介入科

碘125是一種低能量的放射性核素，體內(nèi)植入后穿透力極弱，所以對(duì)外周正常組織的損傷小，借助CT圖像質(zhì)量較好、密度和空間分辨率高、直觀、尤其對(duì)一些深部臟器的顯示優(yōu)于其他影像學(xué)高血的優(yōu)點(diǎn)，把它植入到腫瘤及其侵浸或轉(zhuǎn)移灶，通過(guò)電離輻射生物效應(yīng)作用，抑制、破壞并殺滅腫瘤細(xì)胞，控制轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)，減輕癌痛，提高患者的生存質(zhì)量。這種手術(shù)尤其適用于惡性腫瘤無(wú)法用其他方法治療或治療效果差、無(wú)法手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)難以再手術(shù)者等病患。 碘125粒子植入術(shù)更安全、高效 相比體外放療，碘125粒子植入手術(shù)具有安全、高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、針對(duì)性強(qiáng)、治療時(shí)間短的特點(diǎn)，年齡大、全身情況比較差甚至不能耐受麻醉的腫瘤病人對(duì)這種治療的接受程度更高，而且碘125的半衰期有2個(gè)月，也就是說(shuō)在接受治療后的半年內(nèi)，它都在發(fā)揮殺死癌細(xì)胞的作用，所以腫瘤科醫(yī)生對(duì)它也比較青睞。 碘125粒子植入手術(shù)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的適應(yīng)范圍很廣，特別是實(shí)體瘤，如：腦深部腫瘤、鼻咽癌、口腔癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌等。這種粒子植入手術(shù)可以一次對(duì)多個(gè)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，一般術(shù)后一個(gè)月CT復(fù)查即可看到療效，如果需要再次植入，還可以重復(fù)進(jìn)行。只是這種手術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求比較高，手術(shù)醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

甲苯磺酸多納非尼片一線治療晚期肝細(xì)胞癌Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)入排標(biāo)準(zhǔn)（2.0版）研究背景及介紹甲苯磺酸多納非尼片是蘇州澤璟生物制藥有限公司研究開(kāi)發(fā)的口服多靶點(diǎn)多激酶抑制劑類小分子抗腫瘤藥物（1.1類新藥），它既可抑制VEGFR、PDGFR等多種受體酪氨酸激酶的活性，也可直接抑制各種Raf激酶，并抑制下游的Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和腫瘤血管的形成，發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗腫瘤作用。其作用機(jī)制和索拉非尼、瑞格非尼基本一致。目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展多個(gè)不同適應(yīng)癥臨床試驗(yàn)，臨床試驗(yàn)初步結(jié)果顯示多納非尼有較好的安全性和耐受性，并在晚期肝癌患者中觀察到較好的抗腫瘤活性。試驗(yàn)設(shè)計(jì)本臨床研究為多中心、隨機(jī)（1:1）、開(kāi)放、平行對(duì)照的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)，比較甲苯磺酸多納非尼片和甲苯磺酸索拉非尼片用于晚期（不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性）HCC的有效性和安全性。招募計(jì)劃經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（藥物臨床試驗(yàn)批件號(hào)：2015L02355）批準(zhǔn)，同意進(jìn)行Ⅱ/Ⅲ期臨床研究。目前以中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院（秦叔逵教授）、四川大學(xué)華西醫(yī)院（畢鋒教授）為牽頭單位，在全國(guó)約38家大型醫(yī)院開(kāi)展《甲苯磺酸多納非尼片一線治療晚期肝細(xì)胞癌的開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照、多中心Ⅱ/Ⅲ期臨床研究》，預(yù)計(jì)招募660名晚期肝細(xì)胞癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)（2.0版）1.年齡18歲～75歲，性別不限；2.按照《《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（衛(wèi)生部2011年版）》臨床診斷或經(jīng)病理組織/細(xì)胞學(xué)確診的肝細(xì)胞癌患者；3.有至少一個(gè)可測(cè)量病灶；ü可測(cè)量病灶的定義：最長(zhǎng)單徑≥10mm的非淋巴病灶，或短徑≥15mm的淋巴結(jié)病灶。ü既往介入、放療或消融治療后病灶，根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)已明確進(jìn)展，且最長(zhǎng)徑≥10mm，亦可作為可測(cè)量的靶病灶。4.不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者；5.Child-pugh肝功能評(píng)分≤7分；6.未接受過(guò)系統(tǒng)治療（全身化療和/或分子靶向治療）。若接受過(guò)局部治療后輔助化療，化療結(jié)束需>12個(gè)月，且發(fā)生疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的患者也可入組；7.手術(shù)治療>3個(gè)月，末次介入、放療和消融治療結(jié)束時(shí)間>4周；8.預(yù)期生存時(shí)間≥12周；9.首次用藥前2周內(nèi)未使用任何抗肝癌藥物（包括具有肝癌適應(yīng)癥的現(xiàn)代中藥制劑：得力生注射液、康萊特注射液或軟膠囊、艾迪或康賽迪注射液、欖香烯，槐耳顆粒和肝復(fù)樂(lè)片）；10.ECOG評(píng)分0~1分；11.HBVDNA＜104copies/ml（2000IU/ml）。若HBVDNA≥104copies/ml，應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療（建議使用恩替卡韋），直至HBVDNA降至104copies/ml以下再進(jìn)入研究，并繼續(xù)服用抗病毒藥物和監(jiān)測(cè)肝功能和乙肝病毒載量；12.主要器官功能正常，即符合下列標(biāo)準(zhǔn)：1)血常規(guī)檢查：（篩查前14天內(nèi)未輸血、未使用G-CSF）i.血HB≥90 g/L； ii.ANC≥1.5×109/L； iii.PLT≥75×109/L。2)生化檢查：（14天內(nèi)未用ALB）i.ALB ≥28 g/L； ii.ALT和AST<5.0×ULN； iii.TBIL ≤1.5×ULN； iv.肌酐≤1.5×ULN； v.電解質(zhì)基本正?；蚪?jīng)治療后正常。3） 尿常規(guī)檢查：i. 尿蛋白≤1+。13.患者自愿入組，簽署書(shū)面知情同意書(shū)后能按方案要求進(jìn)行診療和訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)（2.0版）1.具有臨床癥狀的中等量及以上胸/腹水；ü腹水的B超分度標(biāo)準(zhǔn)：1）少量腹水：腹水出現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙。2）中量腹水：除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍均可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)。3）大量腹水：于肝脾周圍、盆腔、腸襻周圍均可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，并可見(jiàn)腸系膜、腸管在無(wú)回聲區(qū)漂動(dòng)。2.阻塞性黃疸以及肝功能衰竭，出現(xiàn)肝性腦病；3.腫瘤侵犯下腔靜脈，并形成下腔靜脈癌栓者；4.患有二重癌及多重癌患者：除肝細(xì)胞癌、宮頸原位癌和非黑色素瘤皮膚癌之外的既往惡性腫瘤史，除非既往惡性腫瘤之前已診斷并明確臨床治愈至少5年，且沒(méi)有隨后復(fù)發(fā)的證據(jù)；5.有活動(dòng)性出血或凝血功能異常（PT>16s、APTT>43s、INR≥2）、具有出血傾向或正在接受溶栓、抗凝或抗血小板治療；6.同時(shí)服用可能延長(zhǎng)QTc和/或誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）的藥物或影響藥物代謝的藥物；7.懷孕或者哺乳期婦女。育齡期男女但不愿或無(wú)法采取有效的避孕措施者；8.任何顯著的臨床和實(shí)驗(yàn)室異常，研究者認(rèn)為影響安全性評(píng)價(jià)者，如：無(wú)法控制的活動(dòng)性感染（>NCI-CTCAE v4.0標(biāo)準(zhǔn)2級(jí)）、無(wú)法控制的糖尿病（>NCI-CTCAE v4.0標(biāo)準(zhǔn)2級(jí)）、患有高血壓且經(jīng)兩種或兩種以下降壓藥治療無(wú)法下降到以下范圍內(nèi)者（收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmhg）、ii級(jí)或以上周圍神經(jīng)病變（ncictc ae="" ncictc="">NCI-CTCAE v4.0標(biāo)準(zhǔn)2級(jí)）等；9.既往有任何腦、硬膜下轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重精神病史者；疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者需做頭顱MRI排除；10.以往3月之內(nèi)有消化道出血病史或具有明確的胃腸道出血傾向，如：已知有局部活動(dòng)性潰瘍病灶、大便潛血++以上不可入組；如持續(xù)大便潛血+，應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查；11.嚴(yán)重的胃底/食管壁靜脈曲張且需要進(jìn)行介入治療的患者；12.在首次服藥前4周內(nèi)出現(xiàn)過(guò)腹部瘺管、胃腸道穿孔或腹腔膿腫；13.腎小球?yàn)V過(guò)率明顯異常者（內(nèi)生肌酐清除率<60ml>1.5×ULN）；14.活動(dòng)性丙肝，即抗-HCV陽(yáng)性或HCV-RNA陽(yáng)性且肝功能異常者；15.已知HIV感染史者； 16.在首次服藥前4周內(nèi)接受過(guò)其它試驗(yàn)性藥物或試驗(yàn)性醫(yī)療器械者。研究者聯(lián)系信息

017 年 6 月 26 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》。這是中華醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì) 2011 年發(fā)布的原有《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》修訂而成的。今年 6 月衛(wèi)計(jì)委辦公廳的公告數(shù)據(jù)背景2002 年，中國(guó)國(guó)家腫瘤登記中心（The National Central Cancer Registry of China ，NCCR）就成立了，這個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集、評(píng)估和公布中國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來(lái)源自各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2016 年 1 月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)，根據(jù)（2009～2011 年）的腫瘤登記數(shù)據(jù)，對(duì)腫瘤新發(fā)病例和腫瘤死亡數(shù)進(jìn)行了估算。結(jié)果表明，在 2015 年，全國(guó)約有 429.2 萬(wàn)例新的腫瘤發(fā)病，281.4 萬(wàn)例癌癥死亡發(fā)生。其中，肺癌是最常見(jiàn)的癌癥發(fā)生和癌癥死亡的首要原因。但因癌癥死亡的首要三個(gè)腫瘤，是：胃癌，食管癌和肝癌。2015 年中國(guó)估計(jì)新發(fā)腫瘤病例及病死率 作為目前我國(guó)第四位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，原發(fā)性肝癌，是一個(gè)流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)都非常關(guān)注的研究領(lǐng)域。對(duì)于疾病，因?yàn)樾枰懈玫臉?biāo)準(zhǔn)，幫助臨床醫(yī)生對(duì)肝癌的篩查發(fā)現(xiàn)、臨床診斷、分期、治療等作出了明確的規(guī)范。以下內(nèi)容，為丁香園旗下普外時(shí)間對(duì)規(guī)范的要點(diǎn)整理：哪些人需要及早檢查？1.具有乙型肝炎病毒（HBV）和 / 或丙型肝炎病毒（HCV）感染2. 長(zhǎng)期酗酒3. 非酒精脂肪性肝炎4. 食用被黃曲霉毒素污染食物5. 各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群6. 尤其是年齡 40 歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大可以用什么手段篩查？血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔 6 個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對(duì)于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。近年來(lái)，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關(guān)系越來(lái)越引起重視。AFP 在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果 AFP ≥ 400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌做出臨床診斷。（此處為節(jié)選，規(guī)范全文請(qǐng)關(guān)注「丁香園」微信公眾號(hào)并回復(fù)「肝癌」獲得）肝癌診斷路線圖（點(diǎn)擊圖片可放大）肝癌的分期依據(jù)中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期，具體分期方案見(jiàn)下圖。肝癌臨床分期及治療路線圖（點(diǎn)擊圖片可放大）肝癌的治療肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式。1. 肝切除術(shù)肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（1）肝癌切除的適應(yīng)證：① 肝臟儲(chǔ)備功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果（證據(jù)等級(jí) 1），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。③ 對(duì)于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3 枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門(mén)靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合 TACE、門(mén)靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。（2）肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1 cm；如切緣 < 1 cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后 2 個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前 AFP 升高，則要求術(shù)后 2 個(gè)月 AFP 定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別病人 AFP 降至正常的時(shí)間超過(guò) 2 個(gè)月）。2. 肝移植術(shù)肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)。3. 局部消融治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時(shí)大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病人約 20%～30%。近年來(lái)廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。（1）局部消融治療適用于：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑 ≤ 5 cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò) 3 個(gè)、最大腫瘤直徑 ≤ 3 cm；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí) 1），肝功能分級(jí)為 Child-Pugh A 或 B 級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑 3～7 cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合 TACE（證據(jù)等級(jí) 1）。（2）常見(jiàn)消融手段包括：射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無(wú)水乙醇注射治療（PEI）等方法。（3）對(duì)于直徑 ≤ 5 cm 的肝癌治療選擇：數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選（證據(jù)等級(jí) 1）。（4）肝癌消融治療后應(yīng)重視的評(píng)估和隨訪：評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后 1 個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 或 MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔 2～3 月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI 或 CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。4. TACE 治療TACE 治療目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級(jí) 1）。5. 放療放療分為外放療和內(nèi)放療。6. 全身治療對(duì)于沒(méi)有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。（1）使用分子靶向藥物、系統(tǒng)化療進(jìn)行抗腫瘤治療。（2）仍然采用 Recist 1.1 標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，在治療期間每 6~8 周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估；參照 irRC 標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行免疫治療的評(píng)價(jià)。（3）宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等進(jìn)行抗病毒治療，可選用異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等進(jìn)行保肝治療。