虹膜睫狀體炎

強(qiáng)直性脊柱炎是一種很古老的疾病，強(qiáng)直是融合的意思，脊柱炎表明脊柱有炎癥，兩個(gè)詞都源于希臘文，它是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的病因不明的全身性疾病。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，以前有許多命名，如變形性脊柱炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)硬性脊柱炎和青春期脊柱炎等，也曾被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，稱為類風(fēng)濕脊柱炎、畸形性脊柱炎或類風(fēng)濕中心型等，因而，導(dǎo)致許多患者延誤診斷和治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近20余年來(lái)，已肯定強(qiáng)直性脊柱炎是完全不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種獨(dú)立疾病，這無(wú)疑給患者帶來(lái)了福音，使患者得以早期診斷和早期治療，現(xiàn)在很少有病例發(fā)展為脊柱彎曲和強(qiáng)直，80%的患者能勝任一般工作和生活自理。因而，強(qiáng)直性脊柱炎已是一個(gè)十分恰當(dāng)?shù)脑\斷名稱。 本病男性多發(fā)，發(fā)病年齡多在10～40歲之間，發(fā)病高峰年齡在20～30歲，40歲以后發(fā)病者少見(jiàn)，西方國(guó)家報(bào)告約10%～20%的病例于40歲以后發(fā)病。 強(qiáng)直性脊柱炎約半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者各家報(bào)告發(fā)生率不同，一般認(rèn)為20%左右，在整個(gè)病程中出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)病變者約為24%～75%，甚至有報(bào)道達(dá)90%。發(fā)病年齡越小，外周關(guān)節(jié)受累越明顯，本病發(fā)病年齡較晚，卻有明顯的外周關(guān)節(jié)病變，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同。髖關(guān)節(jié)病變是強(qiáng)直性脊柱炎患者最多受累的外周關(guān)節(jié)之一，我國(guó)患者的髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率明顯高于國(guó)外（分別為66%和38%）。強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變常在早期發(fā)生，約94%的患者在發(fā)病5年內(nèi)發(fā)生，最初多為單例，約74%可發(fā)展為雙側(cè)，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動(dòng)受限，站立、行走或持重時(shí)疼痛加重。隨病情的進(jìn)展，髖部可呈屈曲攣縮狀志，臀部、大腿或小腿肌肉逐漸萎縮，X線片檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙變窄或模糊、軟骨破壞、骨小梁通過(guò)甚至骨性強(qiáng)直，大約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生永久性關(guān)節(jié)功能喪失，這是強(qiáng)直性脊柱炎致殘的重要原因。年齡越小，致殘率越高。我們?cè)谂R床工作中還觀察到，有的患者并無(wú)髖關(guān)節(jié)疼痛史，卻出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，查體顯示，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，髖關(guān)節(jié)攝片正常，而骶髂關(guān)節(jié)X片卻可出現(xiàn)符合強(qiáng)直性脊柱炎的相應(yīng)改變。因此我們建議，如查體發(fā)現(xiàn)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，可常規(guī)攝骶髂關(guān)節(jié)片，有助早期診斷。為了便于觀察病情，可將骶髂關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度分為四級(jí)，即I級(jí)：可疑改變；II級(jí)：輕度異常，可見(jiàn)局部的侵蝕和硬化，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變； III級(jí)：明顯異常，骨質(zhì)侵蝕性改變和硬化等；IV級(jí)：關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。若常規(guī)攝片不能確診，可選擇骶髂關(guān)節(jié)CT檢查。CT分辨力高，層面無(wú)干擾，有利于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的輕微變化。還有一點(diǎn)需要提及，我們發(fā)現(xiàn)許多強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變被誤診為股骨頭無(wú)菌性骨壞死，患者長(zhǎng)期制動(dòng)，加速了髖關(guān)節(jié)功能障礙，所以這兩者的鑒別十分重要，因涉及到治療方向的不同。強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭無(wú)菌性骨壞死的鑒別主要依靠病史和影像學(xué)檢查等，兩者單憑X線平片難以鑒別，常需行股骨頭CT檢查，因兩者的病理機(jī)制不同，故形態(tài)學(xué)變化也不一樣，強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為股骨頭外周糜爛和囊性變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭外形變化不明顯，而股骨頭無(wú)菌性骨壞死則為關(guān)節(jié)負(fù)重部位的缺血性改變，股骨頭可變形、偏移、死骨形成和節(jié)裂現(xiàn)象，而關(guān)節(jié)間隙一般變化不明顯。強(qiáng)直性脊柱炎除關(guān)節(jié)受累外，還會(huì)出現(xiàn)臟器受累，如眼、心臟、肺和腎等，眼為強(qiáng)直性脊柱炎最易受累的器官之一，文獻(xiàn)報(bào)道，約25%的患者可發(fā)生虹膜炎、眼色素膜炎和葡萄膜炎等，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，出現(xiàn)疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊，體檢可見(jiàn)角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜有粘連，則可見(jiàn)瞳孔收縮，邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見(jiàn)前房有大量滲出和角膜沉積，每次發(fā)作約4～8周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，但多不遺留殘疾。文獻(xiàn)報(bào)道，強(qiáng)直性脊柱炎的眼部病變以男性患者多見(jiàn)，有外周關(guān)節(jié)病變和HAL-B27陽(yáng)性者常見(jiàn)，成年比幼年常見(jiàn)，病程越長(zhǎng)，發(fā)生率越高，但眼病的發(fā)生與病程嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。 色素膜炎，特別是慢性型，是某些致病因子引起的色素膜損害，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致機(jī)體對(duì)色素膜組織產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，并參與其病理過(guò)程，使病情遷延不愈。內(nèi)因性色素膜炎病因多不清楚，現(xiàn)已證實(shí)風(fēng)濕性疾病占內(nèi)因素色素膜炎的8%～14%，特別是強(qiáng)直性脊柱炎、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和賴特綜合征等是內(nèi)因性色素膜炎的主要病因。據(jù)報(bào)道，強(qiáng)直性脊柱炎約有25%～50%并發(fā)急性復(fù)發(fā)性虹膜睫狀體炎，為色素膜炎并發(fā)率最高的自身免疫性疾病。色素膜炎具有遺傳性，其HLA-B27陽(yáng)性率高，甚至高達(dá)52%，而對(duì)照組為4%，HLA-B27陽(yáng)性者的色素膜炎的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，發(fā)病時(shí)視力下降明顯，色素膜炎的復(fù)發(fā)常導(dǎo)致視力下降甚至失明。 也有作者認(rèn)為， 在強(qiáng)直性脊柱炎患者的病情持續(xù)發(fā)展期間，如有眼炎，則其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少，但該例卻并非如此，在病情進(jìn)展期間除眼炎外，還多次出現(xiàn)發(fā)熱、貧血和體重下降等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。我們觀察多例60～70歲的患者還出現(xiàn)急性虹膜睫狀體炎和外周關(guān)節(jié)炎等活動(dòng)性病變。認(rèn)識(shí)到高齡強(qiáng)直性脊柱炎患者仍可出現(xiàn)活動(dòng)性病變是十分重要的，這有利于判斷病情，以免延誤治療，活動(dòng)期加用柳氮磺吡啶服用，可與年青人產(chǎn)生同等治療效果。 某些實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目對(duì)診斷和判斷病情是有幫助的。血清類風(fēng)濕因子的檢查有助于強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別，強(qiáng)直性脊柱炎患者的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率不高于正常人群的5%，95%以上的強(qiáng)直性脊柱炎患者血清中缺乏類風(fēng)濕因子，因此，類風(fēng)濕因子陰性有利于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷，但并非類風(fēng)濕因子陰性的關(guān)節(jié)炎就必定是強(qiáng)直性脊柱炎，因?yàn)榇蠹s25%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清類風(fēng)濕因子呈陰性，也還有許多其他疾病，如反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、白塞病和斯蒂爾病等查類風(fēng)濕因子均為陰性。此外，老年人血清中?？沙霈F(xiàn)低滴度類風(fēng)濕因子，故老年強(qiáng)直性脊柱炎不能因?yàn)轭愶L(fēng)濕因子陽(yáng)性而否定診斷，而應(yīng)以臨床癥狀和骶髂關(guān)節(jié)X片的變化作為診斷依據(jù)。 強(qiáng)直性脊柱炎患者還可出現(xiàn)一些其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，75%的強(qiáng)直性脊柱炎患者血沉增快，以病情活動(dòng)時(shí)明顯。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，它可以在組織損傷、炎癥、感染或惡性腫瘤等情況下增高數(shù)十倍或數(shù)百倍，大部分強(qiáng)直性脊柱炎患者活動(dòng)期CRP升高。文獻(xiàn)報(bào)道，虹膜睫狀體炎患者的體液免疫功能常升高，而細(xì)胞免疫功能低下。 對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的治療，目前風(fēng)濕界同行已達(dá)成共識(shí)，柳氮磺胺吡啶有肯定療效，該藥用于治療潰瘍性結(jié)腸炎已有40余年的歷史，但應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療只是在近10年。國(guó)內(nèi)、外治療經(jīng)驗(yàn)證明，柳氮磺吡啶對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵、血沉和CRP的變化及骶髂關(guān)節(jié)的X線片改變均有明顯改善作用，但發(fā)揮療效較慢，需用藥2～4個(gè)月才見(jiàn)效。柳氮磺胺吡啶的副作用有惡心、嘔吐、頭痛、貧血、血尿、血小板計(jì)數(shù)降低及肝、腎功能損傷等。因此，對(duì)服用柳氮磺胺吡啶的患者應(yīng)定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，如有嚴(yán)重副作用應(yīng)及時(shí)停藥。另外，該藥還可影響精子的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)年青未育者，囑其生育前停藥半年。 強(qiáng)直性脊柱炎合并虹膜睫狀體炎以眼局部皮質(zhì)激素治療為主，但對(duì)于復(fù)發(fā)傾向嚴(yán)重的眼炎患者，在局部治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)全身用藥，口服皮質(zhì)激素為常選用的治療手段。急性虹膜睫狀體炎的患者可選中等劑量短期治療，如口服強(qiáng)的松20～30mg/d,在眼部癥狀改善后逐漸停用。為了避免復(fù)發(fā)，可酌情選用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等，這對(duì)阻止病情的發(fā)展，延誤視力受損是有益的。目前，應(yīng)用英夫利昔（類克）和依那西普（益賽普）等抗TNF生物制劑（尤其是前者）治療虹膜炎取得良好的療效，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件容許的患者還是值得推薦的。

患者：我的母親今年56歲，患有虹睫炎，雙眼睫狀充血，角膜透明，虹膜粘連已有一個(gè)月左右。 08年8月份時(shí)曾經(jīng)查出左眼患有虹睫炎并伴有粘連，經(jīng)過(guò)散瞳、滴地塞米松滴眼液、輸液等治療粘連散開，08年12月份復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診雙眼均患虹睫炎，并兩年眼均有不同程度的粘連，還是經(jīng)過(guò)上述治療15天，右眼明顯好轉(zhuǎn)，但是左眼粘連好轉(zhuǎn)程度不明顯。 請(qǐng)問(wèn)桂大夫上述治療方案是否正確，今后使用怎樣的方法治療才能痊愈，散瞳和激素類滴眼液已經(jīng)連續(xù)使用15天，還能繼續(xù)使用嗎？會(huì)不會(huì)有副作用？安徽省計(jì)劃生育學(xué)校附屬醫(yī)院眼科桂平：你好！治療方法正確。虹睫炎多數(shù)與感染及免疫有關(guān)?？梢圆椴樽约河袩o(wú)壞牙齒，若有，最好在眼病未發(fā)作時(shí)拔除；查查有無(wú)鼻炎、鼻竇炎、咽炎扁桃體炎、中耳炎以及身體其他部位的慢性炎癥，若有，一定要治療。這些病如果治好了，有時(shí)虹睫炎就痊愈了。該病發(fā)作有時(shí)很快，若未及時(shí)散瞳，后果嚴(yán)重（如繼發(fā)青光眼等）。激素有副作用，點(diǎn)眼水副作用小，全身應(yīng)用副作用大，不過(guò)有一點(diǎn)，醫(yī)生會(huì)提醒你的，比如：千萬(wàn)不要自己突然停藥等。還有：糖尿病、高血壓、胃病等應(yīng)用要注意等事項(xiàng)。