腓總神經(jīng)損傷

1.典型癥狀小腿前外側(cè)酸痛、無力表現(xiàn)為行走時加重，休息后減輕。足背伸或伸趾無力尤其當(dāng)腓骨頭、頸部骨折后，腓總神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)伸踇伸趾功能消失，足背伸感覺障礙。2.其他腓總神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺過敏、減退或消失。3.足下垂脛前肌、足拇長伸肌、腓骨長肌肌力不同程度下降，嚴(yán)重者可表現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形及行走跨閾步態(tài)。診斷要點患者有明確的外傷史、不良體位等誘因或有占位性病變。脛前肌、趾長伸肌、踇長伸肌、腓骨長肌肌力減弱，小腿外側(cè)及足背部皮膚感覺減退。有時局部可打及腫塊，腓骨頸部Tinel征呈陽性。癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)足下垂者，需高抬膝、髖關(guān)節(jié)，足向上甩。對于腓深神經(jīng)卡壓程度的檢測，可通過檢測脛前肌的背伸踝關(guān)節(jié)功能和踇長伸肌、踇短伸肌及2~4趾的伸趾功能改變來判斷。拇伸功能往往表現(xiàn)微弱和不完全麻痹這時可以通過雙側(cè)對比來確定。肌電圖檢查可見無隨意活動電位，刺激誘發(fā)電位可正常X線檢查可對本病輔助診斷，并排除膝關(guān)節(jié)其他病變鑒別診斷腰椎間盤突出癥典型癥狀為放射痛，即疼痛從腰部至臀后部、大腿后外側(cè)、小腿至足跟部或足背部發(fā)散。故也可出現(xiàn)與腓總神經(jīng)相似的小腿外側(cè)及足背感覺障礙，但足下垂少見，可通過腰椎CT或椎管造影檢查來鑒別兩種疾病。治療腓總神經(jīng)卡壓癥主要采取保守治療，通過藥物、支具等方法解除對腓總神經(jīng)的壓迫；當(dāng)解除壓迫后神經(jīng)功能恢復(fù)不良或患者癥狀嚴(yán)重者，可采用手術(shù)治療。1.藥物治療非甾體抗炎藥營養(yǎng)神經(jīng)藥物2.保守治療支具治療：可佩戴矯正鞋，將踝關(guān)節(jié)固定，避免腳踝受傷封閉針：局部封閉，解除神經(jīng)壓迫針刺：松解局部卡壓點3.手術(shù)治療腓總神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)移植或肌腱移位術(shù)手術(shù)探查松解腓總神經(jīng)預(yù)后腓總神經(jīng)卡壓癥的患者，輕癥者經(jīng)過早期及時的解除壓迫，輔以營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，一般預(yù)后良好，神經(jīng)功能可恢復(fù)正常；當(dāng)患者受傷嚴(yán)重或神經(jīng)受壓解除不及時，可能影響患者的生活質(zhì)量。預(yù)防1.平時運動或參加體育項目時，注意安全，做好防護措施。2.改善生活習(xí)慣，避免長時間久蹲、盤腿坐等。3.積極治療腓骨周圍的原發(fā)病，以免腫瘤或囊腫等對神經(jīng)的壓迫。4.當(dāng)骨折后需要石膏、夾板固定的患者，固定時避免太緊，出現(xiàn)下肢腫脹時，及時解除并更換石膏。?

對于周圍神經(jīng)的損傷治療來講，大的方向無非就史修復(fù)、康復(fù)和重建三個思路，腓總神經(jīng)自然也不例外。1.修復(fù)首先說說修復(fù)。腓總神經(jīng)損傷后的第一方案肯定是想方設(shè)法修復(fù)。如果斷了，那就先嘗試去接起來，因為周圍神經(jīng)是可以再生的?？梢栽偕?。如果只是卡壓了（怎么知道是斷了還是卡壓了？神經(jīng)B超、肌電圖檢查一下就清楚了），那就應(yīng)該選擇在適當(dāng)?shù)臅r機進行手術(shù)減壓，這樣可以避免神經(jīng)的進一步損傷和遠期不可逆的損傷。具體的修復(fù)時機怎么選呢？這個就比較講究了。比如說如果是完全離斷，創(chuàng)面條件比較好，可以在在傷后6-8小時之內(nèi)進行清創(chuàng)和神經(jīng)吻合，那有很大概率能恢復(fù)大部分功能（前提是縫合的要好一點）；對于傷口條件不好的，比如砍你的那個刀子剛從土堆里拿出來，而你又拖了一天才去清創(chuàng)，那就要先清創(chuàng)，暫不縫合，等到第3-7天的時候，看傷口感染風(fēng)險不大了，再縫合。如果是傷口不好，比如槍彈傷、大范圍挫傷、1周以后傷口還很危險，那就需要等到第3-6周的時候進行神經(jīng)修復(fù)了。直白一點就是先看傷口條件，然后不要在第2-3周期間進行神經(jīng)修復(fù)。因為這段時間里神經(jīng)斷端會正在發(fā)生著一種特殊的病理生理過程，這個過程叫做walleriance變性，在這個時候去吻合神經(jīng)，接口位置長不好。如果沒有斷，只是卡壓或者被壓壞了（腓總神經(jīng)由于位置比較表淺，而且靠近腓骨近端，是非常容易受壓和受損的部位）那手術(shù)時機的選擇就應(yīng)該好好考慮一下。一般來講，神經(jīng)受損，但明確沒有斷的，在前1-2個月內(nèi)是可以觀察一下的，看看神經(jīng)能不能自己恢復(fù)，如果只是臨時造成了神經(jīng)水腫、炎癥反應(yīng)的話，部分患者可以自行恢復(fù)，這也是網(wǎng)上部分患者提到自己通過鍛煉或康復(fù)恢復(fù)的情況。如果觀察了2個月，腳能抬起來了，那恭喜你，繼續(xù)功能鍛煉就可以了，如果都3個月了，還沒有任何恢復(fù)的跡象，那就別猶豫了，趕緊手術(shù)吧。這類手術(shù)其實算是小手術(shù)，因為位置比較表淺，對組織損傷不大，也不會怎么出血，一般我們開展的腓總神經(jīng)探查松解手術(shù)，在下肢不上止血帶的情況下，出血量不會超過20ml。所以，不必害怕手術(shù)，大量臨床研究已經(jīng)表明，這個時候做探查和松解整體收益一定是大于風(fēng)險的。2.康復(fù)然后再說說康復(fù)，這里說的康復(fù)只針對兩類人，一類就是神經(jīng)損傷沒有斷的前3個月，一類就是做完手術(shù)之后的。先說第一類，這類病人需要注意開展積極的功能鍛煉和肌肉刺激，如果能腳踝能簡單的動一動，那就多動，如果一點都動不了，那就給小腿脛骨前肌、踇長伸肌、腓骨長短肌上點刺激，首選電刺激，當(dāng)然也可以用點針灸之類的，目的就是刺激肌肉和神經(jīng)，讓大腦能夠識別，同時刺激運動終板（就是神經(jīng)和肌肉的接合部位），讓肌肉不會那么快的萎縮，也讓運動終板退化的慢一點，這樣下來，一部分人可以恢復(fù)，另一部分人沒法恢復(fù)，那就去做手術(shù)。手術(shù)以后就變成了剛才說的第二類人了。不好意思，別嫌我啰嗦，這里還需要根據(jù)手術(shù)的類型還要再細分一下，一類是神經(jīng)斷了進行了吻合或者神經(jīng)長度不夠，進行了神經(jīng)移植的患者，由于神經(jīng)吻合口沒有大家想想的那么結(jié)實，所以做完神經(jīng)吻合類的手術(shù)以后，通常需要先用石膏固定2-4周，目的是減少運動帶來的神經(jīng)牽拉從而減輕對吻合口的損傷，同時為斷端提供一個穩(wěn)定的環(huán)境，讓軸突的芽枝能夠長過去。打石膏的這段時間當(dāng)然也不能閑著，膝關(guān)節(jié)被石膏牢牢固定了，還有踝關(guān)節(jié)和腳趾頭可以動啊，所以，在床上玩手機的時候別忘了下肢還有鍛煉的任務(wù)。這個時候主要是做踝關(guān)節(jié)的屈伸和足趾的屈伸鍛煉，注意別跟鬧著玩兒是的搔兩下就算了，鍛煉是要用力的，要讓肌肉最大程度的發(fā)力，如果腳踝背伸功能還沒有恢復(fù)，那跖屈總可以吧，那就用力往下踩，可以空踩，也可以踩踩床沿等，腳趾頭也是一樣，用力往上、往下勾，這些肌肉的發(fā)力動作不僅可以有效的刺激肌肉，避免肌肉的退化和萎縮，還能夠通過對血管的擠壓，減輕下肢的水腫，預(yù)防下肢的血栓形成，所以是非常有價值的鍛煉。拆除石膏以后，就可以開始活動膝關(guān)節(jié)了，做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，逐漸下地行走，甚至可以蹦蹦跳跳，盡快恢復(fù)下肢各個關(guān)節(jié)靈活性和力量。如果為了拯救一條腓總神經(jīng)，搞的整條腿都不會走路，那就虧大了（別不信，這種病人還真見過，外院過來的，后來在我這里做了3個月的康復(fù)訓(xùn)練，才逐漸恢復(fù)）。然后就是第二種情況，沒有做神經(jīng)吻合，只做了神經(jīng)探查松解的。這類患者一般不用上石膏，那就簡單了，術(shù)后第二天直接下地走路，那會不會把神經(jīng)弄壞掉？不會的，反而越早走越好，因為手術(shù)過后幾天不動，神經(jīng)很快又會和周圍組織發(fā)生粘連了，疤痕組織把神經(jīng)越包越緊，很快就又會形成新的卡壓，然后手術(shù)就白做了。除了走路，還可以像初期的保守治療一樣，進行一些神經(jīng)和肌肉的物理刺激，電刺激也好，溫?zé)岽碳ひ擦T，有總比沒有強。3.重建重建這個東西吧，說多了都是淚。目前國內(nèi)做神經(jīng)和肌肉功能重建的醫(yī)生是越來越少了，比兒科醫(yī)生還緊缺，原因呢，也比較多，但其中一個重要的原因就是這種手術(shù)風(fēng)險大、難度高、對患者損傷較大，有時候效果還不好，成就感低不說，還會動不動收到患者的不滿。為啥？因為重建大部分都是拆東墻補西墻的事兒，補上這部分功能，患者會同時失去一部分其他的功能，總體思路是拆小建大，但對于某些效果不好的患者來說，就是拆小建小，甚至拆大建小了。所以做這種手術(shù)的醫(yī)生越來越少了。?。磕鞘遣皇菄膺€有很多醫(yī)生愿意做？是的！因為人家收入高啊，這種手術(shù)的手術(shù)費比一般手術(shù)要高很多，但國內(nèi)不行，統(tǒng)一定價了，愛干不干吧。言歸正傳，對于腓總神經(jīng)損傷后，神經(jīng)沒有挽救機會的患者來說（比如傷后3年沒有恢復(fù)，小腿肌肉萎縮嚴(yán)重的那種），可以做的重建手術(shù)較多的是肌腱轉(zhuǎn)位。通常把脛骨后肌肌腱的遠端離斷，接到脛骨前肌上，讓它來干脛骨前肌的活兒，目的就是恢復(fù)一部分踝背伸功能。但是脛骨后肌的肌肉比較小，而且位置上有差異，所以功能發(fā)揮起來會受到一定的影響，因此部分患者效果不是很好。另外一個效果比較好的手術(shù)，就是踝關(guān)節(jié)融合，直接把踝關(guān)節(jié)固定到功能位上，不讓它動了，用最簡單粗暴的方法解決問題，聽起來挺恐怖的，但是踝關(guān)節(jié)融合后走平地基本上看不出來問題，只是快走或跑步時會比較明顯，另外就是下蹲的時候會有影響，所以，怎么搞就得自己選了。4.小節(jié)腓總神經(jīng)損傷的發(fā)病率其實一點都不低，一旦發(fā)生了，還是希望大家能夠正確面對，積極開展治療，同時注意切莫延誤了治療時機，這也是我寫這篇帖子的初衷。曾經(jīng)見到過一個初中小男孩，晚上睡覺的時候小腿壓在床沿上，結(jié)果第二天醒來腳就抬不起來了，千不該萬不該的是，他一直沒有當(dāng)會兒事，一年半以后肌肉萎縮厲害了，才想到要治療，結(jié)果已經(jīng)錯過了最佳的時機，很可惜，很遺憾，但也沒有辦法。所以，還是希望大家多關(guān)注，多關(guān)心，多了解，多科普。