角膜炎

第32期 眼睛發(fā)紅，是某種病的癥狀，不是獨(dú)立的病，眼睛紅有兩種情況：一種是出血，另一種是充血。 01 眼出血：眼瞼皮膿破裂受傷表現(xiàn)流血，鮮紅色容易識(shí)別，眼瞼皮膚小出血點(diǎn)見于眼鈍傷、劇烈咳嗽后；高燒敗血癥時(shí)大面積出血點(diǎn)；紫紅色皮下瘀血常見于較重的直接眼部傷，也可由頭部、鼻梁、鼻竇受傷影響到服用。眶頂部骨折可引起眼瞼瘀血，眶底、顱底骨折可引起下眼瞼瘀血，眶尖部骨折常致眼臉外側(cè)瘀血。結(jié)膜下出血呈條狀、片狀，本規(guī)則形狀、鮮紅色，大量出血時(shí)呈紫紅色.常見原因是：眼部外傷，劇烈咳嗽、大便干燥、用力揉眼.老年人動(dòng)脈缺化。眼部經(jīng)常有不明原因的出血時(shí)，應(yīng)就醫(yī)檢查是否全身出血性疾病。 02 眼充血：眼充血常常出炎癥引起，眼瞼充血表現(xiàn)臉皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、腫疼，結(jié)膜充血表現(xiàn)血管擴(kuò)張。又有結(jié)膜充血和睫狀充血之分， 結(jié)膜充血是指眼瞼結(jié)膜或球結(jié)膜四周邊緣部充血明顯，角膜邊緣附近無(wú)充血，見于結(jié)膜炎、沙眼、附近炎癥波及、大量飲酒、長(zhǎng)期大量吸煙，以及塵煙、藥物、物理化學(xué)性刺激和睡眠不足、高燒等。感染但炎癥伴有粘膿性分泌物(俗稱眼屎)，無(wú)視力影響。 睫狀充血表現(xiàn)為圍繞角膜緣外環(huán)形充血，潮紅或暗紅色。血管走行不清楚。重癥時(shí)可是混合性充血，即結(jié)膜充血與睫狀充血同時(shí)存在。對(duì)睫狀充血比重視，表明眼球重要部位有病，常見于各種原出的角膜炎、角膜潰瘍、角膜異物、鞏膜炎、虹膜炎、青光眼、眼內(nèi)炎等，可有同程度的視力影響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。 03湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診掛號(hào)可采用電話預(yù)約、網(wǎng)上掛號(hào)、微信、支付寶掛號(hào)。眼科張健教授的門診時(shí)間：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。請(qǐng)您在線預(yù)約就診時(shí)間。如在醫(yī)院窗口掛號(hào)時(shí)，請(qǐng)說(shuō)明您是找張健教授的，若無(wú)號(hào)源時(shí)可加號(hào)。如需住院治療，張健教授可以盡力為您解決住院難的問(wèn)題。祝您健康快樂(lè)！

1. 正常角膜的構(gòu)造 角膜是位于眼球前極中央，稍向前凸的橫橢圓形透明組織；成人角膜橫徑11.5~12mm，垂直徑10.5~11mm；它透明、無(wú)血管、富含三叉神經(jīng)末梢，因此感覺極其靈敏；由外向內(nèi)可分為上皮細(xì)胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層等；營(yíng)養(yǎng)主要是由房水、淚膜、角膜緣血管網(wǎng)供給，代謝所需要的氧約80%來(lái)自空氣。 2. 角膜炎的癥狀 眼部異物感、疼痛、畏光、流淚、球結(jié)膜（俗稱的“白眼球”）混合性充血、視物模糊等。 3. 發(fā)病原因 （1）細(xì)菌、病毒、真菌、阿米巴等外界感染因素的入侵； （2）機(jī)體免疫力下降或患有風(fēng)濕免疫性疾病等全身疾?。?（3）反復(fù)的感冒、發(fā)熱、作息不規(guī)律、過(guò)度勞累、情緒緊張、飲食無(wú)節(jié)制等。 4. 角膜炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的原因： （1）忽視早期眼部癥狀，未及時(shí)就醫(yī)，使得病情加重而難治； （2）眼部用藥不規(guī)律、癥狀緩解后即自行停藥或未遵醫(yī)囑長(zhǎng)期頻繁使用激素類藥物； （3）機(jī)體免疫力未改善或糖尿病、風(fēng)濕免疫性等全身病情未獲得良好控制； （4）眼部衛(wèi)生和用眼習(xí)慣較差，精神長(zhǎng)期處于焦慮或抑郁狀態(tài)，經(jīng)常加班、熬夜、喜食重口味等。

結(jié)膜炎和角膜炎的區(qū)別主要有4點(diǎn)，一是發(fā)病部位不同，二是發(fā)病原因不同，三是表現(xiàn)和愈合的快慢的不同，四是對(duì)視力的影響程度不同結(jié)膜主要是指的我們白眼珠兒，血管豐富，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，表現(xiàn)為眼紅和分泌物增多為主，主要的原因有病毒、細(xì)菌的感染，或者是過(guò)敏，干眼等，這些病因經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)后，結(jié)膜炎往往可以消退，也不影響患者的視力。角膜炎主要發(fā)生在我們的黑眼珠上。角膜本身是透明的組織，沒有血管，炎癥發(fā)生后愈合往往比較緩慢，需要治療的時(shí)間也比較長(zhǎng)。引起角膜炎的常見原因有微生物的感染，或者免疫性因素，表現(xiàn)為嚴(yán)重的眼痛和視力下降，嚴(yán)重角膜炎經(jīng)過(guò)治療雖然可以愈合，但往往在角膜上留下不可以恢復(fù)的瘢痕，嚴(yán)重?fù)p害患者的視力。所以發(fā)生角膜炎的時(shí)候，一定要積極配合醫(yī)生治療，盡量減少對(duì)視力的損害。

引起細(xì)菌性角膜炎最常見的原因是佩戴任何類型的角膜接觸鏡，眼部長(zhǎng)期使用激素，糖尿病，或者局部有結(jié)膜炎，淚囊炎等等。此外，眼部的外傷，干眼，近期的眼科手術(shù)等，都可以給細(xì)菌侵入角膜的機(jī)會(huì)，引起細(xì)菌性角膜炎。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，眼部長(zhǎng)期使用各種眼藥水兒，尤其是抗生素眼藥水兒，可以引起眼部的菌群失調(diào)，導(dǎo)致一些平時(shí)不致病的細(xì)菌發(fā)生機(jī)會(huì)致病性角膜炎。細(xì)菌角膜炎的主要癥狀是眼部紅腫，疼痛，怕光，流淚，視力下降，嚴(yán)重的患者可以形成角膜潰瘍，角膜穿孔。引起細(xì)菌性角膜炎最常見的細(xì)菌包括鏈球菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等等，其中綠膿桿菌引起的角膜炎非常嚴(yán)重，可以在很短的時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重破快角膜，引起角膜穿孔，是眼科需要急救的細(xì)菌性角膜炎。一旦發(fā)生細(xì)菌性角膜炎，首先要在角膜病變的部位取材，進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，以明確細(xì)菌種類和對(duì)哪些藥物敏感，以便選擇最佳治療藥物。同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下開始進(jìn)行積極抗菌治療，只到病變愈合。

急性角膜炎指的是發(fā)生比較緊急，進(jìn)展比較快，嚴(yán)重的角膜炎，常常由細(xì)菌，真菌、病毒等微生物感染引起，可以嚴(yán)重破壞角膜，危害視力，需要及時(shí)救治。 角膜就是我們常說(shuō)的黑眼珠，像房間的窗戶一樣是透明的，一旦發(fā)生感染，角膜組織會(huì)遭到嚴(yán)重破快，失去透明性。急性角膜炎表現(xiàn)為劇烈的眼紅，眼疼，眼部分泌物增多，黑眼珠出現(xiàn)白點(diǎn)，并很快擴(kuò)大，嚴(yán)重的患者會(huì)很快形成角膜潰瘍，甚至發(fā)生角膜穿孔。一旦發(fā)生角膜穿孔，微生物可以進(jìn)入眼內(nèi)，引起整個(gè)眼球的感染。所以急性角膜炎要及時(shí)就診，控制炎癥，避免病情蔓延，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1病例分享主 訴：患者，男，55歲。雙眼紅痛伴畏光一月余?，F(xiàn)病史：患者一個(gè)多月前因“雙眼前黑影飄動(dòng)視力下降近半年，加重1月”，在我院診斷為“雙眼玻璃體積血、糖尿病性視網(wǎng)膜病”，在我院先后行雙眼phaco+IOL+玻切術(shù)，術(shù)后視力較前提高，但不久出現(xiàn)雙眼紅痛，伴畏光、流淚，伴視力下降，再次至我院就診，門診擬診斷“雙眼角膜炎”，予以局部滴眼液、佩戴繃帶鏡治療，左眼好轉(zhuǎn)，右眼效果不佳。既往史：糖尿病病史。②眼科檢查眼前段照相B超③診斷與處理初步診斷：雙眼神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎右眼硅油注入術(shù)后雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病雙眼人工晶體植入術(shù)后雙眼玻璃體切除術(shù)后左眼黃斑水腫于2020-06-09在神經(jīng)阻滯麻醉下行右眼羊膜移植術(shù)，佩戴角膜繃帶鏡。④術(shù)后用藥：左氧氟沙星滴眼液 每日3次0.1%氟美瞳滴眼液 每日3次⑤術(shù)后復(fù)查散瞳后10天后，患者門診復(fù)查，自訴病情好轉(zhuǎn)。檢查見：右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜上皮愈合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)角膜炎是由三叉神經(jīng)損傷引起的一種罕見的角膜退行性疾病。它的特點(diǎn)是角膜感覺減弱或消失，導(dǎo)致上皮破裂、愈合受損，最終導(dǎo)致角膜潰瘍、融解和穿孔的發(fā)生。Magendie在1824年首次報(bào)導(dǎo)和描述了這一疾病。圖示：角膜的神經(jīng)分布01病因?qū)W從三叉神經(jīng)核到角膜神經(jīng)末梢，在任何程度上損害第五腦神經(jīng)的眼部和全身因素都可能導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的發(fā)生。最常見的原因包括皰疹性角膜炎、化學(xué)性燒傷、長(zhǎng)期使用隱形眼鏡、角膜手術(shù)、三叉神經(jīng)痛消融手術(shù)和頜骨骨折復(fù)位手術(shù)。其他較不常見的原因是顱內(nèi)占位性腫塊(如神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和動(dòng)脈瘤)，可導(dǎo)致神經(jīng)受壓并降低角膜敏感性。系統(tǒng)性疾病可能損害三叉神經(jīng)功能，如糖尿病，多發(fā)性硬化和麻風(fēng)病可能導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)角膜炎的發(fā)展。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎在兒童中比較罕見，可能與先天性綜合征如Riley-Day syndrome, Goldenhar- Gorlin syndrome, Mobius syndrome，家族性角膜感覺減退和先天性對(duì)疼痛的無(wú)汗敏感有關(guān)。02流行病學(xué)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)角膜炎被認(rèn)為是一種罕見的疾病，調(diào)查顯示發(fā)病率低于5/10,000。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎占皰疹性角膜炎的6%，帶狀皰疹性角膜炎占12.8%，三叉神經(jīng)痛手術(shù)占2.8%。03病理生理學(xué)04臨床表現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎患者很少有癥狀，可能是由于他們?nèi)狈悄じ杏X。偶爾也會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅和視力模糊的現(xiàn)象。視力模糊可能是由于持續(xù)的上皮缺陷、角膜水腫或疤痕造成的。有紅腫、眼痛或皮膚水泡或疤痕的前兆，提示有皰疹性感染。角膜外傷，手術(shù)，化學(xué)燒傷，長(zhǎng)期使用局部藥物，神經(jīng)外科手術(shù)，或糖尿病的病史。根據(jù)Mackie分類，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)角膜炎可分為三個(gè)階段。這種分期是基于角膜損傷的嚴(yán)重程度，從第1期到第3期。(A) 第1期主要表現(xiàn)為角膜上皮變干和混濁，有淺表點(diǎn)狀角膜病變和角膜水腫。(B)第2期以復(fù)發(fā)性和(或)持續(xù)性上皮缺損為特征，呈橢圓形或圓形，最常局限于角膜上半部。(C)第3期以角膜潰瘍?yōu)樘卣?，角膜基質(zhì)受累，基質(zhì)溶解并進(jìn)展為角膜穿孔。05診斷流程1、詢問(wèn)病史：常懷疑為三叉神經(jīng)損害，持續(xù)性上皮缺損或潰瘍的發(fā)生，以及角膜敏感度降低。系統(tǒng)性疾病(如糖尿病)、藥物使用(如抗精神病藥)和角膜原因(如使用隱形眼鏡、化學(xué)燒傷等)。不同顱神經(jīng)功能的臨床評(píng)價(jià)有助于病變部位的定位。相關(guān)的第七或第八神經(jīng)麻痹可能是聽神經(jīng)瘤或其手術(shù)切除導(dǎo)致三叉神經(jīng)損傷的指征。相關(guān)的第三、第四和第六神經(jīng)麻痹可能提示海綿竇病變。2、角膜的評(píng)估：包括使用Cochet-Bonnet或非接觸式氣體測(cè)定儀對(duì)角膜感覺減退的定量評(píng)估。3、裂隙燈檢查：扇形虹膜萎縮是皰疹性感染的特征。如果有角膜潰瘍，需要微生物檢查排除感染。在顱內(nèi)腫瘤合并三叉神經(jīng)壓迫的情況下，散瞳眼底檢查可見視盤蒼白或腫脹。由于角膜敏感性降低可能改變淚膜，并引發(fā)淚膜功能障礙惡化神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎預(yù)后，應(yīng)對(duì)淚膜功能進(jìn)行評(píng)估。此外，眼瞼的評(píng)估也非常重要。圖示：診斷流程06治療方案早期診斷，尤為重要。目前所有的治療方法都集中在預(yù)防疾病的進(jìn)展上，沒有一種方法可以改善患者的角膜感覺和視力。參考文獻(xiàn)：1. Semeraro F, Forbice E, Romano V, Angi M, Romano MR, Filippelli ME, Di Iorio R, Costagliola C. Neurotrophic keratitis.Ophthalmologica.2014;231(4):191-7.2.Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis.Eye (Lond).2003 Nov;17(8):989-95.3.Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis.Clin Ophthalmol.2014;8:571-9.4.Lee YC, Kim SY. Treatment of neurotrophic keratopathy with nicergoline.Cornea.2015 Mar;34(3):303-7.5.Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.Arch Soc Esp Oftalmol.2019 Apr;94(4):171-183.6.Voelker R. New Drug Treats Rare, Debilitating Neurotrophic Keratitis.JAMA.2018 Oct 02;320(13):1309.7.Scanzera AC, Shorter E. Case Series: Management of Neurotrophic Keratitis from Familial Dysautonomia.Optom Vis Sci.2018 Aug;95(8):678-681.8.Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current challenges and future prospects.Eye Brain.2018;10:37-45.9.Gheorghe A, Rosoga AT, Mrini F, Vrgu I, Gherghiceanu F. Various therapies for ocular surface diseases.Rom J Ophthalmol.2018 Jan-Mar;62(1):83-87.10.Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, Khoury SE, Doan S, Cochereau I, Gabison EE.Neurotrophic keratitis: Frequency, etiologies, clinical management and outcomes.Ocul Surf. 2020 Apr;18(2):231-236.

角膜炎是由于細(xì)菌，病毒或者其他病原微生物或者免疫變態(tài)反應(yīng)所引起的一系列眼部的刺激癥狀，如畏光，流淚，眼部的劇痛，眼瞼攣縮等從而導(dǎo)致視力的下降。 如果通過(guò)積極的治療，一般是不會(huì)存在著并發(fā)癥的，但是如果角膜炎較重，發(fā)生角膜曾經(jīng)發(fā)生過(guò)基質(zhì)層的損害或者角膜潰瘍時(shí)都會(huì)導(dǎo)致或者角膜上皮的損害，可能都會(huì)不同程度的伴隨著角膜散光的進(jìn)程。 這種因?yàn)榻悄ぱ姿鶎?dǎo)致的角膜散光一般多數(shù)是不規(guī)則的散光，不規(guī)則的散光可能會(huì)導(dǎo)致近視的加重或者是導(dǎo)致近視的發(fā)生，因?yàn)樯⒐鈺?huì)加重視疲勞，長(zhǎng)期的視疲勞會(huì)導(dǎo)致近視的發(fā)生，所以角膜炎會(huì)導(dǎo)致近視的發(fā)生，而且會(huì)加重進(jìn)原有近視的發(fā)展程度。 所以我們一旦出現(xiàn)角膜炎時(shí)需要立即積極的進(jìn)行治療，減少及并發(fā)癥的產(chǎn)生。

現(xiàn)代人每天都要跟各種屏幕打交道——手機(jī)、電腦、電視……時(shí)間一長(zhǎng)，往往就會(huì)感覺眼睛又干又澀，癢癢的，很不舒服。這種癥狀可以自我按摩睛明穴。睛明穴位于面部，目?jī)?nèi)眥角稍上方凹陷處，鼻梁旁與內(nèi)眼角的中點(diǎn)凹陷處。按摩手法：用食指指尖點(diǎn)按睛明穴，按時(shí)吸氣，松時(shí)呼氣，共 36 次，然后輕揉 36 次，每次停留 2～3 秒。睛明穴是中醫(yī)治療眼部疾病常用的穴道之一，主治目赤腫痛、迎風(fēng)流淚、視物不明、內(nèi)外翳障、近視、青盲、夜盲、色盲、急慢性結(jié)膜炎、淚囊炎、角膜炎、電光性眼炎、視神經(jīng)炎。按摩睛明穴可以改善眼周氣血供應(yīng)，從而消除眼睛疲勞和干澀?！咎貏e注意】睛明穴距眼球太近，按摩前一定要將雙手洗凈，以免手上的細(xì)菌污染眼睛。