心臟內(nèi)科中心

經(jīng)常有些患者為發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈或供應(yīng)心臟的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)斑塊憂心忡忡，其實(shí)斑塊的出現(xiàn)就像人年紀(jì)大了長(zhǎng)白頭發(fā)，出現(xiàn)或早或晚，或多或少的問(wèn)題，是自然的病理生理現(xiàn)象。其實(shí)逆轉(zhuǎn)斑塊很難，如果真有逆轉(zhuǎn)斑塊的靈丹妙藥，就不需要支架或搭橋這些治療了。問(wèn)題1：斑塊真能夠逆轉(zhuǎn)嗎？因?yàn)槟懝檀际前邏K的主要核心成分，所以理論上推斷：只要嚴(yán)格控制膽固醇，部分斑塊是可以縮小至少延緩進(jìn)展是可能的。盡管國(guó)內(nèi)外已完成多項(xiàng)大型研究結(jié)果表明，只要把低密度脂蛋白膽固醇持續(xù)控制在1.8mmol/L以下，一些粥樣斑塊就可以縮小，把低密度脂蛋白膽固醇持續(xù)控制在1.4mmol/L以下，會(huì)有更多的斑塊縮小甚至消失，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這種逆轉(zhuǎn)很難，即使有這種可能，逆轉(zhuǎn)的程度極為有限，能夠維持現(xiàn)狀，斑塊不進(jìn)展就已經(jīng)達(dá)到目的了。要實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)斑塊，低密度膽固醇水平至少要降到1.4甚至1.0mmol/L，單靠一種降血脂藥物幾乎是不可能的，至少需要他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑等多種藥物，，而且需要長(zhǎng)期服藥才有可能，花費(fèi)大、吃藥麻煩不說(shuō)，而且藥物的一些副作用也不容小視，所以為了實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)縮小斑塊，付出的代價(jià)巨大。對(duì)于健康人群，如果只是出現(xiàn)動(dòng)脈斑塊就試圖逆轉(zhuǎn)縮小斑塊，試圖用藥使血脂水平更低來(lái)實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)斑塊，不免有過(guò)度治療和過(guò)度干預(yù)之嫌。問(wèn)題2：軟斑塊容易脫落導(dǎo)致血管堵塞嗎？有些患者一直糾結(jié)超聲提示的斑塊軟硬，從超聲圖像來(lái)特征看，斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、回聲很低，稱為易損斑塊，就是人們常說(shuō)的軟斑塊，理論上講這類斑塊容易破裂并形成血栓，進(jìn)而堵塞遠(yuǎn)端血管、引起腦梗等嚴(yán)重后果，但這種情況多發(fā)生在一定血管狹窄的基礎(chǔ)上，單純的幾個(gè)散在斑塊發(fā)生腦梗的概率極低，不必杞人憂天，否則這樣會(huì)活的很累，就像每天擔(dān)心天會(huì)不會(huì)塌下來(lái)。所以我們更應(yīng)該關(guān)注的是血管堵塞程度，只要沒(méi)有明顯堵塞，血管出現(xiàn)些軟硬斑塊，沒(méi)有必要焦慮，順其自然，不要過(guò)度關(guān)注。問(wèn)題3：倆次體檢超聲發(fā)現(xiàn)斑塊縮小，數(shù)量減少了，真變化這么明顯嗎？還有些患者短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)不同頸動(dòng)脈超聲結(jié)果顯示斑塊的直徑大小、數(shù)量有了變化，斑塊增大、增多的忐忑不安，斑塊縮小或數(shù)量減少欣喜不已，其實(shí)短期內(nèi)斑塊很少會(huì)進(jìn)展或消失，這多半與測(cè)量誤差有關(guān)，那么微小的斑塊很難實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的定性、定量測(cè)量，所以沒(méi)有必要斤斤計(jì)較這些變化。問(wèn)題4：什么情況下需要服用他汀類藥物或其他降血脂藥物控制斑塊進(jìn)展？雖然根據(jù)影像學(xué)特征可以把動(dòng)脈粥樣斑塊分為軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊，但是斑塊的“軟硬”不是決定用藥的因素。是否需要用藥治療，主要取決于斑塊大?。ㄊ欠駥?dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)50%）、是否合并冠心病或腦血管病、是否合并糖尿病或高血壓以及吸煙等危險(xiǎn)因素，以及低密度脂蛋白膽固醇的水平。如果粥樣斑塊較大，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)50%以上，或者已經(jīng)發(fā)生冠心病、腦梗，無(wú)論是軟斑塊還是硬斑塊、無(wú)論膽固醇是多少，都要服用他汀和阿司匹林，而且也沒(méi)用必要擔(dān)心膽固醇太低會(huì)帶來(lái)危害，現(xiàn)有研究表明，把低密度脂蛋白膽固醇降到0.5mmol/L以下仍然可以見(jiàn)到心腦血管事件的減少、但未發(fā)現(xiàn)有其他不良事件發(fā)生。但是如果一個(gè)人發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，沒(méi)有導(dǎo)致血管明顯狹窄，他沒(méi)有發(fā)生冠心病、腦梗，也沒(méi)有高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素，只要其低密度脂蛋白膽固醇不超過(guò)3.4mmol/L，就無(wú)需吃他汀和阿司匹林。所以判斷一個(gè)人是否需要用藥治療是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，需要由醫(yī)生綜合評(píng)估，患者本人難以準(zhǔn)確掌握，最靠譜的做法是聽(tīng)專業(yè)醫(yī)生的。

以前我們總覺(jué)得心臟要是不舒服，可能是血管變窄了、血管壁上附著了各種油脂類的斑塊。所以我們有時(shí)候會(huì)寄希望于一些技術(shù)檢查，比如血管造影、超聲來(lái)檢查心血管的“硬傷”。那么，檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)“硬傷”的光滑血管，我們是不是就可以“高枕無(wú)憂”了呢？事實(shí)并非如此。我有一個(gè)病人，每年做一次常規(guī)的冠脈CT，經(jīng)常拿給我看，顯示他的血管很通暢很好。然后有一天晚上突然由于心臟不舒服住院了。急診判斷是急性心肌梗死，情況十分驚險(xiǎn)。像這類平時(shí)沒(méi)毛病，突然發(fā)生急性事件的人，都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是存在一個(gè)應(yīng)激的因素，比如生氣了，或是受到了別的事件的打擊。人在面對(duì)突如其來(lái)的情緒沖擊和巨大的精神壓力時(shí)，比如憤怒、生氣、悲傷、擔(dān)心、焦慮、驚恐時(shí)，心臟無(wú)法很好地適應(yīng)急性損傷，產(chǎn)生不適，臨床上稱之為“應(yīng)激性心臟病”。在急性應(yīng)激狀態(tài)下，血管會(huì)出現(xiàn)很多的問(wèn)題，比如血管的損傷、心肌功能的損傷以及心電生理的一系列變化：第一種情況是心臟血管的損傷—本來(lái)心情挺平靜的，突然發(fā)生了一件不愉快的事，在強(qiáng)烈的精神壓力的刺激之下，血管會(huì)使勁兒收縮，出現(xiàn)狹窄，持續(xù)到一定程度，我們叫痙攣，有可能引發(fā)心肌缺血。就出現(xiàn)很抽很疼的心臟病癥狀。這在一些脾氣比較大的老年人中非常常見(jiàn)。第二種情況是情緒波動(dòng)使心肌過(guò)于強(qiáng)烈地收縮，造成嚴(yán)重的心肌損傷，心肌功能減弱，會(huì)導(dǎo)致心臟射血能力下降，全身營(yíng)養(yǎng)不足，從而出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)急性心力衰竭和心源性休克，也就是我們平時(shí)看到的“氣死人”。第三種情況是心電生理的一系列的改變，比如心電傳導(dǎo)的加快、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊。有些人一生氣，心臟就咚咚咚直跳，跳的特別快?；蛘咝穆什积R，老是咯噔一下，嚴(yán)重的有可能會(huì)誘發(fā)惡性心律失?！?。再嚴(yán)重的，就會(huì)產(chǎn)生心肌的斷裂損傷，甚至是心室壁的破碎。那么在急性壓力的情況下，如何讓自己的心平靜下來(lái)呢？我給大家支一招：雙手在胸骨中間輕輕撫摸，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)幾分鐘，可以防止血管進(jìn)一步收縮，尤其是一些伴侶吵架的時(shí)候。還能轉(zhuǎn)移對(duì)方的注意力，減緩對(duì)方的節(jié)奏。

心臟病人能不能坐飛機(jī)是困擾很多病人和家屬的問(wèn)題。德國(guó)哥廷根大學(xué)專家在《自然》雜志子刊發(fā)文回答了這個(gè)問(wèn)題，建議以下心臟病患者不要乘坐飛機(jī)：1）2周內(nèi)新發(fā)的心肌梗死2）未進(jìn)一步診治的不穩(wěn)定心絞痛3）2周內(nèi)曾行冠心病介入治療，但如果是簡(jiǎn)單病變可短時(shí)間乘坐4）3周內(nèi)心臟外科手術(shù)或瓣膜病介入治療5）嚴(yán)重（心功能IV級(jí)）或失代償心衰6）未控制的室性或室上性心律失常7）艾森曼格綜合征8）未控制的肺動(dòng)脈高壓9）氣胸（如心臟術(shù)后）