感染科

【指南】AASLD 2011 急性肝衰竭指南更新及要點(diǎn)總結(jié)（附全文） 美國(guó)肝病研究會(huì)（AASLD）今日發(fā)布2011版急性肝衰竭指南更新《AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011》 [點(diǎn)擊下載原文]，本站整理編譯了指南的推薦意見(jiàn)，以饗讀者。圖 推薦意見(jiàn)參考分級(jí)推薦意見(jiàn)1. ALF患者應(yīng)住院（最好住在ICU）并經(jīng)常接受監(jiān)測(cè)（III）。2. 在評(píng)估過(guò)程早期即應(yīng)開始與移植中心聯(lián)系，并計(jì)劃將合適的ALF患者轉(zhuǎn)過(guò)去（III）。3. 應(yīng)探求ALF的準(zhǔn)確病因，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療決策（III）。對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性4. 對(duì)于已知乙酰氨基酚過(guò)量或在就診4小時(shí)內(nèi)疑似對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量的患者，在開始給NAC（N-乙酰半胱氨酸）前先給活性炭（I）。5. 對(duì)于攝入大量對(duì)乙酰氨基酚，血清藥物水平或轉(zhuǎn)氨酶水平升高提示即將發(fā)生或已發(fā)生肝損傷的所有患者，迅速開始給予NAC治療（II-1）。6. 當(dāng)病人可能攝入了對(duì)乙酰氨基酚或入院前后對(duì)病人的情況了解不充分但轉(zhuǎn)氨酶水平提示對(duì)乙酰氨基酚中毒時(shí)，可用NAC治療急性肝衰竭病例（III）。非對(duì)乙酰氨基酚急性肝衰竭7. 在已知或疑似蘑菇中毒的ALF患者，考慮給予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治療（III）。8. 繼發(fā)于蘑菇中毒的急性肝衰竭患者應(yīng)被列入移植名單，因?yàn)檫@種操作往往是挽救生命的唯一選擇（III）。藥物誘發(fā)的肝損傷（DILI）9. 獲取關(guān)于過(guò)去一年中患者所有處方和非處方藥物、中草藥和膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)情況（包括開始攝入的時(shí)間，最后一次使用的劑量和時(shí)間）（III）。10. 盡可能確定非處方藥物的成分（III）。11. 在可能的藥物肝毒性所致急性肝衰竭的情況下，停用必需藥物以外的所有藥物（III）。12. N-乙酰半胱氨酸有可能對(duì)藥物誘發(fā)的肝損傷所致急性肝衰竭有益（I）。病毒性肝炎13. 與急性肝衰竭相關(guān)的甲型（和丁型）病毒性肝炎必須用支持護(hù)理治療，因?yàn)槟壳吧形醋C明病毒特異性治療有效（III）。14. 應(yīng)考慮用核苷類似物治療乙型肝炎相關(guān)的急性肝衰竭和預(yù)防移植后復(fù)發(fā)（III）。15. 對(duì)于已知或懷疑急性肝衰竭的病因?yàn)榘捳畈《净蛩粠畎捳睿ú《荆┑幕颊撸瑧?yīng)使用阿昔洛韋（5~10 mg/kg，每8小時(shí)IV）治療，并且可考慮進(jìn)行移植（III）。Wilson病16. 要排除Wilson病，應(yīng)獲取銅藍(lán)蛋白、血清和尿銅水平、裂隙燈檢查有無(wú)角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischer ring）、肝臟銅水平（當(dāng)肝活檢可行時(shí)）以及總膽紅素/堿性磷酸酶的比值（III）。17. 對(duì)于Wilson病可能為急性肝衰竭病因的患者，必須迅速考慮進(jìn)行肝移植（III）。自身免疫性肝炎18. 當(dāng)懷疑自身免疫性肝炎是急性肝衰竭的病因且自身抗體為陰性時(shí)，建議進(jìn)行肝活檢（III）。19. 有凝血病和自身免疫性肝炎所致肝性腦病的患者應(yīng)考慮用糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松，40~60 mg/d）（III）。20. 即使正在使用糖皮質(zhì)激素，自身免疫性肝炎患者也應(yīng)考慮進(jìn)行移植（III）。妊娠期急性脂肪肝/HELLP（溶血，肝酶水平升高，血小板計(jì)數(shù)低）綜合征21. 對(duì)于妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征，建議迅速分娩。如果分娩后肝衰竭沒(méi)有迅速消退，可能需考慮移植（III）。急性缺血性損傷22. 在有缺血性損傷的ALF患者中，心血管支持是首選治療（III）。布加綜合征23. 在排除基礎(chǔ)惡性腫瘤的情況下，伴急性肝衰竭的肝靜脈血栓形成是肝移植的適應(yīng)證（II-3）。惡性腫瘤浸潤(rùn)24. 在既往有癌癥病史或大塊肝腫大的急性肝衰竭患者中，考慮基礎(chǔ)惡性腫瘤并獲取影像學(xué)檢查結(jié)果和肝活檢，以證實(shí)或排除診斷（III）。病因不明25. 如果在大量初步評(píng)估后病因診斷仍未明確，肝活檢可能適用于嘗試識(shí)別有可能影響治療策略的特殊病因（III）。治療：總則26. 在肝性腦病早期，可口服或經(jīng)直腸用乳果糖來(lái)達(dá)到清腸效果，但不應(yīng)達(dá)到腹瀉的程度，并且在肝移植期間（乳果糖）有可能通過(guò)使腸腔膨脹增加而干擾外科視野（III）。27. 進(jìn)展至高級(jí)肝性腦病（III或IV級(jí)）的患者應(yīng)進(jìn)行氣管插管（III）。28. 應(yīng)用短半衰期的苯妥英和苯二氮類治療癲癇發(fā)作活動(dòng)。不建議用預(yù)防性苯妥英（III）。29. 在有高級(jí)肝性腦病的ALF患者、有顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)技術(shù)的中心、等待和正在進(jìn)行肝移植的患者中，建議進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)（III）。30. 在沒(méi)有ICP監(jiān)測(cè)的情況下，建議經(jīng)常（每小時(shí)1次）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估來(lái)識(shí)別顱內(nèi)高壓的早期證據(jù)（III）。31. 如果發(fā)生了顱內(nèi)高壓，建議用甘露醇（0.5~1.0 mg/kg體重）推注作為一線治療。然而，不建議預(yù)防性給予甘露醇（II-2）32. 在腦水腫風(fēng)險(xiǎn)最高[血清氨> 150 lM，3/4級(jí)肝性腦病，急性腎衰竭，需要血管加壓素維持平均動(dòng)脈壓（MAP）]的ALF患者中，建議用高滲生理鹽水預(yù)防性誘導(dǎo)高鈉血癥，使鈉水平達(dá)到145~155 mEq/L（I）。33. 對(duì)于對(duì)滲透劑難治性的顱內(nèi)高壓，可考慮用短效巴比妥類和誘導(dǎo)低溫（至核心溫度34~35℃），為肝移植做準(zhǔn)備（II-3）。34. 在ALF患者，不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制顱內(nèi)壓升高（I）。感染35. 建議定期監(jiān)測(cè)培養(yǎng)物以盡早檢測(cè)細(xì)菌和真菌病原體。根據(jù)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果，即最早出現(xiàn)活動(dòng)性感染或加重（進(jìn)展至高級(jí)肝性腦病或有全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)）的征象，迅速開始抗生素治療（III）。36. 預(yù)防性抗生素和抗真菌藥物未顯示可改善ALF的總體轉(zhuǎn)歸，因此不提倡在所有患者（特別是那些輕度肝性腦病的患者）中使用（III）。凝血病37. 只有在出血的情況下或有創(chuàng)性操作前，才建議用替代療法治療血小板減少和/或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（III）。出血38. ICU的ALF患者應(yīng)接受H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（或硫糖鋁作為二線藥物）預(yù)防與應(yīng)激相關(guān)的酸相關(guān)性胃腸道出血（I）。血流動(dòng)力學(xué)和腎衰竭39. 在ALF患者就診時(shí)，建議補(bǔ)液和維持適當(dāng)?shù)难苋萘浚↖II）。低血壓的初步治療應(yīng)用靜脈生理鹽水（III）。40. 如果需要透析支持治療急性腎衰竭，建議用連續(xù)模式，而非間斷模式（I）。41. ALF患者極少需要肺動(dòng)脈插管，并且（插管）與顯著發(fā)病相關(guān)。相反，應(yīng)用血容量激發(fā)來(lái)確保合適的血容量狀況（III）。42. 應(yīng)用去甲腎上腺素等藥物進(jìn)行系統(tǒng)性升壓支持治療血容量難治性低血壓，或確保合適的中心動(dòng)脈壓（CPP）。在去甲腎上腺素難治性病例，可添加血管加壓素或特利加壓素，但在有顱內(nèi)高壓的重度肝性腦病患者應(yīng)慎用（II-1）。43. 在ALF患者中，循環(huán)支持的目標(biāo)是MAP≥75mmHg和CPP 60~80 mmHg（II）。代謝問(wèn)題44. 在ALF患者中，必須仔細(xì)維持代謝穩(wěn)態(tài)。應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)總體營(yíng)養(yǎng)狀況以及血糖、磷、鉀和鎂水平，并快速糾正紊亂（III）。預(yù)后和移植45. 當(dāng)前可用的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)無(wú)法適當(dāng)?shù)仡A(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸并且確定肝移植的候選人。因此，不建議完全依賴這些指南（III）。移植46. 緊急肝移植適用于預(yù)后指標(biāo)提示死亡可能性大的急性肝衰竭病例（II-3）。47. 在器官供應(yīng)有限的情況下，可考慮活供體或輔助性肝移植，但其使用仍有爭(zhēng)議（II-3）。肝臟支持系統(tǒng)48. 不建議在臨床試驗(yàn)范圍以外使用當(dāng)前可用的肝支持系統(tǒng)。肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭的前景仍然未明朗（II-1）。版權(quán)歸醫(yī)脈通所有

丙肝起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對(duì)患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”，所以要做到早檢測(cè)、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率?；诒涡滤幉ㄆ杖痦f（boceprevir）和特拉匹韋（telaprevir）在歐美的相繼上市，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）于2011年更新了《基因1型慢性丙型病毒性肝炎的治療指南》，該指南推薦了如下幾點(diǎn)治療方案：《基因1型慢性丙型病毒性肝炎的治療指南》對(duì)未經(jīng)治療患者（初治患者）推薦的治療方案：1.基因1型的最佳療法，慢性丙肝感染采用波普瑞韋或特拉匹韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素α和利巴韋林(Class1,LevelA)治療。2.未應(yīng)用聚乙二醇干擾素α和基于體重的利巴韋林時(shí)不應(yīng)使用波普瑞韋和特拉匹韋治療(Class1,LevelA)。3.波普瑞韋的推薦劑量是800mg，每天三次（每7-9小時(shí)一次）與食物同服，與聚乙二醇干擾素α聯(lián)用24-44周，治療前先進(jìn)行4周的聚乙二醇干擾素α和利巴韋林導(dǎo)入治療(Class1,LevelA)。4.無(wú)肝硬化的患者進(jìn)行波普瑞韋，聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療前，先進(jìn)行4周的聚乙二醇干擾素和利巴韋林導(dǎo)入治療，如果8周和24周檢測(cè)不到丙型肝炎病毒RNA水平，可考慮縮短治療期為28周（4周的聚乙二醇干擾素和利巴韋林導(dǎo)入期和24周的三聯(lián)療法）(Class2a,LevelB)。5.如果治療12周時(shí)HCV-RNA水平>100IU/ml或治療24周時(shí)仍可檢測(cè)到HCVRNA，則應(yīng)停止所有的三種藥物（波普瑞韋，聚乙二醇干擾素α和利巴韋林）治療(Class2a,LevelB)。6.特拉匹韋的推薦劑量為750mg，與食物（非低脂飲食）同服，每日三次（每7-9小時(shí)一次），與聚乙二醇干擾素α和基于體重的利巴韋林聯(lián)用12周，之后另進(jìn)行12-36周的聚乙二醇干擾素α和利巴韋林治療(Class1,LevelA)。7.無(wú)肝硬化患者進(jìn)行特拉匹韋，聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療，4周和12周丙型肝炎病毒RNA水平檢測(cè)不到時(shí)應(yīng)考慮縮短治療期為24周(Class2a,LevelA)。8.采用boceprevir或者telaprevir與聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療的肝硬化患者應(yīng)接受為期48周的治療(Class2b,LevelB)。9.如果治療4周或12周丙型肝炎病毒RNA水平>1,000IU/ml，和/或治療24周時(shí)丙型肝炎病毒RNA水平仍可檢出，則應(yīng)停止所有三種藥物（telaprevir，聚乙二醇干擾素α和利巴韋林）(Class2a,LevelB)。《基因1型慢性丙型病毒性肝炎的治療指南》對(duì)經(jīng)治患者導(dǎo)入期實(shí)用推薦方案：10.采用標(biāo)準(zhǔn)的干擾素α或聚乙二醇干擾素α和/或利巴韋林治療后病毒學(xué)復(fù)發(fā)患者或部分應(yīng)答者推薦boceprevir或telaprevir與聚乙二醇干擾素α和基于體重的利巴韋林再治療(Class1,LevelA)。11.telaprevir與聚乙二醇干擾素α和基于體重的利巴韋林的再治療，可能被認(rèn)為是無(wú)效應(yīng)答者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)干擾素α或聚乙二醇干擾素α和/或體重為基礎(chǔ)的利巴韋林（2B級(jí)，B級(jí)）治療療程前應(yīng)用。12.曾經(jīng)治療過(guò)的患者使用boceprevir或telaprevir為基礎(chǔ)的方案治療的應(yīng)答指導(dǎo)療法，可用于復(fù)發(fā)者（Class2a,LevelB應(yīng)用boceprevir;2B級(jí)，Class2b,LevelC應(yīng)用telaprevir）認(rèn)為，也可考慮用于部分應(yīng)答者（Class2b,LevelB應(yīng)用boceprevir;Class3,LevelC應(yīng)用telaprevir），但無(wú)應(yīng)答者不推薦采用此方案治療（Class3,LevelC）。13.boceprevir加聚乙二醇干擾素α和利巴韋林.再治患者，如果12周時(shí)持續(xù)檢測(cè)到HCVRNA>100IU，則應(yīng)退出所有治療，因?yàn)槌霈F(xiàn)抗病毒抗性的可能性極高(Class1,LevelB)。14.telaprevir加聚乙二醇干擾素α和利巴韋林再治療的患者，如果4周或12周持續(xù)檢測(cè)到HCVRNA>1000IU，應(yīng)退出所有治療，因?yàn)槌霈F(xiàn)抗病毒抗性的可能性極高(Class1,LevelB)?！痘?型慢性丙型病毒性肝炎的治療指南》指出病毒抗性監(jiān)測(cè)：15.基于蛋白酶抑制劑療法治療慢性丙肝的貧血患者應(yīng)減少利巴韋林劑量(Class2a,LevelA)。16.基于蛋白酶抑制劑療法治療的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HCVRNA水平，如果觀察到病毒量突破（血清丙型肝炎病毒RNA最低值增量>1log），應(yīng)停止蛋白酶抑制劑治療(Class1,LevelA)。17.未能出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答，并出現(xiàn)病毒量突破的患者或一種蛋白酶抑制劑治療后復(fù)發(fā)患者不應(yīng)該采用另一種蛋白酶抑制劑再治療(Class2a,LevelC)?！痘?型慢性丙型病毒性肝炎的治療指南》指出IL28B檢測(cè)在治療決策和治療方案選擇中的作用：18.IL28B基因型是一個(gè)強(qiáng)大預(yù)治療預(yù)測(cè)因子，可預(yù)測(cè)基因1型慢性丙肝感染者聚乙二醇干擾素α和利巴韋林以及蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。當(dāng)患者或供應(yīng)商希望獲取有關(guān)治療應(yīng)答的可能性或可能需要治療的時(shí)間的其他信息時(shí)，可考慮檢測(cè)該指標(biāo)(Class2a,LevelB)。

衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕38號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好手足口病診療工作，我部手足口病臨床專家組結(jié)合我國(guó)手足口病診療實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國(guó)家、地區(qū)相關(guān)資料，研究制定了《手足口病診療指南（2010年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、有效地開展手足口病醫(yī)療救治工作。《手足口病診療指南（2008年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號(hào)）同時(shí)廢止。 衛(wèi)生部辦公廳 二〇一〇年四月二十日手足口病診療指南（2010年版）手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。（二）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查（一）胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。(三) 臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。六、重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。八、治療（一）普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。（二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。3．恢復(fù)期治療。（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。（三）中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見(jiàn)肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心陽(yáng)式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見(jiàn)粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽(yáng)救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等5.恢復(fù)期：氣陰不足 余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。6.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日2—3次