心血管內(nèi)科

雖然冠狀動脈狹窄>70%時常出現(xiàn)心肌缺血癥狀，但癥狀的輕重與冠狀動脈狹窄程度有時不完全平行。這是由于心肌缺血的癥狀受到下列多種因素的綜合影響：病變冠狀動脈的支數(shù)、大小、供血范圍以及狹窄程度、側(cè)支循環(huán)發(fā)展情況及病人對疼痛的感受性等，其中狹窄程度只是決定缺血癥狀輕重的一個因素。近年來發(fā)現(xiàn)，病變冠狀動脈局部斑塊的穩(wěn)定性是決定冠心病病人臨床表現(xiàn)以及預后的重要因素。不穩(wěn)定斑塊面積不一定很大，其本身形成管腔狹窄的程度也不一定很嚴重（常<50%），但破裂后可繼發(fā)血栓形成，導致管腔在短時間內(nèi)迅速變窄，甚至完全閉塞，發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的臨床表現(xiàn)包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死等。因此在某一時間實施冠脈造影顯示的管腔不代表引起心肌缺血的冠狀動脈病變在未來一段時間的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和變化速度。因此，有臨床癥狀但冠脈造影顯示輕中度冠脈狹窄者，建議每隔一定時間復查冠脈造影，以便及時了解病變變化情況。

白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科趙玉英：左室假腱索一種先天性解剖變異，自從超聲檢查問世后，特別是二維超聲心動圖臨床應用以來，對此結(jié)構(gòu)的診斷有所增加，一般認為左室假腱索是一種無臨床意義的解剖學變異，近年來認為部分左室假腱索可能與心臟雜音、心律失常和胸痛、胸悶、心悸有關(guān)。，我本人認為不屬于一種疾病，不需要特別在意。如果您沒有早搏，沒有癥狀，應該沒有關(guān)系，不影響您的就業(yè)?；颊撸褐x謝您了，特別感謝

冠狀動脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經(jīng)皮穿刺動脈血管（股動脈或橈動脈）后置入細小造影導管于心臟冠狀動脈開口，造影顯示全部冠狀動脈內(nèi)情況。具有準確、直觀、微創(chuàng)、痛苦少的特點，目前是冠狀動脈疾病最準確的確診方法。通過它可了解冠脈內(nèi)情況，有無冠脈病變、部位、嚴重程度，同時為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動脈成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)重新疏通病變冠狀動脈血管、還是需要外科搭橋手術(shù)等決策做準備，并對病人的預后做評估。一、適應證1、典型心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心臟擴大、心律失常、心功能不全。4、冠狀動脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復發(fā)。5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者。6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業(yè)人員等）。7、冠狀動脈先天性畸形。二、禁忌證AHA/ACC對選擇性冠狀動脈造影術(shù)的禁忌證未作特殊規(guī)定。一般認為，下列情況屬于相對禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、嚴重心律失常。3、發(fā)熱及急性感染。4、嚴重肝腎功能損害。5、嚴重肺部疾病。6、周身動脈硬化。7、凝血功能障礙。8、碘制劑過敏。9、低鉀血癥。10、預后不良的心理或軀體疾病。11、橈動脈穿刺禁忌證：無橈動脈搏動；Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的動靜脈短路。三、術(shù)前準備1、了解上、下肢動脈搏動情況。了解橈動脈以及股動脈手術(shù)、外傷史。在做橈動脈導管術(shù)前,Allen試驗(手指壓迫兩側(cè)尺和橈動脈使手掌變白,在兩側(cè)動脈放松時產(chǎn)生充血)能測定一旦發(fā)生橈動脈閉塞是否有足夠的尺動脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動脈再放松后10秒種內(nèi)不產(chǎn)生再灌注,則不應進行動脈導管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的Allen試驗)。雙側(cè)腹股溝區(qū)以及雙側(cè)前臂備皮。行碘過敏試驗。2、了解過敏史（尤其造影劑過敏史）。術(shù)前心理教育，呼吸訓練、適量限制飲水。3、術(shù)前24h行抗血小板治療。口服阿司匹林100mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。4、術(shù)前靜注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（應用4、5F造影導管，15分鐘內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素）。5、臨時起搏器不作為常規(guī)使用，僅用于竇房結(jié)和房室結(jié)病變、高危AMI患者行急診冠狀動脈造影時。四、操作步驟（一）經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影。1、 選擇穿刺點：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動脈搏動最強點。2、 消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺點處皮內(nèi)、皮下局麻。3、 用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點沿穿刺方向擴張皮下組織和筋膜。4、 將股動脈搏動最強點置于左手食指和中指之間，右手持動脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動脈搏動最強點，有突然減壓感同時見到穿刺針尾部有動脈血涌出時停止進針，左手固定穿刺針，右手將短導絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導絲留于動脈內(nèi)。5、 擴張?zhí)坠苎貙Ыz旋轉(zhuǎn)推送入股動脈內(nèi)，將導絲和擴張?zhí)坠芤徊⑼顺觯馇使芰粲诠蓜用}內(nèi)。6、 推送造影導管時一定用0.035”長導絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動脈逆行將導管送至升主動脈后退出導絲，迅速將導管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測壓力。7、 注入少量造影劑充盈導管，輕推導管使其尖端位于主動脈竇上方2cm處。8、 左冠狀動脈造影：正位下見導管尖端向外側(cè)輕輕竄動提示尖端已進入左冠狀動脈口部，輕推少量造影劑“冒煙”確定導管尖端位置，并顯影左主干及其分支。心電圖及血壓均正常，可固定導管，迅速調(diào)好造影體位，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。電影開始1～2秒不推注造影劑，以便觀察鈣化及冠脈內(nèi)支架的位置，直至造影劑完全排空后1秒停止電影，以觀察血流速度、有無造影劑滯留。9、 右冠狀動脈造影：左前斜位45°送管。導管送至主動脈竇時，緩慢順時針旋轉(zhuǎn)導管，使其尖端轉(zhuǎn)向正前方（即主動脈左前方），導管尖端向外側(cè)輕輕竄動提示尖端已進入右冠狀動脈口部。其余過程同左冠狀動脈造影。（二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影。1、選擇穿刺點：因心血管造影機按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計，故多選擇患者右橈動脈，左側(cè)也可進行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端1～2cm橈動脈搏動最強，走行最直處為穿刺點。2、1～2％利多卡因1mL在穿刺點上方局麻，針尖與皮膚基本平行，以避開淺表靜脈并勿觸及動脈。穿刺時右手持動脈穿刺針以30°～60°角斜行刺向橈動脈搏動最強點。3、可在橈動脈壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再緩慢退針至尾部有動脈血噴出時停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導絲留于動脈內(nèi)。4、刀刃朝上切開皮膚，送入5-6F鞘管。透視在泥鰍導絲引導下將導管經(jīng)橈動脈－肱動脈－腋動脈－鎖骨下動脈逆行將導管送至升主動脈后退出導絲，其余過程同經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影。也可使用多功能造影導管同時行左、右冠狀動脈造影而不必更換導管。五、 并發(fā)癥1、 心律失常：包括室性早搏、室性心動過速、室顫、嚴重竇性心動過緩和傳導阻滯。2、 急性心肌梗死。由于血栓栓塞或嚴重冠狀動脈痙攣所致。3、 栓塞?？砂l(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動脈，由于斑塊脫落或氣栓所致。4、 死亡。發(fā)生率≤1％。5、 造影劑反應?？沙霈F(xiàn)于皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)。表現(xiàn)為：腎功能不全、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停。6、 穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤。7、 其他：迷走反射、導管打結(jié)、斷裂、感染等。六、注意事項1、 穿刺股動脈時盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動脈血呈噴射狀時才能送入短導絲；導絲推送遇到阻力時應停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動脈過于迂曲時更換泥鰍導絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時用力推送導致動脈夾層或斑塊脫落造成動脈栓塞等并發(fā)癥。2、整個造影系統(tǒng)應始終保持密閉狀態(tài)，時刻注意防止和排除氣泡，持續(xù)監(jiān)測心電和血壓。3、左冠狀動脈造影時勿直接將導管插入左主干，要邊冒煙邊調(diào)整導管位置。以防止左主干病變時斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴重后果。左主干病變時要特別小心操作，要在盡短時間和最少體位下（1～2個）完成操作。4、右冠狀動脈造影要特別防止導管尖端插入過深，超選或口部痙攣引起血壓下降或室顫。5、橈動脈造影時推送導管動作要輕柔，以防止沿途動脈段發(fā)生痙攣。如果發(fā)生痙攣導致導管不能推送或轉(zhuǎn)動時，應停止操作，自鞘管或造影導管內(nèi)給予100～200μg硝酸甘油或異搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痙攣解除后再行操作。6、冠脈造影操作與對結(jié)果的解釋應當力求完美。完整的檢查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,這樣可以確定左心室功能以及室壁運動異常。檢查左冠狀動脈的體位通常有5個,以保證能最佳顯示某一段冠狀動脈。右冠狀動脈檢查體位至少有2個。應避免各段冠狀動脈相互重疊,需要經(jīng)常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。對血管造影結(jié)果的評價包括描述冠脈病變的形態(tài)與嚴重程度,以及是否存在側(cè)支血管。 7、多數(shù)血管造影醫(yī)生在介入治療前會高估狹窄的程度,治療后卻又低估殘余狹窄,定量冠狀動脈造影對準確評價冠狀動脈狹窄非常有幫助。臨床實踐中,50%-75%狹窄的診斷和治療,還必須評價心肌缺血生理學意義。在彌漫性狹窄和/或小血管病變,最好不使用百分比來表示狹窄的程度,最好使用最小腔徑(MLD)絕對值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狹窄,而無論其狹窄直徑的百分比如何。 總之,冠狀動脈造影已成為一項常規(guī)性檢查。它們對確立診斷估計冠狀動脈病變的預后,提供了大量信息。然而,是否進行此項檢查,必須在認真復習病史和心臟缺血證據(jù)后,根據(jù)臨床和生理學的結(jié)果而作了決定。