放療科

惡性腫瘤，也就是人們通常所說的癌癥，是人體中正常細(xì)胞在各種致癌因素長期作用下異常增生分化形成的新生物。隨著生存環(huán)境的不斷改變、人口老齡化等因素日益嚴(yán)重，惡性腫瘤的發(fā)生率逐年增高，對人類的威脅也日益凸顯，目前在發(fā)達(dá)國家和我國一線城市已成為威脅人類健康的第一殺手。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，人們對癌癥的認(rèn)識日益深入以及治療手段不斷產(chǎn)生和改進(jìn)，治愈率也不斷提高。然而，面對種類繁多、令人眼花繚亂的各種療法，究竟如何選擇？手術(shù)？放療？還是化療？這常常成為困擾廣大患者朋友的一大難題，對癌癥的認(rèn)識以及關(guān)于癌癥的治療也存在很多誤區(qū)，因此作為腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師，有義務(wù)也有必要讓大家樹立正確的治療理念、消除誤區(qū)，讓每一位患者接受綜合的、規(guī)范的、個體化的治療方案，得到最大的治療獲益，即努力讓每一位有治愈可能的患者獲得治愈，而對于無治愈可能的晚期患者則本著尊重生命、崇尚科學(xué)的態(tài)度盡可能提高其生存質(zhì)量、減緩?fù)纯?、延長生命。綜合、規(guī)范、個體化治療方案是目前國際上治療癌癥的根本原則，簡而言之——治療癌癥“沒有最佳手段，只有最佳方案”。請腫瘤專家制定規(guī)范化、個體化的治療方案對于癌癥沒有哪種治療手段是最好的，或者是萬能的，國內(nèi)外專家學(xué)者經(jīng)過不斷研究總結(jié)，根據(jù)不同腫瘤的特點(diǎn)和規(guī)律，將各種手段有機(jī)的整合在一起、綜合應(yīng)用，形成了針對不同腫瘤、不同分期、不同類型、不同患者的綜合的、規(guī)范化的治療方案，使得腫瘤治療的效果不斷提高。所謂規(guī)范化治療，簡單地說就是要遵守治療原則，腫瘤各科醫(yī)師通力協(xié)作，正確有序的運(yùn)用各種治療手段，以達(dá)到治療的最佳效果。一般來說，這些治療原則是通過國內(nèi)外多年的臨床研究得出的公認(rèn)的結(jié)論，遵循這些原則，腫瘤患者就能從目前治療手段中最大限度地獲益。手術(shù)、放療和化療是目前腫瘤治療的三大主要方法。不少腫瘤患者在治療過程中可能都先后接受過這些治療。但這些治療的規(guī)范與否，其結(jié)果卻迥然不同。為規(guī)范腫瘤治療，讓患者獲得最佳療效，全球腫瘤專家共同制定了針對各種惡性腫瘤的《腫瘤臨床指南》（如美國國立癌癥網(wǎng)，NCCN指南等）或共識，成為腫瘤規(guī)范化治療必須遵循的治療模式。根據(jù)規(guī)范化治療理念，每一位患者的治療方案需根據(jù)腫瘤的種類、組織學(xué)分型、臨床分期、腫瘤標(biāo)記物表達(dá)情況以及患者身體狀況等等，依據(jù)相應(yīng)的腫瘤臨床指南，制定科學(xué)、規(guī)范、個體化的綜合方案，爭取最大的治療獲益。比如不同腫瘤在手段的選擇上有所區(qū)別，有的腫瘤可能以手術(shù)為主，輔以其他手段，如胃腸道腫瘤；某些腫瘤則以放療為主，根據(jù)情況輔以其他手段，如鼻咽癌、鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤及部分其他頭頸部腫瘤；有的腫瘤則以化療為主，并酌情輔以其他手段如多數(shù)淋巴瘤及白血病等。此外，不同腫瘤在各種治療手段使用的順序上也有所區(qū)別，比如乳腺癌一般需先手術(shù)，然后根據(jù)情況實(shí)施化療，放療則在化療結(jié)束時進(jìn)行，并根據(jù)激素受體及基因檢測情況決定是否實(shí)施內(nèi)分泌治療和靶向治療；而局部晚期直腸癌則是先實(shí)施同步放化療再實(shí)施手術(shù)才能獲得最佳療效，值得一提的是放化同步治療已成為實(shí)體瘤局部治療的常用手段。因此，建議廣大患者不要慌張或盲從，而是到正規(guī)醫(yī)院，尋找專業(yè)的腫瘤專家，制定適合自己的治療方案，有序施治，方能調(diào)動一切積極因素，達(dá)到最佳治療效果。常見誤區(qū)解答1.樹立信心，癌癥是可以戰(zhàn)勝的！很多人認(rèn)為癌癥是“不治之癥”，得了癌癥就等于判了死刑，事實(shí)并非如此。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，腫瘤治療的手段日益提高，尤其是規(guī)范化綜合治療理念的樹立和實(shí)施，使癌癥的治愈率逐漸提高。世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年公布，腫瘤的治愈率為45%，其中手術(shù)的作用為22%，放療的作用是18%，化療的作用為5%。到了2006，治愈率提高至55%，其中手術(shù)的作用為27%，放療的作用為22%，化療的作用是6%。對于某些癌癥效果更是令人鼓舞，隨著早期篩查的普及和腫瘤規(guī)范化治療的實(shí)施，乳腺癌的死亡率大幅下降，治愈率顯著提高，據(jù)上海疾控中心統(tǒng)計，2010年乳腺癌5年生存率已高達(dá)89.9%；鼻咽癌的五年生存率已由1955年的8%、1983年的54%，提高到了2006年的86.9%；2008年的數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌的5年無復(fù)發(fā)生存率已達(dá)80%以上；宮頸癌早期單獨(dú)放療的治愈率達(dá)90%以上，中晚期規(guī)范化治療的5年生存率也高達(dá)50%~70%……因此建議廣大患者要樹立信心，保持積極樂觀的心態(tài)和健康的生活方式，鼓起抗擊病魔的勇氣，相信科學(xué)，建立規(guī)范治療的科學(xué)理念，接受正規(guī)治療，戰(zhàn)勝癌癥！2.手術(shù)切除不等于腫瘤治愈！如上所述，治療腫瘤有手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、介入治療、中醫(yī)藥治療等各種療法，需根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、發(fā)展程度和全身狀態(tài)進(jìn)行選擇。惡性腫瘤作為一種全身性疾病，常易向周圍蔓延和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅僅是將肉眼可見的瘤體切除，除少數(shù)早期患者外，多數(shù)患者需從整體考慮，根據(jù)分期等各種具體情況擬定綜合治療方案，實(shí)施必要的輔助治療，如放療或化療，以保證局部不再復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到治愈的目的。3.放化療不是無奈的選擇，而是積極的治療！許多患者認(rèn)為，只要能手術(shù)，治療就有希望，一旦放化療就意味著為時已晚、失去希望，這是極大的誤區(qū)！沒有放化療，僅靠手術(shù)，除少數(shù)早期患者外，多數(shù)將出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，造成治療失敗，喪失治愈的最佳時機(jī)。因?yàn)閻盒阅[瘤與正常組織往往沒有清楚的邊界，常互相滲透，而手術(shù)又不能無限制地擴(kuò)大切除范圍，而那些肉眼看不見的隱匿腫瘤細(xì)胞也難以切除干凈，因此常常需要通過術(shù)后輔助放療對殘余病灶進(jìn)一步殺滅；而對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較大的患者，化療則是防止轉(zhuǎn)移的必要手段。因此，放化療是規(guī)范化綜合治療的必要組成部分，不是無奈之舉。4.放、化療并不可怕！放射治療(簡稱放療)是應(yīng)用高能量的射線殺死身體某區(qū)域癌細(xì)胞,化療則是通過化學(xué)藥物對癌細(xì)胞進(jìn)行殺滅。它們與手術(shù)一起構(gòu)成腫瘤治療的三大主要手段。由于傳統(tǒng)放療技術(shù)在定位、射野、劑量等各方面精度較差，使腫瘤組織得不到準(zhǔn)確照射、正常組織難以得到有效保護(hù)，致使療效不佳、副作用較大；而老的化療藥物又毒性大、療效差，且無有效的減輕毒副作用的輔助藥物，使得化療過程更為痛苦，難以耐受，因此長期以來人們普遍對放化療有很強(qiáng)的恐懼心理。隨著精確放療技術(shù)的實(shí)施，放療的療效顯著提高、副作用明顯下降，尤其是近十年來，放療設(shè)備不斷推產(chǎn)出新，放療技術(shù)日益精確，尤其是立體定向、影像引導(dǎo)、四維放療、影像追蹤等先進(jìn)放療技術(shù)的應(yīng)用，使得放療技術(shù)雖然無創(chuàng)、無痛，卻像手術(shù)刀一樣精確有效，相當(dāng)部分早期腫瘤的放療已達(dá)到和手術(shù)一樣的治愈率，而且能保存器官功能（如發(fā)音）和完整性（面部美觀），使得放療在腫瘤治療中發(fā)揮著越來越大的作用，據(jù)WHO統(tǒng)計，約有60-70%的腫瘤在不同時期、因不同需要而實(shí)施不同方式的放療，包括根治性放療、新輔助和輔助放療、減癥放療、急癥放療、全身放療等等。近年來，化療藥物不斷推產(chǎn)出新，不但療效提高，毒副作用也明顯減輕，減輕化療藥物毒性和副作用的化療輔助藥物也不斷更新?lián)Q代，更使得化療的耐受性明顯提高，對于常見的副作用可以避免或明顯減輕，使的絕大多數(shù)患者可以輕松完成化療全過程。當(dāng)然，根據(jù)患者的具體情況嚴(yán)格掌握化療適應(yīng)癥也是規(guī)范治療的原則之一。因此，建議患者應(yīng)充分認(rèn)識到放療、化療的重要性和必要性，消除對放療、化療的懼怕心理，以良好的心態(tài)積極配合治療，獲得應(yīng)有的療效！5.放療不敏感的腫瘤也要行放療！不同組織來源、不同病理類型、甚至不同克隆源的癌細(xì)胞，其放射敏感性的確不同，但不敏感不等于不能放療。放療敏感性僅僅是放療醫(yī)師決定放療處方劑量的參考因素，不是該不該放療的決定條件。而且，敏感腫瘤的放療療效未必就好，而放療不敏感腫瘤的療效未必就差。比如前列腺癌雖然屬于放療敏感性較差的腫瘤，但隨著精確放療技術(shù)的開展和前列腺癌放療劑量的提高，其五年生存率高達(dá)80%以上。因此，是否需要放療應(yīng)聽從放療專業(yè)醫(yī)師的建議。6.X-刀（或伽馬刀）不是萬能的！立體定向放療具有準(zhǔn)確、高能、聚焦的特點(diǎn)，其放療劑量在腫瘤邊沿形成像刀一樣的劑量跌落，從而達(dá)到腫瘤區(qū)域劑量很高、正常組織劑量很低的劑量落差，達(dá)到像手術(shù)切除一樣的治療效果，因此俗稱X-刀（或伽馬刀）。但該技術(shù)不是萬能的，多適用于體積較小的、外形、邊界清楚的腫瘤，而對于體積較大、外形不規(guī)則且與正常組織邊界不清的腫瘤，則會出現(xiàn)腫瘤浸潤邊界包括不足的現(xiàn)象，既不能獲得應(yīng)有療效，還為下一步治療帶來困難，反而貽誤治療。因此，X-刀（或伽馬刀）需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，必要時和其他放療技術(shù)有機(jī)結(jié)合，才能揚(yáng)長避短，發(fā)揮應(yīng)有作用。建議患者在放療之前要聽從有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤放療專家建議，選擇恰當(dāng)?shù)姆暖熂夹g(shù)。7.切勿因偏聽偏信偏方，貽誤治療！常聽人說“偏方、驗(yàn)方，氣死名醫(yī)”。在中醫(yī)書籍及民間廣泛流傳著許多治療癌癥的單方、偏方、驗(yàn)方，但到目前為止，關(guān)于民間單方、驗(yàn)方治療癌癥的觀察，僅能見到個別病例有效，絕大部分患者并不能重復(fù)出個別患者的療效，更沒有像規(guī)范治療那樣觀察到相當(dāng)規(guī)模的療效。中醫(yī)中藥是以扶正、改善身體一般情況、減輕放化療反應(yīng)為主，對腫瘤的直接治療作用十分有限，僅作為輔助手段，不能替代規(guī)范治療，這是目前專家學(xué)者對中醫(yī)藥治療腫瘤的一致評價。所以，依靠單方、驗(yàn)方來治療癌癥是不可取的，尤其對打著偏方的幌子、號稱“靈丹妙藥專治癌癥”的坑蒙拐騙者更應(yīng)提高警惕，防止上當(dāng)，以免既花錢，又貽誤治療時機(jī)！總而言之，癌癥患者需謹(jǐn)記：得了癌癥不可怕，規(guī)范治療是辦法，驗(yàn)方偏方不可取，信任醫(yī)生病痛去，放松心情很重要，崇尚科學(xué)是正道。

小細(xì)胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約20～25%。大約30%-40%患者為局限期。局限期小細(xì)胞肺癌是指腫瘤局限于一側(cè)胸腔，且腫瘤局限于一個可接受的放射野所能包括的范圍 ；超出上述范圍為廣泛期小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌對初始的化療及放射治療非常敏感，但多復(fù)發(fā)較快。。如何提高SCLC治療的療效和生存期成為當(dāng)今臨床研究的熱點(diǎn)。武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心劉莉一．化療早期聯(lián)合放療可提高生存率化療聯(lián)合放療有助于提高局限期小細(xì)胞肺癌的生存期已經(jīng)得到了國內(nèi)外大量臨床資料的證實(shí)，已成為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案。從上個世紀(jì)90年代早期起，EP方案化療和早期放療的放化療被認(rèn)為是局限期小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案。伊立替康,一種拓?fù)洚悩?gòu)酶1抑制劑,結(jié)果顯示與順鉑協(xié)同增效作用。二．放療的時間 Work等[6]報道了胸部放療的時間與生存期無關(guān)，但NCI和Jeremic等的兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究均顯示早放療優(yōu)于晚放療。開始化療30天內(nèi)行胸部放療且放療在30天內(nèi)結(jié)束者有生存益處。常規(guī)分割放療作為治療SCLC的標(biāo)準(zhǔn)放療。三. 預(yù)防性腦照射（PCI)完全緩解的病人，在治療后2年仍有35%到65%的人病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），因此，對緩解的病人也常需預(yù)防性顱腦放療。預(yù)防性腦照射降低局部復(fù)發(fā)率。尤其放化療后達(dá)CR的病人可考慮行全腦放療。綜上所述，局限期小細(xì)胞肺癌的治療共識：全身化療與胸部放療的結(jié)合能夠延長患者的生存；早放療的效果優(yōu)于晚放療；與放療聯(lián)合的化療方案推薦足葉乙甙聯(lián)合順鉑；治療后完全緩解的患者推薦接受預(yù)防性腦放療。 小細(xì)胞肺癌的二線治療：治療后3個月之內(nèi)復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌可以使用非小細(xì)胞肺癌的方案；3個月到6個月之間復(fù)發(fā)的可以選擇和美新方案或開普拓方案以及CAV方案；6個月以上復(fù)發(fā)的可以接受原方案的治療。小細(xì)胞肺癌治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)：明確的病理診斷，準(zhǔn)確的分期，局限期小細(xì)胞肺癌放射治療的盡早參與等。

尹某，女，65歲，主因右側(cè)肢體無力6天，伴言語不清住入我院。頭顱平掃CT示左側(cè)額頂葉大片狀高密度影，周圍水腫明顯，結(jié)合病史考慮為腦轉(zhuǎn)移瘤。于2011-1-12開始全腦放療36Gy，與2011-2-10局部縮野推量至50Gy/27次，過程順利，放療結(jié)束復(fù)查頭顱強(qiáng)化CT示未見明顯異常。 放療前CT圖 放療后2個月復(fù)查，腫瘤消失