胸外科

一例電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下肺混合密度結(jié)節(jié)的微波消融術(shù)。老年男性患者，合并支氣管哮喘，肺功能較差，不能耐受手術(shù)治療，電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下的高溫治療顯示出較大優(yōu)勢(shì)，只是治療過(guò)程中支氣管分泌物增多，導(dǎo)致CBCT下病變周圍高密度影范圍擴(kuò)大，掩蓋了病變的位置，給取活檢及定位造成很大困難，好在根據(jù)病變同一層面的血管和支氣管輔助定位，準(zhǔn)確對(duì)病變進(jìn)行了消融治療。

這么一個(gè)相對(duì)特殊的疾病有什么樣的治療方法呢？ 曾幾何時(shí)，手術(shù)還是頸段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，如同上一篇里所講到的，因?yàn)轭i段食管癌的位置原因，手術(shù)是不好做的，一做就是非常復(fù)雜的手術(shù)，往往需要做咽、喉、食管的切除，尤其是喉切除后病人就無(wú)法說(shuō)話了，胸外科德高望重的老專家們講，這就是吃飯跟說(shuō)話選一樣。隨著技術(shù)和手術(shù)策略的進(jìn)步，在過(guò)去的幾十年里，頸段食管癌患者接受手術(shù)的病人術(shù)后結(jié)局還是有所改善的，比如腔鏡手術(shù)技術(shù)及新輔助放化療（新輔助就是，手術(shù)之前先做放療或者放化療，部分研究認(rèn)為這樣可能更加容易地將腫瘤切干凈，術(shù)后活地也更長(zhǎng)）。 但這還不夠，醫(yī)生們永遠(yuǎn)在攀登的路上，腫瘤科的醫(yī)生們也在尋找頸段食管癌的治療方法，以期讓頸段食管癌的病人活地更長(zhǎng)，并且能夠擁有更高的生活質(zhì)量，這時(shí)候，非手術(shù)方法，比如放療或根治性的放化療就走入了大家的視線。1999年的時(shí)候Cooper JS（就是個(gè)人名，知道他是個(gè)歪果仁、專家就行了）在JAMA（世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里最有影響力，最權(quán)威的雜志之一）上發(fā)表的一篇論文，就是把接受放療跟接受放化療的食管癌病人拿來(lái)比較了一下，發(fā)現(xiàn)接受放療的病人沒有人活過(guò)5年，而接受放化療的病人，5年生存率為26%（并不是說(shuō)100人里有26人能活過(guò)5年，這個(gè)累積生存率……算了，這是醫(yī)學(xué)科普不是統(tǒng)計(jì)學(xué)科普），總之是，從科學(xué)的角度講，治療頸段食管癌，做放化療就是比單純做放療要強(qiáng)，而且這個(gè)研究也墊定了放化療在食管癌治療中的重要地位！當(dāng)然，研究食管癌的不是他一個(gè)醫(yī)生，想更好解決這個(gè)問(wèn)題的醫(yī)生多著呢，有的醫(yī)生報(bào)道根治性放化療治療頸段食管癌的5年生存率在30%左右，有的醫(yī)生認(rèn)為根治性放化療與手術(shù)的治療效果是有可比性的，手術(shù)治療的5年生存率在24%-47%不等。 從這個(gè)角度講，向過(guò)往的鉆研于該疾病的所有醫(yī)生，無(wú)論哪個(gè)領(lǐng)域的，還有過(guò)往的配合醫(yī)生診療的病人和家屬們，致敬！你們是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史里不可或缺的，也是未來(lái)頸段食管癌病人的“恩人”，沒有這樣的積累，誰(shuí)知道這病該怎么治！ 就這樣，不同領(lǐng)域的醫(yī)生們都在想辦法，想用自己的拿手本事為病人解決問(wèn)題，外科醫(yī)生跟腫瘤科醫(yī)生就會(huì)“吵吵架”，大家都覺得自己能把這個(gè)病治療地更好，病人家屬咨詢一圈后也懵圈了，到底聽誰(shuí)的！這就譬如在中國(guó)吃飯，大家都講一百個(gè)人一百種口味，吃到適合你的就是好，不合口味的罵娘都有可能，但KFC做出來(lái)的雞塊，不管雞是不是同年同月同日生，廚師是不是同個(gè)烹飪學(xué)校畢業(yè)的，端到顧客面前的，口味全都一樣，不管你覺得好吃或不好吃，就這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的味道，哪個(gè)顧客也提不出什么，不愛吃以后自己就別進(jìn)這個(gè)門！這就是所謂可參照的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范！做雞塊都講標(biāo)準(zhǔn)跟規(guī)范，醫(yī)療這么嚴(yán)肅的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母呱械臋?quán)威的過(guò)程，要不要也來(lái)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)跟規(guī)范！ 要的！那就來(lái)吧，看看咱們?nèi)澜玑t(yī)生參閱最廣、權(quán)威性最高的指南之一，美國(guó)NCCN指南（2019年第2版）上是怎么說(shuō)的，“Cervical or cervicothoracic esophageal carcinomas<5 cm from the cricopharyngeus should be treated with definitive chemoradiation”?？床欢?？沒關(guān)系，意譯出來(lái)很簡(jiǎn)單，就是頸段食管癌應(yīng)當(dāng)做放化療。這就算進(jìn)了KFC的門了，不要講川菜麻辣醇濃、湘菜香辣色濃、魯菜本味咸鮮、粵菜清而不淡，這里就是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)！做放化療！那這些年這么多的醫(yī)生和病人前赴后繼的辛勤勞作就讓這一句話給概括啦，尤其是那些能把手術(shù)做成解剖教學(xué)的外科醫(yī)生們，“妙手生花”的神技就讓這一句話給否啦？ 但愿沒有！讓頸段食管癌病人做放化療的初衷恐怕是，手術(shù)治療的確是有些殘酷，尤其是要一并切除喉的病人，術(shù)后不能說(shuō)話了，對(duì)病人的生活治療是有很大影響的，而且，也能把這個(gè)手術(shù)順順利利漂漂亮亮完成的醫(yī)院并不算多。NCCN指南并非沒有權(quán)衡方方面面的證據(jù)，所以，頸段食管癌病人做放化療是作為2A類進(jìn)行推薦的，就是：基于比較低的證據(jù)水平，但NCCN專家組一致認(rèn)可的共識(shí)。另外，NCCN指南也提醒醫(yī)生，指南是作為一種參考，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依據(jù)個(gè)體醫(yī)療環(huán)境來(lái)進(jìn)行獨(dú)立的醫(yī)療決策！也就是說(shuō)，有了指南上一句話，頸段食管癌的病人做放化療是沒錯(cuò)，但，沒有證據(jù)說(shuō)這就一定是對(duì)病人個(gè)體化的最佳治療！ 雖然爭(zhēng)議不斷，好在，無(wú)論是手術(shù)，還是放化療，還是手術(shù)之前先做放化療，還是手術(shù)之后再做放化療，都是治療頸段食管癌的方法，構(gòu)成了“恩怨情愁”中的“恩”。有了這些辦法及醫(yī)生們不斷的探索，這個(gè)疾病的治療才會(huì)不斷的有新的希望！下一遍講“情”，敬請(qǐng)期待！

頸段食管癌，是臨床上處理起來(lái)比較棘手的疾病。 于患者及家屬來(lái)說(shuō)，談“癌”色變，還是食管癌，飯菜的通往胃腸道的必經(jīng)之路上長(zhǎng)了不好的東西。 于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，頸段食管癌的棘手在于，頸段食管，前后左右毗鄰的結(jié)構(gòu)似乎比這走食兒的地方更重要。上圖！ 圖1 下圖中看，頸段食管就這么點(diǎn)地方，似乎沒啥大不了 圖2 看下圖，看看頸部的橫斷面結(jié)構(gòu)，頸段食管的前面是喉及氣管（管著說(shuō)話跟喘氣的），還有甲狀腺，兩側(cè)有頸動(dòng)脈鞘，頸動(dòng)脈鞘里就有頸總動(dòng)脈跟頸內(nèi)靜脈（不要問(wèn)我電影里抹脖自盡是怎么抹到這兩個(gè)大血管的，我不會(huì)回答你，因?yàn)槲乙膊恢溃?，氣管食管溝里還有喉返神經(jīng)（這條神經(jīng)受壓迫或者受損傷后聲音嘶啞啊吞咽困難啊都有可能），頸段食管后方就是椎前筋膜了（椎體前方的筋膜，實(shí)在不知道該咋解釋）。 圖3 看下圖 頸部解剖前面觀，你看嚇人不嚇人（不嚇人，示意圖有啥嚇人的，又沒上真實(shí)的手術(shù)圖片） 所以，頸段食管癌對(duì)病人跟家屬來(lái)說(shuō)就是：“完了，長(zhǎng)癌了，吃飯肯定也不利索了，咋辦呢，能活多長(zhǎng)時(shí)間呢！” 對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，首先浮現(xiàn)的就是上述的解剖圖，外科醫(yī)生就想：長(zhǎng)哪兒不好??！這地兒手術(shù)難做！切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)生累地要死病人跟家屬可能還不領(lǐng)情！腫瘤科醫(yī)生就想：長(zhǎng)哪兒不好??！這地兒做放化療毒性反應(yīng)也大，前面有氣管怕瘺開了，后面有椎管脊髓放療強(qiáng)度又不敢太大，治病期間患者吃不好睡不好，大夫也是吃力不討好！ 怨??！“恩怨情愁”中的怨由此而來(lái)，病人怨進(jìn)食阻擋感，家屬怨疾病降臨，醫(yī)生怨治療費(fèi)力！ 別著急！有治療方法！咱下一篇說(shuō)“恩”！敬請(qǐng)期待！