風(fēng)濕病科

辨病與辨證相結(jié)合白塞氏病 目前，西醫(yī)治療主要是用糖皮質(zhì)激素.沙利度胺等藥物。作用顯著。但病人長時間使用不能耐受。 我們在臨床突出中醫(yī)特色。 1.維持西藥原量。對長時間使用者加中醫(yī)病證結(jié)合方。 2.減西藥量。視病情而減，如減西藥后，癥狀好轉(zhuǎn)或未加重時，可再遞減。 3.遞減到小劑量時，如強(qiáng)的松2.5mg/日時，可停強(qiáng)的松。維持沙利度胺用量。 4.病情維定或未加重，可停沙利度胺，單用中藥維持。 5.病情緩解后不可停中藥，可采用每周服1……3劑的方法。 6.我體會：病人配合很重要。往往是病情好轉(zhuǎn)后中西藥都停了。不久病情復(fù)發(fā)，加重。

三妙丸由蒼術(shù)、黃柏、牛膝組成，對濕熱盛于下焦之腰腿痛、濕瘡、痹證等病有較好療效。筆者2007年～2010年臨床中運(yùn)用三妙丸治療多種疾病，取得良好療效，現(xiàn)簡要舉隅。1內(nèi)科侯某，男，42歲，2010年3月初診。3天前飲酒后出現(xiàn)右足大趾趾跖關(guān)節(jié)劇烈腫痛，痛不敢觸。就診于某院查血尿酸512mmol/L，診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予雙氯芬酸鈉口服，痛減。為求中醫(yī)調(diào)治來診，癥見右大趾趾跖關(guān)節(jié)紅腫，影響走路，夜間加重。診斷為熱痹，證屬濕熱下注，治以清熱利濕，解毒消腫。藥用蒼術(shù)、黃柏、生甘草各10g，川牛膝、雙花各20g，土茯苓、萆薢、白芍各30g，大黃、水蛭各6g，1日1劑。夜間痛劇時消炎痛栓納肛。3劑關(guān)節(jié)腫痛消失。按：痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)石）所致的特征性急、慢性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)稱為熱痹，病機(jī)為久嗜肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)化毒，毒走臟腑經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)絡(luò)，攻注骨節(jié)。酒為濕熱之最，酒后濕熱加重，毒熱愈盛，故酒后易復(fù)發(fā)。夜則血行遲緩，熱壅血瘀，故晝輕夜重。治以清利濕熱，解毒消腫。方中三妙丸、土茯苓、萆薢清利濕熱，雙花清熱解毒，白芍、甘草緩急止痛，大黃、水蛭活血化瘀。濕熱毒去，腫痛自消。2皮膚科王某，女，42歲，2008年8月初診。全身皮膚瘙癢6年，暑濕季節(jié)加重，夜間癢甚，必搔破皮膚，出血后方覺舒服。某院診為皮膚瘙癢癥，多方治療欠佳。診見全身皮膚廣泛瘙痕，色紫黯或紅，遍起黯紅色丘疹，凸起呈苔蘚樣改變，神疲納呆，便溏尿赤，舌紅苔黃厚膩脈濡。診斷為風(fēng)瘙癢，證屬濕熱夾瘀，治以清熱除濕，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢。藥用：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、澤瀉各20g，蟬蛻、紅花、防風(fēng)、白鮮皮、燈芯草、熟地、砂仁各10g，苦參、當(dāng)歸、地膚子、生甘草各15g，1日1劑。5劑后瘙癢減輕，守上方加減調(diào)治2個月，癥狀消失。按：皮膚瘙癢癥是無原發(fā)損害以明顯瘙癢為主的皮膚病，特點(diǎn)多為陣發(fā)性，夜間為甚，可突發(fā)全身發(fā)癢，一經(jīng)搔抓則無法控制，越抓越癢，以至皮破血流，出現(xiàn)疼痛方能罷休。中醫(yī)稱為風(fēng)瘙癢。病機(jī)為風(fēng)熱、風(fēng)濕、濕熱、血熱蘊(yùn)于肌膚，不能疏泄或脾虛、血虛和肝旺以致生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)而成。治以清熱利濕，養(yǎng)血祛風(fēng)。方中三妙丸清熱燥濕瀉火，澤瀉、燈芯草利濕，紅花、當(dāng)歸、熟地活血養(yǎng)血，蟬蛻、苦參、防風(fēng)、白鮮皮祛風(fēng)除濕止癢，生甘草解毒，砂仁健脾除濕。共奏除濕祛風(fēng)、活血通絡(luò)之效。3血管科莊某，男，57歲，2009年11月初診。雙下肢腫痛捫及索條狀物反復(fù)發(fā)作10年，加重5天。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為靜脈炎，反復(fù)發(fā)作，用中藥治療癥狀緩解。診見雙下肢腫痛，左下肢甚，觸痛，皮色紫暗有瘀斑，按之有索條狀物，口苦，舌紅苔黃膩脈弦滑。診斷為青蛇毒，證屬濕熱瘀阻，治以清熱利濕，活血解毒。以三妙丸、四妙勇安湯、補(bǔ)陽還五湯配外敷馬黃酊。藥用：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、雙花、當(dāng)歸各20g，丹參、黃芪各30g，玄參、赤芍、丹皮、連翹、紫草、生甘草各15g，紅花、川芎、桂枝各10g。7劑腫痛減，去甘草加熟大黃10g、三七粉2g（沖），1日1劑。守上方共服用42劑，諸癥消。按：血栓性靜脈炎包括血栓性淺靜脈炎和深靜脈血栓形成。前者主要累及四肢淺靜脈，深靜脈血栓形成則可累及任何部位的深靜脈，而以下肢深靜脈受累多見。中醫(yī)稱為青蛇毒。病機(jī)為脈絡(luò)濕熱瘀毒阻滯。方中三妙丸清熱利濕，四妙勇安湯活血通脈，補(bǔ)陽還五湯益氣活血，桂枝溫通血脈，配黃芪、川芎、當(dāng)歸溫性之品，防止寒涼太過凝滯血脈。馬黃酊清熱解毒兼活血，共奏活血消腫解毒之效。4婦科成某，女，49歲，2007年10月初診。5天前右側(cè)大陰唇外緣生一腫物，約花生米大小，無痛無癢，質(zhì)稍硬，面色黃，體胖，舌紅苔略黃根膩脈濡數(shù)。診斷為陰瘡，證屬濕熱下注。治以清熱利濕，解毒散結(jié)。藥用：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、茯苓、澤瀉、雙花、苦參、夏枯草各15g，薏米30g，半夏、紅花、莪術(shù)、香附各10g。1日1劑，共12劑，腫塊消失。按：外陰局部紅腫、結(jié)塊、疼痛、潰瘍者稱陰瘡。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)非特異性外陰潰瘍、前庭大腺炎膿腫破潰、外陰腫瘤繼發(fā)感染等疾病。中醫(yī)又名“陰蝕”，病機(jī)多因濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)成毒，或因正氣虛弱，寒濕凝結(jié)而成。方中三妙丸、澤瀉、苦參、薏米、茯苓清利濕熱，雙花、夏枯草、莪術(shù)、半夏解毒散結(jié)，紅花、香附活血化瘀。濕熱毒瘀化則腫物消。5外科高某，男，21歲，2010年7月初診。左小腿外側(cè)皮膚灼熱焮紅疼痛1周。西醫(yī)診斷為丹毒，靜滴青霉素、甲硝唑1周，療效欠佳。癥見左小腿外側(cè)約10cm×250px皮膚紅斑，觸之灼熱疼痛，中間顏色暗紅，口干苦，便秘溲赤，舌紅苔厚膩脈滑數(shù)。診斷為流火，證屬濕熱下注、火毒蘊(yùn)結(jié)。治以清熱利濕，瀉火解毒。藥用：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、蚤休、皂刺、大青葉各20g，雙花、蒲公英、紅藤、車前子（包）各30g，苦參、浙貝母、丹皮、連翹各15g，1日1劑。6劑，紅腫明顯減輕、邊緣縮小。效不更方，繼服12劑，皮膚正常。按：丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。好發(fā)于下肢和面部。起病急，局部出現(xiàn)界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。發(fā)于下肢者中醫(yī)稱為流火。病機(jī)多先由皮膚、黏膜破損，外受火毒與血熱搏結(jié)，蘊(yùn)阻肌膚，不得外泄所致。治以清熱利濕，瀉火解毒。方中三妙丸、車前子清利濕熱，蚤休、雙花、蒲公英、連翹、苦參清熱解毒，皂刺、浙貝母清熱散結(jié)，丹皮、大青葉涼血。適用于濕熱火毒壅盛。6疼痛科謝某，男，55歲，2009年8月初診。腰部疼痛3年，加重1周。3年來反復(fù)腰痛，伴酸脹感，陰雨天加重。某院行腰椎CT示椎間盤未見病變，診為腰肌勞損。癥見腰痛，俯仰不利，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，舌紅苔黃膩脈濡數(shù)。診斷為腰痛，證屬濕熱阻絡(luò)。治以清熱利濕，舒筋止痛。藥用：黃柏、蒼術(shù)各15g，防己、木瓜、元胡、紅花、生甘草各10g，川牛膝、青風(fēng)藤、丹參、白芍各30g，1日1劑。藥后腰痛漸減，共服藥3個月，恢復(fù)日常生活工作。按：腰肌勞損是指腰骶部肌肉、筋膜等軟組織慢性損傷。多由急性腰扭傷后失治誤治，反復(fù)多次損傷；或勞動中長期維持某種不平衡體位、習(xí)慣性姿勢不良等引起[1]。中醫(yī)稱為腰痛，病機(jī)為腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，復(fù)加外邪痹阻經(jīng)脈，或跌仆挫扭，影響腰部氣血運(yùn)行。治以清利濕熱，活血通絡(luò)。方中三妙丸、防己、木瓜清利濕熱，香附、紅花、丹參止痛活血，芍藥甘草湯緩急止痛，青風(fēng)藤通達(dá)經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，濕熱清，腰痛愈。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，病理為慢性滑膜炎和血管炎，易侵及軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降。本病最顯著的臨床特點(diǎn)是病情難控制，緩解后易復(fù)發(fā)，致使病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。本文擬從中醫(yī)學(xué)伏邪致痹理論角度來探討本病的復(fù)發(fā)機(jī)制，以期為臨床證治提供理論指導(dǎo)。RA中醫(yī)病機(jī)探討RA屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)病”、“歷節(jié)風(fēng)”、“痹證”之辨證范疇。本病的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是疾病發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機(jī)根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑[1]。詳細(xì)而言，風(fēng)寒濕熱痰瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，不通則痛是該病的基本病機(jī)。多因患者平素體虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié)，致使?fàn)I衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或肢體活動不靈。外邪侵襲機(jī)體，又可因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽化熱，而成為風(fēng)濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒，而成為風(fēng)寒濕痹。其次，痰濁、瘀血和水濕在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中也起著重要作用。邪痹經(jīng)脈，脈道阻滯，遷延不愈，影響氣血津液運(yùn)行輸布。血滯為瘀，津停成痰，釀成痰濁瘀血。痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等癥；痰濁瘀血與外邪相合，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形?；急匀站?，影響臟腑功能，津液失于輸布，水濕停聚局部，可致關(guān)節(jié)肢體腫脹。另外痰瘀水濕也可相互影響，兼夾轉(zhuǎn)化，例如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。RA復(fù)發(fā)的中醫(yī)機(jī)制RA的主要矛盾在于復(fù)發(fā)，關(guān)于復(fù)發(fā)的主要根源，筆者認(rèn)為在疾病的活動期未能得到正確及時治療，致使?jié)駸崽叼鲂皻馓N(yùn)留體內(nèi)久久不去從而形成伏毒（或稱伏邪、伏氣）。之后，伏毒感受六淫外邪相引，或因七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等因素觸動，再次發(fā)病，或進(jìn)一步加重，或引發(fā)他病。1.伏邪的概念伏邪，又稱伏氣。明代以前，都依據(jù)《傷寒論》之言，稱為“伏氣”。直至明代末年，吳又可著《瘟疫論》時，才創(chuàng)造性的改為“伏邪”?！胺笔请[藏、潛伏之意；“邪”乃是指隨著氣候變異所產(chǎn)生的致病因素。伏邪即指人體感受外邪當(dāng)時不即病，邪氣伏藏于體內(nèi)逾時而發(fā)病[2]。所謂伏邪，在清代劉吉人所著《伏邪新書》中有明確概念：“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”[3]根據(jù)前人的論述，凡外感六淫病邪，侵入人體后伏藏于內(nèi)，不立即發(fā)病，過了一段時間才出現(xiàn)癥狀者，或者已經(jīng)發(fā)病但未治愈致使邪氣內(nèi)伏者，均為伏邪（或稱伏氣、伏毒）。推而論之，由伏邪導(dǎo)致的痹病叫伏邪痹病，或稱伏氣痹病、伏毒痹病。2.伏邪學(xué)說的源流伏邪之說，溯源于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·賊風(fēng)》曰：“夫子言賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必離賊風(fēng)邪氣，其故何也？岐伯曰：此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。”這里的故邪（即原文“藏于血脈之中、分肉之間”的“濕氣”）可以看為是伏邪學(xué)說的淵源。后人一致認(rèn)為這是《內(nèi)經(jīng)》中首次提出伏邪致痹之說。最早明確提出“伏氣”病這一概念的是漢代張仲景?！秱摗て矫}法》中曰:“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之?！盵4]晉代王叔和進(jìn)一步發(fā)展了仲景之說，并應(yīng)用于臨床。他在《傷寒論序例》中曰:“冬令嚴(yán)寒，……中而即病者，名為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)槭畈?，……皆由冬觸寒所至，非時行之氣也?！盵5]王叔和結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》，用伏氣學(xué)說既解釋了溫病的病因，又不違《傷寒論》的旨意，為伏氣致病理論的形成打下基礎(chǔ)。使伏邪致病理論得以發(fā)展的當(dāng)屬明代吳又可，其在《溫疫論》中發(fā)前人所未發(fā)，突破前人定論，對伏邪致病加以發(fā)揚(yáng)，用于溫病發(fā)病理論的闡述?！胺残八?，……先伏而后行者，所謂瘟疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴?！盵2]后世醫(yī)家在吳又可伏氣溫病的理論影響下，多將伏氣致病用于溫病。然筆者認(rèn)為痹證之發(fā)病與其同也，故痹證亦可為伏邪致病。清代劉吉人在所著的《伏邪新書》中對伏邪的概念作了更加擴(kuò)展的解釋:“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者總謂之曰伏邪；己發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪?！泵鞔_提出了六淫皆可為伏邪的理論。清代葉子雨亦在《伏氣解》一書中指出:“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端?！辈⒘信e了許多伏氣病具體的病名如消渴、瘧疾、痿證、痹證、泄瀉。且“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕也?！庇纱丝梢姡钥蔀榉埃卤灾耙酂o出其屬。[6]3.伏邪的范圍及分類歷來將伏邪分為狹義伏邪與廣義伏邪。狹義的伏邪指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠、或伏于肌核，或伏于脂膜，逾時而發(fā)。廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，也包括了伏氣溫病。如清代王燕昌《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！庇捎谛皻馍形闯饺梭w正氣的自身調(diào)節(jié)范圍，不立即發(fā)病，伏藏于內(nèi)，或因感受六淫之邪相引，或因七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等因素觸動，再次發(fā)作，或進(jìn)一步加重，或引發(fā)他病[6]。伏邪不僅有外感所致伏邪，而且還包括內(nèi)傷雜病所致伏邪：如經(jīng)過治療的內(nèi)傷疾病，病情得到控制，但邪氣未除，病邪潛伏，可引發(fā)他病?；蛘吣承﹥?nèi)傷疾病經(jīng)治療，達(dá)到了臨床治愈，但未能徹底祛除發(fā)病原因，致使殘余邪氣潛伏下來，遇誘因則反復(fù)發(fā)作。正如清代劉吉人的《伏邪新書》所云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！被蛘呱杏幸恍┗颊咭蜻z有父母先天之邪毒，伏藏體內(nèi)，逾時而誘發(fā)。再者由于先天稟賦各異，后天五臟功能失調(diào)，自氣生毒，漸而伏聚，遇因而發(fā)。等等。4.伏邪致痹的機(jī)理《素問·痹論》曰：“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？岐伯曰，榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！闭f明當(dāng)人體營衛(wèi)功能正常時，機(jī)體免疫功能正常，不能病發(fā)痹證。而“真氣不能周”時則痹證不能避矣。這里的“其時”，既可以是時令之意，亦可為機(jī)體處于某一功能狀態(tài)之時，即機(jī)體免疫功能失常之時，其“重感”與“故邪相襲”而為痹。本篇又曰：“食飲居處，為其病本也。”說明飲食、環(huán)境因素皆可導(dǎo)致邪伏體內(nèi)，待機(jī)而發(fā)。《靈樞·賊風(fēng)》曰：“夫子言賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必離賊風(fēng)邪氣，其故何也？岐伯曰：此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。”可見《內(nèi)經(jīng)》對伏邪成因、如何致痹論述深刻，是后世醫(yī)家論痹、治痹的理論淵藪。后世醫(yī)家稟《內(nèi)經(jīng)》之伏邪思想，在痹證理論上不斷充實(shí)完善。《儒門事親》云痹證乃“胸膈間有寒痰之故也”，并指出“必先涌去寒痰，然后諸法皆效”[7]。尤在涇在《金匱翼·熱痹》中指出：“所謂陽遭陰者，臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久寒亦化熱，則痹熻然而悶也”。[8]明確指出伏邪有寒熱之分，且為整個病程病機(jī)轉(zhuǎn)化之關(guān)鍵。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中更指出：“從來痹證，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于臟腑，故辛解汗出，熱痹不減，余以急清陽明而治小愈?！盵9]詳細(xì)論述了濕熱之邪內(nèi)伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹必不已。而痹病日久不愈，則“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，此正是痹病反復(fù)、纏綿難愈之根源。5.伏邪致痹的特點(diǎn)伏邪致痹有以下三個特點(diǎn)：（1）邪氣內(nèi)伏，病自內(nèi)發(fā)。且初發(fā)多以里證為主，或僅有里證而無表證。如痹證遇風(fēng)冷陰雨可引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，但卻無惡寒表證，即使有表證亦輕且短。（2）感邪發(fā)病不盡相符。當(dāng)外邪觸動伏邪發(fā)病時,外感之邪僅是誘因,內(nèi)伏之邪方是病之根本。故雖外感風(fēng)寒濕邪,卻可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)紅腫熱痛之象。（3）伏邪隱匿，難以祛除，易于復(fù)發(fā)。多數(shù)痹證患者病情反復(fù)，纏綿難愈，病程長短不一，多有初次“治愈”而后又復(fù)發(fā)者，細(xì)究其因則或因邪未盡除，遺邪伏內(nèi)；或因正氣虛弱，不能祛邪外出；或因勞累，復(fù)感風(fēng)寒、風(fēng)熱或汗出當(dāng)風(fēng)，居住潮濕等，外邪引動伏邪，則痼疾復(fù)發(fā)[10]。伏邪致痹的臨床證治1.伏邪致痹的證候特點(diǎn)伏邪致痹臨床中有如下證候特點(diǎn)：大多緩慢起病，病程較長，病程中突然出現(xiàn)一個或多個關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重，活動不利，晨起僵硬重著；或者關(guān)節(jié)肌肉疼痛酸楚，呈游走性；或者關(guān)節(jié)局部灼熱紅腫，痛不可觸，則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑；或者肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著；或者關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑。舌質(zhì)多紅或暗紅或紫暗，舌苔多膩或黃膩，脈象多弦滑、滑數(shù)、沉細(xì)或沉澀。2.伏邪致痹的治療思路伏邪致痹臨床多從活動期和緩解期進(jìn)行分期論治?；顒悠赗A基本病機(jī)多為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)，故其治療時應(yīng)宗《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”的治療大法，逆其濕熱毒的總病機(jī)特點(diǎn)，采取清熱利濕解毒的方法，常獲良效。熱重于濕者，清熱解毒；濕重于熱者，清熱利濕解毒；濕熱傷陰者，清熱與滋陰并用。當(dāng)濕熱毒邪衰其大半之后，患者病情緩解，諸癥減輕或消失，進(jìn)入緩解期。由于濕熱毒邪未能盡除，殘留于機(jī)體一定部位，伏而待發(fā)，遇有誘因即可使余毒復(fù)燃，出現(xiàn)再次發(fā)作，此即為RA善于復(fù)發(fā)、纏綿難愈的主要原因。因此，臨床緩解期的治療仍繼續(xù)以祛毒清熱、利濕通絡(luò)為主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，則患者可不再受復(fù)發(fā)之苦。臨床中，根據(jù)活動期和緩解期RA的病情特點(diǎn)，采用如下經(jīng)驗(yàn)方劑?；顒悠冢豪坠?g、白芍30g、青風(fēng)藤15g、獨(dú)活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、雙花15g。每周口服6劑。緩解期則在上方基礎(chǔ)上加用黃芪30g、當(dāng)歸12g?；顒悠谕怀龅氖乔鍩崂麧窠舛?，緩解期強(qiáng)調(diào)的是通過益氣養(yǎng)血來透解伏毒。十味相伍應(yīng)用于緩解期，著眼于疏風(fēng)、除濕、清熱、化瘀等祛邪之路，而不忘益氣健中、養(yǎng)血扶正之策。宗旨在于透解伏毒、祛邪止痛，佐以扶正。全方直祛伏毒，治本為上，標(biāo)本兼顧，佐使扶正。服藥方法為每周口服2～3劑（即隔日一劑或隔兩日一劑）。臨床時怕風(fēng)冷者可加桂枝、防風(fēng)；關(guān)節(jié)疼痛者可加川芎、伸筋草；汗出多者重用黃芪。根據(jù)“伏邪致痹”的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，治療伏邪致痹應(yīng)注重以下三方面：（1）針對邪毒內(nèi)伏的部位、性質(zhì)、虛實(shí)、寒熱和病因進(jìn)行治療。因邪氣內(nèi)伏，病自內(nèi)發(fā)者，多以里證為主，或僅有里證而無表證。如痹證遇風(fēng)冷陰雨可引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,但卻無惡寒表證,即使有表證亦輕且短，治療要始終貫徹宣痹達(dá)表、清透達(dá)邪外出的治法。（2）同是伏邪致痹，治療也應(yīng)因人而異，應(yīng)結(jié)合體質(zhì)特點(diǎn)、病位病性，采用辨證辨病的治療方法。（3）伏邪隱匿，難以祛除，易于復(fù)發(fā)。因此，對于病情相對穩(wěn)定的患者,可采用長期間斷口服小劑量中藥湯劑的方法，在透解伏毒中佐以扶正，標(biāo)本兼顧。3.伏邪致痹的臨床驗(yàn)案 李某，女，49歲。RA病史10年余。輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院治療，療效時好時差，病情未能有效控制。本次就診癥見雙手手指、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形，肘關(guān)節(jié)僵硬，雙膝屈伸不利，肢體頑麻，晨僵持續(xù)，顏面稍黃而暗，納眠差二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃根膩，脈弦滑?；?yàn)血沉：72mm/h↑，類風(fēng)濕因子：135.9Iu/ml↑，血小板：371×109/L↑。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：尫痹，證屬濕熱毒蘊(yùn)。治以清熱解毒，利濕通絡(luò)。處方：雷公藤9g、青風(fēng)藤15g、雙花15g、白芍30g、獨(dú)活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、貓爪草15g、貓眼草15g、土茯苓30g、蜂房9g、白芥子15g。日1劑，分2次于早晚口服，并口服雙氯芬酸鈉75mg/日。12劑后來診，關(guān)節(jié)腫脹明顯緩解，諸關(guān)節(jié)活動亦較前靈活，晨僵數(shù)分鐘，納眠轉(zhuǎn)佳，面色開始紅潤。濕熱之象已然開始緩解，囑其按原方再服12劑，并停服雙氯芬酸鈉。再診時，關(guān)節(jié)已無腫脹，唯余骨節(jié)畸形，晨僵數(shù)分鐘，納眠俱佳，舌淡紅苔稍薄黃脈弦。濕熱毒已去大半，進(jìn)入緩解期，治法調(diào)整為透解伏毒、佐以扶正。原方去貓爪草、貓眼草、土茯苓、蜂房、白芥子，減虎杖為12g，加黃芪30g、當(dāng)歸12g、砂仁6g。12劑后來診，病情繼續(xù)緩解。囑其按照本方繼服，改為隔日一劑。半年后來電告知病情始終穩(wěn)定，詢問是否繼續(xù)服藥，囑其按照緩解期方劑繼用，并改為隔兩日一劑。