脛骨平臺骨折

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動中最易遭受外翻的外力損傷，因此運(yùn)動外傷中所見到的脛骨平臺骨折也是外側(cè)多于內(nèi)側(cè)。一般來說青年運(yùn)動員骨質(zhì)強(qiáng)度大，在膝部外傷中韌帶較易斷裂，較少發(fā)生脛骨平臺骨折。值得注意的是運(yùn)動員發(fā)生脛骨平臺骨折時常伴有側(cè)副韌帶和交叉韌帶的損傷，診治時應(yīng)和骨折的處置一并考慮?！揪植拷馄省?脛骨是下肢的主要負(fù)重骨。脛骨近端增寬為內(nèi)髁和外髁，脛骨的骨性關(guān)節(jié)面從前往后有10?傾斜。在兩側(cè)平臺之間位于髁面的隆起部有內(nèi)外脛骨嵴，是半月板和交叉韌帶的附著點(diǎn)。髁下部位的突起是肌腱的止點(diǎn)，脛骨結(jié)節(jié)位于脛前脊、關(guān)節(jié)面以下2.5~3cm，為髕腱的附著點(diǎn)。Gerly結(jié)節(jié)位于脛骨外側(cè)的前外側(cè)面，有髂脛束的植入。腓骨與脛骨在近端形成上脛腓關(guān)節(jié)，位于脛骨髁的后外側(cè)。腓骨作為脛骨近端運(yùn)動的支撐點(diǎn)，同時也是外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱的附著點(diǎn)。脛骨平臺被透明軟骨覆蓋，內(nèi)側(cè)平臺大約厚3mm，外側(cè)約4mm，內(nèi)側(cè)平臺較大，從前緣向后緣呈凹狀；外側(cè)平臺較小，從前邊到后邊呈凸?fàn)?。每個平臺的外側(cè)部分由半月板覆蓋。外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)覆蓋的面積要大。鐮狀韌帶附著在半月板到脛骨平臺的邊緣?！竟钦鄯中汀?脛骨平臺骨折的分類方法很多，所有的分類都是基于骨折的部位和移位的程度。1956年Hohl和Luck提出了一種分類，包括無移位、局部壓縮、劈裂壓縮和劈裂骨折。后來Hohl又將該分類進(jìn)行了擴(kuò)展，并修訂為無移位、局部壓縮、劈裂壓縮、全髁骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。Mooer和AO也有各自的分類方法。目前臨床應(yīng)用比較廣泛的分類方法是Schatzker分類法，他把平臺骨折分為六型I 型 沒有關(guān)節(jié)面壓縮的外側(cè)平臺劈裂骨折。II 型 脛骨外側(cè)平臺的劈裂、壓縮骨折。III型 單純外側(cè)平臺壓縮。IV型 內(nèi)側(cè)平臺骨折。V 型 雙側(cè)平臺骨折伴不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和髁的移位。VI型 雙側(cè)平臺骨折合并干骺端骨折。【臨床診斷】 運(yùn)動員最常見的是外翻損傷病史。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及傷肢不能負(fù)重。查體時，膝關(guān)節(jié)主、被動活動受限，并可引起疼痛。觸壓脛骨近端和關(guān)節(jié)面可有局部壓痛，可及骨折端和骨擦感。必須同時檢查記錄皮膚與軟組織損傷的情況，特別是確定是否有潛行脫套傷的存在；下肢筋膜室的情況；足背動脈搏動和神經(jīng)情況。輔助檢查主要是X光片。如果臨床檢查可疑骨折，而上述X光片又未顯示，應(yīng)拍照40度內(nèi)外斜位X線片。內(nèi)側(cè)斜位顯示外側(cè)平臺，外側(cè)斜位顯示內(nèi)側(cè)平臺。骨折的壓縮及移位程度必須清楚以便能選擇最佳治療。如果對關(guān)節(jié)面的壓縮或粉碎的程度不能確定，為了術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，應(yīng)進(jìn)行螺旋CT檢查。立體圖像可以幫助醫(yī)生選擇最佳的入路、內(nèi)固定的材料和方法。因為脛骨平臺骨折引起的韌帶損傷的幾率很高，必要時可行膝部MRI檢查，及時明確診斷并在手術(shù)過程中做出相應(yīng)的處理方法?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】 脛骨平臺骨折治療的目的是獲得穩(wěn)定、對位對線良好、功能正常而無痛的關(guān)節(jié)，以及減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。要制定合理的治療方案，必須掌握病人的受傷史，明確臨床查體，了解相關(guān)的影像資料，并且要熟知脛骨平臺的各種治療方法。1．保守治療 對于無移位或不全骨折，移位很小，穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折，以及合并一些不適合手術(shù)的疾病患者，可以采用非手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位、骨牽引和長腿石膏固定。一些學(xué)者主張帶鉸鏈可調(diào)的石膏或支架。2．手術(shù)治療（1）絕對適應(yīng)癥：①開放性脛骨平臺骨折； ② 脛骨平臺骨折合并急性筋膜室綜合癥； ③ 脛骨平臺骨折合并血管損傷。（2）相對手術(shù)指征：①平臺壓縮超過1cm；②外側(cè)平臺骨折造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)； ③多數(shù)移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折；④大多數(shù)移位的雙側(cè)平臺骨折。【體位與麻醉】 仰臥位，使用可折彎的手術(shù)臺可以使膝關(guān)節(jié)屈曲至90?，在術(shù)中能比較容易的暴露和觀察關(guān)節(jié)。全麻或硬膜外麻醉。應(yīng)用氣性止血帶，最好準(zhǔn)備好C形臂影像增強(qiáng)機(jī)。【手術(shù)步驟和術(shù)中注意事項】1、根據(jù)受累的平臺，選擇內(nèi)或外側(cè)髕旁切口，也可選擇中線直切口。有時復(fù)雜的骨折必須用兩個切口，前側(cè)加后內(nèi)或后外側(cè)切口。皮膚的切口必須仔細(xì)設(shè)計，以減少壞死的機(jī)會。皮瓣不應(yīng)掀起太多，造成軟組織和皮膚損傷。同時切口不應(yīng)直接位于鋼板之上。2、根據(jù)不同的骨折類型，選擇不同的治療方法。I型 當(dāng)脛骨外側(cè)平臺的劈裂骨折有移位時，經(jīng)常合并半月板邊緣分離和破裂，半月板有時會陷入骨折部位。應(yīng)首先行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和半月板情況。在關(guān)節(jié)鏡觀察之下，骨折復(fù)位，2~3枚空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。注意固定螺釘應(yīng)與關(guān)節(jié)面平行。II 型 外側(cè)平臺劈裂骨折合并不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，治療時必須抬起有力的塌陷骨折碎片。關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷。從骨折下應(yīng)用嵌壓器將塌陷的骨折塊抬高，植骨支撐。關(guān)節(jié)鏡下觀察復(fù)位理想后，點(diǎn)復(fù)位器維持。外側(cè)平臺骨折塊完整或碎片較小時可用空心釘固定，最好要用墊圈。如果外側(cè)髁是粉碎的或者骨質(zhì)疏松時，必須用支撐鋼板。III型 此種骨折類型外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮并不伴有外側(cè)髁的劈裂，壓縮可以是中心也可以是邊緣。一般人認(rèn)為壓縮在4-10mm以內(nèi)可以保守治療。但力學(xué)研究證實，但壓縮后關(guān)節(jié)面的階梯樣改變超過3mm時，抬高是有意義的。對于運(yùn)動員來說，應(yīng)該以此為標(biāo)準(zhǔn)，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在脛骨前外側(cè)做骨皮質(zhì)開窗，在關(guān)節(jié)鏡直視下，用嵌壓器將壓縮的關(guān)節(jié)面抬高，植骨，平行關(guān)節(jié)面經(jīng)皮放置拉力螺釘固定。IV型 是內(nèi)側(cè)平臺骨折，多由高能損傷引起，常合并其他損傷。骨折常累及脛骨嵴。在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位，支撐鋼板固定。V型和VI型 是雙側(cè)脛骨平臺骨折包括不同的損傷，以內(nèi)外側(cè)平臺同時受累為特征。在X線下復(fù)位，用支撐鋼板或雙支撐鋼板固定。根據(jù)具體情況給與植骨螺釘固定。對于軟組織損傷嚴(yán)重的病例，可應(yīng)用組合式外固定器固定?！拘g(shù)后處理和康復(fù)】1．術(shù)后殘腔放置引流管，棉花腿包扎，應(yīng)用抗生素。2． 早期進(jìn)行勾腳和股四頭肌等長收縮等練習(xí)。3． 4天去棉花腿，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動和主動彎曲，根據(jù)術(shù)中固定的穩(wěn)定程度和合并傷決定康復(fù)計劃，以防 止關(guān)節(jié)粘連和股四頭肌的萎縮。4． 一般在術(shù)后10周開始負(fù)重，避免過早負(fù)重造成骨折處塌陷，形成膝內(nèi)外翻畸形。5. 注意血管損傷、神經(jīng)損傷和其他各種復(fù)合傷的處理。6． 注意各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：骨筋膜室綜合征、切口感染、皮膚壞死、骨不愈合或畸形愈合，膝關(guān)節(jié)纖 維性粘連等，并及時處理。本文系陳連旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。