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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 黃金搶救時(shí)間就是兩個(gè)小時(shí)，時(shí)間非常非常的緊張，我們很多朋友會(huì)問(wèn)呢，他發(fā)現(xiàn)胸痛，我要不要去醫(yī)院，我覺(jué)得還是盡快救急去醫(yī)院，因?yàn)閷?duì)于急性心肌梗死來(lái)講，我們有一個(gè)大家公認(rèn)的黃金搶救時(shí)間，那為什么一定要兩個(gè)小時(shí)，我我我我四個(gè)小時(shí)不行嗎？對(duì)不對(duì)，為什么要卡的這么緊，那是因?yàn)樾募〖?xì)胞它是代謝非常活躍的一類細(xì)胞，它不像其他的這個(gè)細(xì)胞，你稍微讓他不吃不喝，他過(guò)過(guò)一段時(shí)間也可以，它不是的，因?yàn)樗刻於家袚?dān)的承就非常繁重的任務(wù)，所以它一定要有充足的這個(gè)血液去給它供血供氧，但是我們的這個(gè)信息確是兩個(gè)小時(shí)以后，基本上這個(gè)信息器官它就壞死了，壞死了以后它形成疤痕，兒子特別討厭的是，心肌細(xì)胞是很難再生的，這是你媽給你幾的心肌細(xì)胞，你這輩子就***。 拿給你的這幾個(gè)心肌細(xì)胞，你說(shuō)萬(wàn)一讓他快死了行不行，絕對(duì)不行，所以我們強(qiáng)調(diào)的是心肌梗死，急性心肌梗死的黃金救治時(shí)間是兩個(gè)小時(shí)，當(dāng)你一旦發(fā)現(xiàn)你可能是發(fā)生急性心肌梗死了，趕緊就近以最快的速度，通過(guò)一切的方式要見(jiàn)到醫(yī)生，他才能夠挽救你。好吧，那我們又講了，我們到醫(yī)院去，現(xiàn)在是不管哪級(jí)醫(yī)院啊，那你看到急診的時(shí)候，你會(huì)看到四個(gè)鮮紅的大字，胸痛中心，為什么你趕緊往那兒跑，跑那2023年09月27日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.服藥時(shí)間：食物影響小，可在飯前或飯后服用。2.可碾碎后服用。無(wú)法整片吞服的患者，可碾碎后沖服或鼻胃管給藥。3.漏服處理：替格瑞洛的半衰期約為7小時(shí)，活性代謝產(chǎn)物為9小時(shí)。漏服1次劑量，并不會(huì)影響抗血小板效果，無(wú)需補(bǔ)服。4.相互作用。阿司匹林維持劑量大于100mg會(huì)降低替格瑞洛的臨床療效，因此，阿司匹林維持劑量為75~100mg/天。4.替格瑞洛主要通過(guò)CYP3A4代謝，因此應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)抑制劑（伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素）、CYP3A強(qiáng)誘導(dǎo)劑（利福平、地塞米松、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥）聯(lián)用。5.替格瑞洛是CYP3A4抑制劑，若與替格瑞洛合用，辛伐他汀、洛伐他汀的給藥劑量不得大于40mg。2023年02月21日349
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.替格瑞洛起效更快。氯吡格雷是前藥，需要在CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抗血小板作用，因此起效緩慢。2.抗血小板作用更強(qiáng)。。至少在急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病后最初12個(gè)月內(nèi)，替格瑞洛的療效優(yōu)于氯吡格雷。3.不良反應(yīng)發(fā)生率較高。與氯吡格雷相比，替格瑞洛引起的出血、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩、尿酸水平升高等不良事件的發(fā)生率較高。4.急性冠脈綜合征患者，P2Y12拮抗劑首選替格瑞洛。2023年02月21日412
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.首先，不要驚慌，保持鎮(zhèn)靜，讓患者立即臥床休息，開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)的空氣新鮮，撥打急救電話。2.等待救護(hù)車(chē)期間，如果發(fā)現(xiàn)患者脈搏虛弱，四肢冰冷，提示極有可能將會(huì)發(fā)生休克，應(yīng)輕輕的將頭部放低，逐步抬高，解送患者領(lǐng)口、褲帶，以增加血流量。3.如果患者脈搏突然喪失，沒(méi)有意識(shí)，應(yīng)該做心臟按壓或者人工呼吸直至急救人員到場(chǎng)。4.救護(hù)人員到達(dá)后，準(zhǔn)確提供患者的發(fā)病情況，是否有藥物過(guò)敏，有無(wú)其他慢性病以及外傷等。2022年11月25日469
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 今天有一對(duì)老夫妻找我看病啊，老王和老王太太，老王太太一看就是賢妻良母，我給老王開(kāi)完處方之后，他還是不無(wú)擔(dān)憂的問(wèn)我說(shuō)，哎喲，什一思啊，阿拉老德子啊，曾經(jīng)心悸鋼死鬼，他還特別喜歡出門(mén)瞎逛，現(xiàn)在他只要出去啊，我們?nèi)胰硕继嵝牡跄?，哎呀，有沒(méi)有什么特別有效的急救藥讓他隨身帶，例如阿司匹林啊，速效救心丸，硝酸甘油，萬(wàn)一它不行的時(shí)候，應(yīng)該先吃哪個(gè)？敲黑板劃重點(diǎn)，一旦發(fā)生胸悶胸痛啊，懷疑是急性心肌梗死，阿司匹林要連吃三片，共計(jì)300毫克，咬碎了馬上吞下。促銷(xiāo)救心丸能夠緩解癥狀，但是呢，不能夠從根本上改變疾病的進(jìn)程，最有效的是硝酸甘油片啊，在關(guān)鍵時(shí)刻能救命，但是如果連續(xù)含服三片硝酸甘油，還是覺(jué)得不舒服的話，趕緊撥打120，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難懂，講個(gè)故事給你。2022年04月11日317
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳立林醫(yī)生，眾所周知啊，我的老病人老王一直都是不聽(tīng)話的，老王們呢，還經(jīng)常聽(tīng)信一些啊，親戚朋友的傳聞和介紹，或者呢，自己到網(wǎng)上去查詢，嗯，經(jīng)常會(huì)搞出一些事情出來(lái)，比如這位老王，男，62歲，他一個(gè)多月前啊，在家里獨(dú)自吃完晚飯，正準(zhǔn)備去洗碗的時(shí)候啊，發(fā)現(xiàn)前胸后背非常疼痛，但是呢，老伴和女兒都不在家，他想來(lái)想去，要不我就吃一點(diǎn)阿匹林，因?yàn)榍懊鎰倓傔@個(gè)單位老同事說(shuō)過(guò)，阿司匹林可是急性心肌梗死的救命神藥，可沒(méi)想到啊，他差一點(diǎn)發(fā)火，他服用阿司匹林之后啊，非但病情沒(méi)有緩解，而且是疼痛越來(lái)越劇烈，甚至?xí)炟?，倒還好多年的老鄰居聽(tīng)到屋里聲響不對(duì)，然后呢，想辦法用備用鑰匙打開(kāi)了他的門(mén)，才把他及時(shí)送到了醫(yī)院。在這里告訴大家，突然發(fā)作的這類胸痛或者是背痛，可不一定都是急性心肌梗死，像啊，主動(dòng)脈夾層分離啊，急性的肺栓塞啊等等，也會(huì)表現(xiàn)的跟急性心肌梗死差不多，而這些疾病，你嚼腹或者吞。 不服阿司匹林并沒(méi)有什么用，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難懂，講個(gè)故事給你聽(tīng)。2021年10月21日848
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 流行病學(xué)再灌注治療的應(yīng)用明顯減少了左心室血栓形成的發(fā)生率。前溶栓時(shí)代，急性前壁心肌梗死后左心室附壁血栓發(fā)生率高達(dá)60%。溶栓時(shí)代，2維超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后患者17%有左心室血栓，前壁心肌梗死可達(dá)34-57%，大面積心肌梗死更容易發(fā)生。八十年代急診PCI時(shí)代，發(fā)生率報(bào)道區(qū)別很大，可能是因?yàn)榻馄?、心肌梗死后干預(yù)的時(shí)間、采用的影像學(xué)方法、檢查的時(shí)間等因素造成。2016年一項(xiàng)STEMI薈萃分析（超過(guò)10萬(wàn)例患者）顯示，左心室血栓（超聲心動(dòng)圖診斷）發(fā)生率2.7%，前壁STEMI 9.1%。2018年一項(xiàng)對(duì)STEMI后1個(gè)月內(nèi)CMR檢測(cè)到左心室附壁血栓超過(guò)2千例患者的薈萃分析顯示總發(fā)生率6.3%，前壁STEMI 12.2%，前壁STEMI伴L(zhǎng)VEF2021年05月17日2405
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貢?shū)Q主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵）是一種心臟輔助裝置，是心血管內(nèi)外科醫(yī)生常用的治療設(shè)備。也是心血管疾病治療里程碑式的設(shè)備！它可以理解為心臟工作的拐棍兒。其主要工作原理，是在人體的主動(dòng)脈內(nèi)置入一個(gè)可充放氣的球囊，探測(cè)裝置根據(jù)人體的心臟或脈搏搏動(dòng)，在心臟跳動(dòng)的舒張期（心臟每次搏動(dòng)分為收縮期-用來(lái)射出血液和舒張期-用來(lái)將心腔內(nèi)血液填滿）進(jìn)行球囊內(nèi)充氣。這樣可將主動(dòng)脈內(nèi)部分血液，在舒張期加壓供給給心臟的冠狀動(dòng)脈，增加心臟供血、供氧。通過(guò)球囊反搏輔助裝置的工作，可增加心肌的養(yǎng)供并減輕心臟射血的后負(fù)荷，從而幫助心臟恢復(fù)，給心臟更多的時(shí)間和幫助進(jìn)行恢復(fù)。當(dāng)心臟功能逐步恢復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到可以脫離輔助的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)生就會(huì)將其從體內(nèi)撤除，不會(huì)永久性的留在身體里。安貞醫(yī)院幾乎每天都有患者接受IABP的治療，全球約20萬(wàn)例/年的患者在其幫助下“起死回生”。因此IABP（主動(dòng)脈球囊反搏），在冠心病、急性心肌梗塞、部分心衰患者的生命維持中，可起到比傳統(tǒng)藥物更加強(qiáng)悍的作用。是目前心血管內(nèi)外科必備的設(shè)備。但凡事必有其兩面性，如同藥物一樣，主動(dòng)脈球囊反搏除了作用外，也有副作用。其放置屬于有創(chuàng)性操作，也可以說(shuō)是個(gè)小手術(shù)，需要進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，增加了動(dòng)脈損傷和穿刺以遠(yuǎn)的肢體缺血風(fēng)險(xiǎn)（我經(jīng)歷的患者，即有因?yàn)橄轮毖獕乃缹?dǎo)致截肢的）；同時(shí)異物置入并反復(fù)的搏動(dòng)，可能導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊脫落或血栓的形成，造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用時(shí)必須要用藥物進(jìn)行血液抗凝，這有增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)；再有，長(zhǎng)時(shí)間的異物置入，也會(huì)增加本就危重的患者的感染風(fēng)險(xiǎn)等等。同時(shí)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層和降主動(dòng)脈縮窄的患者，是嚴(yán)格禁忌置入IABP的，一旦應(yīng)用會(huì)給患者帶來(lái)致死性風(fēng)險(xiǎn)。血壓偏低時(shí)，醫(yī)生所要做的工作是通過(guò)各種線索（病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果），分析患者的病因，根據(jù)病因予以針對(duì)性的治療。IABP只是醫(yī)生采用的其中一種治療方法而已，不是所有的患者都適合應(yīng)用。醫(yī)生要根據(jù)其適應(yīng)證、禁忌癥為患者選擇使用，并事前征得患者或家屬的同意。最后還要說(shuō)一句，IABP不是什么神奇設(shè)備，在心臟輔助裝置中，它只能算是較弱的輔助設(shè)備，不能包治百病，也不是應(yīng)用后就包好。比如我曾經(jīng)救治過(guò)的患者，在應(yīng)用IABP后，一度病情穩(wěn)定，但由于心肌梗塞過(guò)于嚴(yán)重，即使經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)心臟供血恢復(fù)，其心臟功能也無(wú)法好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用IABP其副作用已逐步顯現(xiàn)，最終只能撤除，而患者也遺憾離世。醫(yī)生不是神仙，任何醫(yī)療設(shè)備也不是什么神兵利器，但我們一直在努力，醫(yī)學(xué)科學(xué)在不斷發(fā)展，診療規(guī)范不斷完善，相信未來(lái)，會(huì)有更多的像IABP這樣的醫(yī)療設(shè)備可以為人類帶來(lái)更多的福音！2021年03月18日7090
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李漢美副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科一病區(qū) 室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內(nèi)科保守治療效果差,一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術(shù)治療是公認(rèn)有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍尚高，早期死亡率高，近期出現(xiàn)介入治療的探索。流行病學(xué)資料室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往迅速發(fā)生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔并不常見(jiàn)，在心肌再灌注治療開(kāi)展以前，大約有1％～2％的急性心肌梗死患者會(huì)在心肌梗死后的第1周內(nèi)發(fā)生室間隔穿孔1。急性心肌梗死后應(yīng)用溶栓療法及時(shí)進(jìn)行心肌再灌注，可以縮小心肌梗死范圍，降低室間隔穿孔的發(fā)生率，使其發(fā)生率下降到0.2％2,Yip等也報(bào)道急性心肌梗死后直接冠狀動(dòng)脈介入治療明顯降低了室間隔穿孔的發(fā)生率(0.24％)3,說(shuō)明有效的冠脈血運(yùn)重建可以降低急性心肌梗死后室間隔穿孔的發(fā)生率。在心肌再灌注治療開(kāi)展以前，穿孔平均發(fā)生時(shí)間在心肌梗死后的1周左右1，在開(kāi)展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時(shí)間提前到心肌梗死后的1天左右2。Menon等報(bào)道在開(kāi)展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時(shí)間提前到心肌梗死后的16小時(shí)左右4。心肌梗死后室間隔穿孔病情兇險(xiǎn),自然預(yù)后差,單純藥物治療1周、2個(gè)月死亡率分別是50％、87％5。Gray等研究發(fā)現(xiàn)，僅僅采取內(nèi)科保守治療的患者，于24小時(shí)內(nèi)、1周和2個(gè)月的死亡率分別為24％、46％和67％～82％，1年的存活率為5～7％6。Lemery等報(bào)道，急性心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔時(shí)，采用內(nèi)科療法1月內(nèi)存活率僅為24％7。盡管有未經(jīng)治療存活14年的患者，但為極個(gè)別報(bào)道8。尤士杰等總結(jié)了24例心肌梗死后室間隔穿孔患者,認(rèn)為超聲心動(dòng)圖如若顯示穿孔部位偏向后間隔中基段,或左心室射血指數(shù)降低(≤40％),左、右心室舒張末徑增大,肺動(dòng)脈收縮壓增高(≥50mmHg)或室壁瘤較大時(shí)則預(yù)示患者易發(fā)生心源性休克或死亡,而與穿孔大小無(wú)關(guān)9。Deja等報(bào)道室間隔穿孔常發(fā)生于第1次心肌梗死的患者，年齡多在65歲以上，超過(guò)半數(shù)為單支血管病變10。另有報(bào)道認(rèn)為急性心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高齡、女性、不吸煙、既往無(wú)心絞痛或心肌梗死、梗死相關(guān)血管的完全閉塞、缺乏側(cè)枝循環(huán)、前壁心肌梗死1，2， 3，4，11。阜外心血管病醫(yī)院許建屏報(bào)道了16例患者，其中單支血管病變5例，2支血管病變4例，3支血管病變7例12。李志忠等總結(jié)了26例急性心肌梗死后室間隔破裂患者，認(rèn)為初發(fā)急性心肌梗死的老年女性高血壓患者是室間隔穿孔的高?；颊?3。Prêtre等認(rèn)為室間隔穿孔發(fā)生在既缺乏側(cè)枝循環(huán)又沒(méi)有缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)的心肌組織，既往有心絞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立側(cè)支循環(huán)，提高心肌缺血的耐受性，從而減少室間隔穿孔的發(fā)生14。病理生理學(xué)改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，如病變局限，且進(jìn)展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動(dòng)脈之間建立有效的側(cè)支循環(huán)．受累區(qū)域的心肌仍能得到足夠的血液供應(yīng)。若病變累及多根血管．或冠脈血供突然中斷，側(cè)支循環(huán)未來(lái)得及充分建立．則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，甚至心肌梗死。大量的嗜中性粒細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞。15病變區(qū)域心肌組織壞死以至于破裂，心肌收縮功能受到嚴(yán)重地?fù)p害，則可發(fā)生心源性休克而致死亡1,15。室間隔穿孔的大小從幾毫米到幾厘米不等，形態(tài)上分為單純型和復(fù)合型。單純型是指室間隔上出現(xiàn)一個(gè)直接通道，穿孔兩側(cè)位于室間隔同一水平。復(fù)合型是指室間隔上有不規(guī)則的迂曲通道，常致大量出血。前壁心肌梗死導(dǎo)致室間隔破裂的患者常為單純型，位于室間隔靠近心尖部；下壁心肌梗死的患者，室間隔破裂常為復(fù)合型，位于室間隔后部，常伴乳頭肌的斷裂1，15。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔發(fā)生后，由于左、右心室間的壓力階差，使血液從左心室向右心室分流，從而加重了右心室的容量負(fù)荷，使肺內(nèi)血流量增加，引起肺淤血，左心容量負(fù)荷繼而可以加重。隨著心室收縮功能受損，體循環(huán)前向血流減低，全身小血管出現(xiàn)代償性的收縮，增加了體循環(huán)的阻力，促使左向右的分流量進(jìn)一步增加。當(dāng)發(fā)生左心衰竭時(shí)，由于收縮壓的下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相應(yīng)減少15。診斷：室間隔穿孔的先兆多為心肌梗死后持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的胸痛、惡心、嘔吐，破裂前心電圖可出現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波高聳或由倒置變?yōu)橹绷⒌?。室間隔穿孔后可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、右心功能不全和心源性休克。絕大多數(shù)患者可在胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期雜音，向心底、心尖和胸骨右緣傳導(dǎo)，但很難與二尖瓣關(guān)閉不全等相鑒別。由于心力衰竭，?？陕劶氨捡R律。由于肺循環(huán)壓力增高，常引起肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)。一半的患者可在胸骨旁觸及震顫。如合并心源性休克和低心排出量，則由于血液分流量減少的緣故，很少能觸及震顫，雜音也比較難以聞及。在急性心肌梗塞合并室間隔穿孔中,超聲心動(dòng)圖不僅顯示出與手術(shù)或尸檢結(jié)果基本一致的結(jié)果,而且能初步估測(cè)預(yù)后，是室間隔穿孔明確診斷的重要輔助檢查手段9。心導(dǎo)管檢查和心室造影可以用來(lái)協(xié)助診斷，并進(jìn)一步明確冠脈病變情況，但冠狀動(dòng)脈造影有可能使病情進(jìn)一步惡化,所以外科術(shù)前是否行冠脈造影術(shù)檢查仍存在爭(zhēng)議5，16。治療：一．內(nèi)科保守治療：內(nèi)科治療主要是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。維持循環(huán)穩(wěn)定包括應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)等輔助支持。硝普鹽不但可以減少后負(fù)荷，而且可以精確地經(jīng)靜脈滴入，因此被ACC／AHA推薦使用。17。低血壓的病人常常需用正性肌力藥物,然而左心室壓力的增加又可以增加左向右的分流量。藥物治療僅僅是暫時(shí)的穩(wěn)定病情, 大部分病人將很快病情惡化而死亡。維持呼吸功能穩(wěn)定包括：面罩吸氧、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣或插管等方式機(jī)械通氣治療，提高氧分壓及血氧飽合度。二．外科手術(shù)治療：手術(shù)方法：1956年Cooley首次成功地修補(bǔ)了一例急性心肌梗死后室間隔穿孔9周的患者18,其后人們對(duì)室間隔穿孔外科治療的手術(shù)方式進(jìn)行了堅(jiān)持不懈的探索。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術(shù)的缺點(diǎn)是增加了左右心室功能不全，從而導(dǎo)致了較高的手術(shù)死亡率19。從1987年起人們開(kāi)始應(yīng)用一種全新的經(jīng)典的梗死心肌曠置技術(shù)(infarct exclusion)，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復(fù)了左心室的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)死亡率降低至13.5％。它的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)包括平行且遠(yuǎn)離前降支或者后降支1-50px切開(kāi)左心室，將異體心包片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側(cè)壁未梗死心肌的心內(nèi)膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用2條異體心包片或Teflon氈片將左心室切口關(guān)閉。應(yīng)用此技術(shù)，他們?yōu)?4例梗死后室間隔穿孔患者實(shí)施了手術(shù)，6例手術(shù)死亡，6年生存率66％±7％，只有1例殘余分流。20Tabuchi等在經(jīng)典的梗死心肌曠置技術(shù)的基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改革，其操作要點(diǎn)是緊鄰傳統(tǒng)的心包片，將1較小的心包片直接縫合在室間隔上將室間隔穿孔關(guān)閉，并將生物膠注射在上述兩片之間形成牢固的結(jié)合。他們共為9例穿孔24小時(shí)內(nèi)的患者實(shí)施了急診修補(bǔ)手術(shù)，全部患者無(wú)殘余分流，共2例手術(shù)死亡，其余患者恢復(fù)良好。21Balkanay等開(kāi)始用雙片法（Double-patch）技術(shù)治療后基底部穿孔患者，其在左心室做一個(gè)切口，將2片心包片分別放在室間隔的左右心室兩側(cè)，用同一根縫線縫合固定在室間隔上。他們共報(bào)道了4例穿孔1周內(nèi)的患者，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)殘余分流。22一種雙片法＋膠技術(shù)（Double patch technique and glue）開(kāi)始嘗試應(yīng)用，其先行雙心室切口，分別在左右心室放置心包片，用4-0線連續(xù)縫合將心包片固定，然后在心包片之間應(yīng)用生物膠，用以加強(qiáng)壞死的室間隔組織，降低室間隔再次穿孔的發(fā)生率，進(jìn)而降低手術(shù)死亡率。用此技術(shù)他們一共完成29例手術(shù)，無(wú)再發(fā)穿孔。23但凡是應(yīng)用生物膠的技術(shù)，理論都上有甲醛污染循環(huán)系統(tǒng)的可能?？紤]到補(bǔ)片的連續(xù)縫合技術(shù)難度較高，且有縫線撕脫出現(xiàn)殘余分流的可能性，Hirotani T等將1根縫線連續(xù)縫合改良為使用多根縫線間斷縫合補(bǔ)片，并在補(bǔ)片的后下邊緣將1至2根縫線穿過(guò)前乳頭肌。用此方法，他們共實(shí)施了9例手術(shù)，只有1例患者術(shù)后死于肺炎，其余患者平均隨訪4.8年，無(wú)心臟事件發(fā)生。24Siondalski P等為5例室間隔穿孔位于前側(cè)心尖部的患者在心臟不停跳的情況下實(shí)施了修補(bǔ)手術(shù)。在IABP的支持下，他們將2條Teflon氈片放在梗死心肌的兩側(cè)，用間斷的帶墊片縫線依次穿過(guò)Teflon氈片，打結(jié)收緊縫線從而使包括室間隔穿孔在內(nèi)的梗死心肌得到曠置。該手術(shù)顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均隨訪6月，其中2例存在二尖瓣中度關(guān)閉不全，所有患者無(wú)殘余室水平分流，取得了良好的效果。25Barker等報(bào)道了一例前側(cè)心尖部的室間隔穿孔，該患者為心梗后30天的74歲女性，存在難以控制的心源性休克，考慮可能難以承受體外循環(huán)，在IABP的支持下他們先將3根雙頭針的線穿過(guò)Teflon氈片，然后從下方入針穿過(guò)室間隔的后方，再?gòu)氖议g隔的前方出針，最后穿過(guò)另一個(gè)Teflon氈片，打結(jié)收緊折疊左心室壁，從而閉合室間隔穿孔，整個(gè)過(guò)程是在食道超聲和心表超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的。26Massetti等為12例下基底部的室間隔穿孔患者早期（平均從心梗到手術(shù)時(shí)間7.3天）實(shí)施了經(jīng)右房修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后早期死亡3人，晚期死亡1人，其余平均隨訪59月，只有1例患者出現(xiàn)小的殘余分流。他們認(rèn)為當(dāng)心肌梗死范圍較大時(shí)，經(jīng)心室切口途徑可能出現(xiàn)出血及低心排等并發(fā)癥，另外當(dāng)梗死主要是局限在室間隔而沒(méi)有室壁瘤形成時(shí)也可以選擇經(jīng)右心房切口途徑修補(bǔ)。27Tokui T也強(qiáng)調(diào)了術(shù)中應(yīng)用食道超聲的重要性，他們通過(guò)術(shù)中食道超聲確認(rèn)了室間隔穿孔的位置較高且靠后，從而經(jīng)右房切口修補(bǔ)室間隔穿孔，取得了良好的結(jié)果。28Pitsis等為1例左室前壁、右室游離壁大面積血腫的患者實(shí)施了手術(shù)，考慮到直接修補(bǔ)穿孔水腫組織撕裂可能性大，于是他們暫不手術(shù)修補(bǔ)，而是安裝了左室輔助裝置作為過(guò)渡：從左心房引出，經(jīng)降主動(dòng)脈排出，同時(shí)撤離IABP，4天后實(shí)施了穿孔修補(bǔ)術(shù)，拔除左室輔助裝置，安裝IABP，3天后撤除IABP，術(shù)后10天患者出院，隨訪1年，患者存活無(wú)殘余分流。29Costache等為1例心尖部室間隔穿孔患者實(shí)施了封堵手術(shù)，雖然未能完全封堵穿孔，但是卻顯著改善了患者的臨床狀況，封堵10天后該患者再次行外科手術(shù)并修補(bǔ)成功。這種聯(lián)合介入封堵與外科修補(bǔ)的策略也許是種選擇：對(duì)于病情較重的患者也許可以選擇先期行介入封堵作為過(guò)渡，進(jìn)而推遲患者的外科手術(shù)時(shí)間，降低患者手術(shù)死亡率。30部分患者術(shù)后會(huì)有殘余分流或再發(fā)新的穿孔。如果患者沒(méi)有癥狀、分流量小可以考慮保守治療，若患者出現(xiàn)心衰則可以考慮再次行手術(shù)治療以改善預(yù)后5。手術(shù)時(shí)機(jī)：以前認(rèn)為患者一旦發(fā)生急性室間隔穿孔，出現(xiàn)肺水腫、心源性休克，在經(jīng)內(nèi)科治療和主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，可以考慮急診手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大。室間隔穿孔的擇期手術(shù)治療效果較急診手術(shù)有明顯提高,這是因?yàn)閾衿谑中g(shù)時(shí)室間隔穿孔周?chē)膲乃澜M織已經(jīng)纖維化,同時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)一般都較平穩(wěn)。但絕大多數(shù)患者依靠單純藥物治療很難維持到這一階段。目前認(rèn)為即使是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者急診外科手術(shù)同樣重要。因?yàn)樗械氖议g隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬細(xì)胞在持續(xù)地清除壞死組織，穿孔部位可能無(wú)征兆的擴(kuò)大，以致于甚至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有正常左室功能的患者會(huì)出現(xiàn)突然的血流動(dòng)力學(xué)惡化。ACC／AHA對(duì)于急性心肌梗死治療的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是：除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，否則應(yīng)對(duì)室間隔穿孔的患者進(jìn)行急診手術(shù)17。術(shù)前冠脈造影：由于心肌梗死室間隔穿孔將很快導(dǎo)致右心系統(tǒng)衰竭和心源性休克,須盡快手術(shù)治療以挽救生命,同時(shí)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影有可能使病情進(jìn)一步惡化,因此術(shù)前是否行冠狀動(dòng)脈造影和術(shù)中是否合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍有很多爭(zhēng)議5,16。但大多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為為了患者術(shù)后早期的心功能恢復(fù)和減少晚期心絞痛及心梗的發(fā)作,術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以明確病變位置,如冠狀動(dòng)脈主干及其大的分支狹窄大于50％以上同時(shí)供血區(qū)域非心梗區(qū)時(shí),應(yīng)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)12,16,17，23。Barker等認(rèn)為同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以改善室間隔患者的中期死亡率。31預(yù)后：Skillington等報(bào)告室間隔穿孔外科修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月、1年、5年、10年存活率分別是80％、76％、71.1％、40％,影響手術(shù)早期死亡的主要因素與下壁心肌梗死、心梗至手術(shù)時(shí)間小于一周、心源性休克以及年齡(>65歲)有關(guān)5。Daja等認(rèn)為術(shù)前合并心源性休克、心梗后室間隔穿孔發(fā)生早的患者預(yù)后差10。Lemery等報(bào)道術(shù)前合并心源性休克患者預(yù)后不良7。Parry G等認(rèn)為特別早的外科手術(shù)要比穿孔發(fā)生48小時(shí)后進(jìn)行的手術(shù)死亡率高，特別是合并心源性休克的患者32。David認(rèn)為雖然心源性休克是手術(shù)死亡率的重要影響因素，但是它不影響手術(shù)患者的遠(yuǎn)期存活率。20關(guān)于梗塞部位或穿孔部位與手術(shù)死亡率是否相關(guān),各報(bào)道說(shuō)法不一10,32，33，34。體循環(huán)血壓高的患者預(yù)后最好，右房壓高、體循環(huán)血壓低的患者預(yù)后較差35。Blanche等認(rèn)為高右房壓、術(shù)前應(yīng)用IABP影響早期死亡率36，但是術(shù)前使用IABP只能降低手術(shù)早期死亡率，但是并不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后34。Mantovani V.等回顧了1983－2002年期間接受手術(shù)的50例室間隔穿孔患者，認(rèn)為急診手術(shù)以及室間隔穿孔至手術(shù)的間隔少于3天是早期死亡的單變量預(yù)測(cè)因素，除外手術(shù)死亡的5年存活率為76％。不同手術(shù)技術(shù)的結(jié)果相似，急診手術(shù)的短期預(yù)后較差，但長(zhǎng)期存活率尚可37。三．介入封堵治療：介入封堵治療室間隔穿孔既往主要是應(yīng)用在外科修補(bǔ)術(shù)后殘余分流或慢性室間隔穿孔，其操作方法與封堵先天性心臟病膜部或肌部室間隔缺損的步驟基本一致，但多為少量的個(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本的前瞻性或回顧性的研究。Thiele H等為29例室間隔穿孔的患者在急性期實(shí)施了即刻封堵術(shù)，從穿孔至封堵平均時(shí)間是1天，30天生存率為35％，平均隨訪730天，生存率為31％。與外科手術(shù)修補(bǔ)相同，影響死亡率的主要因素是心源性休克。38Maltais等認(rèn)為即使封堵不完全也可暫時(shí)改善患者循環(huán)狀態(tài)，為壞死心肌周?chē)M織纖維化提供時(shí)間，進(jìn)而行外科手術(shù)修補(bǔ)。39存在的問(wèn)題：如果室間隔穿孔直徑太大，超過(guò)15mm最好行外科手術(shù)修補(bǔ)，因?yàn)榇┛字睆教笕菀壮霈F(xiàn)封堵器栓塞或者殘余分流，封堵器的直徑最好是穿孔大小的2倍，或者至少比穿孔直徑大10mm。39穿孔位置靠近重要結(jié)構(gòu)如二、三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖部或左右心室游離壁封堵傘不易張開(kāi)，甚至造成室壁結(jié)構(gòu)的扭曲；心梗急性期穿孔周?chē)M織壞死脆弱，經(jīng)破裂部位通過(guò)封堵裝置可能會(huì)使破裂面積增加40。故封堵前應(yīng)仔細(xì)行超聲心動(dòng)圖檢查,明確穿孔位置及其與周?chē)M織關(guān)系，并且最好在心肌梗死后2～6周進(jìn)行。四．小結(jié)綜上所述，急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療主要依賴于積極的內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上的外科手術(shù)。近年來(lái)逐漸在臨床上應(yīng)用的經(jīng)導(dǎo)管封堵治療是一種全新的嘗試，但尚有待于進(jìn)一步的研究。2021年01月04日2630
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