髕骨骨折

臨床實踐中系統(tǒng)、完善的髕骨骨折分型對髕骨骨折具有實際的指導意義，術前根據(jù)髕骨骨折具體的分型，結合臨床各種治療方法，更有利于指導臨床選擇合理的治療方法。具體分型如下：（1）Ⅰ型：骨折無移位或移位距離＜5mm，髕骨關節(jié)面移位＜2mm，或雖有移位，但骨折位于髕骨下極且未涉及關節(jié)面；（2）Ⅱ型：骨折為2塊，呈橫形、斜形或縱形，位于髕骨體中部，移位距離≥5mm，髕骨關節(jié)面移位≥2mm；（3）Ⅲ型：粉碎性骨折，移位距離≥5mm，髕骨關節(jié)面移位≥2mm。其中，Ⅲ型又分為ⅢA、ⅢB、ⅢC3個亞型。ⅢA型：骨折為3塊，骨折塊≥10mm2；ⅢB型：骨折為4塊以上，大部分骨折塊≥10mm；ⅢC型：骨折塊數(shù)目多，大部分骨折塊＜10mm。

髕骨是人體最大的籽骨，其位于膝關節(jié)伸膝裝置的里面，解剖特征包括其正好位于關節(jié)的中部，有一個關節(jié)外面、一個關節(jié)內面和一個關節(jié)外下極。股直肌和股中間肌的止點經(jīng)過髕骨的上表面；股內側肌和股外側肌經(jīng)過其兩側。髕韌帶起自髕骨下極止于脛骨結節(jié)。髕骨的內關節(jié)面有人體最厚的軟骨層約有5mm，反映出髕股關節(jié)承受非常高的負荷，這正是容易發(fā)生髕骨軟化及關節(jié)退變的原因。它集中股四頭肌各方向的牽引力，再通過髕韌帶止于脛骨結節(jié)，有效地完成股四頭肌的伸膝動作。髕骨生物學特點表現(xiàn)在：髕骨伸膝裝置的中間結構，能夠把股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱；髕骨增加對膝關節(jié)屈伸軸點的杠桿力臂，使股四頭肌的力矩增大。髕骨位置表淺，外力直接打擊可造成粉碎性骨折；間接暴力而引起橫形骨折。在髕骨骨折時，受股四頭肌的牽拉，骨折端容易產(chǎn)生移位。髕骨骨折屬關節(jié)內骨折。

在日常生活和運動中，以及在遭受外傷時，髕骨會承受較大的機械應力，容易損傷發(fā)生骨折。髕骨骨折多由直接或間接暴力所致，占全部骨折損傷的10%。直接暴力多因外力直接打擊髕骨造成，如踢傷、撞傷等，骨折常為粉碎性；間接暴力大多由于股四頭肌猛烈收縮和牽拉所致，如突然跌倒動作使膝關節(jié)處于半屈曲位，同時股四頭肌驟然收縮并向上牽拉髕骨，造成骸骨骨折，多為橫行骨折。急性髕骨骨折損傷時，同時合并有關節(jié)內積血、軟骨損傷，嚴重時半月板和十字韌帶損傷。臨床治療方法分為保守治療和手術治療兩種，部分輕微骨折可選擇保守治療，當骨折移位較大時需要手術治療以達到解剖復位。髕骨骨折的傳統(tǒng)手術方式采用髕骨下緣弧形切口，髕骨爪或張力帶外固定，對關節(jié)內損傷的處理大多并不到位，骨折愈合后形成關節(jié)僵硬，影響患者術后功能恢復。髕骨骨折損傷的明確診斷有賴術中完善，關節(jié)內損傷的全面治療尤有價值?；颊哧P節(jié)嚴重腫脹疼痛，拒絕檢查；半月板和關節(jié)囊之間有脂肪、滑膜、肌腱、血管和韌帶等組織，在急性損傷時由于水腫充血，造成MRI成像的假陽性或假陰性，以上情況均會造成入院前的臨床診斷與關節(jié)鏡診斷的誤差。關節(jié)鏡技術的發(fā)展為髕骨骨折的手術改進提供了新的契機。髕骨骨折行閉合復位內固定，關節(jié)鏡輔助下進行關節(jié)的復位內固定、清創(chuàng)吻合等，具有微創(chuàng)和固定堅強等優(yōu)點，并且可使患者盡早恢復功能鍛煉，從而減少關節(jié)粘連、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。在恢復關節(jié)功能的同時，保證了美觀等效果。關節(jié)鏡手術因其具有精確、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，是目前診斷和治療膝關節(jié)外傷和疾病的良好選擇。關節(jié)鏡手術在髕骨骨折治療中的優(yōu)勢及應用價值前景：1.切口較常規(guī)切口明顯小，關節(jié)粘連明顯減輕，縱行切口對膝關節(jié)周圍血管損傷較少，術后出現(xiàn)皮下出血情況較少，髕下隱神經(jīng)損傷明顯降低，無髕前麻木感。2.應用關節(jié)鏡可了解髕骨關節(jié)面骨折對位對線情況，根據(jù)對位對線情況調整髕骨爪或張力帶位置，基本達到解剖復位。3.合并關節(jié)內損傷可一并處理，同時關節(jié)鏡檢查可以進行補充診斷，有利于避免髕骨骨折合并軟骨、韌帶損傷的治療。目前關節(jié)鏡探查髕骨骨折半月板損傷因關節(jié)內積血，MRI檢查為Ⅰ度或Ⅱ度損傷患者，回旋擠壓試驗陰性的，探查半月板外形正常，未見破裂，考慮受傷時半月板擠壓，可能微觀下有水腫，MRI較敏感，關節(jié)鏡探查無破裂的情況較多；Ⅲ度損傷的查體搖擺試驗陰性，探查未破裂，一期清理關節(jié)內淤血，半月板大部分未縫合，可明確半月板損傷程度。4.術后患者功能鍛煉早，關節(jié)僵硬明顯減輕。因此，髕骨骨折后關節(jié)鏡輔助下有限切口治療，可以減輕手術創(chuàng)傷，縮短住院時間，以最大程度的減少并發(fā)癥。

髕骨骨折術后注意事項：1、早期關節(jié)活動度（屈、伸）練習，力求角度有所改善即可，避免反復屈伸，多次練習。2、關節(jié)腫脹會伴隨整個練習過程，腫脹不隨角度練習及活動量增加而增加屬正?，F(xiàn)象。腫脹的突然增加應調整練習，減少鍛煉量或者鍛煉時間，同時可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個小時后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒有好轉及時復診。階段1:（0~4周）1、在術后兩三天內冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個小時以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、佩戴鉸鏈式膝關節(jié)支具，術后4周拐杖患肢不負重走路支具的調節(jié)情況：術后0-2周固定在0度，3-4周屈曲可以調到30-45度，5-6周屈曲可以調到60-90度3、踝泵：應盡可能多地進行，以維持血液循環(huán)。4、股四頭肌激活訓練：患者仰臥或坐位，應激活股四頭肌并用力將膝關節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關節(jié)更進一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組可用毛巾或者足跟枕5、直腿抬高訓練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準備好進行此項訓練，抬腿時會屈曲膝關節(jié)?；颊呖赡苄枰刻?組，10次/組6、俯臥位踝關節(jié)懸掛訓練：膝關節(jié)被動伸展，俯臥在床上進行此訓練，腿懸離床面。床沿應該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關節(jié)不完全伸展，訓練時可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。7、①仰臥位足跟滑動訓練：患者仰臥時，讓患者使用對側腿或毛巾來輔助膝關節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關節(jié)伸直并重復，目標是在4周內達到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術腿在下，用健腿帶動術腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標是在2周內達到90°，如果患者同時進行了半月板修補，則該運動可能被限制在90°以內，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（5~7周）1、在鉸鏈式膝關節(jié)支具支撐下承受可耐受的重量→在合適時間單拐部分負重走路→維持全范圍伸膝和120°的屈曲活動范圍→開始股四頭肌肌力訓練2、訓練：佩戴鉸鏈式膝關節(jié)支具下進行可耐受的負重訓練（單腿承重可以通過重心轉移訓練達到效果），逐漸過渡到脫離拐杖（雙拐到單拐到脫拐），訓練時可以不戴支具。2、推髕骨，增加膝關節(jié)的靈活度，更順利的下角度。放松大腿肌肉，分別向內、向外、向上、向下推動髕骨，在每個方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。3、仰臥位足跟滑動訓練：患者仰臥，讓患者使用健側腿或毛巾輔助患側膝關節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關節(jié)伸展并重復，目標是在6周內達到120°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動訓練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標是在6周內達到120°。但是，如果患者伴有半月板的修補，則該運動可能被限制在90°以內，并且不能超出?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒由眢w，同時將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關節(jié)更進一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準備好進行此項訓練，拾腿時會屈曲膝關節(jié)?；颊呖赡苄枰柧毭刻?組，10次/組7、俯臥位踝關節(jié)懸掛：膝關節(jié)被動伸展，俯臥在床上進行這個訓練，腿懸離床面。床沿應該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關節(jié)不完全伸直，訓練時可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、站立位提踵：面對墻站立，同時收縮股四頭肌保持膝關節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持1秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達到平衡。20次/組，每天3組。9、站立位屈膝：患者應該站于平行桿內或以墻壁作支撐?；颊邞厍g側膝關節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組。10、髖關節(jié)外展運動：健側臥位，保持患側膝關節(jié)伸直位并抬高到45°，保持1秒，然后慢慢降低，每天重復20次。11、靠墻蹲訓練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲來降低身體，直到膝關節(jié)屈曲到45°，在45°時暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀較大患者不建議做靜蹲的訓練）12、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關節(jié)，此過程超過4秒鐘4.保持大腿不離開椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過程超過4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習10-30組，雙腿交替進行。??階段3（8~12周）1、逐漸過渡到不使用支具→恢復充分的膝關節(jié)屈曲→進行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓練。訓練：停止使用支具。下角度目標：在12周內完全屈曲。重復階段2的訓練內容，在此基礎上，增加以下訓練內容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓練。從簡單的小負荷開始，每周隨著患者的進步增加負荷。不要超過患者自身的體重。膝關節(jié)屈曲不要超過90°。每天3組，每組重復20次。4、固定式功率自行車：這項訓練可以幫助改善膝關節(jié)活動和肌力。調整座椅高度，確保手術側的踏板在踩到最底部時手術側膝關節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開始并在4周內緩慢增加阻力。每天進行20~30分鐘的訓練。5、牽伸：除了肌力訓練外，牽伸訓練也十分重要。3個主要的牽伸動作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個牽伸動作需要進行2組，每組重復5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應繼續(xù)進行第三階段的訓練，但是必須減少組數(shù)和重復的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時間進行肌力訓練、心血管訓練和運動專項訓練。二、肌力訓練應與心血管訓練或運動專項訓練隔天交替進行。三、肌力訓練日（3天/周）1、第三階段訓練（2組，10~15次/組）：可適當增加少量阻抗。2、上/下臺階：強調增強肌力、平衡和本體感覺訓練。患者將手術側下肢置于一個低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術側下肢離開地面，緩慢屈曲手術側膝關節(jié)，使非手術側下肢輕觸地面。隨后伸直手術側下肢回到起始位置。在訓練過程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復2組，每組10~15次。二、平衡感訓練患肢單腿睜眼閉眼站立患肢單腿屈膝睜眼閉眼站立患肢單腿平衡板上睜眼閉眼站立平衡板（球）患肢單腿屈膝站立階段5（24周及以后）重返正常的旋轉運動（推薦使用ACL支具)能恢復到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復到他們受傷前的活動水平，但有些人只能回到較低的水平。長期而言，許多ACL重建的患者仍可能會出現(xiàn)關節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結果的技術，預防并發(fā)癥，并預測出現(xiàn)關節(jié)炎和再次撕裂的風險。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。