消化內(nèi)科

最近老有朋友咨詢，說(shuō)體檢發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺旋桿菌感染，問(wèn)怎么辦？ 體檢檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌一般是采血查血清幽門(mén)螺旋桿菌抗體。血清幽門(mén)螺旋桿菌抗體能夠反映一段時(shí)間內(nèi)血清幽門(mén)螺旋桿菌感染情況，適用于流行病學(xué)調(diào)查；在消化性潰瘍出血或者胃MALT淋巴瘤等可以作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。 對(duì)于血清幽門(mén)螺旋桿菌抗體陽(yáng)性的人，存在兩種可能的情況：1.既往感染，無(wú)需治療；2.現(xiàn)癥感染，如果符合條件，可以考慮根除幽門(mén)螺旋桿菌治療。 所以，體檢發(fā)現(xiàn)血清幽門(mén)螺旋桿菌抗體陽(yáng)性，還需要進(jìn)一步查呼氣試驗(yàn)，如果呼氣試驗(yàn)陰性，說(shuō)明您是既往感染，無(wú)需治療；如果呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明您是現(xiàn)癥感染，如果符合條件，可以考慮根除幽門(mén)螺旋桿菌治療。

2023年3月18日是第23個(gè)“全國(guó)愛(ài)肝日”，今年的宣傳主題是“主動(dòng)檢測(cè)、擴(kuò)大治療、消除乙肝危害”。我國(guó)現(xiàn)階段乙型肝炎病毒（HBV）感染者約有9000萬(wàn)，其中慢性乙肝患者約占1/3。因此，防治乙肝仍任重而道遠(yuǎn)。擴(kuò)大抗病毒治療是目前慢性乙肝診療的新趨勢(shì)[1]。恩替卡韋和替諾福韋是目前公認(rèn)的抗乙肝病毒一線藥物，近年臨床治療實(shí)踐顯示，一線藥物與相關(guān)藥物聯(lián)合往往能取得比單一使用一線藥物具有更好的療效。本文對(duì)相關(guān)聯(lián)合用藥進(jìn)行總結(jié)，以供臨床參考。01?恩替卡韋+雙環(huán)醇恩替卡韋是眾所周知的抗HBV一線藥。雙環(huán)醇具有清除體內(nèi)自由基與抗氧化作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜與線粒體，減少肝細(xì)胞DNA損傷，降低細(xì)胞凋亡，進(jìn)而發(fā)揮保肝作用[2]。雙環(huán)醇還能夠加速肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，有助于肝細(xì)胞再生，抑制肝纖維化。它不但能夠提升肝臟解毒功能，還能提高肝臟自我修復(fù)能力，從而顯著提高機(jī)體免疫力[3]。臨床治療結(jié)果顯示[4]，雙環(huán)醇片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝患者，能夠抑制HBV活性，明顯減輕肝組織炎癥反應(yīng)，改善肝功能，抑制肝纖維化進(jìn)展，提高HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，提高臨床療效。用藥方法：恩替卡韋片口服0.5mg，1次／ｄ；雙環(huán)醇片口服25mg，３次／ｄ。連續(xù)治療６個(gè)月評(píng)估療效。02?恩替卡韋+胸腺肽臨床上治療慢性乙肝以抗病毒為主。恩替卡韋雖為一線抗乙肝病毒藥物，可有效抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，緩解患者的臨床癥狀，但單一用藥會(huì)出現(xiàn)基因突變引發(fā)變異株感染，出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。胸腺肽是從小牛胸腺發(fā)現(xiàn)并提純的有非特異性免疫效應(yīng)的小分子多肽，具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用，用于各型重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性遷延性肝炎及肝硬化治療。臨床治療結(jié)果顯示[5]，胸腺肽聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎療效確切，能有效改善患者肝功能，提高免疫功能，且安全性良好。用藥方法：恩替卡韋分散片0.5mg餐前或餐后2h服用，1次/d；胸腺肽腸溶片口服15mg，2次/d。持續(xù)治療48W評(píng)估療效。03?恩替卡韋+前列地爾慢性乙型肝炎并發(fā)肝硬化腹水的治療難度較大，臨床治療方案雖然較多，但大多療效欠佳。恩替卡韋和前列地爾均為治療該病的常用藥物，可單一使用也可聯(lián)合用藥[6]。前列地爾為天然前列素，該藥可對(duì)血管起到擴(kuò)張作用，能有效改善肝臟微循環(huán)，還可對(duì)氧自由基進(jìn)行清除，能顯著改善患者肝功能水平[7]。臨床治療結(jié)果顯示[8]，對(duì)慢性乙肝并發(fā)肝硬化腹水患者采用恩替卡韋聯(lián)合前列地爾治療可顯著改善其病情，其治療總有效率能達(dá)到90.00%以上，多數(shù)患者在治療后臨床癥狀和肝功能水平均能得到明顯改善，且不良反應(yīng)較少，兩藥聯(lián)合應(yīng)用較之單用恩替卡韋更具優(yōu)勢(shì)。用藥方法：慢性乙肝并發(fā)肝硬化腹水患者在給予保肝、降酶、利尿、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服恩替卡韋，用法同上。另將10μg前列地爾加入至100ml5%葡萄糖溶液中行靜脈滴注，1次/d。連續(xù)治療30d評(píng)估療效。另有研究顯示，恩替卡韋聯(lián)合前列地爾治療乙肝肝硬化腹腔積液[9]及乙肝肝硬化失代償期患者[10]均取得了滿意療效。04?恩替卡韋+糖皮質(zhì)激素早期乙型肝炎肝衰竭是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，其病情危重，且病死率較高。目前臨床主要以內(nèi)科綜合治療為主，治療方案不同療效也不盡相同。近年來(lái)的臨床研究顯示，在肝衰竭早期使用糖皮質(zhì)激素治療可通過(guò)免疫抑制控制病情進(jìn)展[11]。臨床治療結(jié)果顯示[12]，恩替卡韋聯(lián)合氫化可的松注射液可有效改善早期乙型肝炎肝衰竭患者的血液生化指標(biāo)、免疫功能和臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，提高HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率和臨床療效，縮短住院時(shí)間，效果顯著。另有研究顯示[13]，甲潑尼龍聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎早期肝衰竭的效果顯著，可改善患者的肝功能指標(biāo)，降低炎癥因子水平，且不增加不良反應(yīng)。用藥方法：早期乙型肝炎肝衰竭患者在常規(guī)保肝、降酶、退黃、刺激干細(xì)胞再生、積極補(bǔ)充血漿、白蛋白等治療基礎(chǔ)上，口服恩替卡韋膠囊，用法同上；同時(shí)給予患者氫化可的松注射液靜脈滴注，初始用量為1mg/（kg·d），用藥5~7d后，降至0.5mg/（kg·d），用藥2周后降至0.25mg/（kg·d），共用藥30d。用藥1個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。如改用甲潑尼龍，用法是將60mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉溶于100mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d，每隔5d劑量減半，當(dāng)劑量低至10mg時(shí)改用甲潑尼龍片口服8mg，1次/d，連續(xù)用藥5~7d后逐漸減小劑量。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

篩查的目標(biāo)人群包括所有有便血、黑便、貧血、體重減輕結(jié)直腸癌報(bào)警癥狀的人群 以及 50~74 歲的無(wú)結(jié)直腸癌報(bào)警癥狀人群。 結(jié)合 NCCN 結(jié)直腸癌篩查指南及既往國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌診治共識(shí)一些相關(guān)的概念總結(jié)如下 ：(1) 高風(fēng)險(xiǎn)人群 ：有以下任意一條者視為高風(fēng)險(xiǎn)人群 ：①大便潛血陽(yáng)性 ;②一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史 ; ③以往有腸道腺瘤史 ; ④本人有癌癥史 ; ⑤有大便習(xí)慣的改變 ; ⑥符合以下任意 2 項(xiàng)者 ：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長(zhǎng)期精神壓抑 , 有報(bào)警信號(hào) [10]。(2) 一般風(fēng)險(xiǎn)人群 ：無(wú)上述任意一條者