肺炎

首先認(rèn)識(shí)一下肺炎支原體，肺炎支原體是支原體的一種，支原體屬于原核細(xì)胞中最小的，因能形成有分支的長(zhǎng)絲而得名，它沒(méi)有細(xì)胞壁，這一點(diǎn)大家需要注意，因?yàn)闆](méi)有細(xì)胞壁，所以作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物是無(wú)效的，如青霉素類，最為大家熟悉的是青霉素V鉀片、阿莫西林等，其次是頭孢菌素類，這一類口服藥物較多，比如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢拉定等；肺炎支原體可以從正常人呼吸道黏膜上分離出，因此呼吸道分泌物標(biāo)本檢出肺炎支原體，不能就確定為肺炎支原體感染，需要結(jié)合其他臨床檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。肺炎支原體肺炎多發(fā)生于青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)正常范圍，中性粒細(xì)胞比例不高。因此發(fā)熱、咳嗽患者，查血常規(guī)顯示白細(xì)胞正常，注意肺炎支原體感染，尤其是干咳久治不愈者。肺炎支原體感染后可引起機(jī)體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗體，首先出現(xiàn)IgM抗體，然后出現(xiàn)IgG、IgA抗體；IgM抗體在發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，在發(fā)病后6天內(nèi)，肺炎支原體IgM陽(yáng)性率30%以下，1個(gè)月達(dá)最高水平，維持時(shí)間較長(zhǎng)，6~12個(gè)月消失；特異性IgG抗體維持時(shí)間1.5~2年；肺炎支原體的存在，對(duì)疾病恢復(fù)及防御再次感染有一定作用；呼吸道局部分泌的IgA抗體對(duì)防御再感染起重要作用，局部分泌性抗體消失后，即使血清抗體仍存在，也不能防止再次感染。通過(guò)檢測(cè)抗體可以幫助我們確定是否存在肺炎支原體感染，IgM、IgG抗體存在時(shí)間較長(zhǎng)，因此不能糾結(jié)于肺炎支原體抗體短時(shí)間轉(zhuǎn)陰，短期反復(fù)多次檢測(cè)肺炎支原體。肺炎支原體感染大約每隔4年就發(fā)生一次流行爆發(fā)，肺炎支原體主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，在幼兒園、學(xué)校、家庭容易出現(xiàn)肺炎支原體的聚集性發(fā)病，其具有傳染性，但不屬于法定傳染病。對(duì)肺炎支原體有效的藥物，包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、麥迪霉素等，曾經(jīng)是支原體肺炎的首選藥物，但自2001年日本首先從兒童患者的下呼吸道標(biāo)本中分離到大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體菌株以來(lái)，全球范圍內(nèi)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率一直呈上升趨勢(shì)，北美地區(qū)已經(jīng)超過(guò)了10%，歐洲各國(guó)之間差別較大，意大利、英國(guó)已經(jīng)達(dá)到了20%左右，東亞地區(qū)是全球肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥情況最為嚴(yán)重的地區(qū)，其中日本和中國(guó)耐藥率均已達(dá)到了90%左右，我國(guó)普遍為高水平耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物初始治療失敗并不直接增加支原體肺炎的病死率，但卻會(huì)導(dǎo)致恰當(dāng)治療的延遲，進(jìn)而導(dǎo)致退熱和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，少數(shù)患者也會(huì)因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)的有效治療而進(jìn)展為重癥肺炎，甚至危及生命。大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥支原體肺炎初治失敗，可選擇喹諾酮類和四環(huán)素類藥物，這兩類藥物耐藥率低。對(duì)于抗細(xì)菌治療后一般情況改善或部分改善但退熱緩慢的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肺炎支原體相關(guān)病原學(xué)檢查。

哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細(xì)菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對(duì)腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴(kuò)大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽(yáng)性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強(qiáng)作用，++：較強(qiáng)作用，+：有作用，-：無(wú)作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對(duì)不動(dòng)桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過(guò)50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對(duì)有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見(jiàn)病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對(duì)非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年），取消了對(duì)哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計(jì)算其DDD數(shù)時(shí)，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計(jì)酶抑制劑的量。

免疫治療的副作用之一為自身免疫性肺炎，表現(xiàn)為咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸悶、氣喘，嚴(yán)重者呼吸困難。需要結(jié)合癥狀和胸部CT影像進(jìn)行判斷。如果高度懷疑為自身免疫性肺炎，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，處理策略如下。

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。⒈臨床常見(jiàn)的霧化吸入藥物有哪些？臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）和黏液溶解劑等幾大類。⑴吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：目前中國(guó)已上市的霧化吸入用的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。⑵短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：目前中國(guó)已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。雖然此類藥物具有較強(qiáng)的受體亞型選擇性，但是過(guò)量或不恰當(dāng)使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。⑶短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）：國(guó)內(nèi)上市的SAMA霧化制劑僅有異丙托溴銨及其復(fù)方制劑。⑷黏液溶解劑：國(guó)內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸。⒉常用霧化吸入藥物的搭配原則由于不同藥液的藥品本身及輔料不同，不同藥液混合后可能發(fā)生藥物相互作用或影響藥物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致發(fā)生配伍問(wèn)題。因此在聯(lián)合霧化吸入前，應(yīng)該評(píng)估不同藥物的配伍相容性，以及對(duì)霧化裝置最大容量和霧化時(shí)間等要求，合理搭配霧化吸入藥物。臨床上常用的霧化藥物的配伍相容性，見(jiàn)下表：?配伍相容性：表中可以看到除了布地奈德和氟替卡松、沙丁胺醇和特布他林存在配伍禁忌外（兩者屬于同類藥物），其他藥物都沒(méi)有明確證據(jù)證明不能配伍使用。目前國(guó)內(nèi)上市的霧化吸入藥物間未見(jiàn)配伍不相容的研究報(bào)道，所含的輔料成分未引起配伍不相容的情況發(fā)生。?目前各大指南推薦的臨床常用霧化吸入聯(lián)合方案，見(jiàn)下圖。⑴一般來(lái)說(shuō)，ICS和SABA有協(xié)同作用，是最常用的用藥組合。SAMA和SABA常聯(lián)合應(yīng)用，但對(duì)于同類或作用機(jī)制相同的藥物不建議配伍使用。⑵吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，2.5mL含有0.5mg異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇3.013mg（相當(dāng)于沙丁胺醇?jí)A2.5mg），該藥研發(fā)時(shí)未做混合使用的臨床方案開(kāi)發(fā)，因此其說(shuō)明書(shū)注明本品是按「打開(kāi)即可使用」的制劑開(kāi)發(fā)，不需要和任何其他霧化吸入溶液制劑混合。所以，建議不需要將本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用。有研究顯示復(fù)方異丙托溴銨可與布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或乙酰半胱氨酸配伍，但屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，仍需更多的相關(guān)研究進(jìn)行驗(yàn)證。?藥物混合后儲(chǔ)藥池內(nèi)總液量適宜：為了保證霧化吸入療效，霧化瓶?jī)?nèi)液體總量不宜過(guò)多。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般小于10mL。以臨床常用的霧化吸入制劑：吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化吸入用溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、左沙丁胺醇霧化吸入溶液為例，其規(guī)格分別為3mL、2mL、2mL、2mL、2.5mL、3mL，若一起霧化，除了考慮藥物配伍相容性，還需注意藥物混合后儲(chǔ)藥池內(nèi)總液量是否適宜。?霧化給藥應(yīng)注意給藥次序：如果同時(shí)應(yīng)用2種或者3種藥物進(jìn)行霧化吸入時(shí)，大致遵循以下原則：首先要解除支氣管痙攣（支氣管舒張劑），減輕粘膜水腫（吸入性糖皮質(zhì)激素如布地奈德），最后應(yīng)用祛痰藥（如乙酰半胱氨酸），降低痰的粘稠度，將痰液排出。

近期，“一00后女子在清理發(fā)霉衣柜時(shí)沒(méi)做好防護(hù)，導(dǎo)致肺部真菌感染”引起廣大網(wǎng)友的關(guān)注與熱議，今天，我們一起來(lái)了解一下真菌性肺炎。什么是真菌性肺炎？真菌肺炎是指由真菌引起的肺部感染，常見(jiàn)于免疫系統(tǒng)受損的人群。其中，念珠菌是較為常見(jiàn)的一種真菌，可在人體抵抗力下降時(shí)引起感染。為什么打掃會(huì)造成肺部真菌感染？我們常見(jiàn)的真菌感染大多為皮膚感染，比如足癬、頭癬等等。而像熱搜中的的肺部真菌屬于深部真菌感染，實(shí)際生活中并不常見(jiàn)，需要滿足以下條件：01真菌侵襲其實(shí)真菌在自然界廣泛存在，就算是人體的口腔、上呼吸道、消化道、生殖道等等都存在真菌定植。并不是說(shuō)有真菌就一定會(huì)有感染，大多數(shù)情況下，我們口腔等這些腔道中的真菌跟同時(shí)在此定植的一些細(xì)菌一樣，在我們強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)的監(jiān)控下，處于一個(gè)和諧共存，相生相克的平衡狀態(tài)。真菌由定植變成感染，通常要達(dá)到一定的濃度。02免疫力下降在正常免疫狀態(tài)下，是很難出現(xiàn)深部真菌感染的，我們的免疫系統(tǒng)對(duì)侵入體內(nèi)的細(xì)菌和真菌都會(huì)積極地使用細(xì)胞免疫和體液免疫等方式對(duì)其進(jìn)行殺滅。如果出現(xiàn)免疫力下降，就會(huì)給這些病原體可乘之機(jī)，導(dǎo)致感染的發(fā)生。一般免疫下降有很多可能，比如勞累、患病、吃免疫抑制的藥物等等。真菌通過(guò)哪些途徑進(jìn)行傳播？真菌主要通過(guò)以下途徑進(jìn)行傳播：①潮濕的環(huán)境容易滋生真菌，如淋浴和更衣室。②從環(huán)境中吸入真菌（如土壤或灰塵）。③服用抗生素可能會(huì)使一些天然存在于您身體上的真菌失控地生長(zhǎng)。④通過(guò)直接接觸受感染的人或動(dòng)物而感染一些皮膚癬菌。⑤通過(guò)接觸被真菌感染患者污染的衣物、鞋襪、腳盆等用具可能導(dǎo)致間接感染真菌。⑥此外真菌孢子可隨氣流進(jìn)入人體肺組織，如組織胞漿菌、球孢子菌等。肺部真菌感染要做哪些檢查？可以通過(guò)以下幾種檢查，查看是否感染真菌。（一）血液檢查：檢測(cè)血液中的炎癥指標(biāo)和真菌抗體等。（二）痰液檢查：通過(guò)痰液培養(yǎng)來(lái)確定感染的真菌種類。（三）肺功能檢查：評(píng)估肺部功能和通氣情況。（四）胸部影像學(xué)檢查：通過(guò)胸片評(píng)估肺部功能。（五）肺部CT檢查：檢查肺部病變情況。肺部真菌感染如何治療？肺部真菌感染的治療以藥物治療為主，針對(duì)患者所感染的病原菌的種類，應(yīng)選擇不同類型的藥物進(jìn)行治療。針對(duì)患者所感染的病原菌的種類，應(yīng)選擇不同類型的藥物進(jìn)行治療：假絲酵母菌感染：常用的藥物有氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、泊沙康唑、兩性素B等。曲霉感染：治療首選伏立康唑。兩性素B是治療曲感染的經(jīng)典藥物，也有較好療效，但不良反應(yīng)較多:。隱球菌感染：治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。孢子菌感染：首選復(fù)方磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)，如耐藥或不耐受，也可選用氨苯砜、克林霉素+伯氨喹、甲氧芐啶+氨苯砜、阿托伐醌等進(jìn)行治療；同時(shí)，棘白菌素類抗真菌藥如卡泊芬凈等也有良好的療效。如果藥物治療效果不好，則需要手術(shù)治療。比如肺部隱球菌感染、曲霉菌感染等，由于其病灶呈球形或結(jié)節(jié)狀，藥物治療療程長(zhǎng)、吸收慢，則可以采取手術(shù)切除聯(lián)合藥物治療。若肺部感染的情況比較嚴(yán)重，局部已經(jīng)出現(xiàn)了壞死，還可在醫(yī)生操作下通過(guò)肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療。廣東省中醫(yī)院心胸外科鄭遠(yuǎn)醫(yī)生簡(jiǎn)介廣東省中醫(yī)院總院心胸外科主任社會(huì)任職中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)分會(huì)心胸外科專業(yè)委員會(huì)委員廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科分會(huì)委員廣東省胸部疾病學(xué)會(huì)心臟外科專業(yè)委員會(huì)委員廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)胸外科管理分會(huì)委員廣東省生物工程學(xué)會(huì)心胸外科專業(yè)委員會(huì)委員廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心胸外科專業(yè)委員會(huì)委員廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤外科分會(huì)食管學(xué)組成員個(gè)人榮譽(yù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科分會(huì)胸外科青年醫(yī)師手術(shù)大賽全國(guó)總決賽高年資組三等獎(jiǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科分會(huì)中國(guó)胸外科手術(shù)巔峰展示會(huì)肺葉切除組南中國(guó)區(qū)亞軍大中華胸腔鏡手術(shù)菁英賽肺葉切除組華南省區(qū)賽第三名、肺段切除組三等獎(jiǎng)廣東省中醫(yī)院最佳醫(yī)生醫(yī)聯(lián)媒體“金牌科普專家”專業(yè)擅長(zhǎng)冠心病、先天性心臟病、心臟瓣膜病及肺癌、肺結(jié)節(jié)、氣胸、膿胸、胸外傷、氣管腫瘤、支氣管擴(kuò)張、食管癌、食道良性腫瘤、賁門失遲緩癥、食管裂孔疝、胸腺瘤等縱隔腫瘤、手汗癥、漏斗胸、胸壁腫瘤、膈疝的外科治療及微創(chuàng)治療，尤其擅長(zhǎng)胸部疾病的微創(chuàng)外科治療及機(jī)器人輔助手術(shù)治療、肺結(jié)節(jié)消融手術(shù)、胸部腫瘤圍術(shù)期綜合治療。出診時(shí)間周二下午：大學(xué)城醫(yī)院外科門診肺結(jié)節(jié)?？崎T診周四下午：總院西區(qū)外科門診胸外科?？崎T診-End-【特別聲明】部分圖片素材來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)版權(quán)歸原作者所有如有侵權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們予以刪除