泌尿外科

一、定義精索靜脈曲張：是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。㈠原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。㈡亞臨床型精索靜脈曲張：是指體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，但經(jīng)超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張。一般認(rèn)為靜脈管徑超過(guò)2mm可確立診斷。㈢繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱(chēng)之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。二、精索靜脈曲張的流行病學(xué)與解剖學(xué)因素㈠精索靜脈曲張的流行病學(xué)精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10％－15％，多見(jiàn)于青壯年。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)的可達(dá)40％以上。在青少年中，精索靜脈曲張的患病率與年齡有明顯的相關(guān)關(guān)系。最近研究報(bào)道青春期前兒童發(fā)生率為2％-ll％，青少年發(fā)生率則在9．5％-16．2％，青春期后期約9％-26％.精索靜脈曲張?jiān)谀凶忧啻浩谥拜^少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長(zhǎng)高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。㈡精索靜脈曲張的病因與解剖學(xué)因素精索靜脈曲張90％發(fā)生于左側(cè)。左側(cè)發(fā)病率高與下列原因有關(guān)：1.人體平時(shí)多取直立姿勢(shì)，使精索靜脈內(nèi)血液必須克服重力自下而上回流；2.靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，消弱了精索內(nèi)靜脈周?chē)囊劳凶饔茫?、左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)；4.左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢；5.左精索靜脈呈直角進(jìn)入腎靜脈，行程稍長(zhǎng)，靜水壓力較高；6.左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象；7.右髂總動(dòng)脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。三、精索靜脈曲張與生育㈠精索靜脈曲張與生育的關(guān)系目前已公認(rèn)可觸及的精索靜脈曲張可影響生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在成年男性大約40％的原發(fā)性不育及80％繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。精索靜脈曲張影響生育的因素有病理改變及免疫學(xué)因素。1．精索內(nèi)靜脈、睪丸及附睪的組織病理變化精索內(nèi)靜脈的病變發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，內(nèi)膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜嚴(yán)重機(jī)化，從而造成血液淤滯。睪丸損傷的病變表現(xiàn)，生精細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫，間質(zhì)小血管病變。附睪病變表現(xiàn)，間質(zhì)水腫，上皮細(xì)胞變性，管腔上皮細(xì)胞表面刷狀緣排列紊亂。2．精索靜脈、睪丸及附睪的免疫因素近年來(lái)，研究證實(shí)精索靜脈曲張不育與免疫因素有關(guān)。Colomb等發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體(ASA)，ASA進(jìn)入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過(guò)程，導(dǎo)致精子數(shù)目減少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形態(tài)和功能異常。㈡精索靜脈曲張引起不育的病因精索靜脈曲張引起不育的原因，至今尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)：1、精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生；2、血液滯留影響睪丸血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積影響精子的發(fā)生；3、左側(cè)精索靜脈返流來(lái)的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類(lèi)固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過(guò)早脫落；4、左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)睪丸功能，因雙側(cè)睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生。四、診斷㈠臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)不適而在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或因不育癥就診時(shí)被查出。有癥狀者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，站立行走時(shí)加重，平臥休息后減輕。㈡診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上將精索靜脈曲張分為四級(jí)：Ⅲ級(jí)：病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。Ⅱ級(jí)：在捫診時(shí)極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見(jiàn)。I級(jí)：觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)。0級(jí)：無(wú)精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，Valsalva試驗(yàn)不能出現(xiàn)。㈢輔助檢查1.影像學(xué)檢查⑴超聲及彩色多普勒超聲檢查（推薦）：特別是采用彩色多普勒超聲檢查，可以判斷精索內(nèi)靜脈中血液反流現(xiàn)象。無(wú)創(chuàng)性檢查，具有便捷、重復(fù)性好、分辨率高以及診斷準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可作為首選的檢測(cè)方法。⑵紅外線陰囊測(cè)溫法（可選擇）：無(wú)創(chuàng)性檢查。研究表明，陰囊局部溫度的高低與靜脈曲張的程度成正比，但受周?chē)M織及環(huán)境溫度影響較大，假陽(yáng)性率高。⑶精索靜脈造影（可選擇）：精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法。造影結(jié)果可分為三級(jí)：輕度：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5cm；中度：造影劑逆流至腰椎4～5水平；重度：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。由于此檢查屬于有創(chuàng)性檢查，技術(shù)要求較高，從而限制了其臨床應(yīng)用。精索內(nèi)靜脈造影有助于減少高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率和分析手術(shù)失敗的原因。2.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴精液分析（推薦）：精液如檢出不成熟精子可確定睪丸功能異常。精索靜脈曲張患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗體檢查（可選擇）：伴有不育的患者應(yīng)查血清或精液精子抗體。3.睪丸容積的測(cè)量（推薦）在精索靜脈曲張的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征。睪丸的大小必須要測(cè)量。測(cè)量睪丸大小有很多方法。包括視覺(jué)比較、尺測(cè)、Prader模具、Takihara模具以及超聲等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，B超是測(cè)量睪丸大小最為準(zhǔn)確的方法。五、精索靜脈曲張的治療精索靜脈曲張為男性青壯年多發(fā)性疾病,臨床上多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以手術(shù)治療為主,部分采用（或聯(lián)用）藥物（包括中醫(yī)藥）治療。㈠藥物治療1.復(fù)合肉堿：由左旋肉堿和乙酰左旋肉堿組成，二者均為人體內(nèi)的自然物質(zhì),它們主要有兩方面的生理功能:一是轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸線粒體β氧化過(guò)程中的重要因子,參與能量代謝;二是通過(guò)降低活性氧(ROS)和抑制細(xì)胞凋亡來(lái)增加細(xì)胞的穩(wěn)定性。精子是在附睪內(nèi)獲得運(yùn)動(dòng)能力和受精能力的,精子的運(yùn)動(dòng)能力和受精能力的獲得除依賴(lài)雄激素以外,還與附睪上皮分泌的肉堿、甘油磷酸膽堿(GPC)、唾液酸(SA)、等相關(guān),而其中肉堿的作用至關(guān)重要,特別是體內(nèi)具有生物活性的左旋肉堿對(duì)精子的成熟和運(yùn)動(dòng)有直接影響。此外，肉堿可以增加前列腺素E2的濃度而提高精子數(shù)量。復(fù)合肉堿制劑(勃銳精)2袋(每袋含左旋肉堿10mg,乙酰左旋肉堿5mg)/次,口服,每天兩次,連續(xù)服用4～6個(gè)月。2.克羅米芬:是一種非甾體類(lèi)雌激素受體拮抗劑,能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦、垂體部位的雌激素受體,從而減弱體內(nèi)正常雌激素的負(fù)反饋效應(yīng),致使內(nèi)源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,進(jìn)而作用于睪丸的間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、生精細(xì)胞,調(diào)節(jié)、促進(jìn)生精功能;克羅米芬還可以增加間質(zhì)細(xì)胞對(duì)LH的敏感性,促進(jìn)T分泌。應(yīng)用克羅米芬能夠影響整個(gè)下丘腦-垂體-睪丸軸,糾正性腺軸系統(tǒng)激素失衡狀態(tài)。常用劑量為口服25mg/d,劑量范圍為12.5-40mg/d,劑量超過(guò)200mg/d明顯抑制精子發(fā)生.腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合HCG、克羅米芬的療效明顯高于單純手術(shù)治療,人絨毛促性腺激素(HCG)1000U/次,肌肉注射,每周3次,總劑量30000U;克羅米芬25mg/d,30d為1療程,用藥25d、停藥5d,連用3個(gè)療程。3.伸曲助育湯：以制香附、荔枝核、當(dāng)歸、白芍、赤芍、枳實(shí)、青皮、陳皮、炙甘草為主要藥物，具有疏肝調(diào)氣、理氣止痛等作用，聯(lián)合精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以明顯改善精索靜脈曲張伴不育患者的精子密度、活力、活動(dòng)率以及降低畸形率、縮短液化時(shí)間，劑量：一日一劑，飯后分兩次服用，1個(gè)月為1療程，治療3個(gè)療程。4.通精靈:柴胡、紅花、當(dāng)歸尾、五加皮、枸杞子、續(xù)斷、懷山藥、覆盆子各10g,煅龍骨、丹參各30g,五味子6g,黃芪、川牛膝各15g。濕勝者加用萆薢、徐長(zhǎng)卿;久病重用丹參,后期損及腎精加鹿角霜、肉蓯蓉,為祛瘀通絡(luò)強(qiáng)精之中藥，能促進(jìn)睪丸血液循環(huán),改善睪丸缺血缺氧,促進(jìn)睪丸生精,使精子數(shù)量升高,提高精子活動(dòng)率。5．其他中藥治療：有補(bǔ)中益氣湯、益腎通絡(luò)顆粒、中藥生精沖劑等，有一定的臨床效果，但需更多資料進(jìn)一步驗(yàn)證。㈡手術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應(yīng)根據(jù)有無(wú)臨床癥狀、靜脈曲張程度以及有無(wú)并發(fā)癥等區(qū)別對(duì)待。對(duì)于輕度無(wú)癥狀者可不予以處理,癥狀輕微且無(wú)并發(fā)不育癥者可采用托起陰囊、局部冷敷以及減少性刺激等非手術(shù)方法處理。對(duì)癥狀明顯或已引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及造成不育者則應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及其他方法治療等。1.手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥：⑴手術(shù)適應(yīng)癥①精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者，無(wú)論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張?jiān)\斷一旦確立，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。②重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)。③臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時(shí)存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術(shù)。④對(duì)于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導(dǎo)致睪丸病理性漸進(jìn)性的改變，故目前主張對(duì)青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應(yīng)盡早手術(shù)治療，有助于預(yù)防成年后不育。⑤對(duì)于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪（每1－2年），一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應(yīng)及時(shí)手術(shù)。⑥對(duì)于精索靜脈曲張同時(shí)伴有非梗阻性因素所致的少精癥的患者，建議同時(shí)施行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術(shù)，有助于施行輔助生殖。⑵手術(shù)禁忌癥精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎禁忌癥有腹腔感染和盆腔開(kāi)放手術(shù)病史并廣泛粘連者。2.開(kāi)放手術(shù)治療：傳統(tǒng)的手術(shù)途徑有以下兩種：①經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：因位置表淺、術(shù)野暴露廣、解剖變異小、局部麻醉等優(yōu)點(diǎn)而普遍采用,但該部位靜脈屬支較多,淋巴管較豐富,同時(shí)動(dòng)脈分支也較多,與靜脈屬支關(guān)系密切,若損傷則可能發(fā)生睪丸萎縮,臨床資料顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%,淋巴水腫發(fā)生率約為3%～40%,睪丸萎縮的發(fā)生率為0.2%，因此限制了其進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。②經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)：包括Palomo手術(shù)和改良Palomo手術(shù)，二者的主要區(qū)別在于是否保留精索靜脈內(nèi)淋巴管。Palomo術(shù)式的復(fù)發(fā)率最低,但術(shù)后易出現(xiàn)鞘膜積液或陰囊水囊腫和無(wú)菌性附睪炎，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為6.6%。而改良Palomo術(shù)因單純結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)、靜脈而保留其他精索組織,避免一并結(jié)扎淋巴管,防止了淋巴回流障礙，因而減少了鞘膜積液或陰囊積水的發(fā)生率。與傳統(tǒng)Palomo術(shù)相比,改良Palomo術(shù)切口上移,在此水平操作既可避免損傷腹壁下動(dòng)、靜脈,又可避免術(shù)后鞘膜積液或陰囊積水的發(fā)生，因而更容易被臨床所采用，是單側(cè)精索靜脈曲張的首選治療方法（刪除）。3．腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較它具有效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時(shí)實(shí)行雙側(cè)手術(shù)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此許多臨床醫(yī)師認(rèn)為腹腔鏡主要適用于雙側(cè)經(jīng)腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)者。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)的各種優(yōu)勢(shì),應(yīng)該是對(duì)于經(jīng)腹股溝途徑或腹膜后途徑的開(kāi)放手術(shù)而言,而對(duì)于經(jīng)外環(huán)下低位小切口途徑的顯微開(kāi)放手術(shù),其優(yōu)勢(shì)并不顯著。腹腔鏡手術(shù)將帶來(lái)一些腹腔內(nèi)并發(fā)癥，例如腸管、膀胱和大血管損傷。此外，腹腔鏡手術(shù)需全麻,且因昂貴的設(shè)備,高額的醫(yī)療費(fèi)用,技術(shù)人員的限制,在基層醫(yī)院很難推廣。4．其他治療：此外尚有顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索靜脈介入栓塞術(shù)等治療方法，臨床上均有應(yīng)用，療效頗佳。①顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張（VAC）具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì);顯微外科治療VAC伴不育可顯著改善精液質(zhì)量,提高受孕率。其主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠很容易結(jié)扎精索內(nèi)除輸精管靜脈外的所有引流靜脈,保留動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管，因而明顯減少了復(fù)發(fā)及睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。因此,目前顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（MV）被認(rèn)為是治療VAC的首選方法。②精索靜脈介入栓塞術(shù):隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑治療原發(fā)性精索靜脈曲張已成為發(fā)達(dá)國(guó)家常用的方法。該方法是通過(guò)導(dǎo)管選擇性或超選擇性向精索內(nèi)靜脈注入栓塞物如明膠海綿、彈簧鋼絲或硬化劑等以達(dá)到閉塞曲張靜脈的目的。該法既是一種診斷手段,又是一種良好的治療方法,但要熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)及適應(yīng)癥,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管法栓塞治療精索內(nèi)靜脈曲張較傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)扎具有不手術(shù)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn),可避免陰囊水腫和血腫等外科術(shù)后并發(fā)癥,其成功率高于外科結(jié)扎術(shù)，因其優(yōu)點(diǎn)而易于推廣使用。但該法是一種有創(chuàng)性檢查手段及費(fèi)用較高,使其應(yīng)用受到一定的限制。六、復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)已經(jīng)成為提高本病手術(shù)療效的關(guān)鍵。精索靜脈曲張?jiān)侔l(fā)定義為:手術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的精索靜脈曲張,而不是在3～6月內(nèi)發(fā)生。目前的臨床資料顯示經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，而因術(shù)中漏扎睪丸靜脈屬支所至的復(fù)發(fā)占總復(fù)發(fā)人數(shù)的68%，其他幾種方法也均有不同程度的復(fù)發(fā)。其主要原因?yàn)椋?.精索內(nèi)靜脈分支結(jié)扎不全、遺漏所引起；2.精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后未切斷；3.存在靜脈阻塞性病變：精索內(nèi)靜脈與輸精管靜脈、精索外靜脈之間有廣泛的吻合支,并逐漸匯合,在陰囊根部、腹股溝管淺環(huán)附近軟組織內(nèi)與腹壁下淺、腹壁下深靜脈、陰部?jī)?nèi)靜脈、陰部外淺靜脈及旋髂淺靜脈間有廣泛的吻合支；4.精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后下腔、髂總及髂內(nèi)、外靜脈存在阻塞性病變,可致精索靜脈曲張復(fù)發(fā)；5.血管痙攣?zhàn)兗?xì)，造成遺漏；6.誤扎腹壁下靜脈而未結(jié)扎精索靜脈。而目前在國(guó)內(nèi)對(duì)于復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的治療方法還沒(méi)有形成統(tǒng)一的共識(shí)，主要有以下幾種：1.經(jīng)腰背部直切口在腎靜脈下方結(jié)扎睪丸靜脈腰部主干，初步臨床應(yīng)用確有近期療效好、陰囊反應(yīng)輕、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但該術(shù)式的長(zhǎng)期效果正在進(jìn)一步觀察中；2.經(jīng)臍上橫切口結(jié)扎睪丸靜脈，目前在國(guó)外采用此法，效果頗佳；3.栓塞法，使用硬化劑栓塞側(cè)支靜脈引起血栓形成，比較簡(jiǎn)單，可降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)精子數(shù)量、性功能、受孕率的改善與結(jié)扎方法相比療效相同，但對(duì)那些精索靜脈開(kāi)口與腎靜脈較近且開(kāi)口較細(xì)的患者，此法較大可能栓塞腎靜脈或腎段靜脈。有研究報(bào)道結(jié)扎法與栓塞法聯(lián)合治療療效較好。不管應(yīng)用以上任一種療法，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張?jiān)俅问中g(shù)前最好先行精索靜脈造影檢查，根據(jù)血管走行實(shí)施手術(shù)結(jié)扎或栓塞，可避免因手術(shù)的盲目性而導(dǎo)致的第二次復(fù)發(fā)。七、手術(shù)并發(fā)癥無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張均有可能發(fā)生并發(fā)癥，主要常見(jiàn)的有：1.陰囊積液或睪丸鞘膜積液：陰囊水腫和睪丸鞘膜積液是手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率在3%～40%之間。目前廣泛認(rèn)為陰囊水腫的機(jī)制和淋巴管的損傷有關(guān)。與精索動(dòng)靜脈伴行的淋巴管在手術(shù)過(guò)程中被損傷,導(dǎo)致淋巴液外滲,局部水腫明顯,而靜脈已被結(jié)扎,回流受阻,嚴(yán)重者可發(fā)生睪丸鞘膜積液。2．睪丸萎縮：睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。睪丸動(dòng)脈損傷是Palomo術(shù)式難以避免的一個(gè)方面，主要原因?yàn)榻Y(jié)扎了睪丸動(dòng)脈，導(dǎo)致睪丸血供急劇減少，從而發(fā)生缺血萎縮。然而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈三者之間存在豐富的吻合支,即使誤扎了睪丸動(dòng)脈,后兩支足以提供睪丸足夠的血供,不會(huì)有嚴(yán)重后果，從目前的文獻(xiàn)上看只有偶發(fā)的睪丸萎縮的并發(fā)癥報(bào)道3.神經(jīng)損傷：在經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)中,可能損傷的神經(jīng)有髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng),還有幾乎未被提及的精索上神經(jīng)和精索下神經(jīng)。精索靜脈曲張手術(shù)中,經(jīng)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中生殖股神經(jīng)損傷的發(fā)生率在2%～9%之間,癥狀表現(xiàn)為大腿前內(nèi)側(cè)和手術(shù)切口前外側(cè)暫時(shí)的麻木,一般出現(xiàn)在手術(shù)后0～10d(平均3d),癥狀維持平均約8個(gè)月。髂腹股溝神經(jīng)損傷未見(jiàn)有確切文獻(xiàn)報(bào)道精索上神經(jīng)和精索下神經(jīng)是在顯微手術(shù)過(guò)程中被提出,并且有研究指出上述神經(jīng)的損傷可能導(dǎo)致生精細(xì)胞的凋亡。4.輸精管損傷：輸精管損傷是精索靜脈曲張手術(shù)理論上的并發(fā)癥,因?yàn)樵谑中g(shù)中,輸精管呈白色,觸之質(zhì)地堅(jiān)韌,管狀結(jié)構(gòu),明顯區(qū)別于周?chē)难艿冉M織的顏色和結(jié)構(gòu),任何泌尿及男科的醫(yī)師都能正確辨認(rèn),并且加以分離,避免無(wú)意鉗夾。5.急性附睪炎：術(shù)后出現(xiàn)急性附睪炎與術(shù)中結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈有關(guān),因睪丸動(dòng)脈與精索內(nèi)靜脈伴行,術(shù)中易損傷。損傷后,使本已處于缺氧、代謝障礙的附睪及睪丸在代償血管未建立前缺氧進(jìn)一步加重,抵抗力進(jìn)一步降低,從而易于發(fā)生感染。此病患者主要表現(xiàn)為術(shù)后5～10天出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫脹、觸痛、附睪腫大，邊界不清，并伴發(fā)熱。6．網(wǎng)膜氣腫及陰囊氣腫：陰囊氣腫，網(wǎng)膜氣腫為腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥與氣腹建立有關(guān)而與曲張的精索靜脈結(jié)扎本身無(wú)關(guān)。此外，還有其他少見(jiàn)的并發(fā)癥，如術(shù)后腰背部、睪丸疼痛,可能與精索本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān),在手術(shù)中過(guò)分牽拉精索可以引起腎區(qū)不適;手術(shù)中腹腔和盆腔臟器損傷,如腸管、膀胱等,多由手術(shù)操作不精細(xì)或者對(duì)解剖不熟悉引起;偶爾也有股血管如股動(dòng)脈和股靜脈的損傷,多由手術(shù)者對(duì)腹股溝解剖層次不熟悉,或者助手過(guò)度向側(cè)方牽拉,手術(shù)中偏離腹外斜肌腱膜而進(jìn)入股環(huán)導(dǎo)致;或合并腹外疝；切口（包括臍部）感染，與無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注意預(yù)防和適當(dāng)處理，并且術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。八、隨訪隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)及其他的并發(fā)癥。尚不能確定合理隨診時(shí)限，患者可根據(jù)自己的病情及主管醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行參考。第一次隨診可在術(shù)后1-2周進(jìn)行，主要檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。第二次隨訪在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，主要檢查精液質(zhì)量及精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪，直至女方受孕。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢(xún)問(wèn)；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。

隨著社會(huì)的發(fā)展和個(gè)人文化素質(zhì)的提高，中國(guó)人的思想也越來(lái)越開(kāi)放。關(guān)于性的問(wèn)題漸漸的也成為不是不可談的問(wèn)題。中國(guó)的男性也越拉越關(guān)注性健康問(wèn)題。目前街頭和網(wǎng)絡(luò)小廣告鋪天蓋地而來(lái)，仿佛男性的性健康成了一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題。他們往往夸大其詞的做虛假?gòu)V告，誘導(dǎo)那些 思想相對(duì)保守的人去做過(guò)度治療，騙取錢(qián)財(cái)。這里我就把男性性健康的幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題和知識(shí)給大家普及一下，以免上當(dāng)受騙。1.關(guān)于早泄。人們往往在一些網(wǎng)絡(luò)/街頭廣告/小醫(yī)院門(mén)診看到一些宣傳，同房時(shí)間小于半個(gè)小時(shí)即為早泄。其實(shí)不是那么回事。 早泄（prospermia）是最常見(jiàn)的射精功能障礙，以性交之始即行排精，甚至性交前即泄精，不能進(jìn)行正常性生活為主要表現(xiàn)，發(fā)病率占成年男子的1/3以上。早泄的定義尚有爭(zhēng)議，通常以男性的射精潛伏期或女性在性交中達(dá)到性高潮的頻度來(lái)評(píng)價(jià)，如以男性在性交時(shí)失去控制射精的能力，則陰莖插入陰道之前或剛插入即射精為標(biāo)準(zhǔn)；或以女性在性交中達(dá)到性高潮的頻度少于50%為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義早泄，但這些都未被普遍接受。因?yàn)槟行缘纳渚珴摲谑苣挲g、禁欲時(shí)間長(zhǎng)短、身體狀況、情緒心理等因素影響，女性性高潮的發(fā)生頻度亦受身體狀態(tài)、情感變化、周?chē)h(huán)境等因素影響。另外，射精潛伏期時(shí)間的長(zhǎng)短也有個(gè)體差異，一般認(rèn)為，健康男性在陰莖插入陰道2～6分鐘后發(fā)生射精，即為正常。2.關(guān)于陽(yáng)痿。人們往往在一些網(wǎng)絡(luò)/街頭廣告/小醫(yī)院門(mén)診看到一些宣傳，動(dòng)不動(dòng)就給患者帶上了陽(yáng)痿的帽子，患者也認(rèn)為自己陽(yáng)痿了。其實(shí)不然。 “陽(yáng)萎”是“勃起功能障礙（ED）”的曾用名。1992年，經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家討論，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院決定用勃起功能障礙一詞代替陽(yáng)萎一詞。勃起功能障礙（ED）是指過(guò)去三個(gè)月中，陰莖持續(xù)不能達(dá)到和維持足夠的勃起以進(jìn)行滿(mǎn)意的性交；ED是男性最常見(jiàn)的性功能障礙之一，盡管ED不是一種危及生命的疾病，但與患者的生活質(zhì)量，性伴侶關(guān)系，家庭穩(wěn)定密切相關(guān)，也是許多軀體疾病的早期預(yù)警信號(hào)。3.陰莖短小。人們往往在一些網(wǎng)絡(luò)/街頭廣告/小醫(yī)院門(mén)診看到一些宣傳，他們說(shuō)陰莖長(zhǎng)度小于15c m，即為陰莖短小。這是無(wú)稽之談。 一般成年男性的陰莖長(zhǎng)度在軟的時(shí)候是5～6厘米，勃起時(shí)長(zhǎng)度是疲軟時(shí)的2倍。如果陰莖疲軟時(shí)長(zhǎng)度小于4厘米，勃起時(shí)長(zhǎng)度小于8厘米，就稱(chēng)為陰莖短小。4. 關(guān)于包莖和包皮過(guò)長(zhǎng) 包莖指包皮口狹小，不能上翻露出陰莖頭。包莖分為先天性包莖和后天性包莖。包皮內(nèi)板與陰莖頭表面輕度的上皮粘連被吸收，包皮退縮，陰莖頭外露。若粘連未被吸收，就形成了先天性包莖。后天性包莖多繼發(fā)于陰莖頭包皮炎癥，使包皮口形成瘢痕性攣縮。若包莖嚴(yán)重，可引起排尿困難甚至尿潴留。包皮垢積累時(shí)，可有陰莖頭刺癢感。長(zhǎng)期慢性刺激，可誘發(fā)感染與癌變，白斑病及結(jié)石。 包皮過(guò)長(zhǎng)是指包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和陰莖頭。本病與遺傳有關(guān)，可分為真性包皮過(guò)長(zhǎng)和假性包皮過(guò)長(zhǎng)。包皮過(guò)長(zhǎng)的患者應(yīng)及早手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)炎癥包皮過(guò)長(zhǎng)，只要經(jīng)常將包皮上翻清洗，也可不必手術(shù)。

一、精索鞘膜積液臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為精索鞘膜積液（ICD-10:N43.302）。行精索鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3:63.59）或精索鞘膜切除術(shù)（ICD-9-CM-3:63.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-泌尿外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.超聲檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-泌尿外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.符合手術(shù)適應(yīng)癥。2.能夠耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:N43.302精索鞘膜積液疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤2天。1.術(shù)前所必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)病情可選擇精液檢查等。（七）選擇用藥。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。（八）手術(shù)日為入院≤3天。1.麻醉方式：根據(jù)患者具體情況決定。2.手術(shù)方式：精索鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或精索鞘膜切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，抗菌藥物等。4.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤2天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。3.術(shù)后用藥：（1）術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。（2）止痛藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.傷口無(wú)異常。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。