泌尿外科

體外沖擊波碎石術(shù)，是將體外沖擊波直接對(duì)準(zhǔn)體內(nèi)結(jié)石的位置，將結(jié)石擊碎成小塊，以利于結(jié)石排出的治療方法。 禁忌行體外碎石的情況1、凝血功能異常，或者全身性出血性疾病。2、新發(fā)腦血管疾病、心律不齊、心衰。3、妊娠狀態(tài)。4、合并尿路感染者，應(yīng)先控制尿路感染，急性期未控制感染或慢性期未抗生素應(yīng) 用后不應(yīng)行ESWL5、結(jié)石所在部位以下尿路梗阻或狹窄。6、非結(jié)石梗阻所致的腎功能不全影響碎石效果的因素1、結(jié)石位置腎內(nèi)的結(jié)石擊碎后易散開，輸尿管結(jié)石因被輸尿管緊緊嵌頓，不易擊碎或者擊碎后不易散開，效果較腎結(jié)石差2.結(jié)石大小體積較小的結(jié)石，擊碎后體積小排出機(jī)會(huì)大，腎結(jié)石>2cm或者輸尿管結(jié)石>1.5cm不易一次性擊碎，并且容易形成石街不易排出。3.結(jié)石成分易擊碎的結(jié)石是感染結(jié)石（磷酸鎂銨結(jié)石）和尿酸；最不容易擊碎的結(jié)石是胱氨酸結(jié)石；草酸鈣和尿酸結(jié)石位于二者之間，屬于易碎結(jié)石。4.發(fā)病時(shí)間結(jié)石停留輸尿管局部時(shí)間過長，刺激局部輸尿管壁癥、增生，形成炎性肉芽腫，甚至纖維包繞，則結(jié)石很難擊碎，或者雖能將結(jié)石擊碎，但由于纖維組織或肉芽組織包繞而結(jié)石難以排出，影響治療效果。體外碎石后可能出現(xiàn)的情況1.血尿。一般前1-2次尿液為血色，后逐漸消失。如持續(xù)嚴(yán)重血尿，及時(shí)返院就醫(yī)2.發(fā)熱。結(jié)石與感染常并發(fā)，術(shù)后偶會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，需適當(dāng)使用抗生素：3.疼痛。多為碎石排出過程卡在輸尿管輸尿管或石街形成引起梗阻所致，可口服止痛藥物，如疼痛劇烈或長時(shí)間不緩解，及時(shí)返院就醫(yī)，4.結(jié)石未碎開，考慮碎石效果不佳，建議行輸尿管鏡手術(shù)治療，如仍堅(jiān)持再次嘗試體外碎石，兩次ESWL術(shù)間隔要在1周以上，短期內(nèi)連續(xù)多次體外碎石會(huì)對(duì)身體造成不可恢復(fù)的嚴(yán)重影響5.結(jié)石碎開但仍未排出，嚴(yán)密復(fù)查超聲及腎功能，如發(fā)生積水加重、腎功能不全、發(fā)熱等不適，需及時(shí)返院留置雙J管或行輸尿管鏡手術(shù)治療體外碎石過程文末動(dòng)畫展示了腎結(jié)石去除的過程。不需要全身麻醉。患者平躺或俯臥于手術(shù)臺(tái)上，沖擊波碎石機(jī)置于身體側(cè)面，可利用X光或超聲波成像進(jìn)行觀察，確定結(jié)石的確切位置。隨后，聚焦的沖擊波穿過皮膚傳遞到結(jié)石上，結(jié)石吸收沖擊波的能量，碎裂成砂粒狀的碎石。如碎石后結(jié)石體積很小，可隨尿液一起排出體外。手術(shù)過程約45分鐘，若存在較大的結(jié)石，可能碎石效果不佳，碎石后要進(jìn)一步檢查結(jié)石是否完全破碎，是否隨尿液排出。有時(shí)，碎石在排出體外的過程中可能會(huì)暫時(shí)卡在輸尿管中，這會(huì)引起血尿、尿閉，甚至疼痛。若患者有痛感，可服用止痛的處方藥，暫時(shí)減少飲水量，以減輕結(jié)石堵塞，若發(fā)燒需及時(shí)就醫(yī)，疼痛減輕后，患者可開始正常飲水。

精囊鏡檢查治療術(shù)精囊鏡是一種集診斷和治療功能于一體的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)精囊疾病具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣使用，其主要適應(yīng)癥為精囊結(jié)石、精囊淤積、射精管囊腫、精囊炎、精囊腫瘤、其他精囊疾病所致的血精癥及射精管口梗阻導(dǎo)致的無精子癥?，F(xiàn)將我院自2013年8月至2014年6月間開展精囊鏡檢查的情況報(bào)告如下。1.資料和方法1.1臨床資料回顧性分析我院自2013年8月-2014年6實(shí)施精囊檢查術(shù)診斷及治療精道疾病患者共30例，年齡為20-47歲，平均年齡為26.3歲；主要就診疾病為：梗阻性無精子癥（24/30），射精管囊腫合并無精子癥（3/30），血精（3/30）經(jīng)抗生素治療1月無效。無精癥患者經(jīng)精液常規(guī)、精漿生化及附睪穿刺等檢查考慮為射精管梗阻，射精管囊腫術(shù)前經(jīng)TURS或MRI證實(shí)。術(shù)后1月隨訪精液常規(guī)及睪丸炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。1.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，F(xiàn)6/7.5輸尿管硬鏡輕柔進(jìn)入尿道，常規(guī)先行尿道膀胱鏡檢，然后退鏡至后尿道，找到精阜及其中間的前列腺小囊，檢查前列腺小囊后于其外側(cè)分別尋找雙側(cè)射精管開口。如無法找到射精管開口可選擇經(jīng)前列腺小囊入精囊方式，輸尿管鏡進(jìn)入前列腺小囊后，在其后壁外側(cè)5、7兩點(diǎn)尋找淡藍(lán)色膜狀分隔，若找到可插入斑馬導(dǎo)絲，并適當(dāng)加大沖水量，可成功進(jìn)入精囊腔，若找不到射精管開口則在相應(yīng)的位置用斑馬導(dǎo)絲試插，突破膜狀物后可見到精囊內(nèi)蜂窩狀結(jié)構(gòu)為成功的標(biāo)志，并可見到外側(cè)的輸精管開口。進(jìn)入精囊后給予相應(yīng)處理：對(duì)有可疑病變者行組織活檢；炎癥者行抗生素低壓沖洗；發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石，直接沖出、夾出或鈥激光擊碎；射精管囊腫者以輸尿管導(dǎo)管直接穿破囊腫，再以輸尿管鏡擴(kuò)大創(chuàng)口，達(dá)到去頂減壓效果；EPO造成的梗阻性無精子癥，雙側(cè)精囊低壓沖洗后，留取沖洗液鏡檢找精子，如不能進(jìn)入雙側(cè)精囊或沖洗液無精子，考慮輸精管梗阻或精囊發(fā)育異常，術(shù)中可同時(shí)行輸精管探查或造影，明確原因，必要時(shí)可行輸精管-輸精管吻合或輸精管-附睪吻合。1.3術(shù)后處理術(shù)后留置導(dǎo)尿管1-3天，抗生素治療2-3天，術(shù)后鼓勵(lì)體外射精、2周內(nèi)禁止性生活。2.結(jié)果回顧性分析精囊鏡檢查患者30例，手術(shù)時(shí)間為25-75min，平均42.3min，成功進(jìn)入雙側(cè)精囊22例，進(jìn)入單側(cè)精囊3例，精囊鏡檢查失敗5例，其中2例行二次精囊鏡檢查，仍失敗。其中無精癥癥患者24例，精囊鏡成功進(jìn)入單側(cè)或雙側(cè)精囊19例，術(shù)中沖洗液即查見精子10例，術(shù)后1月復(fù)查精液常規(guī)6例查見精子，3例仍未查見精子，精囊鏡檢查失敗5例，行輸精管造影或輸精管探查，結(jié)果：2例腹股溝以上輸精管部分缺如，2例輸精管盆段梗阻，1例發(fā)現(xiàn)輸精管陰囊段梗阻而行輸精管切除吻合手術(shù)。血精3例檢查結(jié)果：精囊結(jié)石1例、精囊炎2例，將結(jié)石擊碎、抗生素低壓沖洗，復(fù)查血精消失；射精管囊腫3例給予去頂減壓后，復(fù)查精液常規(guī)均查見精子。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)附睪炎、直腸損傷、尿失禁及逆行射精等并發(fā)癥。3.討論精囊的疾病在臨床中較為常見，常伴不孕不育、血精、會(huì)陰、部疼痛、睪丸疼痛及射精疼痛等表現(xiàn)。精囊疾病診斷及治療較困難，目前診斷主要依靠臨床癥狀及影像學(xué)檢查，有一定局限性，部分疾病如血精癥，精囊結(jié)石，精囊囊腫以保守治療為主，效果欠佳，開放手術(shù)治療難度高、損傷大、并發(fā)癥多，且療效難以保證。1998年Okubo等報(bào)道應(yīng)用內(nèi)窺鏡在體內(nèi)成功地觀察到了精囊，2005年Ozgk等首先報(bào)道了逆行性的精囊取石成功。2002年Yang等報(bào)道經(jīng)尿道、射精管開口逆行插入輸尿管鏡診斷精囊疾病的大樣本研究結(jié)果，并提出精囊鏡的概念，認(rèn)為精囊鏡診斷和治療精囊疾病安全可行。此后精囊鏡應(yīng)用日益廣泛，成為精囊炎、精囊結(jié)石、射精管梗阻性無精子癥等精道疾病的常用診療方法。我院利用精囊鏡在診斷或治療梗阻性無精子癥和精囊疾病方面獲得了較多的經(jīng)驗(yàn)，不同疾病精囊內(nèi)液體及精囊面膜表現(xiàn)不同：射精管口梗阻EPO（雙側(cè)精囊結(jié)構(gòu)正常，內(nèi)有乳白色渾濁液體，沖洗液或術(shù)后復(fù)查查見精子）、精囊炎或精囊（精囊內(nèi)為咖啡色渾濁液體、沖洗液有或無精子，復(fù)查可查見精子）、精囊結(jié)石（精囊或前列腺小囊內(nèi)褐色結(jié)石）、精囊發(fā)育異常（精囊體積小，液體澄清，無蜂窩樣結(jié)構(gòu)或精囊體積小、不充盈，精囊鏡進(jìn)入困難）和輸精管各段梗阻造成的無精子癥（精液常規(guī)及精漿果糖提示為EPO，但精囊不充盈，精囊鏡進(jìn)入失?。?。精囊鏡檢查尋找雙側(cè)射精管開口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)開口不清時(shí)避免盲目試探，應(yīng)預(yù)先判斷射精管開口相應(yīng)位置（通常位于前列腺小囊后方5點(diǎn)和7點(diǎn)處），適當(dāng)加大灌注壓，于可疑開口處用斑馬導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管試插約12.5px，有時(shí)射精管開口處有薄層膜狀組織覆蓋，可用鈥激光點(diǎn)狀擊破后觀察，?？沙晒?一側(cè)不成功時(shí)應(yīng)果斷放棄，轉(zhuǎn)向?qū)ふ覍?duì)側(cè)管口; 如雙側(cè)均不成功，視野清晰，可謹(jǐn)慎選擇行TURED后再次尋找，可獲得成功; 術(shù)中如操作困難，應(yīng)及時(shí)放棄手術(shù)，減少尿道、精道、前列腺甚至直腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生。為提高成功率我們認(rèn)為要求術(shù)者具備熟練操作輸尿管鏡的技術(shù)，觀看手術(shù)錄像及成功的手術(shù)操作，可減少學(xué)習(xí)曲線，術(shù)前談話要向患者交代手術(shù)失敗及必要時(shí)行TURED的可能性，減少不必要的醫(yī)療糾紛。精囊鏡技術(shù)如操作不當(dāng)可能發(fā)生較多并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，由有豐富輸尿管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施，術(shù)中仔細(xì)、輕柔操作，術(shù)中并發(fā)癥包括：鏡檢失敗、尿道損傷、精道損傷、直腸損傷等，術(shù)后近期并發(fā)癥包括會(huì)陰部不適、排尿痛、尿失禁、附睪炎、射精痛和逆行射精等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括精道狹窄或梗阻、不育等。精囊鏡是目前國內(nèi)外男科界前沿的技術(shù)之一，該技術(shù)經(jīng)正常的解剖學(xué)途徑，可直接觀察精囊和射精管的內(nèi)部，對(duì)臨床疾病做出明確的診斷，還能進(jìn)行治療，并且手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，損傷少，傷痛小，具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療臨床男性疾病和其他診治方法不可替代的優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

輸尿管鏡微創(chuàng)治療大大減輕了結(jié)石患者手術(shù)的痛苦，縮短了住院時(shí)間，但是，出院后患者也會(huì)對(duì)一些現(xiàn)象有疑問，常見的如下。常見不適：1. 血尿術(shù)后患者大多數(shù)都有不同程度的血尿，部分患者會(huì)因此而擔(dān)心恐懼。其實(shí)大多數(shù)血尿?qū)儆谛g(shù)后正常反應(yīng)。微創(chuàng)手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)放置一個(gè)直徑約1.5mm是中空支架管，一頭在腎臟，一頭在膀胱?；顒?dòng)時(shí)，支架管摩擦粘膜，引起血尿。所以不用緊張，這種血量常較少，不會(huì)引起貧血。多喝水，注意休息，以臥床休息為主，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免長距離走動(dòng)，多數(shù)都能好轉(zhuǎn)。等拔了支架管就可以痊愈了，如果血尿很重，伴有血塊時(shí)，就需要去醫(yī)院就診了。2. 尿頻，尿痛亦是支架管導(dǎo)致，支架管一頭在膀胱里面，刺激膀胱所致，拔管后可迅速好轉(zhuǎn)。另外還有一種情況也會(huì)引起尿頻，尿痛。就是泌尿系感染，如尿頻尿痛癥狀持續(xù)加重，甚至伴發(fā)熱，需行尿常規(guī)檢查，必要時(shí)抗感染治療。3. 腰痛 、腰部酸脹一些患者在排尿時(shí)會(huì)感到手術(shù)側(cè)的腰部疼痛、酸脹不適，不排尿時(shí)疼痛會(huì)緩解。這也是支架管在搗亂，因?yàn)橹Ъ芄苁侵锌账芰瞎?，那么?dāng)膀胱在排尿時(shí)，膀胱內(nèi)壓力較高，尿液就會(huì)順著支架管逆流而上到達(dá)腎臟，刺激腎臟引起疼痛。應(yīng)注避免憋尿、避免用力排尿等增加膀胱內(nèi)壓的行為。4. 發(fā)燒常因泌尿系感染所致，有些會(huì)因尿液反流形成急性腎盂腎炎出現(xiàn)高熱，需及時(shí)抗感染治療。注意事項(xiàng)：輸尿管支架管雖可引起部分不適，但是其支撐輸尿管、引流尿液、促進(jìn)排石等效果卻是術(shù)后恢復(fù)必需。同時(shí)，注意休息，多飲水，勿憋尿，記得按時(shí)返院取出輸尿管支架管。