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董毅主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一組多人群發(fā)病、多因素存在，以大便排出困難、排便不適感及排便時(shí)程延長為主訴的癥候群。大量研究顯示，CFC的發(fā)生呈現(xiàn)逐年增高趨勢，自20世紀(jì)80年代，隨著各種研究手段的日臻完善，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技術(shù)及先進(jìn)手術(shù)器械的臨床應(yīng)用，使CFC的診斷、預(yù)防和治療方法取得了長足的進(jìn)步。1 CFC發(fā)病情況1.1 CFC臨床分型及其意義 CFC分類方法較多，依病因可分為原發(fā)性(特發(fā)性)便秘和繼發(fā)性便秘。特發(fā)性便秘由于病因不清，治療又困難，因此又稱為“難治性”或“原發(fā)性”。繼發(fā)性便秘包括藥物性、外傷性及先天性等。目前，國內(nèi)學(xué)者對CFC的分類基本依據(jù)其排便動(dòng)力學(xué)的病理生理機(jī)制分為3類：1)結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constiPation，STC)，或稱運(yùn)動(dòng)遲緩型便秘(delayed motor constipation，DMC)，多與部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形，腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天或后天性減少或缺如有關(guān)，如先天性巨結(jié)腸、濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性瀉藥而導(dǎo)致的結(jié)腸粘膜黑變病等；(2)功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constiPation，F(xiàn)OOC)，多由肛門、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動(dòng)力障礙等引起，如盆底失遲緩綜合征(SPFS)及盆底松弛綜合征(RPFS)等。SPFS包括內(nèi)括約肌失遲緩癥(ⅠSDA)、恥骨直腸肌肥厚癥(PRMH)；RPFS包括直腸前突(RC)、直腸內(nèi)套疊(ⅠRⅠ)、會(huì)陰下降(PD)、直腸內(nèi)疝(EC)及內(nèi)臟下垂(SP)等；(3)混合型(combinztion of STCand FOOC)，劉建新通過對840例結(jié)腸型便秘患者進(jìn)行X線排糞造影及鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)，混合型便秘患者可達(dá)99%以上。Pemberton等將腸激惹綜合征(irritable bowelsyndrome，ⅠBS)分類為第4類便秘，ⅠBS患者結(jié)腸運(yùn)行和盆底肌功能均止常，此類便秘不需手術(shù)治療，屬內(nèi)科范疇。此分型的意義在于對CFC原發(fā)病治療的巨大指導(dǎo)作用，因?yàn)閷γ鞔_CFC診斷的患者，在排除引致FOOC干擾因素如飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、心理精神因素、應(yīng)激等的情況下，治療上多推薦特異性5-TH4受體激動(dòng)劑甚至手術(shù)冶療以緩解STC癥狀，而FOOC患者可經(jīng)生物反饋治療使便秘癥狀得以緩解，同時(shí)可極大地避免因?yàn)E用瀉藥給患者精神、生理及經(jīng)濟(jì)帶來的巨大負(fù)擔(dān)。1.2 CFC原發(fā)病患者性別差異 CFC患者原發(fā)病表現(xiàn)出明顯的性別差異。有研究表明，男性便秘患者原發(fā)病出現(xiàn)的頻率排在前3位的依次為直腸粘膜內(nèi)套疊(78.33%)、恥骨直腸肌綜合征(24.14%)和盆底痙孿綜合征(15.76%)，而女性便秘患者為直腸粘膜內(nèi)套疊(91.91%)、會(huì)陰下垂綜合征(69.36%)和直腸前突(53.68%)。男性便秘患者原發(fā)病單一的為16.75%，女性為8.58%。原發(fā)病并發(fā)3種以上的男性為49.75%，女性為79.41%。表明男性便秘患者較女性患者合并癥較簡單。就某一種疾病而言，男女CFC患者的發(fā)生差異亦較明顯，如直腸前突幾乎均為經(jīng)產(chǎn)女性患病，且單純直腸前突少見，大多合并直腸內(nèi)套疊，而男性患直腸前突者甚少(0.99%)。1.3 CFC 原發(fā)病患者年齡差異 雖然鮮有CFC原發(fā)病患者年齡流行病學(xué)調(diào)查的文獻(xiàn)報(bào)道，但CFC某一特定原發(fā)病的好發(fā)人群有一定的年齡傾向性，如直腸前突幾乎均為經(jīng)產(chǎn)女性患病而較少發(fā)生于未婚育女性，男性前列腺增生癥引致的便秘的發(fā)生與年齡增長呈正相關(guān)。同時(shí)，隨著年齡增長，身體各器官功能逐漸下降，尤其是胃腸道功能及性激素水平的降低，CFC的發(fā)生幾率亦表現(xiàn)增加趨勢。2 CFC病理生理機(jī)制 對于CFC病理生理研究是隨著各項(xiàng)檢測手段的日臻完善而逐步深入的。隨著大量新技術(shù)、新器材在CFC診斷中的應(yīng)用，其發(fā)病機(jī)制的研究更加深入，同時(shí)也為CFC的預(yù)防和治療方法的選擇以及治療預(yù)后的評估提供了重要的參考。2.1 直腸、肛管排便動(dòng)力研究 文獻(xiàn)報(bào)道，CFC與肛門直腸動(dòng)力學(xué)相關(guān)，其中部分伴有結(jié)腸動(dòng)力障礙。2.1.1 直腸、肛管測壓法: 用以評估肛管內(nèi)、外括約肌的自制維持功能、排便反射、直腸敏感性及順應(yīng)性1)直腸肛管的靜息壓、肛門直腸抑制反射的最小松弛容積(MRV)及肛門括約肌松弛率反映了肛門內(nèi)括約肌的功能。肛門括約肌的最大縮榨壓反映了肛門外括約肌的功能。大量研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OOC患者直腸肛管靜息壓高于正常，MRV明顯升高而松弛率降低，導(dǎo)致肛管舒張不善與排便通道不暢。而最大縮榨壓減低提示排便動(dòng)力下降，正常排便時(shí)增高的直腸壓伴隨的肛管壓降低這一壓力梯度逆轉(zhuǎn)不良，肛管壓力曲線上升，盆底肌的張力性收縮不能被抑制，甚至出現(xiàn)異常收縮。(2)直腸敏感性測試:多采用氣囊擴(kuò)張法檢測引起直腸感知性變化，F(xiàn)OOC患者最低感知量(ml)、排便感知量(ml)、最大感知量(ml)及排便反射最小感知量(ml)均高于正常。直腸便意感及直腸最大耐受容量反映直腸感覺功能，CFC患者的直腸便意閾值及直腸最大耐受容量顯著增高，提示直腸內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及容量感覺神經(jīng)受損，可能引發(fā)直腸對容量刺激的異常遲緩反應(yīng)，患者常因缺乏便意而不能發(fā)動(dòng)排便反射，引起便秘。(3)肛管高壓帶長度(HPZL):主要代表肛門內(nèi)括約肌的功能，與正常的肛管上皮感覺功能相關(guān)，而FOOC患者的HPZL不能有效地縮短。(4)其他檢測方法:如肛管直腸屏障壓及肛管運(yùn)動(dòng)指數(shù)(motility index,MⅠ)等已大量運(yùn)用于直腸、肛管排便動(dòng)力的研究。新近問世的便攜式肛管、直腸測壓法可克服短時(shí)測壓法的片面性和非生理性的缺點(diǎn)，并可記錄夜間、進(jìn)餐等因素對肛管動(dòng)力學(xué)的影響。2.1.2 肛門括約肌肌電圖(EMG) 使用針狀或柱狀電極記錄肛門括約肌的盆底肌電活動(dòng)以測算靜息狀態(tài)下EMG(uⅤ)及最大縮榨EMG(uⅤ)多用于鑒別盆底肌群和神經(jīng)功能異常。有研究表明FOOC患者EMG顯示為矛盾收縮，肛門外括約肌的協(xié)調(diào)性松弛作用減低，致使肛管內(nèi)壓超過直腸內(nèi)壓而引起排便困難。EMG多用于FOOC的診斷，同時(shí)可作為生物反饋治療的依據(jù)和評估指標(biāo)。2.2 X線排糞造影(defecogrphy)及鋇劑灌腸檢查 多用于動(dòng)態(tài)檢測結(jié)、直腸的形態(tài)學(xué)變化，如擴(kuò)張、袋形消失、結(jié)腸冗長、盤曲、直腸前突程度的判定等，并可計(jì)算肛直角(ARA)、肛管長度、骶直間距等，判斷有無“鵝頭征”、“擱架征”等特異性影象學(xué)變化。對由解剖結(jié)構(gòu)異常引起的FOOC原發(fā)病的診斷意義重大，但因反復(fù)造影而引起的輻射損傷越來越引起廣大學(xué)者的關(guān)注。2.3 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(Colon transpration test，CTT) 該試驗(yàn)多采用不透X線標(biāo)志物(2mmx2mm)20枚于早晨空腹隨試驗(yàn)餐頓服，并分別于48h、72h拍腹部平片，測頂標(biāo)志物在體內(nèi)存留數(shù)和排空率，同時(shí)測定傳輸指數(shù)(transit index，TI)。排空率正常為48h≥75%,72h≥95%。TI為標(biāo)志物在72h乙直腸殘留數(shù)/全結(jié)腸殘留數(shù)。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是目前診斷STC胃腸動(dòng)力異常的首選檢查方法，它不僅可以幫助了解功能性排便困難、腹瀉、腹脹等癥狀的病理生理,而且有助于STC及FOOC鑒別診斷，TI值的測定更為CFC外科治療方法的選擇及治療的預(yù)后評估提供重要而可靠的依據(jù)。2.4 免疫組織化學(xué)研究(immunohistochemistry) 免疫組化染色的采用標(biāo)志著對CFC病理生理學(xué)研究巳進(jìn)入分子生物學(xué)階段。Tzavella等報(bào)道大鼠飼以番瀉葉或蒽醌可致結(jié)腸粘膜血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及生長抑素(somatostatin，SOM)下降，粘膜下層SOM下降，肌層VIP下降，P物質(zhì)無變化。DMC與腸神經(jīng)系統(tǒng)異常變化有關(guān)，是導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生紊亂的原因之一。VIP是一種非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)(NANC)抑制系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，為松弛胃腸道、參與腸蠕動(dòng)調(diào)制的重要成分，VIP濃度降低可能引起結(jié)腸出現(xiàn)過度的節(jié)段性蠕動(dòng)，使有效推動(dòng)運(yùn)動(dòng)減弱。長期便秘患者乙直腸VIP神經(jīng)纖維減少或缺失，可導(dǎo)致抑制性反射減弱或消失，這些腸段的緊縮甚至痙攣是“出口障礙性”便秘的重要原因。雷懷成等應(yīng)用SOM和VIP的兔多克隆抗體，對手術(shù)切除患者的結(jié)腸不同段與對照組相應(yīng)部位標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色后對比觀察，結(jié)果顯示DMC結(jié)腸肌間神經(jīng)叢SOM和VⅠP免疫反應(yīng)陽性的神經(jīng)細(xì)胞均明顯減少，此異常變化可能是DMC的病因之一。但如何將此研究成果運(yùn)用于手術(shù)治療前的病理診斷，從而為手術(shù)治療提供理論依據(jù)，仍是目前亟待解決的課題。3 治療現(xiàn)狀3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)擰法的改進(jìn) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為STC患者多因脾虛，運(yùn)化不良而致腸弱，眾多醫(yī)家多采取口服中藥煎劑、針灸等治法以求健脾益腎、潤腸通便、行氣消積之功效。近年有學(xué)者在繼承傳統(tǒng)醫(yī)藥辨證治療CFC的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對中藥治療的方法學(xué)進(jìn)行了改進(jìn),并取得了顯著的效果。葛宗淦等在對口服益氣潤腸湯與經(jīng)多功能自動(dòng)全結(jié)腸給藥器保留灌腸進(jìn)行對比研究后，認(rèn)為保留灌腸不僅可以明顯改善便秘癥狀，而且減少了中藥對胃的刺激，效果明顯優(yōu)于口服。朱銀萍等將STC辨證分型為實(shí)證和虛證，采用以中藥蘆薈為主的復(fù)方煎劑以電腦灌腸儀行高位灌腸,通過治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)對照研究證實(shí)STC高位灌腸治療明顯延長了中藥在結(jié)腸的保留時(shí)間，實(shí)、虛證STC治療的總有效率分別達(dá)93.1%和93.8%，且明顯優(yōu)于一般保留灌腸。3.2 生物反饋技術(shù)(biofeedback)生物反饋技術(shù)即使用聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能，從而訓(xùn)練病人學(xué)會(huì)控制或阻止便秘的發(fā)生。1987年Bleijenbery等首次采用這一技術(shù)治療10例便秘患者，7例得以完全緩解。王軍等使用Medtronic synectics公司的SRS Orion PC-12進(jìn)行壓力介導(dǎo)的生物反饋治療30例和U-Control TMEMG Home Traiiner?進(jìn)行肌電圖介導(dǎo)的生物反饋治療10例,總有效率達(dá)62.5%，Hopkins癥狀自評量表(SCL-90)總分也由治療前的47.80±31.27減少為治療后的24.05±20.62，全部病例均至少隨訪1年。研究證實(shí)，生物反饋技術(shù)不僅是一種簡便易行的物理治療方法，對CFC患者的心理治療亦有一定效果，且遠(yuǎn)期療效確切。3.3 手術(shù)方法 積極慎重的外科手術(shù)治療原發(fā)病是頑固性便秘治療的首選，這一觀點(diǎn)巳越來越為肛腸外科醫(yī)師所認(rèn)可，許多行之有效的手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用使得CFC的治療取得了長足的進(jìn)步。手術(shù)的目的即在于使頑固性便秘患者解剖關(guān)系得以恢復(fù)以改善排便功能，但不容忽視的問題是目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療指征尚有待進(jìn)一步完善。3.3.1 FOOC的手術(shù)問題:凡有癥狀的FOOC均需治療。首先應(yīng)行非手術(shù)治療，包括飲食治療，如粗制主食，大量飲水，多吃富含食物纖維的蔬菜及水果，必要時(shí)服緩瀉劑；增加體育活動(dòng)，如腹部按摩等。目前，對手術(shù)治療慢性頑固性便秘仍有爭議，Keighley等認(rèn)為，手術(shù)治療便秘的地位，有待長期實(shí)踐結(jié)果來確定。因此,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，唯有經(jīng)長期正規(guī)保守治療失敗者才可考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)治療FOOC的關(guān)鍵是矯正便軸削弱排便時(shí)肛管阻力，增加排便動(dòng)力以緩解便秘癥狀。FOOC原發(fā)病眾多，且多因素并存，故術(shù)前應(yīng)作全面而完整的診斷，手術(shù)治療時(shí)必須糾正檢查中所發(fā)現(xiàn)的所有異常，以求顯著的遠(yuǎn)期療效，目前FOOC常見原發(fā)病手術(shù)方法有1)直腸前突修補(bǔ)術(shù)：常用手術(shù)入路有經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰入路3種，其最終目的在于對陰道直腸間隔的薄弱區(qū)予以加固；(2)直腸脫垂及直腸粘膜內(nèi)套疊：不完全性直腸脫垂及直腸粘膜內(nèi)套疊可經(jīng)直腸粘膜下或直腸周圍行消痔靈注射液、6%一8%明礬注射液或醫(yī)用ZT膠等硬化劑行點(diǎn)狀或柱狀間隔注射術(shù)結(jié)合塔式縫合術(shù)，完全性直腸脫垂可行Graham手術(shù)或Gant-Miwa手術(shù)等；(3)恥骨直腸肌肥厚癥：恥骨直腸肌切斷或部分切除術(shù)及外切內(nèi)掛術(shù)等；(4)內(nèi)括約肌失弛緩癥：內(nèi)括約肌切斷木等；(5)盆底失弛緩綜合征：掛線療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)典術(shù)式一直沿用至今，余蘇萍等巧妙地運(yùn)用于因盆底失弛緩綜合征而引起的FOOC的治療，取得了滿意的療效。其根本原因在于通過削弱排便時(shí)肛管阻力而緩解便秘癥狀。這一方法的嘗試拓展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用空間，開創(chuàng)和豐富了CFC的治療途徑。3.3.2 STC的手術(shù)問題 雖然由于術(shù)前檢查尤其是神經(jīng)節(jié)缺如的病理檢查仍屬空白，加之患者對手術(shù)解決便秘的認(rèn)識(shí)不足，部分患者術(shù)后出現(xiàn)矯枉過正等，一定程度上限制了手術(shù)的開展，但結(jié)腸切除術(shù)仍是目前解除STC患者癥狀的首選。急待完善的是診斷治療標(biāo)準(zhǔn)以確定手術(shù)治療指征，避免手術(shù)治療的盲目性。劉建新提出在STC患者長期依賴瀉劑排便并效果遞減，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸結(jié)構(gòu)變異較重，經(jīng)輔助體位鍛煉效果不佳伴有袋形消失是重要手術(shù)指征。同時(shí)提出應(yīng)對結(jié)腸的結(jié)構(gòu)變異、袋形、運(yùn)輸試驗(yàn)三者綜合評估,以確定采取何種手術(shù)方式。喻德洪等認(rèn)為必須具備以下幾點(diǎn)方可考慮手術(shù) 1)有明確的結(jié)腸無張力的證據(jù)；(2)無出口處梗阻的表現(xiàn)；(3)肛管收縮有足夠的張力；(4)臨床無明顯的焦慮、憂郁及其他精神異常；(5)無彌漫性腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的證據(jù)如腸道應(yīng)激綜合征。此外還需考慮1)對發(fā)病時(shí)間短的患者不要輕率行結(jié)腸切除術(shù)；(2)不要以單項(xiàng)檢查來確診出口處梗阻型便秘。凡輕型便秘患者，都要首先考慮保守治療，只有長期保守治療確實(shí)無效，才考慮手術(shù)治療。目前國外報(bào)道治療結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘的術(shù)式有以下3種 ，1)全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)：這是治療STC的經(jīng)典術(shù)式，但1/3患者有頑固性腹瀉，10%患者便秘復(fù)發(fā)；(2)結(jié)腸次全切除加盲腸或升結(jié)腸一直腸吻合術(shù)：由于保留了盲腸及回盲瓣，手術(shù)簡易，且可減少腹瀉及其他并發(fā)癥，此術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)道療效較好，但適用于盲腸不舒張，且功能及壓力均正常。腸管壓力正常，且盲腸收縮時(shí)壓力必須大于肛管舒張時(shí)壓力，以利排便；(3)結(jié)腸部分切除：若鋇灌腸證實(shí)只是某一結(jié)腸段擴(kuò)張，則可切除該段結(jié)腸，不然預(yù)后不佳。無論采用何種方法，都應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防，國外報(bào)道STC行結(jié)腸切除術(shù)后主要并發(fā)癥為小腸梗阻，其發(fā)生率為8%一44%,除手術(shù)適應(yīng)癥的掌握欠妥，手術(shù)技術(shù)及粘連性腸梗阻等原因外，還可能由于腸壁肌層神經(jīng)廣泛受損，神經(jīng)反射障礙致低敏感結(jié)腸，甚至末端小腸。此外，若盲腸功能差，盲腸內(nèi)容物反流引起末端回腸炎更易誘發(fā)小腸梗阻。目前結(jié)腸全切除或次全切除已成為治療STC的首選方法，其成功率為70%~90%。3.3.3 吻合器及腹腔鏡手術(shù)(LP)的應(yīng)用問題:隨著管狀吻合器、雙吻合器(two stapler)在CFC治療中的大量應(yīng)用，在盡可能保證吻合口可靠和安全的情況下，也使得吻合易于進(jìn)行和容易完成。腹腔鏡用于結(jié)腸部分切除術(shù)開始于1993年，及至今日腹腔鏡手術(shù)幾乎已滲入到腹部外科的每一個(gè)角落，每一個(gè)器官，如對完全性直腸脫垂行LP直腸固定術(shù)，療效較好，且具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)早，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)用于肛腸外科的范圍仍有待進(jìn)一步拓展。 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一組多人群發(fā)病，多因素存在。以大便排出困難、排便不適感及排便時(shí)程延長為主訴的癥候群。大量研究顯示，CFC的發(fā)生呈現(xiàn)逐年增高趨勢，自20世紀(jì)80年代,隨著各種研究手段的日臻完善，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入，大量新技術(shù)及先進(jìn)手術(shù)器械的臨床應(yīng)用，使CFC的診斷、預(yù)防和治療方法取得了長足的進(jìn)步。國家級(jí)繼 申報(bào)表慢性功能性便秘的外科治療目的即在于使頑固性便秘患者解剖關(guān)系得以恢復(fù)以改善排便功能，但不容忽視的問題是目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療指征尚有待進(jìn)一步完善，手術(shù)方式的選擇存在疑義等。1、對臨床醫(yī)生進(jìn)行慢性功能性便秘相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)2、對慢性功能性便秘的保守治療方法進(jìn)行探討3、對慢性功能性便秘的外科治療方法進(jìn)行探討4、對慢性功能性便秘相關(guān)病例手術(shù)演示1、慢性功能性便秘的發(fā)生呈現(xiàn)逐年增高趨勢，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技術(shù)及先進(jìn)手術(shù)器械的臨床應(yīng)用，使CFC的診斷、預(yù)防和治療方法取得了長足的進(jìn)步。2、目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療指征尚有待進(jìn)一步完善，手術(shù)方式的選擇存在疑義等。3、結(jié)合大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院對慢性功能性便秘的治療經(jīng)驗(yàn)，邀請國內(nèi)專家對該病進(jìn)行探討，盡可能做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一治療和統(tǒng)一術(shù)式。4、制定慢性功能性便秘的外科治療指南。培訓(xùn)對象主要是臨床基層醫(yī)生，使其對慢性功能性便秘有初步的認(rèn)識(shí)，并能指導(dǎo)臨床工作。目前慢性功能性便秘的病例有逐漸增多的趨勢，具體原因需要多中心合作進(jìn)行調(diào)查，培訓(xùn)后可以在全國形成一個(gè)對慢性功能性便秘的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。絕大多數(shù)的慢性功能性便秘患者很少就診或能認(rèn)識(shí)到該病需要手術(shù)治療，通過培訓(xùn)，將擴(kuò)大基層醫(yī)生的認(rèn)知度，擴(kuò)大治療范圍，解決廣大群眾的疾病痛苦。大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院是一所大型三級(jí)甲等醫(yī)院，其中肛腸外科具有50年的歷史，在肛周疾病、結(jié)直腸疾病以及腸道功能性疾病的診斷和治療方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，近年來，專門成立了中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸疾病的?？坪捅忝刂委煂？疲渲懈啬c外科目前有主任醫(yī)師8名，副主任醫(yī)師10名、碩士研究生12名、博士4名，碩士研究生導(dǎo)師4名，每年承擔(dān)大量的教學(xué)和科研任務(wù)。先后獲得大連科技進(jìn)步獎(jiǎng)多項(xiàng)，省級(jí)和市級(jí)在研項(xiàng)目多項(xiàng)。多次主辦省級(jí)和市級(jí)肛周疾病、結(jié)直腸疾病學(xué)習(xí)研討班。我國慢性便秘的診治指南（草案） 一、便秘診治流程提出的背景便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，包括胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，許多藥物也可引起便秘。不少便秘?zé)o器質(zhì)性病因，羅馬II功能性胃腸疾?。‵GID）提出和便秘有關(guān)的病癥有功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素。而盆底排便障礙需符合功能性便秘的標(biāo)準(zhǔn)，并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據(jù)。便秘型腸易激綜合征以便秘為突出表現(xiàn)。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘已嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，在有些疾病如結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗塞、腦血管意外等癥時(shí)的便秘甚至可導(dǎo)致生命意外；部分便秘和肛腸疾病，如痔、肛裂等均有密切的關(guān)系。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達(dá)15％～20％。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級(jí)調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，預(yù)防和及時(shí)合理治療便秘，將會(huì)大大減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果和社會(huì)負(fù)擔(dān)，制定適合于我國的便秘診治流程，必將使整個(gè)社會(huì)受益。2001年我國胃腸動(dòng)力會(huì)議（深圳）提出便秘診治流程，近10個(gè)月來在全國各地廣泛征求意見，今年8月在北京中國慢性便秘論壇會(huì)上，我國200多名消化醫(yī)師進(jìn)一步討論了診治流程。二、我國便秘流程的思路和依據(jù)：便秘的診斷要點(diǎn)：正常的排便需具備正常的結(jié)腸傳輸功能和排便功能。如有任何環(huán)節(jié)的故障，均可以引起便秘。對慢性便秘的診斷應(yīng)包括便秘的病因（和誘因）、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍（結(jié)腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神經(jīng)病變）、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對制定治療和預(yù)測療效非常有用。便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。慢性便秘的兩個(gè)基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 兩者兼?zhèn)錇榛旌闲汀６鳬BS的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，也有相似的類型。便秘的診斷方法：病史能提供重要的信息，如便秘癥狀特點(diǎn)（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）、伴隨的胃腸道和其他癥狀、基礎(chǔ)疾病及用藥情況等。注意報(bào)警征象和腫瘤家族史及社會(huì)心理因素。對疑有肛直腸疾病的便秘患者，必要時(shí)作肛門直腸指檢，注意有無腫塊和括約肌的功能。糞檢和隱血試驗(yàn)是重要又簡易的常規(guī)，應(yīng)列為多數(shù)便秘患者的常規(guī)檢查。必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化和代謝方面的檢查。結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無器質(zhì)性病因,尤其是結(jié)腸癌，對病因不清的慢性便秘患者需及時(shí)安排。確定便秘類型的方法有多種，簡化的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)建議至少在服用不透X線標(biāo)志物后48h拍攝腹片一張（正常時(shí)多數(shù)標(biāo)志物已經(jīng)抵達(dá)直腸或已經(jīng)排出），必要時(shí)72h再攝一張，標(biāo)志物的分布對判斷有無慢傳輸很有幫助。實(shí)際上測算結(jié)腸傳輸時(shí)間不很重要，尤其是對便次很少的患者。如延長到5－6日攝片一張，則患者難以堅(jiān)持而自用瀉藥，且對輕、中度便秘的診斷的敏感性降低。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如力排時(shí)肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后肛門直腸抑制反射缺如以及直腸壁的感覺功能異常等。氣囊排出試驗(yàn)反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過氣囊和直腸內(nèi)的硬糞尚不相同。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進(jìn)性收縮波（SPPW）以及結(jié)腸對醒來和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，均表明為結(jié)腸無力，需要手術(shù)切除。排糞造影能動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查，能顯示肛門括約肌有無力學(xué)上的缺失和解剖上的缺損，均為手術(shù)提供線索。應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。慢性便秘需要綜合治療，恢復(fù)排便生理。提出加強(qiáng)排便的生理教育，建立合理的飲食習(xí)慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅(jiān)持良好的排便習(xí)慣，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。在選用通便藥物方面，注意藥效和安全性以及藥物依賴作用。主張選用膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如福松、杜秘克）。我國觀察了福松治療功能性便秘的隨機(jī)對照結(jié)果顯示，對增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效均稱好。對慢傳輸型便秘，還可加用促動(dòng)力劑，如西沙必利或莫沙必利等。應(yīng)避免長期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，也需注意長期治療可能帶來的副作用，注意成藥內(nèi)的成分。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復(fù)方角菜脂酸可用于治療痔源性便秘。對功能性出口梗阻型便秘，選用生物反饋，患者能否掌握要領(lǐng)決定成功與否。心理治療尤其是對重度的便秘患者有積極的作用。外科治療前應(yīng)注意有無嚴(yán)重的心理障礙，結(jié)腸以外的消化道異常，術(shù)前需作預(yù)測。三、我國便秘流程及其原則可遵循以下原則：(1)、提出分析便秘的病因和誘因、類型及嚴(yán)重程度，對便秘患者進(jìn)行有效的分層（報(bào)警與否）、分級(jí)（程度）分流診治。(2)、對有報(bào)警征象、或懷疑有器質(zhì)性病因時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有器質(zhì)性疾病，尤其是直、結(jié)腸腫瘤。(3)、對確定有器質(zhì)性疾病者，除病因治療外，也需根據(jù)便秘特點(diǎn)，判斷便秘類型行相應(yīng)的治療。(4)、對多數(shù)患者，尤其是較輕的患者，詳細(xì)的病史和查體能幫助了解其病因、便秘的類型，可安排短程(1－2周)的經(jīng)驗(yàn)治療。(5)、如經(jīng)驗(yàn)治療無效，可進(jìn)一步檢查有無器質(zhì)性疾??；如檢查未證實(shí)有器質(zhì)性病因，可根據(jù)便秘特點(diǎn)進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)治療；也可以進(jìn)一步作有關(guān)的檢查以確定便秘的類型，再進(jìn)行相應(yīng)的治療。 、對少數(shù)難治性便秘患者，主張一開始就進(jìn)行有關(guān)的便秘類型檢查，甚至更詳細(xì)的檢查計(jì)劃，以確定合理的治療手段。(7)、提出經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù)是從慢性便秘的表現(xiàn)評判可能的類型。常見的4種表現(xiàn)是：第一便意少，便次也少，第二是排便艱難、費(fèi)力，第三是排便不暢，第四是便秘伴有腹痛或腹部不適。注意這幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，但如仔細(xì)判別，有助于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。 一、便秘的病因： 便秘是最常見的消化道癥狀，它不是一種病。據(jù)報(bào)道，美國每年有200萬～300萬人便秘者服藥助便，其發(fā)生率約為2％；一組統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年約900人死于與便秘有關(guān)的疾病?？梢姳忝夭豢尚∫暋１忝爻梢驈?fù)雜，可歸納為如下四類： 1． 大腸肛門?。孩傧忍煨约膊。缦忍煨跃藿Y(jié)腸；②腸腔狹窄，如炎性腸病、外傷后期及腸吻合術(shù)后的狹窄、腫瘤及其轉(zhuǎn)移所致腸狹窄；③出口性梗阻，如盆底失弛緩癥、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、直腸前突等；④肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；⑤其他：如腸易激惹綜合征。 2．腸外?。孩偕窠?jīng)與精神疾病，如腦梗死、腦萎縮、截癱、抑郁癥、厭食癥等；②內(nèi)分泌與代謝病，甲狀腺機(jī)能低下、糖尿病、鋁中毒、維生素B1缺乏；③盆腔病，如子宮內(nèi)膜異位癥等；④藥原性疾病，如刺激性瀉藥（酚酞、大黃、番瀉葉）長期大量服用可引起繼發(fā)性便秘，麻醉藥（嗎啡類）、抗膽堿藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥等可引起腸應(yīng)激性下降；⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。 3．不良生活習(xí)慣：①食量過少、食物精細(xì)、食物熱量高、蔬菜水果少、飲水少，對腸道刺激不足；②運(yùn)動(dòng)少、久坐、臥床，使腸動(dòng)力缺乏；③由不良的排便習(xí)慣引起，如有的小學(xué)生因課間時(shí)間短忍便不解，導(dǎo)致便秘。 4．社會(huì)與心理因素：①工作緊張、久坐、運(yùn)動(dòng)不足；②人際關(guān)系緊張、家庭不睦、心情長期處于壓抑狀態(tài)，都可使植物神經(jīng)紊亂，引起腸蠕動(dòng)抑制或亢進(jìn)；③生活規(guī)律改變，如外出旅游、住院、突發(fā)事件影響，都可導(dǎo)致排便規(guī)律的改變。二、便秘的預(yù)防 1.不忽視便意。要從娃娃抓起，一開始就應(yīng)認(rèn)真對待，一旦有便意應(yīng)及時(shí)排便，不可忍便。 2.生活和排便要有規(guī)律，建立排便條件反射，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 3.環(huán)境改變，如出差旅行、衛(wèi)生條件差等易引起便秘，可以自帶些水果、潤腸通便藥。 4.避免久坐，適當(dāng)參加體育鍛煉，以加強(qiáng)結(jié)腸活力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 5.厭食癥或攝食太少，尤其含纖維食物過少可引起便秘，故應(yīng)食用新鮮蔬菜，適當(dāng)食用麥麩或全麥面粉。但器質(zhì)性腸梗阻患者不適用。 6.多飲水。纖維需吸收水分才能在腸腔中起通便作用。故每日可飲水3 000～5 000毫升。 7.戒掉長期服用瀉藥的習(xí)慣。長期應(yīng)用瀉藥可加重便秘。另外，某些藥物如鴉片、鈣鹽、鋁鹽及精神病藥可引起便秘，應(yīng)引起注意。 8.器質(zhì)性病變應(yīng)及時(shí)診治，如大腸腫瘤、巨結(jié)腸等。全身性疾病，如鉛中毒、甲狀腺機(jī)能低下、電解質(zhì)紊亂、精神抑郁都可引起便秘，應(yīng)治療原發(fā)病。 9.保持規(guī)律的生活、充足的睡眠和開朗樂觀的心情，對預(yù)防便秘有重要意義。 三、便秘的癥狀： 便秘的主要癥狀是排便困難。病久者，由于食欲不振或懼怕排便而不思飲食，從而造成大便次數(shù)和排便量減少，其排便頻度和糞便性狀，可因便秘的類型而有所不同。 在結(jié)腸型便秘中，如慢傳輸型便秘，表現(xiàn)為缺乏便意，便次少，多數(shù)每周少于3次；而直腸肛門型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，則便意頻繁，卻難以排出，可謂欲便不能，欲罷不止。慢性頑固性便秘患者，由于長期大量服用刺激性瀉藥，如大黃、番瀉葉等，會(huì)產(chǎn)生藥物性便秘，稱作"濫用瀉藥綜合征"。患者可出現(xiàn)腹脹、腹痛以及精神癥狀，如焦慮、煩躁、失眠、抑郁，乃至性格改變。作者曾遇少數(shù)病人，經(jīng)過各種藥物以及手術(shù)治療失敗者，竟產(chǎn)生因便秘而輕生的念頭，可見便秘患者痛苦至極。 四、便秘的輔助檢查： 20年來，醫(yī)學(xué)界對便秘的研究不斷深入，一些新的檢查方法，給便秘的診斷與治療方法的選擇提供了依據(jù)。 1. 排糞造影：模擬排糞過程，研究肛門、直腸、盆底在排糞時(shí)動(dòng)靜態(tài)變化的影象。通過對肛直角、直腸前突、直腸壓跡、"擱架征"等在鋇劑充盈后的表現(xiàn)形態(tài)，提供量化診斷，用于出口性梗阻便秘的診斷，如直腸前突、盆底失弛緩癥等。 2. 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：利用不透X線的標(biāo)志物，口服后定時(shí)拍腹平片，追蹤觀察標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)運(yùn)行的時(shí)間、部位，判斷結(jié)腸內(nèi)容物運(yùn)行的速度及受阻部位的一種診斷方法，用于慢傳輸型便秘的診斷。 3．肛管直腸壓力測定：利用壓力測定裝置置入直腸內(nèi)，令肛門收縮與放松，檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能與協(xié)調(diào)情況，對分辨出口型便秘的類型提供幫助。 4．肛門肌電圖檢查：應(yīng)用電生理技術(shù)檢查盆底肌中恥骨直腸肌、外括約肌的功能。 五、便秘的危害 1．發(fā)生痔瘡：便秘時(shí)排便用力摒力，直腸頸壓力增高，阻斷靜脈回流，使正常肛墊充血性肥大并反復(fù)向遠(yuǎn)側(cè)移位，其中的纖維間隔逐漸松弛，直至斷裂并伴有靜脈叢淤血、擴(kuò)張、融合，甚至夾雜細(xì)小的動(dòng)、靜脈瘺，最后形成痔瘡。 2．加重心腦血管疾?。罕忝匕橛行哪X血管疾病的高齡患者，排便時(shí)用力過大，會(huì)使血壓升高，機(jī)體耗氧量增加，很容易誘發(fā)腦溢血、心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。 3．形成腹疝：便秘時(shí)，因排便用力過大，腹內(nèi)壓突然增高，腹內(nèi)臟器如小腸等經(jīng)腹壁薄弱處向身體表面突出，可形成腹疝。 4．心理和精神障礙：經(jīng)久不愈的便秘給其生活帶來了極大的痛苦，加重了精神和心理的創(chuàng)傷，甚至痛不欲生。曾有多名便秘患者，因不堪忍受而自殺的情況。有學(xué)者報(bào)道，男性長期便秘易患帕金森癥。 5．有損美容：長期便秘，有害物質(zhì)再吸收入血，導(dǎo)致皮膚粗糙，無光澤，形成痤瘡、色素沉著、顏面色斑等。 6．可致性欲下降：長期便秘，使盆腔肌肉群受到慢性刺激呈痙攣性收縮狀態(tài)，久之這些肌肉會(huì)影響陰莖勃起、射精及陰道功能的正常發(fā)揮。特別是恥骨尾骨肌，有人稱為"性愛肌"，它是一條闊韌帶，如一張繃帶床支撐著骨盆內(nèi)的器官及陰道肌肉，如果該肌經(jīng)常處于松弛或異常緊張狀態(tài)，會(huì)引起陰道敏感性下降，性快感減弱。 六、便秘的分類： 便秘一般分為兩類：器質(zhì)性便秘，是由各種疾病所引起的；功能性便秘，多為損傷、藥物以及不良生活、排便習(xí)慣所致。臨床上所說的慢性頑固性便秘，指病程超過兩年，經(jīng)藥物及各種非手術(shù)治療難以奏效，而需要手術(shù)治療者。原發(fā)性便秘指病因不清，治療困難者；繼發(fā)性便秘為先天性疾病損傷、藥物以及手術(shù)等引起的。臨床上為指導(dǎo)治療而常用的分類如下： 1．直腸肛管出口梗阻型便秘：是由于各種原因?qū)е屡璧准」δ懿涣嫉念B固性便秘，多見于女性，表現(xiàn)為排便困難、排便不盡，服瀉藥常無效；重者，骶尾部墜脹。女性可伴有陰道或子宮脫垂，常需病人用手?jǐn)D壓陰道或手摳出存在直腸末端的干糞便。直腸指診，可感知肛管內(nèi)壓力增高，直腸粘膜松弛、堆積，有的直腸前壁向陰道膨出。排糞造影和直腸壓力測定可確定診斷，顯示盆底肌功能不良，而結(jié)腸傳輸試驗(yàn)正常。這型便秘又分幾種情況：①直腸前突：多見于女性，依據(jù)直腸向前方突出程度分為3度，即輕、中、重度，其中重度需手術(shù)修補(bǔ)。②直腸內(nèi)套疊：又叫直腸內(nèi)脫垂，多因直腸過長，加之長期排便用力，使直腸粘膜與肌層分離。指診能觸到堆積粘膜，可經(jīng)肛門行直腸粘膜結(jié)扎，但效果不持久。③ 恥骨直腸肌綜合征：與恥骨直腸肌痙攣性肥大有關(guān)。指診，肛管延長，肌張力增高；肛管壓力測定，靜息和收縮壓均增高；X線檢查存在"擱架征"?？捎脨u骨直腸肌部分切除術(shù)治療。④ 會(huì)陰下降綜合征：為放射學(xué)診斷，上端肛管在恥骨聯(lián)合與尾骨連線處，若排便時(shí)低于2厘米，即為會(huì)陰下降。 2．結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘：此類型，結(jié)腸運(yùn)輸緩慢，盆底肌肉功能正常，臨床上表現(xiàn)無便意、便次少、腹脹；輕者口服胃腸動(dòng)力藥有效，重者可行結(jié)腸次全切除，回腸、乙狀結(jié)腸或直腸吻合術(shù)。但需要排除腸激惹綜合征。 七、便秘的治療 1．一般治療：包括飲食、鍛煉、改變不良習(xí)慣等方面。 對于沒有器質(zhì)性病變的一般人來說，食療是首選的，即在飲食中增加纖維食物，如麩糠、水果、蔬菜等；運(yùn)動(dòng)鍛煉對于常人的排便很有幫助，長期臥床的病人常有便秘致便嵌塞的情況；糾正生活中的緊張情緒，減緩工作節(jié)奏及糾正長期忍便等不良習(xí)慣，對某些便秘者也是至關(guān)重要的。 2．藥物治療：盡管施用上述方法，但許多便秘者還需要用瀉藥來輔助排便。對一般便秘者偶用瀉藥是不會(huì)造成不良后果的，但長期使用瀉藥，有引起依賴的可能。瀉藥一般分為刺激性瀉劑(如大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油)，鹽性瀉劑(如硫酸鎂)，滲透性瀉劑(如甘露醇)，膨脹性瀉劑(如用麩皮、魔芋粉、瓊脂做的充腸劑)，潤滑性瀉劑(如石蠟油)。 根據(jù)便秘的輕重有針對性地選擇瀉劑十分重要。慢性便秘以膨脹性瀉劑為宜，僅在必要時(shí)選擇刺激性瀉劑，絕不可長期服用；急性便秘可選擇鹽類瀉劑、刺激性瀉劑及潤滑性瀉劑，但時(shí)間不要超過1周；對長期慢性便秘，特別是引起糞便嵌塞者，可使用灌腸的方法，灌腸液分鹽水和肥皂水兩種，而鹽水較肥皂水刺激性為小。 西沙必利是治療結(jié)腸性便秘的一種新型促動(dòng)力藥。其作用機(jī)制主要是促進(jìn)腸肌間神經(jīng)叢中乙酰膽堿的釋放，可加強(qiáng)腸的運(yùn)動(dòng)并促進(jìn)小腸和大腸的運(yùn)轉(zhuǎn)?？诜笪昭杆?、徹底，1～2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰值血藥濃度，半衰期為10小時(shí)?？勺鳛榻Y(jié)腸性便秘治療的理想用藥。但對于嚴(yán)重便秘者，達(dá)到理想的治療效果，可能需要2～3個(gè)月。 3．糞便嵌塞的治療：通常使用灌腸、口服瀉藥以及開塞露射肛等方法，往往無效。 可采用手法擠壓肛周，女性可用手指壓迫陰道后壁助便。臨床常用的方法是將食指(戴手套)插入肛門內(nèi)，將干糞團(tuán)分割成小塊，摳出或加用開塞露刺激排出，無效時(shí)應(yīng)在局麻下將糞團(tuán)挖出。 4．水療法 ：這是治療頑固性便秘的一種行之有效的新療法。通過儀器，將滅菌凈化的鹽水不斷地注入肛門，經(jīng)反復(fù)沖洗，使積留在大腸內(nèi)的糞便排出，達(dá)到清除腸內(nèi)毒物、細(xì)菌和寄生蟲，恢復(fù)腸道正常吸收和排泄功能的目的。與口服瀉藥和普通洗腸不同的是，該療法無痛苦，清洗徹底，適于各種便秘，且具有排毒養(yǎng)顏的功效。一般每1～3月1次，每次45分鐘。 5．生物反饋療法：生物反饋療法是通過測壓和肌電設(shè)備，使患者直觀地感知其排便的盆底肌的功能狀態(tài)，"意會(huì)"在排便時(shí)如何放松盆底肌，同時(shí)增加腹內(nèi)壓實(shí)現(xiàn)排便的療法。該治療前需先向患者解釋盆底解剖、生理，說明此治療的方法、步驟，使其配合治療。掌握如何根據(jù)壓力變化來調(diào)整排便動(dòng)作，學(xué)習(xí)如何放松盆底肌，需經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練建立條件反射來實(shí)現(xiàn)。 6．手術(shù)治療：便秘經(jīng)過一段保守治療仍無效者，可通過一些檢查手段看是否存在著器質(zhì)性病變。即有否需要經(jīng)手術(shù)治療的外科疾患。慢運(yùn)輸型便秘的手術(shù)條件：①結(jié)腸無張力；②無出口梗阻；③除外腸易激綜合征?？勺鼋Y(jié)腸段或次全切手術(shù)。出口梗阻性便秘：此類病進(jìn)行排糞造影檢查，可診斷。包括：①直腸前突：采用修補(bǔ)陰道后壁或直腸前壁的方法解決；②直腸內(nèi)脫垂：治療常采用結(jié)扎直腸粘膜以縮短長度，也可注射硬化劑加手術(shù)結(jié)扎的綜合療法；③盆腔痙攣綜合征(又叫盆底失弛緩綜合征)：可用切除部分恥骨直腸肌的手術(shù)方法，但療效不確定。出口處梗阻型便秘便秘不是一個(gè)病，而是多種疾病的一個(gè)癥狀，一般指大便量太少、太硬，排出困難。便秘的原因很多，診斷與治療都較困難，近年來通過排便造影、肛腸測壓、結(jié)腸傳輸時(shí)間測定、盆底肌電圖等技術(shù)檢查手段，發(fā)現(xiàn)了新的便秘類型，稱出口處梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特點(diǎn)是排便時(shí)盆底出口處出現(xiàn)梗阻因素，其中有些可經(jīng)外科手術(shù)消除或緩解。但出口處梗阻常有多種因素同時(shí)存在，給治療帶來困難，處理時(shí)必須全面考慮。 慢性便秘的診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)通信作者：柯美云，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院消化科，100730Email: mygcn@public3.bta.net.cn 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會(huì)，并在此次會(huì)議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南”，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容介紹如下一、診治指南提出的背景（一）概念和病因 慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹脹相關(guān)。和胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)的便秘有Ogilvie綜合征（巨結(jié)腸病)、先天性巨結(jié)腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性 隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達(dá)15%～20%。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級(jí)調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生中可能有重要作用；急性心肌梗死、腦血管意外等癥的便秘甚至可導(dǎo)致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內(nèi)痔、肛裂等關(guān)系密切。同時(shí)濫用瀉劑造成諸多的不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，預(yù)防和及時(shí)合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(huì)(南昌)上對便秘的診治指南再次進(jìn)行認(rèn)真討論,初步達(dá)到共識(shí)。二、診治流程的思路和依據(jù)（一）診斷要點(diǎn) 對慢性便秘的診斷應(yīng)包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個(gè)基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法 病史可提供重要的信息，如便秘特點(diǎn)(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。慢性便秘的４種常見表現(xiàn)為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費(fèi)力；（3）排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細(xì)判別，可有助于指導(dǎo)治療。應(yīng)注意報(bào)警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會(huì)心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進(jìn)行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗(yàn)應(yīng)列為常規(guī)檢查。必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化檢查。結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗(yàn)，建議服用不透X線標(biāo)志物20個(gè)后48h拍攝腹片１張(正常時(shí)多數(shù)標(biāo)志物已經(jīng)抵達(dá)直腸或已經(jīng)排出)，必要時(shí)72h再攝腹片１張，觀察標(biāo)志物的分布對判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時(shí)肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗(yàn)反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進(jìn)性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。此外，排糞造影能動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。（三）治療 慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理。重視一般治療，加強(qiáng)對排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強(qiáng)對結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。治療時(shí)應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞；需積極調(diào)整心態(tài)，這些對獲得有效治療均極為重要。 在選用通便藥方面，應(yīng)注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘，必要時(shí)可加用腸道促動(dòng)力劑。應(yīng)避免長期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方角菜酸酯栓劑。 對出口梗阻型便秘，用力排便時(shí)出現(xiàn)括約肌矛盾性收縮者，可采取生物反饋治療，使排便時(shí)腹肌、盆底肌群活動(dòng)協(xié)調(diào)；而對便意閾值異常的患者，應(yīng)重視對排便反射的重建和調(diào)整對便意感知的訓(xùn)練。對重度便秘患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對手術(shù)療效需作預(yù)測。三、診治分流 對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴(yán)重程度，建議作分層、分級(jí)的三級(jí)診治分流（圖1）。點(diǎn)擊放大 第一級(jí)診治分流： 適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解有關(guān)病史，體檢，必要時(shí)作肛門直腸指檢，應(yīng)作常規(guī)糞檢（包括潛血試驗(yàn)），以決定采取經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)一步檢查。如患者有報(bào)警征象、懷疑有器質(zhì)性病變尤其是直、結(jié)腸腫瘤病者，同時(shí)對過度緊張焦慮以及40歲以上，需進(jìn)一步檢查，包括生化、影像學(xué)和（或）結(jié)腸鏡檢查明確病因，并作相應(yīng)處理。否則可選用經(jīng)驗(yàn)治療，并根據(jù)便秘特點(diǎn)，進(jìn)行為時(shí)2～4周的經(jīng)驗(yàn)治療，強(qiáng)調(diào)一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時(shí)加大劑量或聯(lián)合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。 第二級(jí)診治分流: 主要的對象是經(jīng)過進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的患者以及經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)治療無效的患者，可進(jìn)行胃腸傳輸試驗(yàn)和（或）肛門直腸測壓，確定便秘類型后進(jìn)一步治療，對有出口梗阻性便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強(qiáng)心理認(rèn)知治療。第三級(jí)診治分級(jí)： 主要的對象是那些對第二級(jí)診治分流無效的患者。應(yīng)對慢性便秘重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進(jìn)行定性和定位診斷。這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進(jìn)一步安排特殊檢查，甚至需要多學(xué)科包括心理學(xué)科的會(huì)診，以便決定合理的治療方案。 臨床上，可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過，選擇進(jìn)入以上診治分流程序。例如，對重癥便秘，無需接受經(jīng)驗(yàn)性治療，可在一開始就進(jìn)入第二級(jí)或第三級(jí)診斷程序。而那些在第一級(jí)診治分流中，對經(jīng)驗(yàn)治療后無效或療效欠佳的患者，可進(jìn)入進(jìn)一步檢查；同樣地，對進(jìn)一步檢查后顯示有器質(zhì)性疾病者，除針對病因治療外，同樣可根據(jù)便秘的特點(diǎn)，也可以給予經(jīng)驗(yàn)治療，或進(jìn)入第二級(jí)診治分流程序，確定便秘的類型。 以上對慢性便秘的分級(jí)診治，將減少不必要的檢查和降低治療費(fèi)用，但對其可行性、成本-效益比等需得到進(jìn)一步獲得循證醫(yī)學(xué)的支持。出口處梗阻型便秘便秘不是一個(gè)病，而是多種疾病的一個(gè)癥狀，一般指大便量太少、太硬，排出困難。便秘的原因很多，診斷與治療都較困難，近年來通過排便造影、肛腸測壓、結(jié)腸傳輸時(shí)間測定、盆底肌電圖等技術(shù)檢查手段，發(fā)現(xiàn)了新的便秘類型，稱出口處梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特點(diǎn)是排便時(shí)盆底出口處出現(xiàn)梗阻因素，其中有些可經(jīng)外科手術(shù)消除或緩解。但出口處梗阻常有多種因素同時(shí)存在，給治療帶來困難，處理時(shí)必須全面考慮。下面送給大家一篇文章388例出口梗阻型便秘的治療劉建新 中美集團(tuán)成都中美醫(yī)院(610031) 中國肛腸病雜志 2000年第20卷第一期 提要: 結(jié)合治療出口梗阻型(直腸型)便秘的理論與實(shí)踐，提出了該型便秘產(chǎn)生的原因及治療方法?？偨Y(jié)了懸掛硬化萎縮療法、經(jīng)直腸骶前間隙硬化劑注射、直腸瓣電切術(shù)及掛線療法、直腸粘膜閉式縫扎術(shù)、內(nèi)括約肌松解術(shù)及手法擴(kuò)肛等方法治療388例直腸型便秘的療效，有效率100％。 關(guān)鍵詞: 便秘 病因 治療 對388例出口梗阻型(直腸型)便秘，據(jù)病情分別或聯(lián)合采用懸掛硬化萎縮方法、經(jīng)直腸骶前間隙注射術(shù)、直腸瓣電切術(shù)、直腸瓣掛線療法、部分直腸粘膜閉式縫扎術(shù)、內(nèi)括約肌松解術(shù)及人工擴(kuò)肛進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 1. 臨床資料 慢性頑固性便秘388例，男152例，女236例；年齡4.5—93歲；病程1—46年。術(shù)前均行常規(guī)灌腸、乙狀結(jié)腸鏡檢了解大便嵌頓位置，灌腸后重復(fù)檢查，排除腫瘤炎癥等情況，行X線排糞造影，排糞術(shù)后X線直位片、以及結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、球囊逼出試驗(yàn)等，證實(shí)為直腸型便秘，病因以直腸粘膜脫垂為主，常合并直腸前突、直腸折曲、直腸瓣過寬、肛管狹窄等，另合并內(nèi)痔、混合痔、肛裂等。 2. 治療方法 2．1懸掛硬化萎縮療法: 適用于含直腸粘膜脫垂的所有病例，并與其它療法一次施行。術(shù)前清潔灌腸，骶管麻醉，患者取胸膝位，直腸鏡冷光源下行自制中藥硬化劑“生物粘合劑l號(hào)”粘膜下全周點(diǎn)狀注射，根據(jù)X線片所示指導(dǎo)注射高度。最高注射到距肛門20cm，一般在13cm以下，以直腸瓣上為主. 2．2直腸鏡下部分直腸瓣電切術(shù): 一般為二期治療，即先行懸掛硬化萎縮療法固定直腸粘膜后，若大便仍不通暢．且嵌頓在直腸瓣上方。直腸瓣顯著過寬者，行直腸中、下瓣電切術(shù)，也有年輕患者粘膜脫垂不明顯行一期電切，該方法最大危險(xiǎn)是可能造成繼發(fā)性出血及腸穿孔。 2．3直腸鏡下部分直腸瓣掛線療法: 為避免腸穿孔及出血，可取代上一療法并可一期同步治療。用深部異物鉗鉗夾直針帶藥線穿人直腸瓣估計(jì)切開部位，在上方取出縫針由直腸鏡退出，藥線在鏡外打結(jié)，用自制深部結(jié)扎器將結(jié)打緊，以達(dá)到組織缺血壞死豁開目的。 2．4直腸粘膜部分閉式縫扎術(shù): 適用于重度直腸粘膜脫垂及合并中度直腸前突。取側(cè)臥位，縫扎一般在前后壁，著重后壁，采用后高前低縫扎術(shù)，避免縫扎處于同一平面形成新的狹窄。 2．5內(nèi)括約肌手法擴(kuò)肛及松解術(shù): 適用于內(nèi)括約肌失弛緩癥，肛門狹窄并有肛裂者。能擴(kuò)開拉斷內(nèi)括約肌，用指尖感受，可不用刀切，一般擴(kuò)肛在手術(shù)開始前，切開在其他手術(shù)結(jié)束后，肛門松弛者禁用。 2．6經(jīng)直腸鏡胸膝位骶前間隙“生物粘合劑1號(hào)”注射療法: 適用于直腸套疊、直腸折曲、骶直分離、完全性直腸脫垂，注意要根據(jù)X線片所示距離，常與硬化萎縮療法一并進(jìn)行。 術(shù)后口服甲硝唑、氟哌酸，控制大便l一2天，不禁食，每日用自擬中藥方“常清寧”內(nèi)注外敷。由于術(shù)后直腸粘膜水腫、排出道狹窄，必要時(shí)可輔助緩瀉藥或生理鹽水灌腸，閉式縫扎術(shù)后8天拆線，剪除壞死組織換藥至痊愈，一般療程為2周。 3結(jié)果 治療標(biāo)準(zhǔn)校中華醫(yī)學(xué)會(huì)《便秘診斷治療暫行標(biāo)準(zhǔn)》。388例中痊愈321例，顯效32例，好轉(zhuǎn)35例，總有效率100％。顯效、好轉(zhuǎn)病例均伴乙狀結(jié)腸冗長、橫結(jié)腸下垂，其中20例經(jīng)手術(shù)切除部分乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸后痊愈，隨訪最長5年以上未復(fù)發(fā)。 4討論 4．1出口梗阻型便秘最常見病因是直腸粘膜脫垂，且直腸前突、盆底下降等多與之并存。臨床上發(fā)現(xiàn)這類病人直腸瓣均較常人寬，有的個(gè)數(shù)增加，有人統(tǒng)計(jì)直腸瓣在0．8一1．6cm，我們觀察到的最寬者可達(dá)3cm，兩瓣間看不到空腔。其直腸相對內(nèi)徑顯著變細(xì)，排便阻力增加，容易發(fā)生直腸粘膜與肌層的不完全性分離而形成直腸粘膜脫垂，再加之若內(nèi)括約肌失弛緩、恥骨直腸肌痙攣、肛管段先天性延長、肛門狹窄等因素，排便就是一種阻塞性排便，嚴(yán)重時(shí)大便可嵌頓在瓣膜上方或粘膜皺折上方，所以我們提出直腸的相對狹窄是出口梗阻便秘的主要原因，治療應(yīng)從改善狹窄通道入手。 4．2直腸前突與直腸內(nèi)粘膜脫垂，以往一般將直腸前突單獨(dú)作為一個(gè)出口梗阻型便秘的病種，但治療上各種加固直腸前壁的術(shù)式均不理想。女性直腸前壁是一個(gè)先天薄弱環(huán)節(jié)，資料表明70％無便秘的女性同樣存在直腸前突，這可骶與骶曲本身的弧度使大便下行對前壁有一定沖擊作用有關(guān)。本組便秘女性236例，而合并直腸前突與粘膜內(nèi)脫垂233例，占94％。直腸粘膜脫垂在直腸后壁由于骶尾部的解剖特點(diǎn)，多堆積在直腸壺腹下部，重度可覆蓋肛管，排出道堵塞使前方薄弱區(qū)糞便堆積，所以直腸前突實(shí)際上是粘膜內(nèi)脫垂在女性的特有反應(yīng)。治療上采用部分粘膜閉式縫扎術(shù)及懸掛硬化萎縮療法，指導(dǎo)思想為一個(gè)“疏”字，即促進(jìn)糞便排出、因而取得了滿意的效果。 4．3恥骨直腸肌綜合征與盆底痙攣綜合征、既住將排糞造影力排相時(shí)肛直角不張開甚至變小歸類于恥骨直腸肌綜合征．對于力排時(shí)不排鋇多考慮為盆底痙攣，很多情況下排空不全不能拍粘膜相，對這一類病人行肛管導(dǎo)鋇后再拍粘膜相多獲得了粘膜內(nèi)脫垂的證據(jù)，大部存在肛管段延長，內(nèi)括約肌肥厚、肛管張力較大。恥骨直腸肌為隨意肌、維持其持續(xù)收縮狀態(tài)不超過50s，而兩征中排便超過l小時(shí)并非鮮見，所以我們提出。如果大便阻塞在恥骨直腸肌平面以上，可有粘膜內(nèi)脫，過寬直腸瓣堵塞再加內(nèi)括約肌肥厚痙攣是造成這類征象的原因。我們對36例“兩征”患者未切恥骨直腸肌，而采用擴(kuò)肛或內(nèi)括約肌切斷術(shù)、懸掛硬化萎縮療法，部分直腸粘膜閉式縫扎術(shù)或直腸瓣電切或掛線療法綜合治療，術(shù)后便秘癥狀消失或好轉(zhuǎn)，最長隨訪5年未復(fù)發(fā)。我們贊同日本學(xué)者提出的“直腸內(nèi)粘膜脫垂綜合征”的概念，以上兩征若歸于其中可能更為合適。 4．4．懸掛硬化萎縮療法及手術(shù)體位的研究，目前國內(nèi)治療便秘行肛腸手術(shù)通常使用側(cè)臥位，修補(bǔ)前突采用俯臥位或截石位(經(jīng)陰道)，我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)注射硬化劑治療粘膜內(nèi)脫胸膝位最為方便、安全，由于重力因素，胸膝位時(shí)直腸脫垂的粘膜多能復(fù)位，重度脫垂患者經(jīng)消毒棉球推擠亦多能復(fù)位，而后行高位粘膜下點(diǎn)狀注射，最高我們對20cm以上進(jìn)行了注射，只要仔細(xì)操作無任何危險(xiǎn)。另外，電切直腸瓣或直腸瓣掛線療法也只能在胸膝位進(jìn)行。電切直腸瓣由于風(fēng)險(xiǎn)太大我們現(xiàn)已基本淘汰，但有時(shí)下瓣還可以使用。懸掛硬化萎縮時(shí)，如同墻紙垮下來了僅僅在下部堆積處處理是無法讓其平整的，只有由下而上將其敷平，爾后由高至低往下粘才能粘住。硬化劑實(shí)際上起了一種“生物粘合劑”的作用。硬化劑“生物粘合劑l號(hào)”系我院以明礬為主的自擬方，注射原則是高位、多點(diǎn)、低濃度、局部小劑量、粘膜下、直視下進(jìn)行。這樣安全系數(shù)大，中遠(yuǎn)期效果好。2010年12月25日
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樊青霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 腫瘤科 便秘是腫瘤患者化療后常見的并發(fā)癥之一。便秘不僅導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁，焦慮等情緒問題，而且易引起肛裂的發(fā)生。癌癥患者化療后免疫力明顯下降，一旦出現(xiàn)肛裂易引起肛周感染，嚴(yán)重者細(xì)菌可從局部破損處進(jìn)入血液循環(huán)從而導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生，進(jìn)一步影響化療的順利進(jìn)行。癌癥病人化療后便秘發(fā)生的相關(guān)因素如下：1 飲食因素：癌癥化療患者為了加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食往往過于精細(xì)，加上攝取纖維量及水分不足，致使腸道動(dòng)力匱乏，又由于糞便不能被充分軟化從而導(dǎo)致便秘。2 缺乏鍛煉：化療患者常因體乏無力，不愿下床活動(dòng)，活動(dòng)減少導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減弱，易致便秘。3 進(jìn)食量少：化療患者由于食欲欠佳，進(jìn)食量少，食物殘?jiān)鄬p少，因此大便量也隨之減少。4 化療藥物的不良反應(yīng)：化療藥物引起患者惡心，嘔吐加之不愿喝水，致使體內(nèi)水分減少，進(jìn)一步大致大便量少且干結(jié)，不易排除。5 阿片類藥物的不良反應(yīng)：癌癥患者多數(shù)伴有不同程度的疼痛，阿片類藥物的應(yīng)用在一定程度上減輕了患者的疼痛，但另一方面也減弱了胃腸道的蠕動(dòng)，易致便秘。6 精神心理因素: 化療患者常出現(xiàn)焦慮，緊張情緒，而焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而導(dǎo)致排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致便秘。7 忽視排便信號(hào)： 患者由于治療或環(huán)境等因素，當(dāng)出現(xiàn)便意時(shí)有時(shí)會(huì)克制或忍耐而不立即排便，這樣久而久之會(huì)使排便反射逐漸消失，繼而導(dǎo)致便秘。對策1 化療前針對化療藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)詳細(xì)向患者介紹，使其有充分的思想準(zhǔn)備，配合采取相應(yīng)的預(yù)防措施，另外為了減少藥源性便秘的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行全面的評估，掌握其用藥的種類和劑量。2 飲食指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物，少食多餐，同時(shí)增加食物種類，以增進(jìn)患者食欲，多食新鮮水果蔬菜及含有粗纖維的豆類食物，以增加胃腸道蠕動(dòng)，鼓勵(lì)多飲水，化療患者在使用化療藥物前，用藥期間，用藥后飲用酸牛奶，能有效的預(yù)防便秘的發(fā)生。3 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，臥床患者應(yīng)指導(dǎo)其行腹部按摩，仰臥、全身放松,可主動(dòng)或被動(dòng)操作, 將一手掌放在肚臍正上方, 用拇指及四指指腹從右至左沿結(jié)腸走向按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng), 促進(jìn)排便。4 心理護(hù)理：經(jīng)常巡視病人，與其交流，幫助其改善應(yīng)對行為，減輕煩躁焦慮情緒，保持良好的精神狀態(tài)。5 藥食治療： （a）黃芪蜜粥：黃芪10g，大米100g,蜂蜜適量。將黃芪擇凈，水煎取汁，加大米煮粥，待熟時(shí)調(diào)入蜂蜜，再煮一,二沸即成。溫?zé)犸嫹Ｃ咳?-2次?？梢鏆怵B(yǎng)血，潤腸通便，適用于老年人，病后，產(chǎn)后氣虛便秘，排便無力，便后疲乏。 (b)胡麻仁粥：胡麻仁10g，大米100g,白糖適量。將胡麻仁擇凈，炒香備用。先將大米淘凈后，放入鍋中，加清水適量煮粥，待熟時(shí)調(diào)入胡麻仁，白糖等，再煮一，二沸即成。每日一次，連續(xù)3-5天可潤腸通便。適用于老年性便秘，病后體虛便秘及女子產(chǎn)后便秘。(c)蜂蜜粥：大米50g,蜂蜜適量。將大米淘凈，放入鍋中，加清水適量煮粥，待熟時(shí)調(diào)入蜂蜜，再煮一，二沸即成。每日一次，連續(xù)三到五天?？蓾櫡沃箍龋瑵櫮c通便，適用于脾胃虧虛所致的倦怠食少，脘腹疼痛，肺虛久咳，或久咳不止，體虛津虧所致的大便秘結(jié)。(d)土豆粥：土豆100g,大米50g.將土豆去皮，洗凈，切粒，與大米同放入鍋中，加清水適量煮粥服食。每日一次，連續(xù)3-5天?？梢鏆饨∑?，解毒通便。適用于脾胃虧虛所致的脘腹疼痛，大便秘結(jié)，小兒水痘等。6 溫水泡腳;每晚臨睡前泡腳30分鐘，水溫39-42度，水位高于腳踝。通過水溫刺激雙腳。使足底的小腸，結(jié)腸和肛門等反射區(qū)血液循環(huán)活躍，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。7 藥物治療：可根據(jù)患者的具體情況選擇不同作用原理的瀉藥。瀉藥根據(jù)其作用原理分為（1）容積性瀉藥（2）高滲性瀉藥（3 ）鹽類瀉藥（4）潤滑性瀉藥（5）刺激性瀉藥（6）促胃腸動(dòng)力藥。8 灌腸治療：灌腸是患者不愿接受的治療方法，但在部分沒有及時(shí)預(yù)防及治療的便秘患者和部分長期患病的體衰，老年頑固性便秘患者，灌腸有時(shí)不可避免。應(yīng)盡可能通過及時(shí)預(yù)防及治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)，因?yàn)楣嗄c治療的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜損傷及腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用。2010年12月21日22579
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石益海主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是慢性便秘？慢性便秘是臨床常見的復(fù)雜癥狀而不是一種疾病，主要是指長期糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。通常食物經(jīng)胃腸道消化、吸收，殘?jiān)?4～48小時(shí)排出，若排便間隔超過48小時(shí)，可視為便秘。慢性便秘常見嗎？隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘發(fā)病率有增高趨勢。便秘在人群中的患病率高達(dá)27%，但只有一小部分便秘者會(huì)就診。便秘可以影響各年齡段的人。女性多于男性,老年多于青、壯年。因便秘發(fā)病率高、病因復(fù)雜，患者常有許多苦惱,便秘嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響生活質(zhì)量。便秘有哪些危害？由于慢性便秘是一種較為普遍的癥狀,癥狀輕重不一, 大部分人常常不去特殊理會(huì)，認(rèn)為便秘不是病，不用治療，但實(shí)際上便秘的危害很大。1.慢性便秘在有些疾病如結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆的發(fā)生中起重要作用，這方面有很多研究報(bào)告。2.便秘在急性心肌梗死、腦血管意外病人可導(dǎo)致生命意外，有很多慘痛事例讓我們警覺。3.部分便秘和肛腸疾病，如痔、肛裂等有密切的關(guān)系。因此，早期預(yù)防和合理治療便秘將會(huì)大大減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果，改善生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。慢性便秘的病因是什么？如何分類？慢性便秘從病因上可分為器質(zhì)性和功能性兩類。1.器質(zhì)性病因主要包括：（1）腸管器質(zhì)性病變：腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。（2）直腸、肛門病變：直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。（3）內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿?、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。（4）系統(tǒng)性疾病：硬皮病、紅斑狼瘡等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：中樞性腦部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變等。（6）腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。（7）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等。（8）神經(jīng)心理障礙。（9）藥物性因素：鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。如果慢性便秘?zé)o上述等明確病因，稱為慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）。在有便秘史的人群中，功能性便秘約占50%。2.功能性病因主要包括：（1） 精神壓力過大。（2） 進(jìn)食較少,特別是膳食中纖維素含量過少。（3） 或過度肥胖。（4） 運(yùn)動(dòng)量少。慢性便秘有哪些表現(xiàn)？慢性便秘常表現(xiàn)為：便意少，便次也少；排便艱難、費(fèi)力；排便不暢；大便干結(jié)、硬便，排便不凈感；便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢、抑郁、焦慮等精神心理障礙。便秘病人哪些癥狀為“報(bào)警”癥狀？報(bào)警征象包括便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等和腫瘤家族史。如果出現(xiàn)報(bào)警征象應(yīng)馬上去醫(yī)院就診，作進(jìn)一步檢查。哪些便秘病人需要做結(jié)腸鏡檢查？一般認(rèn)為有下列任何一種情況就應(yīng)做結(jié)腸鏡檢查1. 年齡超過50歲2. 有報(bào)警征象3. 難治性便秘怎樣診斷慢性功能性便秘？首先應(yīng)該明確除外器質(zhì)性疾病引起的便秘。慢性功能性便秘目前診斷標(biāo)準(zhǔn)使用國際上公認(rèn)的的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)：1.必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：(1) 至少25%的排便感到費(fèi)力(2) 至少25%的排便為干球糞和硬糞(3) 至少25%的排便有不盡感(4) 至少25%的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感(5) 至少25%的排便需要手法輔助(6) 每周排便少于3次2.不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)何謂難治性便秘？便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則介于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。是否便秘就要進(jìn)行全面檢查？臨床上并不是每個(gè)便秘患者均需進(jìn)行檢查。檢查要有針對性地進(jìn)行，并不是檢查越多越好。對便秘患者實(shí)施過多不必要的檢查，會(huì)加重病人的負(fù)擔(dān)。我們反對為患者做毫無針對性的、“撒大網(wǎng)”式的檢查。在慢性便秘的診斷和鑒別診斷中,根據(jù)臨床需要,應(yīng)做必要的檢查。首先要注意有否存在報(bào)警癥狀及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù)；對50 歲以上、有長期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以排除大腸腫瘤的可能；對于長期濫用瀉劑者,結(jié)腸鏡可確定是否存在瀉劑性結(jié)腸(catharticcolon) 或(和) 結(jié)腸黑變病；鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結(jié)腸的診斷。如疑為OOC ,肛門指診、排糞造影均是必須的。特殊的檢查方法包括:胃腸通過試驗(yàn)(gastrointestinal transit test ,GITT) 、直腸及肛門測壓 (anorectal manometry ,ARM) 、直腸- 肛門反射檢查、耐受性敏感性檢查、氣囊排出試驗(yàn)(bal2loon expulsion test ,BET) 、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)潛伏期測定試驗(yàn)及肛管超聲檢查等，這些檢查只在難治性便秘時(shí)選擇。難治性便秘常用的檢查方法有哪些？ 1.糞便常規(guī)和隱血。2.有關(guān)生化和代謝方面的檢查。3.肛門直腸指檢，可以了解有無腫塊和肛門括約肌的功能。4.結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無器質(zhì)性病因。5.胃腸傳輸試驗(yàn)（GITT）對判斷有無慢傳輸很有幫助，常在48h和72h拍片。6.排糞造影能動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。7.肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙。8.24h結(jié)腸壓力監(jiān)測，對是否手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義。如缺乏特異的推進(jìn)性收縮波（SPPW）以及結(jié)腸對醒來和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，均表明為結(jié)腸無力，可考慮手術(shù)切除。9.肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查，能顯示肛門括約肌有無力學(xué)上的缺失和解剖上的缺損，可為手術(shù)提供線索。10.應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。怎樣治療和預(yù)防便秘？1. 分析便秘的原因，調(diào)整生活方式。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；戒煙酒；避免濫用藥。2. 提倡均衡飲食、適量增加膳食纖維、多飲水。（1） 高纖維飲食：膳食纖維本身不被吸收，能吸附腸腔水分從而增加糞便容量，刺激結(jié)腸，增強(qiáng)動(dòng)力。含膳食纖維豐富的食物有麥麩或糙米、蔬菜、含果膠豐富的水果如芒果、香蕉等（注意：未熟的水果含鞣酸反會(huì)加重便秘）。 （2） 補(bǔ)充水分：多飲水及飲料，使腸道保持足夠的水分，有利糞便排出。（3） 供給足量B族維生素： 用含B族維生素豐富食物，可促進(jìn)消化液分泌，維持和促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，有利于排便。如粗糧、酵母、豆類及其制品等。在蔬菜中，菠菜、包心菜，內(nèi)含有大量葉酸，具有良好的通便作用。（4） 增加易產(chǎn)氣食物：多食易產(chǎn)氣食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)加快，有利排便；如洋蔥、蘿卜、蒜苗等。 （5） 增加脂肪供給：適當(dāng)增加高脂肪食物，植物油能直接潤腸，且分解產(chǎn)物脂肪酸有刺激腸蠕動(dòng)作用。干果的種仁（如核桃仁、松子仁、各種瓜子仁、杏仁、桃仁等），含有大量的油脂，具有潤滑腸道、通便的作用。 3. 適量的運(yùn)動(dòng) 以醫(yī)療體操為主，可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。（1）醫(yī)療體操：主要是增強(qiáng)腹肌及骨盆肌力量。練習(xí)方法：站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背運(yùn)動(dòng)、踢腿運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)。仰臥位，可輪流抬起一條腿或同時(shí)抬起雙腿，抬到40°，稍停后再放下。兩腿輪流屈伸模仿踏自行車運(yùn)動(dòng)。舉雙腿由內(nèi)向外劃圓圈以及仰臥起坐等。（2）快步行走和慢跑可促進(jìn)腸管蠕動(dòng)：有助于解除便秘。（3） 深長的腹式呼吸：呼吸時(shí)，膈肌活動(dòng)的幅度度較平時(shí)增加，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（4）腹部自我按摩：仰臥在床上，屈曲雙膝，兩手搓熱后，左手平放在肚臍上，右手放在左手背上，以肚臍為中心，順時(shí)針方向按揉。每天做2～3次，每次5～10分鐘。4. 器械輔助 如果糞便硬結(jié)，停滯在直腸內(nèi)近肛門口處或患者年老體弱、排便動(dòng)力較差或缺乏者，可用結(jié)腸水療或清潔灌腸的方法。5. 藥物治療 （1） 促動(dòng)力劑：莫沙比利有促胃腸動(dòng)力作用。（2） 瀉藥①容量性瀉藥：硫酸鎂、硫酸鈉、甲基纖維素、瓊脂等；②刺激性瀉劑：番瀉葉、蓖麻油、雙酯酚汀等；③糞便軟化劑：液體石蠟、乳果糖等；④直腸內(nèi)給藥：甘油栓、開塞露等。6. 生物反饋（ biofeedback ）療法 對部分有直腸肛門、盆底肌功能紊亂的便秘者可能有效。生物反饋治療是利用專門的設(shè)備，采集自身生理活動(dòng)信息加以處理、放大，用人們熟悉的視覺或聽覺信號(hào)顯示，讓大腦皮層與這些臟器建立反饋聯(lián)系，通過不斷的正反嘗試，學(xué)會(huì)隨意控制生理活動(dòng)，對偏離正常范圍的生理活動(dòng)加以糾正，使病人達(dá)到“改變自我”的目的。7. 認(rèn)知療法 重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)，應(yīng)予以認(rèn)知療法，使患者消除緊張情緒，必要時(shí)給予抗抑郁、抗焦慮治療。8. 手術(shù)治療 對嚴(yán)重頑固性便秘上述治療無效，若為結(jié)腸傳輸功能障礙型慢性便秘、病情嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚仍存在爭議，病例選擇一定要慎重。什么是結(jié)腸黑變??？結(jié)腸黑變病是由于長期服用蒽醌類瀉劑導(dǎo)致結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡和巨噬細(xì)胞內(nèi)色素沉著，結(jié)腸粘膜布滿棕褐色斑點(diǎn)，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為豹皮樣改變。一般認(rèn)為結(jié)腸黑變病無害、可逆轉(zhuǎn)。多數(shù)人在停用蒽醌類瀉劑6個(gè)月后消失。過去大便正常，近期經(jīng)常便秘，應(yīng)該怎么辦？1.如果是中老年人出現(xiàn)這種情況，首先要警惕結(jié)腸腫瘤，注意觀察糞便中是否帶血，有無糞便變形，有無消瘦、乏力等情況。應(yīng)該馬上看醫(yī)生，反復(fù)做大便潛血檢查。必要時(shí)作結(jié)腸鏡檢查。2.如果近期生活規(guī)律改變、過度疲勞或精神抑郁，進(jìn)食量少，可以先注意休息，以飲食調(diào)節(jié)為主，多食高纖維和滑腸通便食物，并且多飲水。3.如果是近期出現(xiàn)痔瘡和肛裂，由于正常便意受到抑制，也可以發(fā)生便秘。應(yīng)先治療痔瘡，如無好轉(zhuǎn)，要及時(shí)就醫(yī)，作結(jié)腸鏡檢查。4.如果近期服用某些藥物，包括鎮(zhèn)靜藥如安定、利眠寧等；鎮(zhèn)痛藥如嗎啡等；抗酸藥如氫氧化鋁；解痙劑如652-2、阿托品等；還有鐵劑、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等?？梢韵韧Ｋ?，觀察能否糾正，如不能糾正應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。為什么便秘病人會(huì)有腹瀉？糞便的稠稀與其含水量有關(guān)。如果腸道運(yùn)動(dòng)過快，腸內(nèi)容物中的水分來不及被吸收，大便就會(huì)變稀。便秘病人服用瀉藥后常常會(huì)腹瀉。再有少數(shù)出口梗阻型便秘，其臨床表現(xiàn)有類似“腸炎”的癥狀，以腹瀉、便失禁為主訴，醫(yī)生常錯(cuò)把便秘當(dāng)作“腸炎”治療，進(jìn)行止瀉治療。因此，便秘患者的肛門直腸指檢非常必要。是否可以長期使用刺激性瀉劑？瀉劑在功能性便秘的治療中是重要手段之一。但長期使用刺激性瀉劑是不恰當(dāng)?shù)?，?huì)出瀉劑性結(jié)腸，或(和) 結(jié)腸黑變病，表現(xiàn)為腸道黏膜下神經(jīng)元及腸道肌層受損傷，腸道蠕動(dòng)能力嚴(yán)重受損，腸道呈管狀擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失。對胃腸通過時(shí)間明顯減緩的慢傳輸型便秘患者,最好先用一些促動(dòng)力藥,可有助于排便。對效果不好的,適當(dāng)應(yīng)用瀉劑。現(xiàn)多采用容積性或滲透性瀉劑。如聚乙二醇24000 (福松)或乳果糖(杜秘克) 。不宜長期使用一種瀉劑。如確實(shí)需用,建議交替使用不同的藥物,以免對一種藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)和依賴性。手術(shù)切除部分結(jié)腸就可以不便秘嗎？常有一些病人被便秘困擾，要求外科手術(shù)切除部分結(jié)腸治療便秘。但手術(shù)效果各不相同。目前對外科治療便秘的療效褒貶不一，手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥也有不同意見。現(xiàn)在的基本共識(shí)是：如經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療，包括心理治療后仍收效不大, 且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位, 可進(jìn)行外科手術(shù)，并且確實(shí)能取得滿意的療效。外科手術(shù)的適應(yīng)癥包括繼發(fā)性巨結(jié)腸、部分結(jié)腸冗長、結(jié)腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂等。2010年12月15日8207
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劉曉峰主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 消化內(nèi)科 便秘是最常見的慢性消化道癥狀，但它對健康的危害常被忽視。隨著人們生活質(zhì)量的提高以及社會(huì)老齡化、現(xiàn)代生活節(jié)奏和飲食習(xí)慣的改變等，慢性習(xí)慣性便秘越來越受到重視。根據(jù)北京市部分地區(qū)城鄉(xiāng)老年人便秘的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長，便秘發(fā)生率有明顯增加的趨勢一、何為便秘便秘指的是大便次數(shù)減少和（或）糞便干燥難解，一般兩天以上無排便。主要包括：（1）大便量少、太硬，排出太困難；（2）排便困難合并一些特殊的癥狀群，如長期用力排便、直腸處有墜脹感、排便不完全或依靠手法幫助排便；（3）7天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次。二、便秘對健康的危害便秘對人的健康危害極大。長期的便秘可引起食欲不振、頭暈、頭痛、乏力、失眠、脾氣焦躁、左下腹壓脹感，甚則出現(xiàn)對排便的恐懼心理、精神異常。慢性便秘者，結(jié)、直腸腫瘤的發(fā)生率明顯增高，這是腸腔中的殘?jiān)?、廢物中的有毒物質(zhì)，使腸腔超常吸收和對腸粘膜和肌層的超常刺激所致。中、老年人長期慢性便秘還會(huì)引起乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室，直腸、肛門糞性潰瘍、直腸炎、直腸脫垂、缺血性腸炎、痔核增大與出血、肛裂、尿道梗阻等疾患。值得警惕與重視的是，老年人在用力排便時(shí)，可導(dǎo)致腦血流和冠狀動(dòng)脈血流發(fā)生突然改變，易造成暈厥、腦卒中、心絞痛、心律失常、心肌梗死、動(dòng)脈瘤或室壁瘤的破裂，甚致猝死。三、老年人為什么容易便秘1、生理因素老年人因其消化系統(tǒng)功能減退，唾液腺、胃腸及胰腺的消化酶分泌減少，腹肌、膈肌、肛提肌及（或）腸壁平滑肌收縮力減弱，胃腸蠕動(dòng)減慢，再加上反應(yīng)遲鈍，便意淡漠，是發(fā)生便秘的主要原因。2、飲食習(xí)慣老年人食物攝入量過少、過于精細(xì)，富含粗纖維的蔬菜水果攝入較少，飲水過少，致使腸腔內(nèi)殘?jiān)w積縮小，在腸內(nèi)停留的時(shí)間較長而干硬變結(jié)。3、有意識(shí)的控制便意有的老年人患有痔瘡、肛裂，為避免排便時(shí)引發(fā)疼痛和出血，有意識(shí)地抑制大便，久之，直腸對大便的刺激敏感就會(huì)降低，加上糞便在腸腔內(nèi)停留時(shí)間過久，水分被吸收過多，也會(huì)發(fā)生便秘；4、缺乏運(yùn)動(dòng)平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)或年老體弱久病臥床，使原本已減弱的排便功能更進(jìn)一步衰減。5、心理因素睡眠不足、環(huán)境改變、精神抑郁等因素，也可使排便神經(jīng)反射功能紊亂。有的人對大便過分專注，認(rèn)為每天必有一次大便，否則就焦慮不安，精神過度緊張，造成腸功能失調(diào)。6、排便習(xí)慣有的老年人沒有定時(shí)排便的習(xí)慣，并且還有一部分人排便時(shí)不專心，如考慮問題、讀書看報(bào)等。(1)當(dāng)排便的精力分散時(shí)就會(huì)降低其對排便的敏感性和反應(yīng)性，久而久之就會(huì)發(fā)生便秘；(2)當(dāng)這些習(xí)慣由于環(huán)境改變無法繼續(xù)時(shí)，也會(huì)發(fā)生便秘。（3）長期服用緩瀉藥，降低了直腸對腸內(nèi)容物的敏感性，從而導(dǎo)致便秘或使原有便秘加重。7、某些藥物的使用有的老年人?；加新约膊?，長期或經(jīng)常服用某些抗生素，破壞了腸道正常菌群的平衡；長期服用可樂定、碳酸鈣、氫氧化鋁、阿托品、普魯本辛、多慮平、東莨菪堿等，以及其他抗膽堿藥、抗抑郁藥、β受體阻滯劑等，也會(huì)抑制腸的蠕動(dòng)，使糞便在腸腔內(nèi)停留時(shí)間過長而造成便秘。8、有原發(fā)疾病許多原發(fā)疾病者如直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫、結(jié)腸良惡性腫瘤、腸梗阻、腸壁平滑肌、肛提肌、慢性肺氣腫、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、多次妊娠、全身衰竭、腸麻痹、甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退、糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變、硬皮病、截癱、多發(fā)性神經(jīng)根炎等。四、便秘就診應(yīng)進(jìn)行哪些檢查除仔細(xì)詢問病史、癥狀和進(jìn)行必要的體格檢查外，應(yīng)進(jìn)行會(huì)陰/直腸檢查，另外還需作如下檢查：1、糞便檢查常規(guī)檢查：糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)。2、血生化檢查主要針對可導(dǎo)致便秘的內(nèi)分泌、代謝性因素進(jìn)行檢查。3、鋇灌腸是診斷結(jié)腸器質(zhì)性病變的主要方法之一。4、內(nèi)窺鏡檢查主要目的是排除腫瘤性病變。5、結(jié)腸通過時(shí)間測定及肛腸動(dòng)力學(xué)檢查均有助于明確病因。五、治療措施（一）原發(fā)病的治療對已查出的原發(fā)病，明確診斷后，采用相應(yīng)的措施進(jìn)行積極的治療。以盡快消除原發(fā)病對腸道功能的影響等。（二）一般治療在原發(fā)病一時(shí)難以糾正或暫未查出有明顯原發(fā)因素者，以下一般措施對多數(shù)便秘患者有益。1．糾正不良飲食習(xí)慣應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)的生活管理，多食粗纖維含量高的食物，足量飲水?？芍鸩皆黾永w維攝入量，纖維可以加在飲食中或使用標(biāo)準(zhǔn)的纖維補(bǔ)充劑。定時(shí)口服少量的小麥麩皮，是一種有效而又價(jià)格低廉的療法，但此法不適用于腸道有器質(zhì)性狹窄者。患者不應(yīng)期望立刻有效應(yīng)（如同瀉藥），而是開始為期數(shù)周的計(jì)劃。開始時(shí)每日服用2次，與液體和/或飯同服。養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。飲水量應(yīng)達(dá)每日3000ml，且不宜多飲茶或含咖啡的飲料，以防利尿過多。2．糾正不良排便習(xí)慣忽視便意是許多便秘患者中常見的現(xiàn)象。坐在便器上看書看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣，不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。對于不習(xí)慣坐式便器者，改為蹲位排便可使肛管直腸角增大，更有利于糞便通過。對于習(xí)慣長期服用瀉劑排便者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。3．養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動(dòng)，保持樂觀的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的功能。4．還可進(jìn)行腹式呼吸鍛煉或按摩。（三）藥物治療可用于便秘治療的藥物很多，但多數(shù)不適于慢性便秘患者，不適宜長期應(yīng)用。當(dāng)前，濫用瀉藥的現(xiàn)象較為普遍，臨床上應(yīng)慎重選用。應(yīng)避免長期濫用瀉劑而導(dǎo)致瀉劑性腸病。常見的瀉劑分以下幾類。1、刺激性瀉劑系通過刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌，增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用，常用的有大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油等。刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛，長期服用可致水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用多年后，可引起“瀉性結(jié)腸”，因難以識(shí)別，常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑，甚至施以其他不當(dāng)?shù)闹委煛?、機(jī)械性瀉劑系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，又可分為下幾類：（1）鹽類瀉劑是最簡單而又價(jià)廉的含鹽制劑，如硫酸鎂、硫酸鈉。作用較快，口服后0.5～3小時(shí)、直腸給藥后5～15分鐘發(fā)生作用?？烧{(diào)整其劑量以達(dá)到軟但不是液體狀的大便。（2）膨脹性瀉劑（充腸劑）這種制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠，使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動(dòng)。服后1至數(shù)天發(fā)生作用，無全身作用，可以長期使用，尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時(shí)為宜。小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等均屬此類。服用這類制劑時(shí)須注意多飲水；有腸狹窄者，因可引致腸堵塞，應(yīng)慎用。（3）潤滑劑如石蠟油。在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使之容易排出；同時(shí)又妨礙結(jié)腸對水的吸收，口服后6～8小時(shí)發(fā)生作用。長期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。本品還可從肛門漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不適于慢性便秘。（4）高滲性瀉劑因高滲性作用，增加腸腔內(nèi)壓，刺激腸蠕動(dòng)。乳果糖可增加腸蠕動(dòng)。但無腸道刺激性，可用于治療慢性功能性便秘。一般來說，慢性便秘治療以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時(shí)再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等，但不要超過1周；如超過1周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋找病因。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐漸停用，并加服膨脹性瀉劑，同時(shí)多飲水，逐漸恢復(fù)規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。一次用瀉劑將結(jié)腸完全排空后，需3～4天結(jié)腸才能重新充滿，因此，連續(xù)用藥是不妥當(dāng)?shù)?。一般瀉劑口服后需6～8小時(shí)發(fā)生作用，故較合理的服藥時(shí)間應(yīng)為睡前，這樣，次晨起床后或早餐后排便，更符合生理。（四）灌腸主要適應(yīng)癥是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糞便嵌塞、急性便秘。常用溫生理鹽水，肥皂水因?qū)Y(jié)腸粘膜刺激太大，應(yīng)避免使用。另外，經(jīng)常灌腸可產(chǎn)生依賴性，應(yīng)予注意。（五）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)對便秘的治療歷來強(qiáng)調(diào)需從整體出發(fā)，針對病因，調(diào)節(jié)飲食、起居、情志，遵照“保胃氣、存津液”原則，合理用藥。反對濫用瀉劑，傷氣耗液。1、調(diào)節(jié)飲食起居是便秘的基本治療方法。中醫(yī)非常重視便秘的飲食療法，常用的食物有：黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿膠、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等，這些食物性滑質(zhì)潤，營養(yǎng)豐富，尤適合于老年患者的便秘。2、辯證用藥是中醫(yī)治療慢性便秘的最大特點(diǎn)，反對見秘便瀉的單純處理。常用的治療有：（１）增水行舟法《醫(yī)宗必讀》以四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方，陰虛加貞子、鎖陽、天冬；血虛加黑芝麻、桑椹子；腸燥津枯加大麻仁、柏子仁、蜂蜜；氣滯加枳殼、厚樸；血虛有熱加地栓、槐角、黃芩。（２）理氣開秘法適應(yīng)于氣機(jī)郁滯便秘。多以局方蘇子降氣湯（蘇子、半夏、前胡、厚樸、橘紅、當(dāng)歸、甘草、肉桂或沉香）為主方，可加萊菔子、栝樓、枳殼、杏仁。（３）益脾補(bǔ)腎法益脾補(bǔ)腎法是治療頑固性便秘的大法。運(yùn)腸通便湯可治療頑固性便秘，方藥：肉蓯蓉15g，懷牛膝10g，熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)各15g，威靈仙10g。本方雙補(bǔ)脾腎，不燥不寒，以加強(qiáng)脾腎對在腸宣導(dǎo)運(yùn)化，推動(dòng)排便。對老年及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用，虛中夾實(shí)，腹脹結(jié)甚者可加萊菔子、厚樸各10g。脾腎陽虛，腹冷便結(jié)者，加韭菜子、葫蘆巴各10g。（六）生物反饋排便行為治療生物反饋治療法是一種糾正不協(xié)調(diào)排便行為的訓(xùn)練法，有人報(bào)告其療效可達(dá)96%，該法與藥物治療相比具有無藥物副作用、成本低、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)已開展此項(xiàng)療法。（七）手術(shù)治療對于嚴(yán)重慢性便秘經(jīng)上述治療無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至營養(yǎng)障礙者，可采取手術(shù)治療。2007年12月17日7903
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