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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石雖同屬膽道系統(tǒng)疾病，膽管結(jié)石通常更為嚴重。這主要是由于膽管的特殊生理位置及膽管結(jié)石引發(fā)的并發(fā)癥的復(fù)雜性和嚴重性所決定，相比之下，膽囊結(jié)石的危害程度和潛在風險相對較低。膽管結(jié)石直接堵塞膽汁排泄通道，造成膽汁淤積。膽汁無法正常流入十二指腸參與消化，大量淤積在肝內(nèi)膽管，致使膽管內(nèi)壓力急劇升高。肝細胞持續(xù)承受高壓，功能受損，血液中膽紅素濃度升高，引發(fā)黃疸，患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深等癥狀，嚴重干擾機體正常代謝。膽管梗阻極易誘發(fā)急性化膿性膽管炎。膽汁淤積形成的高壓環(huán)境，為細菌滋生提供溫床。腸道細菌逆行進入膽管大量繁殖，引發(fā)嚴重感染。患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、劇烈腹痛，若不及時治療，感染擴散可導(dǎo)致感染性休克，危及生命，其病情兇險程度遠超膽囊結(jié)石引發(fā)的膽囊炎。膽管結(jié)石還會引發(fā)膽源性胰腺炎。膽管與胰管在十二指腸有共同開口，結(jié)石堵塞此處時，膽汁逆流進入胰管，激活胰酶，致使胰腺組織自我消化。急性胰腺炎發(fā)作時，患者腹痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，重癥者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率高，而膽囊結(jié)石引發(fā)胰腺炎的概率和嚴重程度均低于膽管結(jié)石。在治療難度上，膽管結(jié)石也更具挑戰(zhàn)性。膽管位置深且毗鄰重要血管、器官，手術(shù)操作空間受限，對術(shù)者技術(shù)要求極高。此外，膽管結(jié)石可能嵌頓或合并膽管狹窄，單純手術(shù)難以取凈結(jié)石，常需結(jié)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等多種手段，治療周期長、費用高、風險大。膽管結(jié)石治療后復(fù)發(fā)風險顯著高于膽囊結(jié)石。即便手術(shù)成功取石，受膽汁成分異常、膽管壁損傷修復(fù)后狹窄等因素影響，結(jié)石容易再次形成。反復(fù)治療不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，還可能導(dǎo)致膽管壁纖維化，進一步加重病情。此外，長期的膽管結(jié)石還會對肝臟造成不可逆損傷。持續(xù)的膽汁淤積和炎癥刺激，使肝細胞反復(fù)受損，逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，進而引發(fā)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴重并發(fā)癥，甚至進展為肝癌，嚴重威脅患者生命健康，而膽囊結(jié)石對肝臟的直接損害相對較小。膽管結(jié)石患者的自我管理要點1、飲食調(diào)整：避免高脂、高膽固醇的食物，減少油膩食物的攝入可以降低膽管的壓力，防止膽絞痛的發(fā)生。增加膳食纖維的攝取，如多吃蔬菜、水果和全谷物，有助于消化系統(tǒng)的健康。2、保持適當體重：維持健康的體重對于預(yù)防膽石癥的發(fā)展非常重要。過快的減肥或肥胖都可能增加膽石形成的風險，因此應(yīng)采取漸進式的減重方法，并保持規(guī)律運動。3、定期復(fù)查：遵醫(yī)囑定期進行影像學(xué)檢查（如B超）以監(jiān)測結(jié)石的變化情況，及時了解病情進展，調(diào)整治療方案。4、藥物依從性：按照醫(yī)生的指示服用藥物，包括解痙藥、抗生素以及溶解結(jié)石的藥物等，不要自行增減劑量或停藥。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。05月17日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 腹腔鏡下夾閉膽囊管和膽囊動脈可以用在體內(nèi)不可吸收的鎖扣夾。絕大多數(shù)鎖扣夾一直在膽管外不進入膽管。但也有極少數(shù)膽管外鎖扣夾異位到膽總管的情況。最近我們又遇到1例此類病人。男，61歲，4年前在我院行胃癌根治術(shù)（全胃切除+食管空腸吻合術(shù)），1年前因膽囊炎在當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。本次因胃癌來我院定期復(fù)查。腹部CT檢查可疑膽總管下端結(jié)石（圖1），予以磁共振進一步檢查，提示膽總管下端結(jié)石（圖2）。由于病人做過全胃切除術(shù)，選擇ERCP取石不合適。為了減少病人創(chuàng)傷，我們選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。腹腔內(nèi)由于兩次手術(shù)后黏連嚴重，通過仔細小心分離黏連找到并確定膽總管，將其切開，膽道鏡下見膽總管遠端結(jié)石，但形狀和顏色奇怪（圖3）。將其取出后為兩枚鎖扣夾及在其周圍包饒形成的棕色結(jié)石（圖4）。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，痊愈出院。避免或減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不可吸收鎖扣夾異位入膽總管可通過以下幾點，僅供參考：1.使用可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動脈。2.夾閉膽囊管勿太靠近膽總管，一般距離為0.5cm。3.手中要分清結(jié)構(gòu)，減少鎖扣夾的使用數(shù)量。2024年07月16日121
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 女，52歲，反復(fù)右上腹隱痛半年，加重2天入院。當?shù)蒯t(yī)院CT檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石可能。入我院后，查血轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常。入院CT報告膽囊管結(jié)石，膽囊密度欠均（圖1），磁共振見膽囊管迂曲，膽囊管結(jié)石位于膽總管后方（圖2、圖3）。行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)順利，回復(fù)可，出院。膽囊切除術(shù)后9天患者出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛伴腰背部不適再次入院。復(fù)查CT示膽囊管結(jié)石，已移位到膽總管左側(cè)（圖4），血化驗?zāi)懠t素、轉(zhuǎn)氨酶正常?？紤]膽囊管殘余結(jié)石。予以腹腔鏡下再次手術(shù)，分離黏連后，找到殘余膽囊管并追蹤，膽囊管位于膽總管后方，分離膽總管，將膽囊管從膽總管左側(cè)拽出，其在胰腺后方注入膽總管（圖5）。用分離鉗不能觸碰到結(jié)石決定切開膽總管尋找結(jié)石。切開膽總管，膽道鏡檢查在膽總管末端看到結(jié)石，終于找到，約65mm（圖6），予以取出。術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。3個月后復(fù)查CT無異常（圖7）。對膽囊管變異明顯的病人：1.術(shù)前一定要認真仔細閱CT和磁共振片，做到心中有數(shù)。2.術(shù)中要一直追蹤膽囊管至與膽總管的匯入口處，雖然分離面大，有時需分離出膽總管（該患者的膽囊管從膽總管后方異延續(xù)到左側(cè)在胰腺段匯入膽總管）。3.術(shù)中對切除的標本要進行查看，明確結(jié)石是否取出。2024年07月10日65
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陳光彬副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽一科 1.什么是膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜，而且與外貌類似，一人一個樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級膽管匯合，最終流入膽總管。在進食之前，膽總管末端的括約肌會收縮，使膽汁暫時儲存在膽囊中；而在進食時，括約肌會打開，膽汁進入腸道，幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復(fù)雜，目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會導(dǎo)致急性炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導(dǎo)致慢性炎癥，患者可能會反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長時間存在，還可能增加患膽管癌的風險。2.如何治療膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石的治療目前在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術(shù)主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要適于單純性膽總管結(jié)石，經(jīng)術(shù)前腹部B超或MRCP檢查明確。術(shù)后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒有結(jié)石殘留后方可拔除。（2）內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。但費用相對較高，而且ERCP并不能保證100%成功。2023年06月21日547
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 嗯，我們前面講過了一個膽囊奧迪是括約，奧迪括約肌功能障礙的時候，用內(nèi)鏡12CP呢，解除奧迪括約肌的痙攣，一個小的微切開，那我們先面講一講一個保留奧迪括約肌功能的手術(shù)啊，就是我們在碰到膽囊結(jié)石和膽囊管結(jié)石的時候，呃，我們是，呃，做ECP還是做一個l TC b de，所謂l TC b de是經(jīng)膽囊管切開取啊，從一個是從膽管的膽道的上端取勢，一個是從12腸經(jīng)從膽道的下端取勢。 呃，它的好處呢，就是可以保留奧迪括約肌的功能啊，不損傷奧迪括約肌，適合于年輕的一些年輕人群，呃，防止以后膽汁反，膽汁反流的功能，但是它也有一個條件，就是膽管擴張程度要大于八毫米啊，如果不大于八毫米呢，嗯，縫了之后呢，會容易一個膽道狹窄，另一方面我們的改良是經(jīng)過膽囊管切開取時啊，也不用放T管啊，所以病人的舒適程度呢，就和做一個膽囊切除是一樣，同時又保留了一個奧迪擴的功能，可以取出膽囊管的結(jié)石。2022年10月10日74
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽石癥是影響我國國民健康的常見病和多發(fā)病之一，目前而言主要的治療方式仍是外科手術(shù)。由于膽管結(jié)石造成的解剖變異、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、術(shù)前檢查不全面、手術(shù)操作未能注意細節(jié)及結(jié)石數(shù)量過多導(dǎo)致無法一次取凈等諸多影響因素，導(dǎo)致了膽道術(shù)后膽管內(nèi)結(jié)石殘留的發(fā)生率居高不下。膽管內(nèi)結(jié)石殘留可以引起膽道梗阻、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、肝葉病變等多種并發(fā)癥，極大地影響了病人的生活質(zhì)量，降低了膽石癥病人的最終治療效果。1、超聲超聲相比較于其他幾種輔助檢查方法而言，價格最低，床旁即可完成操作，沒有X射線輻射對機體帶來的損傷，并對膽系結(jié)石診斷的敏感性很高，通常作為病人首選的輔助檢查方法。膽管內(nèi)結(jié)石殘留在超聲聲像圖內(nèi)一般表現(xiàn)為強回聲聲影。在超聲掃查中，不僅能判斷結(jié)石的存在，超聲還能明確結(jié)石的數(shù)目與位置，測量膽管內(nèi)壁管徑以判定是否存在膽管擴張，在切換不同的角度掃查時還能發(fā)現(xiàn)結(jié)石沿膽管走向的分布情況。為選擇、擬定更深入的診療方案提供有價值的情報。超聲檢查對膽道術(shù)后膽管內(nèi)結(jié)石殘留診斷的準確率有很大的差異。超聲對膽管結(jié)石的敏感性高達95.9%，對膽囊結(jié)石的診斷準確率在95%以上，對膽管殘余結(jié)石的診斷準確率在60%~90%之間，對于膽道術(shù)后膽管內(nèi)結(jié)石殘留的診斷準確率國內(nèi)外報道中有所差異，在47%~74%之間。差異是由于多種因素共同參與而造成的。首先，超聲診斷膽管內(nèi)結(jié)石殘留是通過超聲波遇到結(jié)石后反射回聲得到的聲像圖來判斷的，所以結(jié)石自身的物理、化學(xué)結(jié)構(gòu)對超聲聲像圖的清晰程度有著決定性的關(guān)系。超聲聲像圖中常見的膽管內(nèi)結(jié)石殘留，一般具有如下的特點：化學(xué)成分為膽色素型結(jié)石、結(jié)石形態(tài)較大、晶體質(zhì)地較硬、晶體密度較大、晶體比重較大，故聲波能量穿透結(jié)石時有明顯衰減，所以成像較為清晰。而超聲聲像圖中不易被發(fā)現(xiàn)的結(jié)石一般具有如下特點：化學(xué)成分多為膽固醇型結(jié)石、結(jié)石形態(tài)細小、晶體質(zhì)地偏軟、晶體密度較小、晶體比重較小、晶體排列疏松，故聲波能量能夠較為容易地穿透結(jié)石晶體造成漏診出現(xiàn)假陰性，此時體表超聲很難做出準確判斷，診斷準確率僅為55%。其次，超聲對肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的診斷準確率較高，而對肝外膽管結(jié)石的診斷準確率相比較低。尤其是針對膽總管末端的結(jié)石，由于受到腹腔內(nèi)胃和腸管氣體的干擾、留置T管后膽管積氣的干擾、膽總管擴張不明顯、伴隨膽管狹窄、伴隨膽管炎癥后解剖變異等因素，使部分病人的膽總管在超聲聲像圖內(nèi)不能清晰顯示，診斷準確率明顯降低。超聲對擴張的膽管的檢出也非常靈敏，這可能是由于膽管擴張后管腔內(nèi)富含有大量膽汁的緣故。同時，膽管內(nèi)結(jié)石殘留具有病情復(fù)雜多變的特點。病人大多有既往膽道手術(shù)病史，外科手術(shù)對解剖結(jié)構(gòu)的破壞使得超聲下組織結(jié)構(gòu)的聲像表現(xiàn)變得更為復(fù)雜。部分病人既往有膽腸吻合手術(shù)史或合并膽道系統(tǒng)感染，采用常規(guī)體位行超聲檢查時膽道系統(tǒng)內(nèi)的小氣泡呈現(xiàn)強回聲并漂浮于膽管的前壁，極易誤診為膽管殘余結(jié)石。超聲的主要缺點是其不能構(gòu)建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強，不如其他影像學(xué)輔助檢查圖像直觀且客觀，還有對膽道狹窄部位和膽管殘余結(jié)石引起的肝葉病變的診出能力較差。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)，超聲對膽管殘余結(jié)石引起的肝葉病變的敏感性為18.8%，而對膽管狹窄的敏感性僅僅為3.9%。總之，超聲對膽管內(nèi)結(jié)石殘留和膽管擴張的診斷比較敏感，但因其不能構(gòu)建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強，從而對膽管結(jié)石分布范圍，膽管狹窄、膽管炎癥后解剖結(jié)構(gòu)的變異，結(jié)石造成的肝葉病變，結(jié)石相關(guān)的并發(fā)癥的診斷上并不可靠。在病人行膽道術(shù)后膽管內(nèi)留有T管時，如果單純憑超聲檢查結(jié)果斷定膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，從而貿(mào)然拔除T管，很可能造成膽管內(nèi)結(jié)石殘留，影響膽石癥病人的最終治療效果。本文選自賈峰等超聲、CT、T管造影及電子膽道鏡在膽道術(shù)后病人中應(yīng)用的初步探討。2022年10月09日250
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 得了膽總管結(jié)石，該怎么辦？大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科張磊。有不少小伙伴得了膽囊結(jié)石，來門診問我，張醫(yī)生，我害怕做手術(shù)，給我吃點藥，讓我把石頭排掉吧在這里，我要給大家說一下，為何腎結(jié)石有碎石和排石的藥物，而膽囊結(jié)石缺很少有醫(yī)生建議碎石和排石呢？這是因為，膽囊結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，會造臨床上更難處理的膽總管結(jié)石，如果繼發(fā)急性膽管炎，可能還會有生命危險。那么如果出現(xiàn)膽總管結(jié)石，該如何處理呢。目前臨床上常用的是兩種辦法第一種方法，內(nèi)鏡治療，行ERCP，十二指腸乳頭括約肌切開取石，可能放置膽總管支架，或者行鼻膽管引流，前者還需再行一次ERCP手術(shù)取支架，后者需要維持數(shù)天的外引流。其中，需要注意的是，該手術(shù)會破壞十二指腸乳頭括約肌，可能有小概率會引起反流性膽管炎。另外，該手術(shù)因為同時騷擾了胰管與膽管的共同開口，所以有可能會導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。第二種方法，膽總管切開取石，T管引流，同時切除膽囊，可以開放手術(shù)，也可以通過腹腔鏡手術(shù)來完成。該手術(shù)的優(yōu)點是，保留了十二指腸乳頭闊約肌的功能，然而缺點是：需要攜帶T管接外引流袋近2月，期間對生活質(zhì)量有一定影響。?所以如果患有膽總管結(jié)石，應(yīng)該及時就診，聽取專業(yè)醫(yī)師的意見。好的，我是普外科張磊，關(guān)注我，關(guān)注健康，張磊與您肝膽相照哦。2022年09月21日666
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科張磊，如果出現(xiàn)膽囊管結(jié)石，我們又該如何處理呢？目前臨床上常用的兩種辦法，第一種方法，內(nèi)鏡治療型ECP十二指腸乳頭擴肌切開去時可能放棄膽囊管支架或者型鼻膽管引流，前者呢，還要再行一次ECP手術(shù)血支架，后者需要維持數(shù)天的外引流。其中需要注意的是，該手術(shù)會破壞十二指腸乳頭擴約肌，可能有小概率會引起反流性膽管炎。另外，該手術(shù)因為同時騷擾了胰管和膽管的共同開口，所以有可能會導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。第二種方法，膽中管切開去時氣管引流，同時切除膽囊，可以做開放手術(shù)，也可以通過腹腔鏡手術(shù)來完成。該手術(shù)的優(yōu)點是保留的十二指腸乳頭括約肌的功能，防止了反流。 性膽管炎的發(fā)生，然而缺點是需要攜帶氣管接外引流帶，近兩個月期間呢，對生活質(zhì)量有一定影響。如果小伙伴們患有膽總管結(jié)石，應(yīng)該及時就診，聽取專業(yè)醫(yī)師的意見。我是普外科張磊，關(guān)注我，關(guān)注健康，張磊與你肝膽相照哦。2022年09月21日138
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號
黃應(yīng)龍醫(yī)生的科普號
黃應(yīng)龍 主任醫(yī)師
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
消化內(nèi)科
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胡海醫(yī)生的科普號
胡海 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
膽石病中心
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孟凡斌醫(yī)生的科普號
孟凡斌 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胰膽外科
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