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王英超主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 常規(guī)的膽道探查取石一定要下一個(gè)T管，留置至少在3個(gè)月左右，這三個(gè)月T管處于夾閉狀態(tài)，腹部有個(gè)T管生活中會(huì)有很多不適的感覺，膽道探查一期縫合解決了這種不適狀態(tài)，但是基本要求1結(jié)石取盡。2膽道沒有較重感染。3膽道末端通暢。4需要有良好的縫合技術(shù)。5縫線需要選擇5個(gè)零的可吸收線。這些條件缺一不可，否則術(shù)后非常容易發(fā)生膽漏。最近連續(xù)做了幾個(gè)腹腔鏡膽道探查一期縫合都在術(shù)后二天出院，沒有膽漏發(fā)生，患者少遭了三個(gè)月的罪。非常滿意。2024年09月15日
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丁光耀主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 普外科 1.膽總管結(jié)石一般來源有兩種，一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管，另一種是膽管內(nèi)自己長(zhǎng)出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗(yàn)，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準(zhǔn)確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術(shù)治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術(shù)取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個(gè)月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對(duì)于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石，即ERCP取石；第三種對(duì)于單個(gè)很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來得看人，看他的運(yùn)氣跟人品了哈哈。2023年07月25日377
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽石癥是影響我國(guó)國(guó)民健康的常見病和多發(fā)病之一，目前而言主要的治療方式仍是外科手術(shù)。由于膽管結(jié)石造成的解剖變異、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、術(shù)前檢查不全面、手術(shù)操作未能注意細(xì)節(jié)及結(jié)石數(shù)量過多導(dǎo)致無法一次取凈等諸多影響因素，導(dǎo)致了膽道術(shù)后膽管內(nèi)結(jié)石殘留的發(fā)生率居高不下。膽管內(nèi)結(jié)石殘留可以引起膽道梗阻、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、肝葉病變等多種并發(fā)癥，極大地影響了病人的生活質(zhì)量，降低了膽石癥病人的最終治療效果。1、超聲超聲相比較于其他幾種輔助檢查方法而言，價(jià)格最低，床旁即可完成操作，沒有X射線輻射對(duì)機(jī)體帶來的損傷，并對(duì)膽系結(jié)石診斷的敏感性很高，通常作為病人首選的輔助檢查方法。膽管內(nèi)結(jié)石殘留在超聲聲像圖內(nèi)一般表現(xiàn)為強(qiáng)回聲聲影。在超聲掃查中，不僅能判斷結(jié)石的存在，超聲還能明確結(jié)石的數(shù)目與位置，測(cè)量膽管內(nèi)壁管徑以判定是否存在膽管擴(kuò)張，在切換不同的角度掃查時(shí)還能發(fā)現(xiàn)結(jié)石沿膽管走向的分布情況。為選擇、擬定更深入的診療方案提供有價(jià)值的情報(bào)。超聲檢查對(duì)膽道術(shù)后膽管內(nèi)結(jié)石殘留診斷的準(zhǔn)確率有很大的差異。超聲對(duì)膽管結(jié)石的敏感性高達(dá)95.9%，對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率在95%以上，對(duì)膽管殘余結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率在60%~90%之間，對(duì)于膽道術(shù)后膽管內(nèi)結(jié)石殘留的診斷準(zhǔn)確率國(guó)內(nèi)外報(bào)道中有所差異，在47%~74%之間。差異是由于多種因素共同參與而造成的。首先，超聲診斷膽管內(nèi)結(jié)石殘留是通過超聲波遇到結(jié)石后反射回聲得到的聲像圖來判斷的，所以結(jié)石自身的物理、化學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)超聲聲像圖的清晰程度有著決定性的關(guān)系。超聲聲像圖中常見的膽管內(nèi)結(jié)石殘留，一般具有如下的特點(diǎn)：化學(xué)成分為膽色素型結(jié)石、結(jié)石形態(tài)較大、晶體質(zhì)地較硬、晶體密度較大、晶體比重較大，故聲波能量穿透結(jié)石時(shí)有明顯衰減，所以成像較為清晰。而超聲聲像圖中不易被發(fā)現(xiàn)的結(jié)石一般具有如下特點(diǎn)：化學(xué)成分多為膽固醇型結(jié)石、結(jié)石形態(tài)細(xì)小、晶體質(zhì)地偏軟、晶體密度較小、晶體比重較小、晶體排列疏松，故聲波能量能夠較為容易地穿透結(jié)石晶體造成漏診出現(xiàn)假陰性，此時(shí)體表超聲很難做出準(zhǔn)確判斷，診斷準(zhǔn)確率僅為55%。其次，超聲對(duì)肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高，而對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率相比較低。尤其是針對(duì)膽總管末端的結(jié)石，由于受到腹腔內(nèi)胃和腸管氣體的干擾、留置T管后膽管積氣的干擾、膽總管擴(kuò)張不明顯、伴隨膽管狹窄、伴隨膽管炎癥后解剖變異等因素，使部分病人的膽總管在超聲聲像圖內(nèi)不能清晰顯示，診斷準(zhǔn)確率明顯降低。超聲對(duì)擴(kuò)張的膽管的檢出也非常靈敏，這可能是由于膽管擴(kuò)張后管腔內(nèi)富含有大量膽汁的緣故。同時(shí)，膽管內(nèi)結(jié)石殘留具有病情復(fù)雜多變的特點(diǎn)。病人大多有既往膽道手術(shù)病史，外科手術(shù)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞使得超聲下組織結(jié)構(gòu)的聲像表現(xiàn)變得更為復(fù)雜。部分病人既往有膽腸吻合手術(shù)史或合并膽道系統(tǒng)感染，采用常規(guī)體位行超聲檢查時(shí)膽道系統(tǒng)內(nèi)的小氣泡呈現(xiàn)強(qiáng)回聲并漂浮于膽管的前壁，極易誤診為膽管殘余結(jié)石。超聲的主要缺點(diǎn)是其不能構(gòu)建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強(qiáng)，不如其他影像學(xué)輔助檢查圖像直觀且客觀，還有對(duì)膽道狹窄部位和膽管殘余結(jié)石引起的肝葉病變的診出能力較差。據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)，超聲對(duì)膽管殘余結(jié)石引起的肝葉病變的敏感性為18.8%，而對(duì)膽管狹窄的敏感性僅僅為3.9%?？傊?，超聲對(duì)膽管內(nèi)結(jié)石殘留和膽管擴(kuò)張的診斷比較敏感，但因其不能構(gòu)建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強(qiáng)，從而對(duì)膽管結(jié)石分布范圍，膽管狹窄、膽管炎癥后解剖結(jié)構(gòu)的變異，結(jié)石造成的肝葉病變，結(jié)石相關(guān)的并發(fā)癥的診斷上并不可靠。在病人行膽道術(shù)后膽管內(nèi)留有T管時(shí)，如果單純憑超聲檢查結(jié)果斷定膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，從而貿(mào)然拔除T管，很可能造成膽管內(nèi)結(jié)石殘留，影響膽石癥病人的最終治療效果。本文選自賈峰等超聲、CT、T管造影及電子膽道鏡在膽道術(shù)后病人中應(yīng)用的初步探討。2022年10月09日250
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 1.ERCP術(shù)后出現(xiàn)肚子痛怎么辦？輕微的腹痛一般與手術(shù)操作相關(guān)，會(huì)自行緩解。但是如果腹痛一直存在且程度較重，需要警惕，可能預(yù)示出現(xiàn)胰腺炎或有消化道穿孔，要及時(shí)告知主管醫(yī)生。2.ERCP術(shù)后淀粉酶升高了這么辦，是不是得了胰腺炎？ERCP術(shù)后4小時(shí)和第二天會(huì)測(cè)病人血淀粉酶值。部分病人的淀粉酶值會(huì)升高，超過正常范圍上限。雖然ERCP術(shù)后胰腺炎病人的淀粉酶會(huì)升高，但是淀粉酶升高不一定就說明病人得了胰腺炎，還要看他是否同時(shí)有腹痛，尤其持續(xù)、較重的腹痛，必要時(shí)要查腹部CT進(jìn)一步明確診斷。3.ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎怎么辦？胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3-10%不等，其中絕大部分為輕癥胰腺炎，通過禁食、補(bǔ)液等保守治療后2-3天內(nèi)會(huì)痊愈。當(dāng)然，也有部分病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中、重度胰腺炎，除保守治療外還需要介入（如再次ERCP、腹腔穿刺引流等）或手術(shù)治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間大大延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，極少數(shù)病人甚至有生命危險(xiǎn)。4.ERCP術(shù)后為什么會(huì)出現(xiàn)黑便、嘔血，怎么辦？消化道出血也是ERCP術(shù)后主要并發(fā)癥之一，尤其高血壓、糖尿病患者，有阿司匹林、波立維等抗凝藥物服用史，尿毒癥血透的病人更容易出現(xiàn)。病人術(shù)后出現(xiàn)黑便、嘔血說明有消化道出血。出血一般來自三個(gè)方面：胃腸道粘膜損傷，尤其食道賁門粘膜撕裂；十二指腸乳頭出血；膽道內(nèi)出血。這個(gè)時(shí)候不要太緊張，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生。少部分病人可以通過藥物保守治療治愈，絕大部分出血通過內(nèi)鏡下治療處理，還有極少數(shù)患者需要血管介入或外科手術(shù)處理。5.ERCP術(shù)后為什么大便里會(huì)有支架？ERCP過程中因疾病治療需要，會(huì)放置塑料或金屬支架。部分支架會(huì)自行脫落進(jìn)入腸道然后隨大便一起排出體外。支架自行排出后如病人原有癥狀未復(fù)發(fā)，可不予重置支架，但是如果又出現(xiàn)梗阻癥狀，要及時(shí)復(fù)診，再次ERCP行支架置入。6.ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高嗎？復(fù)發(fā)了怎么辦？有臨床數(shù)據(jù)表明，膽總管結(jié)石取石后總體復(fù)發(fā)率在5%左右。導(dǎo)致ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的原因既有病人本身的因素，如地域、生活習(xí)慣、解剖異常、膽管擴(kuò)張或狹窄等，也有ERCP因素。如果結(jié)石復(fù)發(fā)，可再次ERCP取石。ERCP術(shù)后可適量服用利膽藥物進(jìn)行預(yù)防，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。7.ERCP術(shù)后飲食有什么要注意的嗎？ERCP術(shù)后飲食要注意以下幾點(diǎn)：a.規(guī)律飲食，尤其要每天吃早餐；b.改善飲食結(jié)構(gòu)，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等高膽固醇食物，增加蔬菜水果的攝入；c.減少油炸食物、刺激性強(qiáng)的食物；d.多飲水。另外還可以適當(dāng)服用一些清肝利膽的藥物，如熊去氧膽酸類藥物。8.ERCP術(shù)中放了金屬支架，可以做核磁共振（MRI）檢查嗎？目前使用的膽道支架都是由鎳鈦合金制成的，多為弱磁性或無磁性金屬，磁場(chǎng)對(duì)其產(chǎn)生的作用十分微弱。同時(shí)，金屬支架在磁場(chǎng)作用下升溫通常不會(huì)超過1攝氏度。因此目前認(rèn)為3.0TMR或以下場(chǎng)強(qiáng)的MR機(jī)上進(jìn)行檢查是安全的，但一般推薦在支架等植入6周后做MRI檢查更為安全。9.放置膽道支架后什么情況下要更換或清洗？總體而言，塑料支架可以保留3個(gè)月，推薦更換或去除支架的時(shí)間在3-4個(gè)月之間。金屬支架的通暢時(shí)間較塑料支架長(zhǎng)，可以保留6個(gè)月以上，推薦更換或去除的時(shí)間為6-9個(gè)月。如果病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、膽紅素持續(xù)上升等膽管炎癥狀，表明支架已經(jīng)堵塞，需要主動(dòng)更換或拔除支架。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月22日3653
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術(shù)。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)，胰膽管支架置入術(shù)等，以及各種附件和輔助設(shè)備的研發(fā)，ERCP可以應(yīng)用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時(shí)極大提升了手術(shù)的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥率低，住院時(shí)間明顯縮短，因此ERCP已經(jīng)成為當(dāng)今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點(diǎn)擊播放ERCP演示動(dòng)畫）ERCP手術(shù)時(shí)間一般ERCP所需時(shí)間為30分鐘，涉及更多的操作時(shí)，時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，約60分鐘，個(gè)別病人甚至更長(zhǎng)。如果加上術(shù)前麻醉評(píng)估準(zhǔn)備、術(shù)后麻醉復(fù)蘇，一般病人ERCP總共時(shí)間約1-1.5小時(shí)。ERCP費(fèi)用ERCP過程中，需要根據(jù)疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術(shù)耗材。因此，每個(gè)病人的ERCP費(fèi)用也會(huì)不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報(bào)銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加。ERCP主要適應(yīng)癥：1.膽總管結(jié)石或部分肝內(nèi)膽管結(jié)石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學(xué)無發(fā)現(xiàn)或矛盾時(shí)5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評(píng)估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經(jīng)良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術(shù)后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內(nèi)鏡下切除12.膽道或胰管內(nèi)支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月08日7610
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 現(xiàn)在能反應(yīng)肝臟情況的檢查多種多樣，但很多時(shí)候都會(huì)在醫(yī)生開的單子里看到B超的身影。那為什么醫(yī)生會(huì)喜歡用B超來輔助診斷呢？ 因?yàn)锽超檢查對(duì)于患者的身體完全沒有傷害，更沒有痛苦，可以說是非常安全的存在。而且肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)器官，是最適合通過超聲進(jìn)行診斷的。但是，在臨床診斷上還是出現(xiàn)有不少的患者對(duì)于B超到底能檢查什么不是很了解。所以，小編在這里對(duì)B超到底能檢查些什么？做一些簡(jiǎn)單的總結(jié)和歸納。 1. 了解乙肝患者患病期間的肝臟狀態(tài) 雖然肝臟B超不能檢查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反應(yīng)乙肝患者此時(shí)的肝臟狀態(tài)：是否出現(xiàn)纖維化的情況？ 如果在檢查期間肝臟的形態(tài)和密度出現(xiàn)了明顯的變化，就說明目前肝臟或許已有纖維化的預(yù)兆。所以，這時(shí)候就需要接受進(jìn)一步的檢查以確定肝臟真實(shí)狀態(tài)。并且盡早接受治療，只有這樣才能預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。 2.診斷肝臟囊腫 如果超聲檢查呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)，且囊壁菲薄，邊緣光滑，與周圍組織邊界清晰，其后回聲增強(qiáng)時(shí)就說明你有了肝臟囊腫。 3.診斷肝硬化肝硬化的患者的肝臟的大小、密度、形狀較以前健康的肝臟會(huì)有很大的區(qū)別，所以，通過B超的超聲波能比較清楚地呈現(xiàn)肝臟的狀態(tài)。 但是因?yàn)楦斡不颊叩腂超結(jié)果跟肝癌的B超結(jié)果比較相像。所以，患者還需要每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白，以及進(jìn)行CT或核磁共振檢查來確診。 4.診斷脂肪肝脂肪肝患者在進(jìn)行檢查時(shí)，B超會(huì)出現(xiàn)與正常肝臟不同的反應(yīng)。一般來說，脂肪患者會(huì)出現(xiàn)“回聲增粗”的現(xiàn)象。 此外，B超還能檢查血管瘤、肝腹水、膽囊息肉、膽管結(jié)石以及膽腫等。我們可以這里看出B超其實(shí)是可以檢查很多東西。 但是，就算再完美的東西也會(huì)有其局限性，例如：“肝臟的斜徑增加了1厘米”、“脾的厚度有所變化”等量化指標(biāo)B超難以做到很精確。而且，在不同醫(yī)院得出的檢查結(jié)果，甚至在同一醫(yī)院不同時(shí)間的檢查結(jié)果，都有可能不一樣。 所以，想要達(dá)到更好的檢查效果，需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果才能做出正確診斷。2021年12月04日1930
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 近年來，隨著生活水平的不斷提高，膽結(jié)石發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。什么是膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石，顧名思義即位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結(jié)石的分布部位）膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。文獻(xiàn)研究認(rèn)為膽總管結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果。與其相關(guān)的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素等。膽總管結(jié)石又可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因?qū)е履懣偣軆?nèi)直接形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結(jié)石”。 由肝內(nèi)膽管、膽囊內(nèi)結(jié)石掉出到膽總管內(nèi)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似，數(shù)量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結(jié)石。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約10％～20％有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時(shí)存在膽總管結(jié)石，這可能導(dǎo)致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結(jié)石更偏愛哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會(huì)影響肝內(nèi)結(jié)合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽總管結(jié)石發(fā)病率增多，故膽總管結(jié)石患者中女性占多數(shù)。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對(duì)雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。三，膽道蛔蟲感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會(huì)成為結(jié)石核心，更容易生形成結(jié)石。四，肥胖癥不健康的飲食習(xí)慣與肥胖及不健康飲食有關(guān)。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大都活動(dòng)少，易生膽總管結(jié)石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石；甜食過多又促進(jìn)胰島素分泌，會(huì)加速膽固醇沉積；經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。膽總管結(jié)石有什么癥狀？ 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀反復(fù)發(fā)作。原發(fā)性膽總管結(jié)石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcot triad），多因結(jié)石堵住膽管導(dǎo)致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽總管合并感染時(shí)的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴(kuò)散，致使細(xì)菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)， 如梗阻性黃疸長(zhǎng)期未得到解決，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害。4. 嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。膽總管結(jié)石正確選擇合適的診斷方式對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷，以及對(duì)結(jié)石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對(duì)于高密度的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對(duì)直徑為５ｍｍ及以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低；在不明確診斷時(shí)仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結(jié)石時(shí)不受結(jié)石大小的影響，并具有良好的治療作用，說明 ERCP在對(duì)膽總管結(jié)石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢(shì)。膽總管結(jié)石的治療方法： 膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，經(jīng)保守治療（非手術(shù)）12～24小時(shí)，不見好轉(zhuǎn)或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現(xiàn)血壓降低至休克，神經(jīng)精神障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查術(shù)，切開或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴(yán)重的感染表現(xiàn)。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。一定注意：有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石病史、膽總管結(jié)石患者等容易誘發(fā)結(jié)石的人群，一定要注重檢查，及時(shí)處理結(jié)石及相關(guān)病因，切莫因?yàn)椴恢匾?，讓結(jié)石坎頓梗阻誘發(fā)嚴(yán)重感染。2021年10月01日1758
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