婦科

絕經(jīng)期后出血或出現(xiàn)血性白帶，在排除宮頸癌和陰道炎后，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜癌而施行刮宮術(shù)。子宮內(nèi)膜癌占女姓生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20～30%，發(fā)病率逐年上升。遇到下述情況之一者，應(yīng)立即做子宮內(nèi)膜檢查。1.絕經(jīng)期后出血或出現(xiàn)血性白帶，在排除宮頸癌和陰道炎后，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜癌而施行刮宮術(shù)。2.年過(guò)40歲有不規(guī)則陰道出血，雖經(jīng)激素治療仍不能止血，或一度止血后又復(fù)發(fā)者。3.年齡較輕，但有長(zhǎng)期子宮出血不育者。4.陰道持續(xù)性排液者。5.子宮內(nèi)膜不典型增生、出血的患者?；蜿幍劳科瑢掖伟l(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞者。子宮內(nèi)膜癌發(fā)展較慢，轉(zhuǎn)移也以直接侵犯為主，所以治療效果比較好，手術(shù)治療頗能奏效，有的要加用放射治療。非早期(原位癌或重度不典型增生)和晚期病人，也可應(yīng)用激素。但應(yīng)注意，子宮內(nèi)膜癌和雌激素的長(zhǎng)期刺激有關(guān)，所以應(yīng)用雌激素要小心。

子宮內(nèi)膜薄怎么辦？什么藥物可以用？2016-08-23 16:36來(lái)源：丁香園作者：YJ字體大小-|+「大夫，我這 B 超做出來(lái)總是內(nèi)膜薄，怎么辦？」一個(gè)你好不容易把激素調(diào)好了，排卵調(diào)正常了，輸卵管也搞通了，就是反復(fù)不能受孕的多囊卵巢患者如是說(shuō)。當(dāng)這樣一位就等天時(shí)地利人和三位一體的患者舉著 B 超單子愁眉苦臉地坐在你面前時(shí)，當(dāng)一個(gè)為渣前男友流過(guò)產(chǎn)，現(xiàn)在抱怨自己經(jīng)量少，擔(dān)心自己難懷孕的患者等著你來(lái)代表月亮拯救她時(shí)，你該想到哪些？來(lái)自西班牙馬德里的學(xué)者 Juan A Garcia-Velasco，在 Reproductive BioMedicine 上在線發(fā)表了關(guān)于難治性子宮內(nèi)膜的診療策略。子宮內(nèi)膜怎樣才算薄？Long long ago，超聲發(fā)明了，評(píng)估子宮內(nèi)膜一下子變得 so easy。很快人們就意識(shí)到，低回聲的內(nèi)膜比等回聲和高回聲的內(nèi)膜容受性更好?？芍钡浆F(xiàn)在，還沒有大咖們來(lái)共識(shí)一下到底子宮內(nèi)膜到底多薄才算薄，因?yàn)槿藗儼l(fā)現(xiàn) 5 mm～15 mm 都是可以受孕的，只是經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為 7 mm 以下是子宮內(nèi)膜薄。直到 2010 年，才有人站出來(lái)說(shuō)明：始終小于 7 mm 的子宮內(nèi)膜就是子宮內(nèi)膜?。ㄗ髡叻Q之為「難治性子宮內(nèi)膜 refractory endometrium」），因?yàn)檫@樣的受孕幾率要打折扣！按照上述定義，子宮內(nèi)膜薄的患病率只有 2.4%，可一旦你遇見一個(gè)怎么治都小于 7 mm，就頭疼了。子宮內(nèi)膜怎樣會(huì)變薄？1. 外科因素（1）宮腔粘連（IUA），這一定是你映入腦海的第一個(gè)答案，當(dāng)然也是引發(fā)子宮內(nèi)膜薄的最常見因素。超過(guò) 90% 宮腔粘連的病例都有宮頸擴(kuò)張和流產(chǎn)后刮宮史，臨床上表現(xiàn)為少經(jīng)或者閉經(jīng)，不孕，以及輔助生殖治療時(shí)的著床失敗。有過(guò)擴(kuò)宮和流產(chǎn)后刮宮經(jīng)歷的 IUA 常發(fā)生在子宮峽部（51%）和宮角（31%）處。其他一些產(chǎn)科因素也會(huì)引發(fā)宮腔粘連，比如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤植入（絨毛膜越過(guò)了有缺陷的基蛻膜，直接附著在子宮肌層，形成纖維橋及粘連）子宮破裂等。最嚴(yán)重的等級(jí)莫過(guò)于 Asherman 綜合征了。Asherman 綜合征指經(jīng)過(guò)擴(kuò)宮及刮宮后發(fā)生嚴(yán)重程度最高的少經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、種植失敗、閉經(jīng)等臨床癥狀。2000 年有人報(bào)道，宮腔鏡下剝除多發(fā)性子宮肌瘤發(fā)生 IUA 的幾率高達(dá) 45.5%，即便是剝除單發(fā)的子宮肌瘤，IUA 的發(fā)生率也高達(dá) 31.3%。其最主要的誘因是在內(nèi)膜面使用前列腺切除器。但宮腔鏡冷切肌瘤的 IUA 發(fā)生率低至 4.2%，這比使用熱切后再用透明質(zhì)酸或者羧甲基葡萄糖凝膠更好預(yù)防粘連。手術(shù)后發(fā)生 IUA 的幾率排序?yàn)椋嚎v膈切除術(shù)（86%），宮腔粘連松解術(shù)（76%），肌瘤切除術(shù)（40%）。息肉切除術(shù)后倒是沒發(fā)現(xiàn)粘連的。所以專家建議，備孕的同志們應(yīng)該在宮腔鏡下縱膈切除術(shù)后 2 個(gè)月內(nèi)以及肌瘤切除術(shù)和粘連松解術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)馬上懷孕。最新的證據(jù)推薦，對(duì)接受輔助生殖技術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，息肉切除術(shù)后只要來(lái)過(guò)一次月經(jīng)，就可以進(jìn)行卵巢刺激了，這樣不會(huì)影響受孕結(jié)果。雙角子宮的患者雖然不需要常規(guī)手術(shù)，但能夠足月妊娠的也只有 65%。盡管有爭(zhēng)議，但還是建議完全雙角子宮、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及有較早期早產(chǎn)史的人進(jìn)行 Strassmann 矯正術(shù)，當(dāng)然這就有可能發(fā)生宮腔粘連。當(dāng)然，IUA 初步診斷要靠陰道超聲，確診應(yīng)依據(jù)宮腔鏡或者宮腔造影。2. 放療霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、宮頸癌、子宮肉瘤、結(jié)腸癌或者子宮內(nèi)膜癌等需要接受膈下放療的患者可能會(huì)造成子宮內(nèi)膜的損傷，包括子宮或者內(nèi)膜的萎縮、內(nèi)膜對(duì)激素的反應(yīng)性下降、內(nèi)膜腺體或機(jī)制的壞死、表面潰瘍、內(nèi)膜瘢痕，或子宮容積減至正常人的 40% 等。放療引發(fā)的子宮損傷呈劑量和年齡相關(guān)性，初潮前的子宮比成人的更脆弱。這種損傷無(wú)法逆轉(zhuǎn)，但是使用激素來(lái)提升子宮容積和內(nèi)膜厚度還是有一定的可能性的。年齡越大，表現(xiàn)出的激素替代療法反應(yīng)性越好。很多研究都表明，接受過(guò)放療的子宮的妊娠結(jié)局往往不太好，容易出現(xiàn)流產(chǎn)、孕中期流產(chǎn)、早產(chǎn)等。3. 子宮內(nèi)膜炎慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）可降低內(nèi)膜的反應(yīng)性從而引發(fā)不孕。在子宮內(nèi)膜炎中，內(nèi)膜中的白細(xì)胞亞群失衡造成了局部微環(huán)境的失調(diào)。未經(jīng)治療的 CE 會(huì)降低自主受孕和輔助生殖條件下的受孕可能，甚至改變?nèi)焉锝Y(jié)局。CE 很難診斷和治療，因?yàn)檫@種病常常沒有癥狀，就算有也十分輕微，比如盆腔痛、子宮異常出血、情感不快等等。宮腔鏡下表現(xiàn)為微型息肉、局部或彌散的充血、基質(zhì)水腫等，診斷準(zhǔn)確率為 93.4%。CE 可由很多種原因引起，包括感染（衣原體、結(jié)核，以及其他和宮頸炎或盆腔炎相關(guān)的微生物），宮內(nèi)節(jié)育器，黏膜下肌瘤或者息肉，以及放療等。病因不明者占到三分之一左右。使用抗生素治療 CE 的療程和劑量尚沒有得到共識(shí)。對(duì)未知病因的慢性子宮內(nèi)膜炎使用強(qiáng)力霉素（100 mg，po，Bid，10～14 天）是目前推薦的用藥，如果對(duì)強(qiáng)力霉素過(guò)敏，可以使用阿奇霉素（第 1 天 500 mg，第 2～5 天 250 mg，po）。對(duì)于明確病因的應(yīng)采取對(duì)因治療。4. 先天繆勒管（米勒管 / 苗勒管）發(fā)育異常繆勒管在胚胎時(shí)期，會(huì)發(fā)育成陰道的上三分之二，子宮和輸卵管?？娎展艿幕旌橡つぴ诘?20 周時(shí)開始發(fā)育，最終分化為子宮內(nèi)膜組織。先天性繆勒管發(fā)育異常的發(fā)病率為 0.5%，其中三分之一為子宮縱膈，三分之一為雙角子宮，10% 為弓形子宮，10% 為無(wú)角子宮，少于 5% 為陰道或子宮發(fā)育不全。這種繆勒管發(fā)育不全的子宮內(nèi)膜接受囊胚著床的能力較差，可能和 HOX 基因的表達(dá)改變有關(guān)。子宮內(nèi)膜薄怎么辦？1. 高雌激素雌激素可以通過(guò)引起螺旋動(dòng)脈收縮并減少功能層氧密度來(lái)促進(jìn)內(nèi)膜增殖。循證醫(yī)學(xué)表明，微顆粒雌二醇和雌二醇戊酸鹽的效果沒有差別，且也沒有必要模擬正常周期的激進(jìn)地漸進(jìn)式給藥。所以可以一開始就給高劑量（6～8 mg 到 16 mg，視情況而定），從周期第 1 天開始給藥，除非不能耐受。一般來(lái)說(shuō)，2 mg 就足夠抑制性腺軸（HPO 軸），所以無(wú)需在黃體期加用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）。為了增加內(nèi)膜厚度，有些團(tuán)隊(duì)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間使用高劑量雌激素，可達(dá) 9 周，且無(wú)明顯副作用（比如內(nèi)膜異常增生或出血）。這說(shuō)明即使在血清雌二醇濃度不甚穩(wěn)定的延長(zhǎng)的卵泡期，子宮內(nèi)膜依舊可以維持其容受性。就給藥途徑而言，口服雌二醇依舊是最佳選擇，不管是肌注，經(jīng)皮膚給藥還是經(jīng)陰道給藥，這些看似能夠避免首關(guān)消除作用的給藥方式實(shí)際效果并沒有什么區(qū)別。不過(guò)口服雌二醇，因?yàn)榻?jīng)肝臟代謝，所以會(huì)影響腎素、高低密度脂蛋白、凝血因子的合成，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但非口服類雌二醇因?yàn)闊o(wú)需經(jīng)肝臟首關(guān)消除，所以更為安全，相比之下，注射用雌二醇的血清濃度比經(jīng)皮更高更穩(wěn)定。經(jīng)陰道使用戊酸雌二醇（商品名：芬馬通），合并氯米酚（CC），能顯著增加內(nèi)膜厚度，但是不改變受孕幾率。多種制劑的使用應(yīng)具體考慮患者個(gè)人的因素。2. 內(nèi)膜增殖期注射 HCG有報(bào)道稱，對(duì)于在 IVF 周期中對(duì)雌激素和維生素 E 都無(wú)反應(yīng)的難治型子宮內(nèi)膜薄，首先使用 8 天雌二醇（17-β- 雌二醇，8 mg，qd），然后開始每天皮下注射 HCG 150IU，連續(xù) 7 天，胚胎移植后使用孕酮支持（陰道給藥，600 mg，qd），89% 的人內(nèi)膜增厚超過(guò) 10%，這從側(cè)面印證了 HCG 的促內(nèi)膜增殖作用。子宮內(nèi)膜組織本身也會(huì)旁分泌 HCG 來(lái)增加其容受性。不過(guò)其他實(shí)驗(yàn)有證據(jù)表明，給正常內(nèi)膜人群，750UI 的 HCG 每三天打一次不僅內(nèi)膜不會(huì)變厚，還會(huì)變薄，且影響最終妊娠結(jié)局。說(shuō)明 HCG 的應(yīng)用存在劑量依賴效應(yīng)。3. 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）血管上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞都可以分泌 G-CSF。G-CSF 可以使內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化。體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)正式 G-CSF 可以通過(guò)不同通路調(diào)節(jié)內(nèi)膜血管生成、局部免疫和細(xì)胞粘附情況。目前使用 G-CSF 的經(jīng)驗(yàn)很有限，只在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù) IVF 種植失敗中有使用的經(jīng)驗(yàn)。目前成功的案例中，在使用 HCG 增厚內(nèi)膜前 6～12 h，使用 Tomcat 導(dǎo)管，宮腔灌注 30IU G-CSF（300 μg/ml），如果取卵后內(nèi)膜仍小于 7 mm，重復(fù)使用 G-CSF，內(nèi)膜平均增加 2.9±2.0 mm，遺憾的是，該實(shí)驗(yàn)缺乏對(duì)照組。還有類似的實(shí)驗(yàn)都表明有這種內(nèi)膜增厚的效果。不過(guò)設(shè)計(jì)更科學(xué)，更完整的 RCT 實(shí)驗(yàn)中，并沒有印證這一效果。4. 富血小板血漿自體移植這是一種剛剛報(bào)道的，在生殖醫(yī)學(xué)中尚處在嘗試階段的方法，抽取內(nèi)膜厚度<7 mm 的患者其本人外周血的富集血小板的血漿（PRP），通過(guò)凝血過(guò)程激活血小板，使血小板分泌細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等。具體做法是：在使用雌二醇（12 mg，po，qd）10 天后進(jìn)行宮腔內(nèi)灌注 PRP，72 小時(shí)后，如果內(nèi)膜仍 <7 mm，可再行 PRP 灌注一次。該法目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。5. 阿司匹林目前有假說(shuō)認(rèn)為，低劑量阿司匹林可改善內(nèi)膜血流灌注，有助于內(nèi)膜增厚，但目前循證醫(yī)學(xué)方面仍存在爭(zhēng)議。（其他文獻(xiàn)補(bǔ)充）具體用法：自胚胎移植起，75 mg/d，po，14 天，可明顯提高受孕率。6. 維生素 E±己酮可可堿己酮可可堿是甲基黃嘌呤的一種合成衍生物，可以抑制磷酸二酯酶，有擴(kuò)張血管，增加紅細(xì)胞膜彈性的作用，也是通過(guò)對(duì)抗某些細(xì)胞因子 TNF-α，IF-γ，GM-CSF 等等增加白細(xì)胞的吞噬功能，抑制纖維細(xì)胞增生，通過(guò)增加膠原酶活性增加細(xì)胞外基質(zhì)。在臨床上常用來(lái)治療血管類疾病，如間歇性跛行、周圍血管疾病、下肢潰瘍，酒精性肝炎、鐮狀細(xì)胞貧血、糖尿病性神經(jīng)病理性疾病、急慢性腦供血不足。對(duì)于放射性引起的纖維化，可聯(lián)用維生素 E 進(jìn)行用藥。雖然目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不夠有力，但仍是放療后提高子宮內(nèi)膜功能的推薦用法。具體用法為：800 mg 己酮可可堿 +1000IU 維生素 E，每天一次，使用 6～9 個(gè)月，直至內(nèi)膜厚度 >7 mm。可能會(huì)引發(fā)頭暈，嘔吐或頭疼等副作用。7. 硝酸甘油目前沒有證據(jù)可表明這種藥物有效。8. 西地那非（商品名：萬(wàn)艾可，俗稱偉哥）萬(wàn)艾可這種藥本來(lái)就是使用其擴(kuò)張血管的作用用來(lái)治療心臟病的藥物，只不過(guò)后來(lái)「壯陽(yáng)」的副作用被放大到無(wú)以復(fù)加，才變成了一種十分特殊的藥物。其實(shí)萬(wàn)艾可從勃起功能障礙到肺動(dòng)脈高壓都有治療作用。雖然也沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)支持，但是已有少數(shù)實(shí)驗(yàn)證明，在輔助生殖技術(shù)中，胚胎移植或注射 HCG 以前，25 mg/6 h，在增殖期陰道塞藥，在有子宮內(nèi)膜?。ㄓ兄白訉m內(nèi)膜炎或者 Asherman 綜合征等病因的）患者中，妊娠成功率達(dá) 70%。還有報(bào)道顯示萬(wàn)艾可能夠減少子宮內(nèi)膜的 NK 細(xì)胞，有成為治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)藥物的潛能。9. 左旋精氨酸6 mg/d，可讓子宮動(dòng)脈血流量增加 89%，內(nèi)膜增長(zhǎng)超過(guò) 8 mm 的患者可達(dá)三分之二。不過(guò)，依舊是個(gè)缺乏有力證據(jù)支撐的用藥方法。10.GnRH 類似物具體用法：傳統(tǒng)黃體期支持，取卵當(dāng)日加曲普瑞林 0.1 mg，胚胎移植當(dāng)天起至 3 天后。缺乏有力證據(jù)支持。11. 宮腔粘連松解術(shù)在 IVF 第一周期前實(shí)行宮腔鏡，可大幅度提高受孕率，一方面排除了子宮病理性的異常，且擴(kuò)張了宮頸，另一方面，宮腔操作和內(nèi)膜分離可通過(guò)激活免疫機(jī)制增加子宮內(nèi)膜容受性。12. 移植骨髓干細(xì)胞內(nèi)膜細(xì)胞的主要來(lái)源之一就是在上皮和基質(zhì)的無(wú)性細(xì)胞系：上皮祖細(xì)胞，間葉細(xì)胞系和基質(zhì)細(xì)胞（MSC）。另外一個(gè)來(lái)源即骨髓源干細(xì)胞。經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)分化培養(yǎng)，男性志愿者的骨髓干細(xì)胞依然可分化出子宮內(nèi)膜細(xì)胞（XY 型）。這為因放療而造成嚴(yán)重不可逆內(nèi)膜損傷以及 Asherman 綜合征的患者的治療帶來(lái)希望。但到目前為止，只有 2011 年一例報(bào)道，一位患有 Ashermann 綜合征且對(duì)雌激素?zé)o反應(yīng)的患者，在刮宮后月經(jīng)的第 2 天，使用髂棘骨髓逐漸滴入宮腔的方式完成了這種自體移植。在輔以阿司匹林的 4 個(gè)雌孕激素的人工周期后，內(nèi)膜的生長(zhǎng)和分化良好，胚胎移植時(shí)，內(nèi)膜達(dá) 7.1 mm。移植 3 個(gè)胚胎后，陰道使用雌激素凝膠，且使用孕激素和阿司匹林作為黃體期支持，最終成功妊娠至 8 周。盡管這不是一個(gè)完美的 happy ending，但依然燃起了這部分子宮內(nèi)膜嚴(yán)重毀損患者生育的希望。13. 子宮移植面臨諸多技術(shù)和社會(huì)因素挑戰(zhàn)的子宮移植，是不得已而考慮的方案。且移植后母胎也面臨巨大挑戰(zhàn)。2013 年，土耳其出現(xiàn)了第一例移植子宮成功妊娠的案例。2014 年首例移植子宮活產(chǎn)的案例出現(xiàn)在瑞典。移植前后的內(nèi)分泌及免疫管理也相當(dāng)復(fù)雜，有待后期的不斷探索。寫在最后子宮內(nèi)膜薄很多時(shí)候不是單一的內(nèi)分泌或者是器官病變，清晰的診療思路和對(duì)備孕患者的人文關(guān)懷是我們需要注意的。對(duì)于有迫切生育要求但是本身子宮內(nèi)膜病變嚴(yán)重的患者，是否適用目前尚無(wú)大量證據(jù)支持的療法，是一道考驗(yàn)每一位生殖方面工作者的難題。

【什么是子宮脫垂和陰道壁膨出】子宮脫垂和陰道壁膨出是兩個(gè)病，但是通常又是合在一起說(shuō)，因?yàn)檫@兩個(gè)病往往是合并存在，被統(tǒng)稱為盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，英文簡(jiǎn)稱為POP），往往也需要一并處理。這一組病和其它的一些疾病，如壓力性尿失禁、陰道松弛、肛門失禁等往往被歸類在一個(gè)相對(duì)較新的專業(yè)里面，即婦科泌尿?qū)I(yè)。龔大夫2012年在國(guó)外待了近1年，主要就是在集中學(xué)習(xí)婦科泌尿的知識(shí)，這一領(lǐng)域國(guó)際上有較多新的概念和治療措施存在，國(guó)內(nèi)這一方面的診斷和治療也需要更新。發(fā)生子宮脫垂的時(shí)候，子宮的一部分從原有的位置上脫下來(lái)，可能會(huì)伴隨著部分的陰道壁膨出，以前壁為主，主要表現(xiàn)為在陰道內(nèi)可觸及下垂的組織，類似乒乓球，有下墜感，重度可能會(huì)影響到膀胱和直腸功能，表現(xiàn)為排尿或者排便困難，有的人需要將脫垂的子宮或者陰道壁推回陰道內(nèi)才可以小便或者大便。不少人因?yàn)橄麓沟淖訉m或陰道壁導(dǎo)致長(zhǎng)期行走的困難，影響到外出活動(dòng)，影響生活質(zhì)量。一般情況下是早晨輕，下午活動(dòng)后加重。根據(jù)在美國(guó)的統(tǒng)計(jì)，POP是一個(gè)影響老年人生活質(zhì)量的疾病，有大概7%的女性一生中有需要做手術(shù)來(lái)糾正脫垂。若加上尿失禁，則有11%的女性一生中有要手術(shù)的機(jī)會(huì)?！久摯狗譃槟男╊愋汀扛鶕?jù)脫垂的部位，可以區(qū)分為陰道前壁膨出（因?yàn)殛幍狼氨诰褪前螂缀湍虻?，所以可能?huì)合并存在膀胱膨出或者膀胱尿道膨出）、后壁膨出（后壁后方為直腸和腹腔，根據(jù)腸道突入，可能會(huì)區(qū)分出直腸膨出和小腸膨出）、頂部脫垂（通常是為子宮脫垂，若是以前做過(guò)子宮切除，也可能會(huì)發(fā)生穹隆膨出）。圖1. 陰道前壁膨出圖2. 陰道后壁膨出圖3. 子宮脫垂【為什么會(huì)發(fā)生子宮脫垂和陰道壁膨出】大部分人發(fā)生子宮脫垂和陰道膨出是和妊娠分娩有關(guān)，陰道分娩過(guò)程中，胎兒擠壓盆壁，造成盆底肌和神經(jīng)的損傷，因此出現(xiàn)了子宮脫垂和陰道壁膨出。很多人因此關(guān)心是否應(yīng)該常規(guī)行剖宮產(chǎn)來(lái)取代陰道分娩，這僅僅是從預(yù)防盆底脫垂角度來(lái)考慮這個(gè)問題，剖宮產(chǎn)畢竟是一個(gè)手術(shù)，也是可能會(huì)發(fā)生切口內(nèi)膜異位、疤痕妊娠、下次妊娠子宮破裂等問題，因此并不推薦。另外一個(gè)導(dǎo)致子宮脫垂和陰道壁膨出的因素是絕經(jīng)，絕經(jīng)后隨著雌激素的下降，膠原和肌纖維會(huì)出現(xiàn)萎縮，從而會(huì)加重脫垂，這也就是為什么雌激素治療也是有助于緩解脫垂和尿失禁的一個(gè)原因。罕見的一個(gè)因素是先天性的缺陷，大概只占了2%左右，一些罕見的結(jié)締組織病如馬凡氏綜合征的病人有可能會(huì)發(fā)生脫垂的風(fēng)險(xiǎn)較大?！救绾螀^(qū)分程度】通常情況下我們是根據(jù)掉出來(lái)的子宮或者陰道壁的最外的部分來(lái)區(qū)分程度的，以處女膜為0的位置，處女膜外1cm就是+1，處女膜內(nèi)1cm是-1。若是最低的部位在-1~+1之間，為2度脫垂，在處女膜內(nèi)1cm以上為1度，超出處女膜外1cm為3度，到了全部子宮陰道壁全部脫出就為4度了。區(qū)分分度有助于了解病情的輕重程度，并以此可以做出治療方案的決策?！灸男┣闆r有可能會(huì)加重疾病】慢性咳嗽、便秘、有其它導(dǎo)致腹壓增高的情況均會(huì)加重便秘，體重超重也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。若是有這些因素存在，有可能會(huì)增加手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一般建議在手術(shù)之前要行治療。【該如何治療】對(duì)于輕度的、癥狀不明顯的脫垂，不需要進(jìn)行手術(shù)治療，可以先嘗試進(jìn)行盆底肌鍛煉，通過(guò)收縮盆底肌，加強(qiáng)盆底肌肉的力量，以緩解脫垂。絕經(jīng)后的患者也可以考慮局部使用雌激素。子宮托是一種非手術(shù)的治療方案，它是通過(guò)在陰道內(nèi)放置一個(gè)支撐的圓環(huán)，起到防止陰道壁或者子宮下垂的可能。子宮托是一種簡(jiǎn)單方便的治療方法，對(duì)于高齡有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者或者目前情況不適宜于手術(shù)的患者，也是一個(gè)非常好的治療方案，唯子宮托無(wú)法從根本上治療脫垂。另外子宮托長(zhǎng)久放置了以后，也可能會(huì)發(fā)生潰瘍，需要定期取出，定期需要在醫(yī)生處隨訪。子宮托在手術(shù)前應(yīng)用也可以有助于了解患者是否有合并存在的隱性尿失禁（即在脫垂的時(shí)候未表現(xiàn)出來(lái)，在手術(shù)糾正脫垂后出現(xiàn)尿失禁）。圖4. 子宮托對(duì)于3度以上的脫垂或者有癥狀性的脫垂，可以考慮手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡、生育要求、是否存在著復(fù)發(fā)的因素，綜合考慮手術(shù)方式，年輕的患者，可以考慮曼氏手術(shù)，截除部分的宮頸，并加固韌帶，韌帶加固可以通過(guò)陰道或者腹腔鏡下完成。年齡較大的患者，可以根據(jù)膨出的具體的位置，可以行局部陰道壁的修補(bǔ)或者子宮切除+韌帶加固，對(duì)于4度的患者或者復(fù)發(fā)的患者，也可以考慮行網(wǎng)片置入加固手術(shù)。重度的患者把子宮或者陰道壁懸吊到骶骨的骨膜上也是一種比較經(jīng)典的手術(shù)方式。若是高齡沒有性生活要求，也可以考慮行陰道封閉手術(shù)，也可以獲得較好的效果。圖5. 子宮骶骨固定術(shù)手術(shù)方式?jīng)]有一個(gè)統(tǒng)一的方式，需要個(gè)體化治療?！疽欢ㄒx擇用網(wǎng)片植入嗎】在過(guò)去的10多年，網(wǎng)片植入手術(shù)在國(guó)內(nèi)被很多醫(yī)生追捧，被視作為一種新的治療盆腔器官脫垂的新治療方案。我在2012年在國(guó)外系統(tǒng)學(xué)習(xí)了婦科泌尿知識(shí)之后，改變了我的觀點(diǎn)，我去美國(guó)和英國(guó)參觀全球2家非常知名的婦科泌尿中心，發(fā)現(xiàn)他們均未把網(wǎng)片手術(shù)當(dāng)做一個(gè)主要的治療方案。2012年，美國(guó)的FDA也對(duì)陰道植入網(wǎng)片發(fā)出了警告，今年FDA又把網(wǎng)片植入手術(shù)修改為“高風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)。在2012年之后，之前在中國(guó)占有重要市場(chǎng)份額的PROLIF和PROSIMA退市，這一系列的變化，讓越來(lái)越多的醫(yī)生開始改變對(duì)網(wǎng)片植入手術(shù)的看法。事實(shí)上，從2012年以后，在美國(guó)做網(wǎng)片植入的手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越少。國(guó)際婦科泌尿?qū)W會(huì)在2013年發(fā)表了一個(gè)專家共識(shí)，提出僅僅在復(fù)發(fā)的患者或者2度以上膨出合并有慢性咳嗽等風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，使用網(wǎng)片是可以有明確的受益，其它的3度以上的膨出只是可能受益，效果不明確，但是對(duì)于后壁膨出或者年輕的患者，網(wǎng)片手術(shù)尤其不適合。因此，發(fā)生脫垂以后，并非一定是要使用網(wǎng)片的，具體的手術(shù)方式還需要和醫(yī)生進(jìn)行溝通?！臼中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有哪些】脫垂的修補(bǔ)手術(shù)，主要是要影響到周圍的臨近器官，主要是膀胱、直腸。尿失禁和脫垂類似于姐妹，通常是有合并存在的可能性，有些患者甚至在手術(shù)之前沒有尿失禁，在手術(shù)以后新發(fā)尿失禁。網(wǎng)片植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括有在植入后出現(xiàn)網(wǎng)片的暴露、侵蝕到臨近器官，造成新的膀胱刺激癥狀等，繼發(fā)感染也是一個(gè)方面的問題?！臼中g(shù)前后需要注意什么事項(xiàng)】手術(shù)前若是有加重術(shù)后脫垂的因素，應(yīng)該要考慮事先糾正，如減重、緩解便秘和治療慢性咳嗽。若是已經(jīng)絕經(jīng)，我們一般是在手術(shù)前用局部陰道用的雌激素使用2周，讓局部的陰道粘膜增厚，術(shù)后也可以繼續(xù)長(zhǎng)期使用下去，有助于減少?gòu)?fù)發(fā)。若是有陰道壁或者子宮的潰瘍，應(yīng)該在手術(shù)前治療。在手術(shù)以后，應(yīng)避免有腹壓增高的用力動(dòng)作，應(yīng)該在3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，避免提超過(guò)1個(gè)熱水瓶重量的重物?！居锌赡軙?huì)復(fù)發(fā)嗎】是的，具體的復(fù)發(fā)概率取決于年齡和手術(shù)的方案。利用自身組織做的修補(bǔ)手術(shù)，相對(duì)復(fù)發(fā)的幾率大些，有25%的患者有可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而網(wǎng)片使用的相對(duì)小些，有5~10%的失敗率。【合并有尿失禁如何處理】若是在手術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尿失禁，一般是要在手術(shù)過(guò)程中同時(shí)行尿失禁的糾正手術(shù)，因?yàn)橥ǔＪ窃诿摯辜m正了之后原有的尿失禁會(huì)加重，也有些病人可能在術(shù)前沒有的，在手術(shù)之后新出現(xiàn)尿失禁。有關(guān)于尿失禁的治療，我之前有寫過(guò)科普，請(qǐng)?jiān)谖⑿牌脚_(tái)回復(fù)“005”了解更多?！救绻疫€想生孩子怎么辦】如果輕度，可以考慮做盆底肌鍛煉，一般手術(shù)是要推遲到完成生育了之后考慮，因?yàn)樵俅蔚娜焉锓置涫强赡軙?huì)加重脫垂，使得手術(shù)的效果喪失。若是癥狀嚴(yán)重，也可以考慮行曼氏手術(shù)。