疼痛科

文章來源：《中華疼痛學雜志》2020年16卷第1期首篇文章述評：三叉神經(jīng)痛的治療：損毀還是修復？Treatment of trigeminal neuralgia: damage or repair?安建雄中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院暨中國科學院北京轉化醫(yī)學研究院麻醉疼痛與睡眠醫(yī)學中心（100012 北京 E-mail:anjianxiong@yeah.net ）摘要 三叉神經(jīng)痛治療可以分為神經(jīng)損毀和非損毀性方法。神經(jīng)損毀療法的優(yōu)點是起效快，但有損毀神經(jīng)支配區(qū)麻木和肌肉癱瘓等并發(fā)癥，而且復發(fā)也不可避免。神經(jīng)損毀后疼痛緩解不滿意或者復發(fā)后的治療更加困難。用神經(jīng)修復療法治療三叉神經(jīng)痛不僅可以有利于患者生活質量，也為患者遠期治療和康復留有余地。關鍵詞：三叉神經(jīng)痛 神經(jīng)損毀 神經(jīng)修復 經(jīng)皮電刺激 三氧

編者按：2012年成立中國科學院北京轉化醫(yī)學研究院相關疼痛疾病研究室，2023年成立山東第二醫(yī)科大學麻醉創(chuàng)新診療研究院，經(jīng)過團隊多年潛心研究，疼痛治療的安全性和療效大幅提高，但面對神經(jīng)破壞術后疼痛和丘腦痛仍無從下手。中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院疼痛與失眠治療中心安建雄1，神經(jīng)調控技術，包括經(jīng)皮電刺激，改良電休克再升級，高電壓脈沖神經(jīng)調控，三氧化水腔隙注射等技術誕生后，神經(jīng)營養(yǎng)和修復治療得以推廣，很大程度上取代了抑制神經(jīng)細胞放電藥物和神經(jīng)損毀（酒精、石碳酸和阿霉素等化學損毀和射頻消融等物理性損毀）措施，使得疼痛緩解率和遠期效果顯著提高，并發(fā)癥大幅減少。聲光電磁等物理療法本質是一種調控，通俗地講就是糾偏，讓過度興奮的細胞安靜下來，而被過度抑制的細胞增加強放電。我們研究發(fā)現(xiàn)，簡單的周圍神經(jīng)電刺激對所有神經(jīng)細胞，包括大腦皮層都有修復作用，治療疼痛的同時，認知功能（記憶力，判斷力和精細動作等）也得以改善。而鎮(zhèn)痛藥、精神類藥物和抗癲癇藥（普瑞巴林，加巴噴丁和卡馬西平）雖然有鎮(zhèn)痛作用，但只能修復低層次的神經(jīng)細胞，對高級中樞神經(jīng)細胞沒有修復作用，相應地也不能改善認知功能。（Chen&An,2016）2，神經(jīng)破壞術成為難治性疼痛的新來源，脈沖和高電壓脈沖電場的新理念、新技術優(yōu)勢突顯以往一度盛行的神經(jīng)破壞療法，主要依據(jù)是把神經(jīng)簡單理解為電線，想象切斷神經(jīng)后，痛覺就不能上傳。然而有靈魂的生命絕不等同一個物件。實際臨床觀察發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損毀后可以有短暫（脊神經(jīng)一般不超過兩個月，顱神經(jīng)可以長達數(shù)月到幾年）的安靜，表現(xiàn)為疼痛區(qū)的暫時麻木，但隨后麻木依舊，疼痛卻卷土重來，稱為“痛性麻木“。此時病人眼睜睜地喪失了任何治療機會，其他醫(yī)生也“華佗無奈小蟲何”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)損傷（包括機械，生物，化學等損傷）會誘發(fā)病人出現(xiàn)魔鬼般，變幻莫測的各種怪痛，如刀割，火燒，稻草扎，砂紙打，甚至流水等根本不存在的痛苦感受，雖然以往有各種學說，但始終沒有找到確切的證據(jù)。我們近十年來研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)損傷會引起更高層次的神經(jīng)節(jié)、脊髓、丘腦、直至大腦皮質神經(jīng)細胞的廣泛損傷，此時通過物理或化學調控（糾偏），大多周圍和中樞神經(jīng)細胞可以得以緩慢修復，疼痛也隨之緩解甚至消失。然而不幸的是，當神經(jīng)被無情破壞后，這種糾偏修復機制不復存在，鎮(zhèn)痛只能靠抑制神經(jīng)活動的藥物，包括酒精和毒品來麻痹自己而得以短暫實現(xiàn)，結果不言而喻。鑒于這種情況，有識之士們先嘗試脈沖神經(jīng)刺激替代射頻熱凝，取得一定效果。以后醫(yī)生科學家和生物醫(yī)學工程師們又認識到，電場對異常興奮的細胞可能有更好的調控或糾偏作用，于是又開發(fā)了高電壓脈沖神經(jīng)調控技術，保持了以前脈沖刺激選用的不損毀神經(jīng)的溫度（小于42度），但局部電壓最高可達120伏。雖然這種治療確切機制尚未完全闡明，但臨床療效，特別是遠期療效得以大幅提高。神經(jīng)糾偏調控還解決了醫(yī)生介入損毀手術時對大型昂貴設備CT（計算機斷層掃描）的依賴。神經(jīng)損毀性手術需要精準引導，以免破壞靶點以外的神經(jīng)，CT是很好的引導設備，但第一個缺點是耗時長，效率低下，成本較高；另外一個可怕的事情是每次CT掃描，病人被放射線輻射的量相當于40次普通拍片，而每個病人經(jīng)過數(shù)次CT掃描是家常便飯。美國有報道，每年有成千上萬的病人因CT掃描不幸罹患癌癥。而神經(jīng)糾偏調控術對靶點穿刺要求沒損毀那么高，多數(shù)情況下可以在超聲引導下完成，即使需要X線透視設備引導，與CT掃描相比，C型臂的放射損傷也只是九牛之一毛。3，“導彈加san彈理論”不僅廢棄了疼痛治療長期依賴的激素，通過神經(jīng)和組織修復作用，近、遠期療效也大幅提高，并發(fā)癥顯著下降。以往疼痛醫(yī)生常使用的所謂“消炎鎮(zhèn)痛液”實際是局部麻醉藥和激素的混合劑。這種方法治療急性疼痛沒有問題，但用于慢性疼痛時，因為對多數(shù)病人而言，激素僅能暫時緩解組織炎癥，鎮(zhèn)痛效果短暫，因此經(jīng)常需要反復注射，激素雖然對于某些疾病雖然仍然有重要意義，但其臭名早已遠揚，無論單次大量或多次小量使用激素都會引起免疫力下降，局部骨質酥松，甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥。近年來新型引導設備和藥物的應用使上述問題得以基本解決。比如，超聲用于介入穿刺引導，不僅沒有放射損傷，而且可以實時動態(tài)監(jiān)測介入治療靶區(qū)藥物擴散。通俗地說，超聲引導相當于導彈發(fā)射的制導技術，引導穿刺針尖到達我們攻擊靶點，而大劑量低濃度藥物擴散可以完美地包圍浸潤病灶，充分發(fā)揮抗炎和修復作用。導彈加彈技術的成熟，除外有超聲引導這把利劍的支撐，更有新型藥物的使用可替代“消炎鎮(zhèn)痛液”中的激素，而且比激素有更強更持久的抗炎作用；更難能可貴的是，對神經(jīng)和周圍其他組織具有修復功能，有的制劑還有抗菌和抗病毒作用，此時對于我們?nèi)祟悷o奈的病毒感染和耐藥菌，如帶狀皰疹神經(jīng)節(jié)感染（Lin&An,JPainRes,2018）引起頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛（An&Chen,JPainRes,2017）就格外有效。導彈加彈療法使多數(shù)慢性盆腔痛（Zhang&An,2021）得以長期緩解。本法用于股骨頭壞死時，可以使半數(shù)以上病人的關節(jié)功能恢復正常，達到臨床痊愈；少數(shù)病人可以達到解剖痊愈（關節(jié)功能恢復，核磁檢查正常）。（An&Niu,2022）值得一提的是，以往追求注射高濃度藥物企圖達到更你好療效的方法，不僅欲速而不達，而且可能會引起毒性反應，并顯著增加術后醫(yī)療照顧時間，降低醫(yī)療效率，增加醫(yī)療費用。低濃度，甚至極低濃度配合大劑量藥物治療的理念可完全避免上述弊端，極大地提高病人滿意度和安全性。2023年，我們將“兩彈一調控”，也即使是三氧關節(jié)腔注射配合慢性炎癥肌肉筋膜高電壓脈沖神經(jīng)調控，以及PRP（富含血小板血漿）技術用于股骨頭缺血性壞死，療效得以進一步提升。4，各種神經(jīng)調控和導彈加彈技術的應用大幅提高慢性疼痛的有效率，特別是遠期療效，但面對丘腦痛和醫(yī)源性神經(jīng)損毀后疼痛依然束手無策。丘腦痛是部分病人患腦中風后，出現(xiàn)的單側面部或肢體的癱瘓伴有疼痛。這種疼痛屬于神經(jīng)病理性疼痛，和前面描寫的一樣，千奇百怪，變化多端。據(jù)估計我國有數(shù)百萬丘腦痛患者。即使用最先進的抗癲癇藥物，也無法撼動這種魔鬼般的疼痛，很多病人只能靠使用阿片類藥物麻痹自己，然而遺憾的是，即使用嗎啡類藥物，作用也十分有限。有效的治療建立在疾病機制的理解，丘腦痛機制一直不清，這讓醫(yī)生們無從下手，結果“試錯（tryanderror）”現(xiàn)象普遍存在，也即給病人使用各種方法，結果都是無功而返；更糟糕的是，這種“試錯”在同一病人和不同病人身上都反反復復進行，給病人身心和經(jīng)濟上都帶來沉重損失和負擔。鑒于上述情況，我們在此前制作三叉神經(jīng)痛和臂叢神經(jīng)痛動物模型的基礎上，用立體定向技術成功制作成全新蛇毒型丘腦痛模型,文章已經(jīng)發(fā)表在最近一期美國《疼痛醫(yī)生》雜志。（An&zhang,PainPhy,2109;Ma&An2022）在這個模型上，我們發(fā)現(xiàn)對神經(jīng)病理性疼痛最具殺傷力的抗癲癇藥根本無效，但周圍神經(jīng)電刺激不僅可以鎮(zhèn)痛，還可以修復從周圍神經(jīng)到脊髓、從丘腦到大腦皮層的神經(jīng)細胞損傷。但不幸的是，這種現(xiàn)象在人體上并不能重復，也就是周圍神經(jīng)電刺激不能有效控制人類丘腦痛。我們正在加緊組織研究，爭取為遭受丘腦痛折磨的病人找到一種有效的緩解方法。電休克是一種物理治療，也屬于神經(jīng)調控范圍，除外對抑郁自殺傾向是“殺手锏”外，對抑郁導致的軀體化疼痛是迄今最有效的治療方法。通俗的說，電休克類似電腦運轉障礙后的重啟或者格式化，由于神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦系統(tǒng)運行紊亂造成的疼痛和不適，可以通過電休克得以改善。電休克早在上世紀三十年代從意大利開始用于臨床，五十年代改為麻醉下電休克，安全性和舒適性大幅提高，稱為“改良電休克”；2016年我國麻醉學家將此項技術又升級為改良電休克再升級（Liu&An,JECT.2017），升級版的電休克雖然成本增加較多，但安全性，舒適性和療效得以提高。2024年我們采用一次麻醉下反復電刺激誘發(fā)多次腦癲癇波發(fā)作獲得成功，成為超級電休克（superMECT),大幅減少治療次數(shù)，避免了多次反復麻醉和電休克引起的記憶和認知損傷。超級電休克配合靜脈快速抗抑郁也成功用于重度抑郁、雙相障礙和難治性抑郁患者。人為神經(jīng)損毀性神經(jīng)痛屬于醫(yī)源性疼痛，首先要提倡疼痛醫(yī)生改變“切斷電線”的機械唯物主義思維方法；已經(jīng)存在的神經(jīng)損毀性疼痛，目前尚無理想的緩解方法，但并非永遠不能修復，需要等待，但切忌再進行損毀性治療。5神經(jīng)病理性疼痛新學說改變了臨床范式，兩彈一調控讓慢性疼痛遠期療效顯著提高，并發(fā)癥顯著減少。經(jīng)過多年的臨床研究和基礎實驗，我們于2022年發(fā)表了神經(jīng)病理性疼痛全神經(jīng)損傷學說，為修復和調控技術替代神經(jīng)損毀提供了理論依據(jù)。兩年來我們注意到，全國業(yè)界接受新理念的逐漸增加，神經(jīng)損毀比例逐漸下降，這無疑是病人的福音。隨著時間的推移，研究數(shù)據(jù)的豐富，醫(yī)生和病人的觀念最終會更加接近真理。小結由于神經(jīng)調控（糾偏）和導彈加散彈等新技術的臨床應用，慢性疼痛治療由過去“三分治療，七分關懷”的共識，變?yōu)樘弁纯梢灾委煟摇岸鄶?shù)可以緩解，并具有遠期效果”的新時代。但人為神經(jīng)損毀和中風后的丘腦痛任然是醫(yī)生和病人面臨的巨大挑戰(zhàn)。參考文獻1ChenRW,liuH,AnJX,etal.JPainRes.2017.10:1887-97.2LinSY,ZhangSZ,AnJX,etal.JPainRes.2018.11:2179-88.3LiuCC,QianXY,AnJX,etal.JECT.2016.32:17-19.4LiuH,QianXY,AnJX,etal.PainPhy.2016.19:E435-47.5AnJX,ChenRW.JPainRes.2018.11:255-63.6ZhaoQQ,QianXY,AnJX.PainPhy.2015.18:E1803-90.7WuZ,QianXY,AnJX.2015.PainPhy.2015.18:E207-16.8LuGF,ZhangJM,AnJX.PainPhy.2018.21:E509-21.9AnJX,ZhangJX.PainPhy.2019.22:E635-67.10.AnJX,HeY.AnesthAnalg.2011.113:652-611MaBF,WilliamsJP,ZhangJF,WangRG,GuoJ,AnJX.PainPhysician.2022Jul;25(4):E629-E640.12ZhangMY,LiT,QianXY,LiuH,ZhaoQN,LiuCC,WangY,WilliamsJP,AnJX.FeasibilityofUltrasound-GuidedPeritonealPerfusionwithOzoneintheTreatmentofChronicPelvicPain:ABicenterRetrospectiveAnalysis.PainPhysician.2021May;24(3):E367-E37513AnJX,WuGP,NiuK,WeiYP,LiuH,GaoXY,WuJP,WangY,RenzH,WilliamsJP.TreatmentofFemoralHeadOsteonecrosiswithOzoneTherapy:PilotTrialofaNewTherapeuticApproach.PainPhysician.2022Jan;25(1):E43-E54.24安建雄張建峰等神經(jīng)病理性疼痛新學說：全神經(jīng)損傷中國疼痛醫(yī)學雜志2022作者簡介：安建雄中國科學院大學、中國醫(yī)科大學博士研究生導師，美國匹茲堡大學麻醉學客座副教授，國務院政府特殊津貼專家，民盟中央衛(wèi)健委副主任。山東第二醫(yī)科大學麻醉創(chuàng)新診療研究院創(chuàng)始院長，附屬醫(yī)院疼痛與睡眠醫(yī)學中心主任，超快速抗抑郁中心主任。發(fā)表周圍神經(jīng)病理性疼痛及慢性失眠全神經(jīng)損傷新學說；建立新型丘腦痛、三叉神經(jīng)痛和臂叢神經(jīng)痛動物模型；臨床疼痛用“兩彈一調控”替代傳統(tǒng)的激素注射和神經(jīng)損毀術；在睡眠醫(yī)學領域，提出“病人自控睡眠”和“多模式睡眠”新概念，創(chuàng)建“兩快一滴定”方案解決抑郁與失眠共病難題；發(fā)現(xiàn)偏深靜脈麻醉降低術后神經(jīng)認知障礙及其細胞骨架和分子馬達機制。2024年春，以極大的擔當精神和學術自信，成立了第一個“高考睡眠門診”。近日將“改良電休克”二次升級為“超級電休克“，并創(chuàng)建”超快速抗抑郁”替代“快速抗抑郁”治療難治性抑郁伴自殺傾向。1999年留學英國St.Thomas醫(yī)院，2001-2004年留學美國匹茲堡大學。曾任中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院主治醫(yī)師，清華大學玉泉醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學科主任，中國科學院北京轉化醫(yī)學研究院執(zhí)行院長、中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院麻醉、疼痛與睡眠（重癥）醫(yī)學中心主任，院長助理和副院長。主要學術任職：中國睡眠研究會麻醉與疼痛專委會創(chuàng)始主任委員，中華醫(yī)學會麻醉學分會睡眠學組發(fā)起人、副組長，中華醫(yī)學會麻醉學分會麻醉創(chuàng)新診療學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會常務委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調控專委會常務委員、電休克與神經(jīng)刺激學組發(fā)起人和組長，國際電休克與神經(jīng)刺激協(xié)會中國分會會長，中國民族醫(yī)藥學會疼痛分會候任主任委員，北京圍術期醫(yī)學會麻醉與疼痛分會副主任委員，中國醫(yī)促會區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學分會副主任委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學會睡眠專委會副主任委員，北京醫(yī)學會麻醉學分會睡眠工作組發(fā)起人和組長?！妒中g》雜志副總編輯、《醫(yī)學參考報-疼痛?？犯笨偩庉?。主持2項國家自然科學基金，3項首發(fā)基金，1項國家重點研發(fā)項目子課題。第一或通訊作者發(fā)表論文SCI論文50余篇，獲白求恩式好醫(yī)生提名獎，中國航空工業(yè)科技進步二等獎（PI,2019）。研究領域為疼痛和失眠的機理和治療，麻醉深度影響術后認知功能的的機制。擅長介入保守治療股骨頭壞死、慢性盆腔痛，帶狀皰疹神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛，頑固性失眠等疑難病治療。提倡和踐行用神經(jīng)修復替代損毀和激素注射治療疼痛，率先提出并使用“病人自控睡眠”和“多模式睡眠”治療慢性頑固性失眠，創(chuàng)建了蛇毒型丘腦痛、三叉神經(jīng)痛和臂叢神經(jīng)痛等新型神經(jīng)病理性疼痛模型。曾帶領團隊圓滿完成漸凍人呂和產(chǎn)子的麻醉與重癥監(jiān)護治療任務，2020瘟疫橫行時以大無畏精神成功救治生命垂危的著名漸凍人王。

為睡眠障礙找尋出路健康報記者王倩現(xiàn)代睡眠醫(yī)學起源于20世紀30年代的美國，而我國到20世紀80年代才真正開始睡眠醫(yī)學研究。近日，為推進睡眠醫(yī)學學科建設及睡眠障礙防治與臨床研究進程，中南大學精神衛(wèi)生研究所聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調控專委會電休克與神經(jīng)刺激委員會在長沙市啟動國家級繼續(xù)教育項目《睡眠障礙非藥物治療理論與實操》暨“睡眠醫(yī)學中國行·湘雅站”。專家表示，規(guī)范睡眠障礙診療行為，推廣先進的多學科、多維度綜合干預治療技術勢在必行。3億國人存在睡眠障礙睡眠與人類健康密切相關。睡眠障礙是睡眠和覺醒過程中表現(xiàn)出來的各種功能障礙?！?018中國睡眠指數(shù)報告》顯示，我國約3億人存在睡眠障礙，其中失眠在我國已達1.5億患者。睡眠障礙是威脅人類健康的慢性疾病，有效的睡眠障礙治療方法是改善患者生活質量的重要手段?！敖陙恚覈哒系K問題越來越突出，已經(jīng)嚴重影響到不少人的生活質量、社會功能甚至軀體狀態(tài)，出現(xiàn)高血壓、冠心病、高脂血癥、肥胖、免疫功能下降、認知功能受損或精神疾病?！敝心洗髮W湘雅二醫(yī)院睡眠醫(yī)學中心主任譚立文認為，我國睡眠醫(yī)學的首要任務之一為明確腦科學和睡眠的關系，做好睡眠醫(yī)學基礎研究?！八哚t(yī)學基礎研究對腦科學貢獻非常大，一旦搞清楚睡眠障礙的可能機制，將為探索新的治療方法帶來諸多機會。但是目前，國家層面對于睡眠醫(yī)學的重視及投入較為不足，國內(nèi)睡眠病區(qū)的發(fā)展參差不齊?！蹦壳?，我國大大小小的各類睡眠醫(yī)學中心已接近百家。但譚立文認為，作為一個新興學科，睡眠醫(yī)學的知識應用程度遠遠不夠，未來臨床診療需要進一步規(guī)范化。“睡眠醫(yī)學的學科建設和人才培養(yǎng)是關鍵，應鼓勵各大睡眠中心招收規(guī)培生、進修生進入?？婆嘤枺瑫r加大宣傳力度，提升老百姓對于睡眠障礙的知曉率?！睂＜医榻B，睡眠障礙的治療方法分為藥物治療和非藥物治療兩大類。其中非藥物治療包括物理療法、認知療法、替代醫(yī)學、麻醉治療學、神經(jīng)調控等，總體治療目標都是增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質量、改善失眠相關性白天損害、減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉化、減少與失眠相關的軀體疾病或與精神障礙共病的風險。譚立文表示，此次“睡眠醫(yī)學中國行”通過巡講和工作坊方式，著重推廣和普及非傳統(tǒng)藥物療法，特別是“病人自控睡眠”等創(chuàng)新療法治療失眠。睡眠醫(yī)學提倡多學科診療“失眠的危害遠超過我們的想象，從切爾諾貝利核電站事故到航天飛機失事，失眠不僅影響患者生命質量，也嚴重威脅人類生產(chǎn)和生活安全?！敝袊t(yī)科大學航空總醫(yī)院副院長兼麻醉疼痛與重癥醫(yī)學中心主任、“睡眠醫(yī)學中國行”發(fā)起人安建雄教授透露，以往睡眠醫(yī)學主要由呼吸內(nèi)科和耳鼻喉科醫(yī)生主導，關注睡眠呼吸暫停綜合征，此次啟動的“睡眠醫(yī)學中國行”將關注失眠的診斷和治療，提倡多學科模式。睡眠醫(yī)學是個交叉學科，涉及呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、麻醉科、精神科、中醫(yī)科、神經(jīng)科等多個學科。安建雄認為，睡眠醫(yī)學的多學科合作很重要，從不同角度切入，根據(jù)患者特點決定治療手段，發(fā)揮各學科所長，能更好地幫助睡眠障礙患者解決疾病負擔。“對于治療效果普遍不佳的頑固性失眠來說，麻醉治療或是一種新選擇?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科主任于布為教授從麻醉醫(yī)學的角度探討了失眠的治療方法。他認為，打斷惡性循環(huán)，打通微循環(huán)，激發(fā)患者自我恢復力，給患者自我恢復的環(huán)境和時間能治愈失眠患者。于步為表示，安定、催眠類藥物具有快速耐受作用，只對早期患者有效。當失眠進入頑固狀態(tài)，嚴重到通過服藥依然無法入睡時，便需要麻醉科醫(yī)生介入治療。麻醉科擁有全套生命體征監(jiān)護系統(tǒng)，通過麻醉使病人進入睡眠狀態(tài)，再用各類安定藥使患者睡眠維持較長時間，能夠為病人恢復自主神經(jīng)的平衡、恢復正常節(jié)律和時間打下基礎。麻醉治療手段過敏極少、見效快、價位低，能對改善睡眠障礙起到助推作用，頑固性失眠患者不妨一試。（原文見《健康報》2019年6月13日第八版）