股骨頭壞死

日常中髖關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因？我們?nèi)绾斡行ьA(yù)防髖關(guān)節(jié)疼痛？原創(chuàng)?劉立云髖關(guān)節(jié)鏡人工髖關(guān)節(jié)團(tuán)隊(duì)發(fā)表于河南鄭州導(dǎo)讀：?日常中，髖關(guān)節(jié)疼痛是一種非常常見(jiàn)的疾病，從剛畢業(yè)的學(xué)生到年長(zhǎng)的老人，似乎每個(gè)人都有患髖關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，我們一般很難確切闡明為何自己會(huì)感到疼痛，但是正確的診斷疾病原因?qū)τ谟行У闹委煼浅Ｖ匾?。髖關(guān)節(jié)疼痛通常位于前方、側(cè)面或后方。髖關(guān)節(jié)前部疼痛包括由腹內(nèi)或骨盆內(nèi)原因引起的轉(zhuǎn)移疼痛、髖屈肌損傷、以及由年輕人的盂唇撕裂或股骨髖臼撞擊或老年人的骨關(guān)節(jié)炎引起的。髖外側(cè)疼痛最常見(jiàn)于大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征，包括臀中肌腱病變或撕裂、滑囊炎和髂脛束摩擦。髖關(guān)節(jié)后疼痛包括腰椎病變、伴有坐骨神經(jīng)卡壓的臀深綜合征、坐骨-股骨撞擊和腘繩肌腱病等相關(guān)疼痛。除了病史和體格檢查外，可能還需要射線照相、超聲檢查或磁共振成像。1、髖關(guān)節(jié)周圍核心肌肉拉傷（又稱運(yùn)動(dòng)性疝氣或運(yùn)動(dòng)性恥骨痛）如果你感覺(jué)腹股溝區(qū)域疼痛，可能是核心肌肉損傷所致，比如髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉或其它軟組織拉傷/撕裂，如髖關(guān)節(jié)外展肌群、內(nèi)收肌群等；這種損傷在“周末戰(zhàn)士”運(yùn)動(dòng)群體中最為常見(jiàn)，日常中運(yùn)動(dòng)鍛煉量不夠，周么運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高，容易損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，尤其是那些從事大量極端髖部扭動(dòng)和轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)的人群，這樣髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷更常見(jiàn)。治療方法：來(lái)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的影像學(xué)或彩超檢查，明確診斷，讓受傷的肌肉休息幾周而恢復(fù)，同時(shí)也可能會(huì)需要醫(yī)生進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)修復(fù)撕裂的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。2、髖關(guān)節(jié)周圍滑液囊炎如果你的臀部、大腿或臀部外側(cè)疼痛，可能歸咎于滑囊炎。各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)周圍滑囊炎可能會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍持續(xù)性疼痛，出現(xiàn)在髂骨、恥骨、大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子等肌肉附著部位。我們更熟悉及更常見(jiàn)的為大轉(zhuǎn)子滑囊炎及大轉(zhuǎn)子周圍疼痛綜合征，這些多由于髖關(guān)節(jié)重復(fù)活動(dòng)或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致。有研究表明，雖然長(zhǎng)時(shí)間行走或爬樓梯會(huì)使疼痛癥狀加重，但滑囊炎通常與活動(dòng)相關(guān)的疼痛無(wú)關(guān)，其每天都會(huì)讓患者疼痛，即使是睡覺(jué)是也不例外，隨著機(jī)體年齡增長(zhǎng)，滑囊炎會(huì)變得更加常見(jiàn)，尤其是對(duì)于60歲以上的人群。髖關(guān)節(jié)周圍滑囊炎通?？梢酝ㄟ^(guò)仔細(xì)的病史、患者的臨床癥狀和體格檢查來(lái)診斷，如果在初次診斷困難的情況下，我們可以結(jié)合肌肉骨骼超聲檢查來(lái)進(jìn)一步診斷，肌骨超聲在確認(rèn)診斷方面可能非常有用，同時(shí)我們也可以依靠超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)局部注射治療，目前我們單位（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院），已成熟開(kāi)展此類技術(shù)。治療方法：我們嘗試在家中休息患側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)局部給予冰敷治療，也可口服非甾體消炎止痛藥物，有時(shí)候醫(yī)生也會(huì)給你注射可的松來(lái)減緩炎癥進(jìn)展。一般建議保守治療3個(gè)月，效果不明顯，可考慮局部微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。3、髖關(guān)節(jié)周圍肌腱炎如果你很活躍，而你的髖關(guān)節(jié)屈肌（將膝蓋和腿部向身體靠攏的一組肌肉）或腹股溝在你觸摸或移動(dòng)時(shí)很柔軟，這種情況下你或許患上了肌腱炎。Nho解釋道，拉傷或過(guò)度使用肌腱（將肌肉連接到骨頭上的繩索）會(huì)造成反復(fù)的輕微損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的肌肉失衡；反復(fù)進(jìn)行非常特殊活性的人群（比如足球運(yùn)動(dòng)員）可能機(jī)會(huì)面臨嚴(yán)重疼痛所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。4、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)髖關(guān)節(jié)中的軟骨隨著時(shí)間的推移逐漸磨損時(shí)，就會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。由于年齡增長(zhǎng)或者先前有髖關(guān)節(jié)損傷（股髖撞擊癥、盂唇撕裂），關(guān)節(jié)軟骨異常磨損，股骨頭和髖臼之間的關(guān)節(jié)間隙會(huì)逐漸變窄，最后軟骨磨沒(méi)了，就會(huì)出現(xiàn)骨對(duì)骨的摩擦。疼痛可能是鈍痛、酸痛或劇痛，和活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)多了就疼痛，休息休息癥狀就會(huì)改善。最后骨對(duì)骨的摩擦?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)變形，僵硬，活動(dòng)受限。5、股骨頭壞死最常見(jiàn)的叫股骨頭無(wú)菌性壞死，很多人都心有余悸。過(guò)量使用激素或飲酒會(huì)引起髖關(guān)節(jié)血供被破壞，骨細(xì)胞死亡，髖關(guān)節(jié)的骨形態(tài)逐漸崩壞。通常表現(xiàn)為日益加重的行走后髖關(guān)節(jié)前方和腹股溝區(qū)域疼痛，此外還有大腿、臀部和/或膝蓋疼痛。?????????6、髖關(guān)節(jié)撞擊FAI股骨髖臼撞擊（FAI）是一種出現(xiàn)在年輕和中年人中的常見(jiàn)髖關(guān)節(jié)疾病。其特征是髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，主要感覺(jué)在腹股溝及外側(cè)。簡(jiǎn)單的髖關(guān)節(jié)平片通常很難提供完整和有價(jià)值影像學(xué)證據(jù)，不利于臨床診斷，同時(shí)需要醫(yī)師具有相應(yīng)髖關(guān)節(jié)疾病診斷基礎(chǔ)。Ganz等人最早描述了“鉗形”撞擊（髖臼前部過(guò)度覆蓋的結(jié)果）和“凸輪”撞擊（非球形頭部緊靠髖臼前部，通常髖關(guān)節(jié)屈曲）。眾所周知，非球形股骨頭是由于股骨頭頸近端結(jié)構(gòu)偏移異常引起的。這通常被描述為股骨頸的“槍柄樣畸形”。髖關(guān)節(jié)撞擊會(huì)在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的極限處對(duì)髖臼盂唇造成重復(fù)性、反復(fù)性創(chuàng)傷，導(dǎo)致盂唇和軟骨損傷，并可能在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的退行過(guò)程中起主要作用。對(duì)于有癥狀的FAI，近年來(lái)更多的是通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來(lái)評(píng)估和移除撞擊損傷因素，修復(fù)損傷盂唇，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)在極限運(yùn)動(dòng)時(shí)的力學(xué)范圍和結(jié)構(gòu)，消除髖臼前緣撞擊因素，緩解年輕患者的髖關(guān)節(jié)前方疼痛癥狀。7、髖臼盂唇損傷?髖臼盂唇損傷最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是髖關(guān)節(jié)前部疼痛。臨床上常見(jiàn)的患者抱怨是髖關(guān)節(jié)前部、外側(cè)、偶感交鎖樣疼痛，特定扭轉(zhuǎn)部位疼痛加劇。病程較長(zhǎng)，多種保守治療效果不明顯。Yamamoto等人報(bào)道，80%的關(guān)節(jié)內(nèi)髖關(guān)節(jié)疼痛病例是由于前外上盂唇撕裂引起的。髖臼盂唇的損傷主要是由于髖關(guān)節(jié)退行性改變（30%）、扭傷創(chuàng)傷（40%）引起。而創(chuàng)傷性髖臼盂唇損傷最常見(jiàn)的情況是股骨近端或髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常，當(dāng)受損盂唇軟骨受到反復(fù)性、重復(fù)性撞擊時(shí)，產(chǎn)生軟骨下骨囊性病變，形成軟骨下囊腫。其他原因另外，除了上述原因，臨床上導(dǎo)致年輕患者髖關(guān)節(jié)前方疼痛的原因也包括髖關(guān)節(jié)滑膜炎類疾病、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體卡壓、圓韌帶撕裂等。隨著近幾年髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，這一類疾病均可通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行探查和治療。日常生活中我們?nèi)绾晤A(yù)防？髖關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)問(wèn)題，首先會(huì)引起疼痛，那么我們應(yīng)該如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病帶來(lái)的疼痛呢？1、平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，注意休息，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的行走或負(fù)重、髖關(guān)節(jié)沖撞性運(yùn)動(dòng)，防止和避免生活中不經(jīng)意的扭傷動(dòng)作。2、髖關(guān)節(jié)疼痛要引起大家重視，盡早到正規(guī)醫(yī)院，尋求專業(yè)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療，千萬(wàn)別盲目自行服藥，以免出現(xiàn)藥物副作用發(fā)生關(guān)節(jié)性病變。3、注意關(guān)節(jié)局部保暖，氣溫降低時(shí)，要及時(shí)添加衣物，以免髖關(guān)節(jié)受涼。如果本來(lái)就患有關(guān)節(jié)炎，可適當(dāng)多穿點(diǎn)衣褲以防復(fù)發(fā)。4、適當(dāng)鍛煉平時(shí)應(yīng)適時(shí)補(bǔ)鈣，適當(dāng)鍛煉，可有助預(yù)防關(guān)節(jié)炎。需要注意的是，爬山、下蹲等活動(dòng)要少做，這些都會(huì)不同程度上磨損關(guān)節(jié)。5、保證飲食均衡保證每天攝入足夠的熱量，控制脂肪攝入。適宜吃高蛋白、易消化的食物，例如雞蛋、瘦肉和大豆制品。多吃富含維生素C的新鮮蔬菜和水果。飲食應(yīng)注意清淡，不吃生冷食物。此外，要多飲溫開(kāi)水，預(yù)防感冒。

Dorr分型被用來(lái)區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見(jiàn)于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見(jiàn)于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見(jiàn)于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍以標(biāo)準(zhǔn)的X線片作為術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ)，評(píng)估股骨近端的形態(tài)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設(shè)計(jì)的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見(jiàn)疾病之一。引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類。?股骨頭壞死的分期臨床上最常用的國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)分期：1期是患者髖部疼痛不適，但是X線片上沒(méi)有異常，核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)骨髓水腫征象。2期股骨頭壞死在X線片上已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)壞死灶，但是股骨頭尚無(wú)塌陷。3期股骨頭壞死已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)軟骨下骨骨折，繼而出現(xiàn)不同程度的塌陷，股骨頭開(kāi)始變形。4期股骨頭壞死除了股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)間隙也出現(xiàn)變窄。?股骨有壞死后是不是一定要手術(shù)治療呢？在股骨頭壞死早期，股骨頭沒(méi)有塌陷，部分患者可以通過(guò)保守治療緩解癥狀甚至延緩病情進(jìn)展，推遲股骨頭塌陷的時(shí)間。保守治療的方法包括拄拐行走，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，熱磁療，沖擊波治療等。藥物治療包括活血化瘀藥，抗血小板藥，鈣劑，骨轉(zhuǎn)換抑制藥等。但是，保守治療無(wú)效者，癥狀持續(xù)不緩解或股骨頭壞死進(jìn)一步加重者則需手術(shù)治療。?早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于股骨頭壞死患者至關(guān)重要，到了終末期，就只能通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換來(lái)改善生活質(zhì)量了。早期患者，尤其是年紀(jì)較輕者，可以通過(guò)不同的保髖手術(shù)獲得滿意療效，比如微創(chuàng)手術(shù)髓芯鉆孔減壓，壞死病灶清除后打壓植骨，對(duì)于3期患者還可以通過(guò)股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨治療。?所以，對(duì)于有外傷（股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等）,長(zhǎng)期激素使用和酗酒的人群，如果一旦出現(xiàn)髖部不適就應(yīng)該及早就醫(yī)，一旦確診股骨頭壞死就應(yīng)該早期采取合適的質(zhì)量方式。?

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死(osteoneerosisoffemoralhead，ONFH)是指由于各種原因(機(jī)械、生物等)使股骨頭血流循環(huán)中斷、股骨頭的活性成分死亡及隨后修復(fù)的一系列復(fù)雜病理過(guò)程[1]。我國(guó)ONFH患者發(fā)病年齡集中在40～50歲[2]，男性患者居多，ONFH的病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，其中激素性股骨頭壞死在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因分類中占據(jù)一半以上[2-3]，其他還包括酒精性、特發(fā)性等。ONFH具體的發(fā)病機(jī)制尚待研究，本病與外傷、酗酒、應(yīng)用激素等密切相關(guān)，因此，將髖部創(chuàng)傷、大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期大量飲酒、高凝低纖溶傾向和自體免疫性病且使用糖皮質(zhì)激素和有減壓艙工作史列為高危人群[4]。吸煙、肥胖等增加了ONFH的患病風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)定這些因素與ONFH相關(guān)[5]。1股骨頭壞死病理與防治概述ONFH的病理特點(diǎn)為股骨頭微循環(huán)障礙后出現(xiàn)骨細(xì)胞死亡，肉芽組織長(zhǎng)入修復(fù)，骨壞死與肉芽修復(fù)往往同時(shí)進(jìn)行。若修復(fù)能力較強(qiáng)，則股骨頭在壞死早期即可完成修復(fù)；若修復(fù)能力較弱，則髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)會(huì)出現(xiàn)塌陷后期將繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，在臨床工作中后者多見(jiàn)。在典型的ONFH病理切片上，從外到內(nèi)大體可分為關(guān)節(jié)軟骨層、軟骨下骨層(可被骨壞死累及)、壞死組織層、肉芽組織層、新生骨組織層和正常骨組織層[6]。ONFH的臨床表現(xiàn)：早期多為腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，如果是雙側(cè)病變可呈交替性疼痛。ONFH早期可無(wú)臨床癥狀，常通過(guò)拍攝X線平片或MRI檢查而發(fā)現(xiàn)。ONFH的典型體征為腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀或膝部，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。體格檢查還可有內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中以內(nèi)旋、屈曲、外旋活動(dòng)受限最為明顯。X線檢查一般采取正位和蛙式位，是ONFH影像學(xué)診斷的重要依據(jù)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在股骨頭塌陷，以及明確ONFH范圍。MRI檢查是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)。MⅪ檢查對(duì)ONFH具有較高的敏感性，表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”[5]。ONFH的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和MRI，患者出現(xiàn)ONFH典型臨床表現(xiàn)和MRI表現(xiàn)即可確診[5]。如果x線和CT檢查有典型改變，亦可作為確診的參考依據(jù)。依靠X線、CT和MRI檢查可確定ONFH分期與分型，為后續(xù)治療方案的選擇提供支持。ONFH的治療方法很多，療效各不相同，應(yīng)做出個(gè)體化選擇，但總的治療目標(biāo)是一致的，即延緩疾病進(jìn)程，塌陷前期預(yù)防塌陷；圍塌陷期則增強(qiáng)骨質(zhì)，改善癥狀防止進(jìn)一步塌陷；若塌陷嚴(yán)重，則進(jìn)行換髖治療。ONFH的治療可分為3部分，即非手術(shù)治療、保髖手術(shù)治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于ONFH的治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的病變分期、分型、年齡、職業(yè)、依從性、醫(yī)院條件和醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇治療方案。近幾年關(guān)于ONFH的指南和專家共識(shí)有很多，包括成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版)[7]，股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版)[4]、成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)[8]和中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)[5]，但這些專家共識(shí)都缺乏對(duì)ONFH藥物治療的系統(tǒng)闡述?；诖耍袊?guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)組織專家組，回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)了《股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識(shí)》，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床安全、有效、規(guī)范和經(jīng)濟(jì)地使用ONFH治療藥物，為ONFH患者髖關(guān)節(jié)健康以及提高生活質(zhì)量提供相應(yīng)的參考。2股骨頭壞死藥物防治的臨床價(jià)值目前尚無(wú)防治ONFH的特效藥物，但經(jīng)過(guò)一定的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐探索，學(xué)者發(fā)現(xiàn)具有改善ONFH發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的輔助藥物種類，尤其是應(yīng)用于早期ONFH效果更為明顯。早期0NFH包括國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)(AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO)分期I、Ⅱ期或Ⅲa期，尤其是I期與Ⅱ期病例，此時(shí)患者M(jìn)RI檢查有異常，但尚未出現(xiàn)軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關(guān)節(jié)面扁平，即股骨頭塌陷[9]。I期病例，是應(yīng)用藥物治療的黃金時(shí)期，未形成硬化帶“阻擋”，若治療恰當(dāng)，促進(jìn)骨壞死病灶修復(fù)，可有效控制疾病進(jìn)程，防治股骨頭進(jìn)展，乃至塌陷。長(zhǎng)期以來(lái)，患者因ONFH就診時(shí)已是晚期，在治療的選擇上以手術(shù)治療為主，漸漸忽略了藥物治療。隨著MRI技術(shù)的開(kāi)展以及對(duì)ONFH的早期篩查，臨床上越來(lái)越多的ONFH患者在病變?cè)缙诰驮\，藥物治療在ONFH的整體治療中地位也不斷提高。藥物治療具有簡(jiǎn)便易行、療效可靠及依從性好等優(yōu)點(diǎn)。目前0NFH的藥物治療采取個(gè)體化治療方案，需要臨床醫(yī)生充分了解患者的發(fā)病原因、疾病進(jìn)展，治療藥物的藥理機(jī)制、適應(yīng)證和不良反應(yīng)及應(yīng)急處理，還需要西醫(yī)與中醫(yī)相互配合，使不同藥物相互配合，協(xié)同發(fā)揮作用。然而，目前在ONFH治療過(guò)程中不正確、不合理用藥的現(xiàn)象屢屢發(fā)生，這一方面會(huì)影響疾病治療，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)；另一方面會(huì)增加藥源性疾病的發(fā)病率，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療不良事件。迄今為止，并沒(méi)有專門針對(duì)ONFH合理用藥的相關(guān)共識(shí)。因此，指導(dǎo)ONFH患者合理用藥，是臨床亟待解決的問(wèn)題之一。3股骨頭壞死藥物的種類、特性、安全性3.1.1抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管類目前ONFH的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性原因、血栓栓塞和血管外壓迫等[1]，其中非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要發(fā)病機(jī)制為血栓栓塞。因此，推測(cè)此類藥物可以減少殷骨頭微血栓的形成，使骨內(nèi)靜脈壓下降，改善股骨頭附近血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)缺氧，較少骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨愈合和骨修復(fù)[10]。GUO等[11]的研究表明，抗凝劑對(duì)原發(fā)性O(shè)NFH有積極的治療效果。劉保一等[12]的研究也表明抗凝劑和血管擴(kuò)張藥物可預(yù)防股骨頭糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨壞死，減少疾病進(jìn)展或改善生活質(zhì)量。ALBERS等[3]的研究表明具有抗炎和抗血栓作用的乙酰水楊酸可能對(duì)延緩早期ONFH疾病進(jìn)展有益。同時(shí)，CAO等[14]研究認(rèn)為，保髖藥物防治ONFH僅能針對(duì)特定病因開(kāi)展個(gè)體化治療。MONT等[15]提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為非手術(shù)治療在阻止非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病情進(jìn)展方面通常是無(wú)效的。(1)適應(yīng)證。適用于ONFH的早期患者，尤為血栓栓塞性因素。(2)禁忌證。有出血危險(xiǎn)的器官損傷；對(duì)肝素、低分子肝素及其衍生物過(guò)敏；有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史的患者；產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和急性感染性心內(nèi)膜炎患者。(3)分類。①抗凝藥：抗凝藥對(duì)于早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，尤其是血栓栓塞造成的股骨頭微循環(huán)障礙治療效果最佳。目前臨床上常用肝素類，如低分子肝素、依諾肝素；維生素K拮抗劑類，如華法林、雙香豆素。②抗血小板藥：目前臨床上常用環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)抑制劑類，如阿司匹林，這類藥物通過(guò)其抗凝作用以及對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)，副作用相對(duì)較少，在ONFH治療過(guò)程中，可以改善疾病進(jìn)程。③擴(kuò)血管藥：擴(kuò)血管類藥物可以促進(jìn)血管重建，同時(shí)可以減輕ONFH患者髖部疼痛及骨髓水腫。目前臨床上常用的有前列地爾/伊洛前列素等。3.1.2抑制破骨與增加成骨藥ONFH早期病理改變表現(xiàn)為破骨細(xì)胞活躍，存在骨質(zhì)吸收、骨小梁破壞，這部分患者鈣鹽或礦物質(zhì)流失較為嚴(yán)重，往往伴發(fā)局灶性骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)ONFH后期會(huì)出現(xiàn)股骨頭不可逆性塌陷。為了延緩這一進(jìn)程，抑制破骨、增加成骨藥物顯得格外重要。臨床常用的藥物為雙膦酸鹽類[18]，如阿侖膦酸鈉，與骨內(nèi)羥磷灰石有強(qiáng)親和力，能抑制破骨細(xì)胞活性，通過(guò)成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用。其特點(diǎn)是抗骨吸收活性強(qiáng)，無(wú)骨礦化抑制作用。適當(dāng)劑量的活性維生素D及其類似物如骨化三醇等，促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收。HONG等[19]的研究表明，阿侖膦酸鹽能有效延緩股骨頭塌陷，且在改善關(guān)節(jié)功能和減輕髖關(guān)節(jié)疼痛方面具有積極的短期和中期療效。RAMACHANDRAN等[20]研究發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽在治療青少年創(chuàng)傷性股骨頭骨壞死方面可能起到輔助作用。但也有研究表明接受雙膦酸鹽治療的ONFH患者沒(méi)有顯著改善，因此，只能推薦有限的使用[21]。(1)適應(yīng)證。適用于伴發(fā)局部骨質(zhì)疏松或骨量下降的ONFH患者，也可輔助用于股骨頭塌陷的防治。(2)禁忌證?？诜p膦酸鹽類藥物可能出現(xiàn)食管炎、食管潰瘍和食管糜爛等不良反應(yīng)，罕有食管狹窄；此外，腎功能損害者、骨軟化癥患者禁用；孕婦、哺乳婦女、青少年兒童以及低鈣血癥、對(duì)本品過(guò)敏者禁用。長(zhǎng)期應(yīng)用活性維生素D患者應(yīng)該檢測(cè)血鈣和尿鈣水平。3.1.3降脂藥ONFH患者血清脂聯(lián)素水平低于健康者，導(dǎo)致其破骨細(xì)胞增加對(duì)骨的吸收、減弱成骨細(xì)胞活性、使礦化骨基質(zhì)減弱進(jìn)而減少骨量。他汀類降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞活性，延緩ONFH病情進(jìn)展。PRITCH-ETT等認(rèn)為他汀類藥物可降低接受激素治療的患者發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物單獨(dú)治療ONFH的臨床試驗(yàn)較少，未來(lái)仍需進(jìn)一步探索。(I)適應(yīng)證。適用于接受全身類固醇治療的ONFH患者和伴發(fā)高脂血癥的ONFH患者。(2)禁忌證。對(duì)他汀類藥物過(guò)敏者；活動(dòng)性肝病患者；嚴(yán)重腎功能損害的患者；肌病患者；同時(shí)使用環(huán)孢素的患者；妊娠期問(wèn)、哺乳期間，以及有可能妊娠而未采用適當(dāng)避孕措施的婦女等。3.2中藥中藥可貫穿ONFH整個(gè)治療過(guò)程，需遵循辨證施治原則，根據(jù)患者體質(zhì)及發(fā)病階段，分清虛實(shí)寒熱，靈活運(yùn)用益氣健脾、行氣祛痰、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、交通心腎等治療原則，選方擇藥，配伍治療。LI等的多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明仙靈骨葆膠囊可有效預(yù)防免疫炎癥性疾病患者激素長(zhǎng)期應(yīng)用所致的ONFH。HUANG等也發(fā)現(xiàn)中草藥健脾活骨方在激素相關(guān)ONFH治療中顯示出預(yù)防股骨頭塌陷，延遲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持身體功能的積極作用。3.3骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)療法主要用于保髖手術(shù)聯(lián)合使用。BMP可以直接誘導(dǎo)成骨，亦可在骨壞死部位通過(guò)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達(dá)而誘導(dǎo)血管生成，進(jìn)而促進(jìn)成骨。目前臨床研究應(yīng)用較多的是重組人骨形成蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogenetieprotein-2，rhBMP-2)。SUN等認(rèn)為，rhBMP一2可能提高骨修復(fù)的臨床療效和質(zhì)量，且此種治療方案對(duì)ARCOII期或中日友好醫(yī)院分型(China-JapanFriendshipHospital，CJFH)中C型和L1型患者治療效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明聯(lián)合雙膦酸鹽類可以表現(xiàn)出更好的效果，但未來(lái)仍需進(jìn)一步臨床研究。3.4干細(xì)胞療法干細(xì)胞療法常常與髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用，添加骨髓單個(gè)核細(xì)胞濃縮液(bonemarrowaspirateconcentrate，BMAC)可以增加股骨頭壞死區(qū)的局部骨量[30]，臨床上常用的是間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymalstemcells，MSCs)，MSCs可以分化為成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生成骨成血管耦聯(lián)機(jī)制，還可以通過(guò)旁分泌效應(yīng)產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，促進(jìn)壞死區(qū)的血循環(huán)修復(fù)[33]。MAO等研究認(rèn)為對(duì)于年輕(＜40歲)且股骨頭尚未塌陷的患者，使用髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞療法可以有效緩解0NFH病變進(jìn)程。3.5富含血小板血漿療法(platelet-richplasma，PRP)療法富含血小板血漿常常與髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用，可以誘導(dǎo)血管生成和骨生成，從而加速骨愈合，抑制壞死病變中的炎癥反應(yīng)，以及預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨細(xì)胞凋亡。HAN等研究認(rèn)為作為髓芯減壓的輔助療法，使用PRP可以通過(guò)誘導(dǎo)骨活性和刺激壞死病變中干細(xì)胞的分化，進(jìn)而改善早期ONFH患者的治療，且當(dāng)與干細(xì)胞和骨移植物聯(lián)合使用時(shí)效果更佳。4股骨頭壞死用藥的合理性和基本原則ONFH藥物治療的目的是減輕或消除疼痛不適癥狀，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)成骨修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，多以口服抗凝、降脂和抑制破骨、促進(jìn)成骨的中西醫(yī)藥物為主要治療方式。因此，根據(jù)ONFH患者病情分期，尤其是股骨頭是否塌陷，進(jìn)行個(gè)體化合理藥物治療是十分必要的。4.1不同分期選用藥物的合理性4.1.1股骨頭塌陷前期患者在股骨頭塌陷前，臨床癥狀不明顯，大多僅存在MRI異常，此時(shí)正是藥物治療的黃金時(shí)間，抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物均可選用，注意結(jié)合患者的自身狀況，如血壓、血脂，個(gè)體化選用藥物，同時(shí)可結(jié)合中藥制劑，內(nèi)服或外用，以補(bǔ)益肝1腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨為原則，改善骨代謝、緩解疼痛。但若出現(xiàn)腹股溝區(qū)有明顯疼痛，也多為骨髓水腫造成，預(yù)示著股骨頭壞死區(qū)發(fā)生頭內(nèi)不穩(wěn)定，即將進(jìn)展至圍塌陷期。4.1.2股骨頭圍塌陷期但不采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者此時(shí)臨床癥狀多為典型癥狀，此時(shí)僅靠藥物治療無(wú)法延緩疾病的進(jìn)程，改善癥狀的治療效果也不佳。因此，往往選用保髖手術(shù)聯(lián)合藥物治療，此時(shí)的藥物治療除了抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物，可在術(shù)中使用BMP、PRP或干細(xì)胞療法。同時(shí)中藥治療也非常重要，配合采用活血化瘀通絡(luò)、益腎健骨中藥，可以提高保髖手術(shù)效果。4.2不同個(gè)體用藥的合理性4.2.1合并基礎(chǔ)疾病(1)心腦血管疾病。ONFH患者心腦血管疾病發(fā)病率高于正常人群，因此臨床工作者需更加關(guān)注患者心腦血管功能，若存在嚴(yán)重心腦血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與相關(guān)科室聯(lián)合診治，慎用對(duì)心腦血管疾病影響大的藥物。尤其注意選用擴(kuò)血管藥對(duì)心腦血管的影響，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整擴(kuò)血管藥或降壓藥劑量。(2)糖尿病。2型糖尿病是老年患者常見(jiàn)疾病之一。2型糖尿病患者，胰島素不足可以通過(guò)多種途徑影響骨基質(zhì)的形成及其礦化，或促進(jìn)骨吸收而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。加上末梢神經(jīng)病變而出現(xiàn)深淺感覺(jué)消失，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射調(diào)節(jié)障礙，關(guān)節(jié)和韌帶負(fù)荷不平衡，當(dāng)負(fù)重時(shí)，易引起股骨頭塌陷變形，壓迫骨內(nèi)微血管引起缺血，繼而導(dǎo)致ONFH。因此，控制血糖水平、改善股骨頭微循環(huán)是治療0NFH合并糖尿病的主要措施。(3)消化道疾病。若存在嚴(yán)重消化道疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與消化內(nèi)科聯(lián)合診治，慎用對(duì)消化道影響大的藥物。尤其需要注意增加成骨類藥物，如雙膦酸鹽類。其主要不良反應(yīng)體現(xiàn)在消化道反應(yīng)，因此，注意監(jiān)測(cè)患者消化系統(tǒng)癥狀，及時(shí)調(diào)整藥量或采取措施保護(hù)消化道。4.2.2年齡ONFH可以發(fā)生在各個(gè)年齡段，主要累及群體為中青年，但老年人也會(huì)受累，多數(shù)患者不到不得已不愿手術(shù)，同時(shí)老年患者器官功能減退，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病較多也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥物治療越來(lái)越重要。老年ONFH患者選用藥物需注意：用藥時(shí)應(yīng)盡量使用最小有效劑量、縮短用藥時(shí)間；密切觀察不良反應(yīng)；老年患者合并癥較多，用藥情況復(fù)雜，注意仔細(xì)詢問(wèn)病史，避免藥物之間不良反應(yīng)發(fā)生；密切關(guān)注病情進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案；老年人肝腎功能下降、代謝能力差，注意及時(shí)調(diào)整藥量。對(duì)于比較年輕的ONFH患者，多數(shù)為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷導(dǎo)致，或?yàn)樘匕l(fā)性，治療應(yīng)以盡可能保留髖關(guān)節(jié)為目的[41]，早期藥物治療顯得格外重要。若不能有效緩解病情進(jìn)展，可能面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及數(shù)次翻修手術(shù)，增加患者身心和經(jīng)濟(jì)壓力。4.2.3原發(fā)病非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者中有一半以上的患者服用過(guò)激素，而在這些患者中，大多數(shù)患者有自身免疫性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡居多。此外，還有腎病、面神經(jīng)麻痹、血液系統(tǒng)疾病、器官移植等。在ONFH的治療過(guò)程中，此類患者治療難度較大，既要延緩ONFH病情進(jìn)展，又要關(guān)注原發(fā)病的治療，在激素類藥物的劑量上需兩者兼顧，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)作。4.3合理用藥的注意事項(xiàng)(1)使用抗凝、抗血小板類藥物時(shí)一般選用1種即可，可聯(lián)合擴(kuò)血管類藥物，但應(yīng)注意檢測(cè)患者凝血功能，防范心腦血管疾病。(2)所有用藥應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，注意不同種藥物之間是否存在相互反應(yīng)，對(duì)患有基礎(chǔ)疾病、原發(fā)病患者，合理調(diào)整用藥劑量。(3)老年患者注意檢測(cè)肝腎功能，若出現(xiàn)肝腎功能異常，及時(shí)評(píng)估，采取減量或停藥處理。(4)因用藥時(shí)間較長(zhǎng)，注意長(zhǎng)期用藥引起的藥物不良反應(yīng)，按時(shí)評(píng)估，及時(shí)處理。5股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識(shí)要點(diǎn)(1)治療原則。ONFH應(yīng)采取“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的治療措施，采用個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合治療，提升治療效果。(2)藥物應(yīng)用。①抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管類藥物，可以改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)缺氧，減少骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨愈合。②抑制破骨、增加成骨藥，可以促進(jìn)局部成骨修復(fù)，改善骨質(zhì)疏松，延緩病情進(jìn)展，預(yù)防股骨頭塌陷。3他汀類降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞活性，延緩ONFH病情進(jìn)展。④中藥治療則根據(jù)不同分期和患者體質(zhì)，在健脾調(diào)腎的基礎(chǔ)上，輔以活血、通絡(luò)、祛痰、利濕，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇個(gè)體化的防治方法。⑤抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物一般2種或3種聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到較好的治療效果。⑥ONFH圍塌陷期或塌陷前期的骨壞死范圍較大的病例，可以采用BMP、干細(xì)胞療法、PRP、中藥與保髖手術(shù)協(xié)同治療。6結(jié)語(yǔ)ONFH應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，尤其是藥物治療，其目的是改善股骨頭微循環(huán)，促進(jìn)成骨修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，增強(qiáng)骨質(zhì)，預(yù)防股骨頭塌陷或改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)MRI、股骨頭壞死血運(yùn)變化表現(xiàn)、骨壞死分期、分型、壞死體積、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素綜合考慮制定治療方案。本共識(shí)僅為基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的專家指導(dǎo)性意見(jiàn)，不作為強(qiáng)制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際條件因地制宜，制定適合患者的個(gè)體化防治措施。利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫(xiě)過(guò)程中不存在利益沖突。基金經(jīng)費(fèi)支持沒(méi)有影響文章觀點(diǎn)。《股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識(shí)2022年》編寫(xiě)委員會(huì)編寫(xiě)執(zhí)筆人：楊旭(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)高福強(qiáng)(北京中日友好醫(yī)院骨科)共識(shí)專家組成員(按姓氏拼音排序)：陳獻(xiàn)韜(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院股骨頭壞死科)段亞景(北京中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)高福強(qiáng)(北京中日友好醫(yī)院骨科)郝陽(yáng)泉(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)李子榮(北京中日友好醫(yī)院骨科)李騰奇(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科)李楊(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科)李智卓(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科)劉丙立(上海市浦東醫(yī)院骨科)劉立華(北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科)馬軍(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)馬祥偉(北京中日友好醫(yī)院沖擊波醫(yī)學(xué)中心)閔紅巍(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院骨科)彭江(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所)時(shí)利軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科)石少輝(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院骨科)孫偉(美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院骨科，北京中日友好醫(yī)院骨科)孫璽淳(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)王希峰(寧夏回族自治區(qū)寧東醫(yī)院骨科)王艷華(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)王鑫(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所)王志剛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科)汪琪偉(北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科)楊旭(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)袁霆(上海交通大學(xué)第六醫(yī)院骨科)許鵬(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科)張利恒(吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)張慶熙(北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)趙鳳朝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科)參考文獻(xiàn)：略

壞死的股骨頭，我們保的就是你！????股骨頭壞死，被稱為骨科“不死的癌癥”！患病人群多，并且發(fā)病隱匿，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)它時(shí)，可能已經(jīng)是晚期，只能關(guān)節(jié)置換了?？吹竭@，很多人就會(huì)有疑問(wèn)：1、到底什么是股骨頭壞死？2、股骨頭壞死只能等著做關(guān)節(jié)置換嗎？3、有沒(méi)有辦法保住自己的股骨頭？一：到底什么是股骨頭壞死????1738年Munro教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨頭內(nèi)血供受損或中斷，引起骨細(xì)胞死亡與修復(fù)交替，繼發(fā)頭內(nèi)微骨折、軟骨下骨折，導(dǎo)致股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。是造成青壯年髖關(guān)節(jié)功能障礙或喪失的常見(jiàn)疾病之一。顧名思義，就是股骨頭不行了，慢慢發(fā)生壞死，就如凋零的樹(shù)葉。大家知道，樹(shù)葉沒(méi)有養(yǎng)分就會(huì)枯萎，同樣道理，股骨頭沒(méi)有血液輸送營(yíng)養(yǎng)也會(huì)壞死。股骨頭壞死病因可分為兩大類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。前者股骨頸骨折最為多見(jiàn)；后者最常見(jiàn)激素和酒精，占臨床非創(chuàng)傷性股骨頭壞死比例高達(dá)90%以上。這類疾病好發(fā)于30-50歲人群。發(fā)病率及致殘率高，若沒(méi)有早期發(fā)現(xiàn)和治療，約80％會(huì)在患病后1～4年進(jìn)展到股骨頭出現(xiàn)塌陷，嚴(yán)重影響生活。二：股骨頭壞死只能關(guān)節(jié)置換嗎？答案顯然不是。據(jù)報(bào)道我國(guó)成人股骨頭壞死（ONFH）呈逐步年輕化趨勢(shì)。針對(duì)股骨頭壞死，手術(shù)治療分為兩種方式:保髖治療和關(guān)節(jié)置換。而對(duì)于青壯年?ONFH，行人工關(guān)節(jié)置換尚為期過(guò)早，因人工關(guān)節(jié)假體有一定的使用壽命，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，給患者帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。所以保留髖關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)越來(lái)越受到重視。保髖手術(shù)主要適用于股骨頭塌陷前的患者。通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期積極治療防止疾病的進(jìn)一步惡化，保護(hù)股骨頭，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，具有重要的臨床意義與社會(huì)價(jià)值，也是ONFH治療的發(fā)展方向。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)股骨頭壞死的研究頗多，根據(jù)壞死的嚴(yán)重程度，進(jìn)行了分期。其中應(yīng)用較多的分期標(biāo)準(zhǔn)有ARCO分期以及中國(guó)分型（中日友好醫(yī)院分型）。從表中，不難看出，不同時(shí)期的壞死，嚴(yán)重程度不同，因此治療方法也完全不同。只有晚期股骨頭已明顯塌陷，才需要關(guān)節(jié)置換。????這時(shí)，你一定會(huì)問(wèn)，如果發(fā)現(xiàn)的早，屬于壞死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨頭了？這也是文章之前所提的第三問(wèn)：三：有沒(méi)有辦法保住已經(jīng)發(fā)生壞死的股骨頭？????答案顯然是肯定的！目前臨床上常用的保髖手術(shù)主要有髓芯減壓術(shù)、非血管化骨移植術(shù)、帶血運(yùn)骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)等幾大類。????經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭前外側(cè)壁的存留及“頭內(nèi)穩(wěn)定”狀態(tài)對(duì)保髖及其重要；國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)保髖術(shù)式的選擇，現(xiàn)已逐漸傾向于以力學(xué)修復(fù)為主，兼顧生物學(xué)修復(fù)。????1.力學(xué)修復(fù)手術(shù)方式主要有：不帶血運(yùn)的自體/同種異體骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金屬植入術(shù)以及截骨術(shù)等。?????1.1非血管化骨移植術(shù)：術(shù)者在直視下清除頭內(nèi)死骨并填充自體或同種異體骨，為頭內(nèi)提供足夠的力學(xué)支撐和成骨誘導(dǎo)基質(zhì)。通常有“費(fèi)米斯特植骨(Phemister?procedure)”“活門板(trapdoor)”和“燈泡式(lightbulb)”3種方式。???1.2帶血管的骨移植：在常規(guī)死骨清理后，打壓植骨重新填充，并提供必要的力學(xué)支撐以及血運(yùn)。該手術(shù)方式可分為2種，一種為吻合血管的游離腓骨移植術(shù)，另一種為帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術(shù)。1.3截骨術(shù)：將股骨頭的負(fù)重壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，使得負(fù)重區(qū)被正常的骨和關(guān)節(jié)軟骨重新替代，并起到力學(xué)支撐的作用?，F(xiàn)今主要術(shù)式包括經(jīng)轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)和經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)?1.4多孔鉭金屬棒植入術(shù)：因其良好的生物相容性可使骨組織很好地長(zhǎng)入多孔金屬鉭棒的孔隙中。同時(shí)鉭棒起到了結(jié)構(gòu)性力學(xué)支撐，避免其過(guò)早塌陷。???2.生物學(xué)修復(fù)術(shù)式主要為：股骨頭髓芯減壓?，F(xiàn)已很少單獨(dú)應(yīng)用，而是以其為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)比如富血小板血漿、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等。????保髖手術(shù)種類繁多，但是在股骨頭壞死進(jìn)展的不同階段，根據(jù)壞死的病因、分期、部位、范圍等不同，在充分了解各術(shù)式利弊的前提下，正確選擇合適手術(shù)方式、同時(shí)結(jié)合中醫(yī)中藥以及物理治療等多種手段，才更符合個(gè)體化治療的要求！????浙江省中醫(yī)院骨傷科儲(chǔ)小兵主任的股骨頭壞死保髖團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年潛心研究和臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，做了進(jìn)一步改良，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)技術(shù)微創(chuàng)化，術(shù)后通過(guò)中醫(yī)中藥調(diào)理，中西醫(yī)結(jié)合治療手段，恢復(fù)更快，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪，效果顯著。團(tuán)隊(duì)成員介紹

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病，被譽(yù)為“二十一世紀(jì)最成功的的手術(shù)”之一。但是，患者在術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)、脫位、骨折、神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛開(kāi)展20余年，但是大部分醫(yī)生仍然憑借著累積的經(jīng)驗(yàn)做手術(shù)【也就是所謂手感，熟練的醫(yī)生也就是靠大量的動(dòng)手機(jī)會(huì)鍛煉出來(lái)的】，出現(xiàn)一些并發(fā)癥亦是難免，這給醫(yī)生和患者都帶來(lái)了困擾。人工智能是近年來(lái)快速發(fā)展的一門新的技術(shù)科學(xué)，該領(lǐng)域的研究包括機(jī)器人、語(yǔ)言識(shí)別、圖像識(shí)別等，其在諸多領(lǐng)域體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。人工智能輔助下全髖關(guān)節(jié)置換（AIHIP）是指運(yùn)用數(shù)字骨科技術(shù)，進(jìn)行人工關(guān)節(jié)術(shù)前規(guī)劃及書(shū)中精準(zhǔn)定位，可獲得更精準(zhǔn)化、個(gè)性化的設(shè)計(jì)，基于患者骨骼結(jié)構(gòu)三維空間數(shù)據(jù)，重建解剖塑性和智能識(shí)別解剖定位，并根據(jù)骨盆、股骨的自體解剖形態(tài)，智能匹配最佳假體型號(hào)和安放位置的治療技術(shù)。該操作可提高手術(shù)假體匹配精準(zhǔn)度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。人工智能系統(tǒng)的應(yīng)用提高了人工全髖關(guān)節(jié)假體預(yù)估和安放的精準(zhǔn)性，獲得了術(shù)后的舒適感和更長(zhǎng)的假體使用壽命。從自身手術(shù)體會(huì)來(lái)看：術(shù)前設(shè)計(jì)智能匹配最佳假體型號(hào)和安放位置，確實(shí)在臨床中解放醫(yī)生部分工作兩和強(qiáng)度。操作可提高手術(shù)假體匹配精準(zhǔn)度。因?yàn)楦珳?zhǔn)設(shè)計(jì)股骨柄和髖臼假體，避免長(zhǎng)短腿等并發(fā)癥。未來(lái)的手術(shù)可能會(huì)越來(lái)越簡(jiǎn)化。簡(jiǎn)單化、智能化、程序化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。典型病例：患者男性45歲，右側(cè)股骨頭壞死。ARCO分期4期。術(shù)前影像資料：術(shù)前人工智能深度學(xué)習(xí)AI設(shè)計(jì)：術(shù)后影像資料：術(shù)后恢復(fù)良好順利出院。

處理股骨在大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩部位，往往有殘留的未完全處理掉的股骨頸骨質(zhì)，可利用擺鋸或骨刀將這些骨質(zhì)去除，防止其阻擋假體的植入。刮除之前涂抹的骨蠟，由小到大利用不同型號(hào)的髓腔銼打磨髓腔，注意打磨時(shí)主要打磨部位是股骨外側(cè)壁，這樣才能防止放置假體時(shí)發(fā)生內(nèi)翻。安裝試模假體，復(fù)位股骨頭，將其還納入髖臼，測(cè)試假體穩(wěn)定性及長(zhǎng)短?；顒?dòng)患肢，判斷髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，并與健側(cè)肢體對(duì)比，衡量雙下肢是否等長(zhǎng)。脈沖沖洗器充分沖洗髓腔，置入股骨柄假體和股骨頭，注意打擊股骨柄假體的力度，避免將股骨骨質(zhì)打劈裂，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次活動(dòng)判斷髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后影像，可見(jiàn)假體位置滿意。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。術(shù)前可以選擇AI輔助術(shù)前設(shè)計(jì)。術(shù)中假體安放角度、髖臼和股骨髓腔的打磨是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)操作，確保獲得一個(gè)穩(wěn)定、功能良好的髖關(guān)節(jié)。

將兩把大板鉤分別置于髖臼的前上緣和后緣顯露髖臼，此步驟非常重要，良好的顯露對(duì)于處理髖臼至關(guān)重要。切除髖臼的盂唇，可以使用手術(shù)刀去除，以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，清理卵圓窩內(nèi)的軟組織。磨挫髖臼，以卵圓窩為參照點(diǎn)確定髖臼中心，先用小號(hào)的髖臼銼加深髖臼，然后以此為中心再換大號(hào)的髖臼銼進(jìn)行磨削，這樣可以避免因患者髖臼較淺，磨挫時(shí)逐漸偏離髖臼中心。確定磨挫角度時(shí)，首先要確?；颊邽闃?biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位（90°），然后將髖臼銼豎直置入髖臼，之后下壓至其外展角為40度，再前傾至其前傾角為20°，該方法可簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的確定磨挫角度。在進(jìn)行磨挫時(shí)，如發(fā)現(xiàn)髖臼底部發(fā)白，此時(shí)已到達(dá)髖臼內(nèi)側(cè)骨板，不能再繼續(xù)加深，否則容易磨穿髖臼。利用試模確定髖臼假體大小，注意觀察髖臼對(duì)試模的覆蓋率。置入臼杯及內(nèi)襯。

股骨頸截骨：利用板鉤遮擋周圍軟組織，充分顯露股骨頸和股骨頭。對(duì)于攣縮較重的髖關(guān)節(jié)，可以對(duì)小轉(zhuǎn)子部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，以充分釋放髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，便于下一步操作。在術(shù)中將試模放置在股骨頸部位，確定股骨頸截骨的長(zhǎng)度和角度，確保股骨側(cè)的截骨能夠和假體有較好的匹配度。確定好截骨長(zhǎng)度和角度后，利用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。此時(shí)為了減少股骨髓腔的出血量，可利用骨蠟涂抹股骨髓腔以減少出血。

體位與手術(shù)切口入路：患者采用健側(cè)臥位，健肢輕微屈膝屈髖，在前側(cè)髂前上棘、后側(cè)髂后上棘部位使用固定軟墊支撐，以維持側(cè)臥位，避免術(shù)中肢體發(fā)生后傾或前傾。切口采用后外側(cè)入路，切口以大轉(zhuǎn)子為中心，上方指向髂后上棘，下方在大腿外側(cè)沿股骨干長(zhǎng)軸向下延伸。