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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ?單純病灶灌注沖洗局部化療治療脊柱結核的原理：?1.?直接清除病原體和壞死組織：灌注沖洗可以有效地將病灶內的結核菌、膿液、干酪樣壞死物質等直接沖出體外，減少了病原體的數(shù)量和毒性物質的積聚。2.?提高局部藥物濃度：局部化療使抗結核藥物直接作用于病灶部位，能夠達到較高的藥物濃度，增強了對結核菌的殺滅作用。相比全身用藥，局部給藥更集中地針對病灶，提高了治療效果。3.?改善局部微環(huán)境：沖洗有助于去除炎癥介質和代謝廢物，改善病灶局部的微環(huán)境，促進正常組織的修復和再生。4.?損傷較?。壕植柯樽硐啾扔谌砺樽?，對患者身體的影響較小，尤其對于病情不太嚴重的患者，降低了麻醉相關的風險和并發(fā)癥。5.?針對性治療：由于是針對病灶進行的直接治療，能夠更精準地作用于病變部位，減少了對全身其他器官的潛在副作用。6.?促進炎癥消退：減少了局部的炎癥刺激，有助于控制炎癥反應，減輕組織水腫和破壞，加速病情的恢復。7.?便于多次操作：對于病情需要多次治療的情況，這種方法相對簡便易行，患者的耐受性較好。?這種治療方法通常適用于病情不太嚴重、病灶相對局限、患者身體狀況較好的情況。在治療過程中，還需要密切觀察病情變化，必要時結合其他治療手段，以確保治療效果。筆者認為病情不太嚴重的脊柱結核：大致的病情是脊髓損傷分級在ASIAC以下。后突畸形一般低于30度左右。?傳統(tǒng)脊柱結核外科治療的原則：?1.?有效抗結核藥物治療：這是脊柱結核治療的基礎。在術前、術后都需要進行規(guī)范、足量、聯(lián)合的抗結核藥物治療，以控制結核桿菌的繁殖和殺滅結核桿菌，預防結核的復發(fā)和擴散。2.?徹底清除病灶：通過手術盡可能徹底地清除結核病灶，包括死骨、膿腫、干酪樣壞死組織、肉芽組織等，以減少結核桿菌的殘留，促進愈合。3.?解除神經(jīng)壓迫：如果結核病灶導致了脊髓或神經(jīng)根受壓，引起神經(jīng)功能障礙，手術時應解除神經(jīng)壓迫，恢復神經(jīng)功能。4.?重建脊柱穩(wěn)定性：脊柱結核可能會破壞脊柱的結構，導致脊柱不穩(wěn)定。手術中需要通過內固定、植骨融合等方法重建脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱畸形的進一步發(fā)展。5.?個體化治療：根據(jù)患者的年齡、身體狀況、結核病變的部位、范圍、嚴重程度以及有無并發(fā)癥等因素，制定個體化的治療方案，選擇合適的手術入路和手術方式。?脊柱結核的外科治療需要綜合考慮患者的具體情況，遵循上述原則，以達到治愈疾病、恢復功能、提高生活質量的目的。?參考文獻：?1.?王自立.脊柱結核手術治療的相關問題探討[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(2):97-100.2.?金大地.脊柱結核治療若干問題探討[J].脊柱外科雜志,2005,3(3):186-188.3.?瞿東濱,金大地.正確認識脊柱結核病灶清除術[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(8):565-567.4.?馬遠征,薛海濱.脊柱結核的外科治療策略[J].中華骨科雜志,2014,34(2):232-237.?微創(chuàng)手術治療脊柱結核的原則?1.?有效抗結核治療：在整個治療過程中，規(guī)范使用抗結核藥物是關鍵。術前、術后均需進行系統(tǒng)的藥物治療，以控制結核桿菌的活動，防止病情惡化和復發(fā)。2.?精準定位與有限干預：通過先進的影像學技術，如CT、MRI等，精確確定結核病灶的位置和范圍，實施有限的、針對性的微創(chuàng)手術操作，最大程度減少對正常組織的損傷。3.?最小創(chuàng)傷清除病灶：在保證傳統(tǒng)清除結核病灶的基礎上，采用了創(chuàng)傷較小的手術方式和器械，減少手術切口、組織剝離和出血，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。我們主要使用脊柱內鏡對病灶進行精準清創(chuàng)。如果條件有限，患者沒有神經(jīng)功能障礙，特別是早期腰椎結核或感染的患者，也可以僅僅使用介入治療的方法，單純進行病灶引流。4.?保護脊柱穩(wěn)定性：在清除病灶的同時，注意保護脊柱的正常結構和穩(wěn)定性，避免因手術操作導致脊柱過度失穩(wěn)，必要時進行適當?shù)慕?jīng)皮內固定或植骨融合。5.?解除神經(jīng)壓迫：若存在神經(jīng)受壓的情況，應通過微創(chuàng)手術解除壓迫，恢復神經(jīng)功能。6.?術后密切隨訪：術后對患者進行密切的隨訪觀察，包括癥狀改善情況、影像學復查、藥物不良反應監(jiān)測等，及時調整治療方案。?微創(chuàng)脊柱結核治療應根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊進行綜合評估和決策，以確保治療的安全性和有效性。?參考文獻：1.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結核治療中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.2.蔣衛(wèi)平,冼偉,楊曉明.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的臨床研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2018,28(12):1107-1112.3.張強,趙昌松,李鑫,等.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學雜志,2017,97(31):2422-2426.4.?李力韜,馬遠征,李大偉,等.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的臨床應用[J].中國防癆雜志,2016,38(11):953-957.5.?許勇,陳衛(wèi),鐘瓊,等.經(jīng)皮內鏡下病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(10):927-932.6.?劉新宇,原所茂,田永昊,等.經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除灌洗引流治療早期脊柱結核的療效分析[J].中華骨科雜志,2014,34(2):170-175.??傳統(tǒng)病灶清除術是脊柱結核治療的基本原則：?脊柱結核是由結核分枝桿菌引起的脊柱感染性疾病，結核病灶內通常存在大量的結核菌、干酪樣壞死組織、膿液以及死骨等。首先，清除病灶能夠直接去除致病源。結核菌及其代謝產(chǎn)物是導致炎癥反應和組織破壞的根本原因。通過手術徹底清除這些結核病灶，可以顯著減少體內的結核菌數(shù)量，降低細菌負荷，有助于控制感染的進展。其次，清除壞死組織和膿液有助于減輕局部的炎癥反應。這些壞死物質是炎癥持續(xù)存在和擴散的重要因素，清除它們可以改善局部的微環(huán)境，促進組織的修復和愈合。再者，去除死骨能夠預防死骨成為新的感染灶。死骨無法參與正常的新陳代謝和修復過程，容易滋生細菌，導致感染難以控制和復發(fā)。此外，病灶清除術還可以解除脊髓和神經(jīng)的受壓。在脊柱結核的發(fā)展過程中，膿液、死骨和肉芽組織可能會壓迫脊髓和神經(jīng)，導致神經(jīng)功能障礙。及時清除病灶，解除壓迫，能夠恢復神經(jīng)功能，避免不可逆的神經(jīng)損傷。總之，病灶清除術是脊柱結核治療的關鍵環(huán)節(jié)，它能夠去除致病因素、減輕炎癥、預防感染擴散、解除神經(jīng)受壓，為后續(xù)的治療和康復創(chuàng)造有利條件，是脊柱結核綜合治療方案中不可或缺的重要組成部分。?脊柱結核外科手術治療的風險包括：?1.?術中出血：手術區(qū)域血管豐富，可能導致大量出血，影響手術視野和患者生命體征。2.?神經(jīng)損傷：在操作過程中，可能意外損傷脊髓、神經(jīng)根等，導致感覺、運動功能障礙。3.?感染擴散：若病灶清除不徹底或術后護理不當，可能導致結核感染擴散，病情加重。4.?內固定失?。喝鐑裙潭ㄋ蓜印嗔训?，影響脊柱穩(wěn)定性的重建。5.?腦脊液漏：手術中損傷硬脊膜，引起腦脊液漏，可能導致顱內感染等并發(fā)癥。6.?植骨不融合：影響脊柱的融合和穩(wěn)定性。7.?術后并發(fā)癥：如深靜脈血栓形成、肺部感染等。8.?矯正角度丟失：脊柱畸形矯正效果不佳或術后再次出現(xiàn)畸形。?參考文獻：?1.?秦世炳.重視脊柱結核術后復治的原因分析[J].中國防癆雜志,2017,39(9):905-907.2.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.3.?張強,洪磊,鄒海波,等.脊柱結核手術并發(fā)癥的原因分析及防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(10):900-905.4.?許建中.對脊柱結核手術并發(fā)癥的認識與預防[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(6):481-483.5.?宋滇文,賈連順,袁文.脊柱結核外科治療的現(xiàn)狀與問題[J].中國矯形外科雜志,2011,19(5):367-369.6.?唐煥章,徐皓,符臣學,等.脊柱結核外科治療并發(fā)癥的預防及處理[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(11):817-821.7.?王傳慶.脊柱結核外科治療的并發(fā)癥及其處理[J].中國矯形外科雜志,2008,16(15):1136-1138.8.?瞿東濱,金大地.脊柱結核外科治療進展[J].中華骨科雜志,2003,23(5):306-309.??微創(chuàng)手術治療脊柱結核的應用優(yōu)勢包括：1.?創(chuàng)傷小：對患者身體的損傷較小，術后恢復快，減少了手術帶來的痛苦。2.?出血少：降低了術中出血的風險，減少了輸血的需求。3.?最小創(chuàng)傷清除病灶：脊柱內鏡的手術方式和器械，減少手術切口、組織剝離和出血，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。有的患者僅僅使用介入治療的方法，單純進行病灶引流和局部化療。4.?感染風險低：較小的切口和更少的組織暴露有助于降低術后感染的發(fā)生率。5.?早期活動：患者能夠更早地進行功能鍛煉和恢復日常生活，提高生活質量。6.?美觀性好：切口小，術后疤痕不明顯，更符合患者的美觀需求。?參考文獻：?1.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的臨床研究[J].中華骨科雜志,2015,35(5):539-544.2.?趙晨,楊立利,陳華江,等.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(10):873-878.3.?王傳慶.脊柱結核微創(chuàng)手術治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2013,35(11):919-922.4.?李勇,鐘家云,趙斌.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的應用進展[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(18):3152-3154.5.?張宏其,郭超峰,唐明星,等.單純經(jīng)后路一期前方病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎結核[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1168-1173.??微創(chuàng)手術治療脊柱結核的操作流程：?1.?術前評估：通過影像學檢查（如X線、CT、MRI等）明確病變部位、范圍和嚴重程度，評估患者的身體狀況和手術耐受性。2.?定位：在影像引導下（如C型臂X光機、CT等）確定手術部位和穿刺路徑。3.?建立通道：通過小切口或經(jīng)皮穿刺，建立到達病灶的工作通道。4.?病灶清除：使用特殊器械清除結核病灶，包括膿液、干酪樣壞死物質、死骨等。5.?局部化療：在病灶處放置抗結核藥物。6.?植骨融合（視情況而定）：如果需要，進行植骨以促進脊柱融合和穩(wěn)定。7.?放置引流（視情況而定）：在手術部位放置引流管，以排出積液和積血。8.?縫合切口：關閉切口，完成手術。?參考文獻：?1.?李宏偉,馬遠征,陳興,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶清除置管引流治療脊柱結核[J].中國防癆雜志,2017,39(10):1082-1087.2.?張強,趙昌松,李鑫,等.微創(chuàng)手術治療脊柱結核的療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學雜志,2017,97(31):2422-2426.3.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結核治療中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.4.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.5.?王傳慶.脊柱結核微創(chuàng)手術治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2013,35(11):919-922.?脊柱結核單純引流局部化療流程：?1.?術前準備：完善相關檢查，包括影像學檢查（如X光、CT、MRI等）以明確病灶位置、范圍和嚴重程度，評估患者身體狀況。2.?定位：通過影像學手段確定膿腫的位置和最佳穿刺點。3.?麻醉：通常采用局部麻醉。4.?穿刺：在定位點進行穿刺，置入灌注引流管。5.?引流：連接引流裝置，使用異煙肼生理鹽水灌注持續(xù)或間斷沖洗引流膿液。6.?術后處理：觀察引流情況，定期復查，根據(jù)病情調整治療方案。?脊柱內鏡下病灶清除引流局部化療治療脊柱結核流程：?1.?術前評估：同單純灌注沖洗引流方法，充分了解病情。2.?體位與定位：患者取合適體位，借助影像學確定內鏡入口和工作通道位置。3.?建立通道：置入內鏡器械，建立工作通道。4.?內鏡下操作：在內鏡直視下，清除結核病灶組織（如膿液、壞死物質等），對周圍進行適當?shù)那鍎?chuàng)。5.?引流與沖洗：放置沖洗引流管，使用異煙肼生理鹽水灌注持續(xù)或間斷沖洗引流膿液。6.?術后管理：觀察患者癥狀和體征，處理可能的并發(fā)癥，定期復查評估療效。?參考文獻：?1.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結核治療中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.2.許建中.脊柱結核的治療進展[J].中國骨傷,2018,31(11):993-996.3.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.脊柱結核的微創(chuàng)手術治療[J].中華骨科雜志,2015,35(5):539-544.4.?張強,趙昌松,李鑫,等.脊柱結核微創(chuàng)手術治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2017,39(10):1053-1056.5.?李力韜,馬遠征,李大偉,等.脊柱內鏡技術在脊柱結核治療中的應用進展[J].中國防癆雜志,2016,38(9):787-790.?降低脊柱結核微創(chuàng)手術治療并發(fā)癥發(fā)生率的方法：?1.?術前充分評估：包括患者的整體健康狀況、結核病灶的范圍和嚴重程度、神經(jīng)受壓情況等，制定個性化的手術方案。在充分理解脊柱疾病的基礎上，降低手術流程的復雜性，盡量做單純引流術和\或單純內鏡病灶清除灌注沖洗引流手術。盡量做局部麻醉手術或靜脈麻醉輔助手術。2.?提高手術技術：術者應具備豐富的經(jīng)驗和精湛的技術，熟悉微創(chuàng)手術的操作要點和技巧，減少手術中的誤操作。3.?嚴格無菌操作：預防手術中的感染，包括手術室環(huán)境的消毒、手術器械的滅菌、醫(yī)護人員的無菌操作等。4.?優(yōu)化圍手術期管理：如合理使用抗生素預防感染、控制基礎疾病、加強營養(yǎng)支持等，提高患者對手術的耐受能力。5.?術后密切觀察和護理：及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如觀察傷口情況、監(jiān)測生命體征、指導患者進行正確的康復訓練等。?參考文獻：?1.?張強,趙昌松,李鑫,等.脊柱結核微創(chuàng)手術治療的并發(fā)癥及其防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2018,28(10):918-924.2.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.如何降低脊柱結核微創(chuàng)手術的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2017,37(11):695-700.3.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結核外科治療并發(fā)癥的預防及處理[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.4.?許勇,陳衛(wèi),鐘瓊,等.降低脊柱結核微創(chuàng)手術并發(fā)癥的策略探討[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(18):3088-3090.5.?劉新宇,原所茂,田永昊,等.脊柱結核微創(chuàng)手術并發(fā)癥的預防與處理[J].中國矯形外科雜志,2014,22(21):1989-1992.?單純病灶引流灌注沖洗局部化療治療脊柱結核原理：?單純病灶引流灌注沖洗局部化療：-主要側重于通過引流清除膿液和局部化療藥物的應用來控制結核病灶，重點在于局部的抗感染治療。-對于脊柱穩(wěn)定性的考慮相對較少，適用于脊柱穩(wěn)定性未受到明顯影響或破壞較輕的患者。?單純病灶引流灌注沖洗局部化療微創(chuàng)內固定治療脊柱結核原理：?-不僅關注病灶的處理和抗感染，還著重于通過內固定來重建和維持脊柱的穩(wěn)定性。-適用于存在一定程度脊柱不穩(wěn)或預計在病灶清除后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的情況，以預防或矯正可能出現(xiàn)的脊柱畸形。?參考文獻：1.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.脊柱結核病灶清除單節(jié)段植骨融合內固定的治療策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2017,27(10):865-870.2.?張強,趙昌松,李鑫,等.脊柱結核微創(chuàng)手術治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2017,39(10):1088-1092.3.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.4.?許建中.對脊柱結核手術并發(fā)癥的認識與預防[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(6):481-483.??單純病灶引流灌注沖洗局部化療治療脊柱結核的適應人群：?1.?早期脊柱結核患者：病變相對局限，骨質破壞較輕，未出現(xiàn)嚴重的脊柱畸形和神經(jīng)功能障礙。2.?身體狀況較差，難以耐受開放手術的患者：如患有嚴重的心肺疾病、高齡或其他基礎疾病，微創(chuàng)手術對身體的創(chuàng)傷較小，更適合此類患者。3.?單純椎旁膿腫或較小的冷膿腫患者：通過單純引流灌注沖洗治愈這樣的患者。4.?經(jīng)過規(guī)范抗結核藥物治療后，病情穩(wěn)定，但局部仍有病灶殘留或復發(fā)風險的患者。需要注意的是，具體的適應人群需要根據(jù)患者的個體情況，包括病情的嚴重程度、身體狀況、影像學表現(xiàn)等，由醫(yī)生進行綜合評估后確定。由于對脊柱感染認識觀念的不同，醫(yī)生的理念和手術經(jīng)驗等原因，微創(chuàng)手術治療的概率差異很大。??局部麻醉微創(chuàng)手術灌注沖洗引流局部化療治療脊柱結核的理念主要包括以下幾個方面：?1.?精準治療：通過微創(chuàng)手術方式，能夠更精準地到達病變部位，減少對周圍正常組織的損傷，提高治療的準確性和有效性。2.?局部控制病灶：直接對脊柱結核病灶進行沖洗引流，可以有效地清除膿液、壞死組織和結核菌，降低局部細菌負荷，減少炎癥反應。3.?提高藥物濃度：局部化療能夠在病灶部位達到較高的藥物濃度，增強對結核菌的殺滅作用，同時減少全身用藥帶來的副作用。4.?減壓與穩(wěn)定：脊柱內鏡下減壓可以解除神經(jīng)受壓，恢復神經(jīng)功能，同時沖洗引流有助于減輕病灶對脊柱結構的破壞，保持脊柱的穩(wěn)定性。5.?減少創(chuàng)傷：采用局部麻醉和微創(chuàng)手術，降低了手術的創(chuàng)傷程度，患者術后恢復更快，減少了手術相關的并發(fā)癥。6.?局部麻醉相較于全身麻醉，能夠減少對患者整體生理機能的影響，降低麻醉風險。提高了手術的安全性。7.個體化治療：根據(jù)患者的具體病情和脊柱結核的特點，選擇合適的微創(chuàng)手術方式和治療方案，實現(xiàn)個體化的精準治療。?這種治療理念旨在通過微創(chuàng)、精準、局部化療的治療手段，有效控制脊柱結核，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量和治療效果。?局部麻醉微創(chuàng)手術治療脊柱結核具有以下優(yōu)勢：?1.?降低麻醉風險：局部麻醉對患者的全身生理影響較小，尤其對于身體狀況較差、合并有多種基礎疾病的患者，降低了因全身麻醉可能帶來的心血管、呼吸系統(tǒng)等方面的風險。2.?減少創(chuàng)傷：微創(chuàng)手術切口小，對周圍正常組織的破壞少，有助于患者術后更快地恢復，縮短住院時間。3.?術后疼痛輕：較小的切口和組織損傷使得術后疼痛相對較輕，患者能夠更早地進行活動和康復訓練。4.?早期康復：由于創(chuàng)傷小，患者可以更快地恢復正常生活和工作，提高生活質量。5.?降低并發(fā)癥發(fā)生率：減少了手術創(chuàng)傷相關的并發(fā)癥，如出血、感染、傷口愈合不良等。6.?經(jīng)濟負擔相對較?。鹤≡簳r間短、恢復快，降低了醫(yī)療費用和患者的經(jīng)濟負擔。7.?精準治療：在影像技術的引導下，能夠更精準地到達病灶部位，提高治療效果。8.?保留脊柱功能：最大程度地保留了脊柱的正常結構和功能，減少對脊柱穩(wěn)定性的影響。??局部麻醉微創(chuàng)手術治療脊柱結核的技術操作要點包括：?1.?術前評估：?-詳細的影像學檢查，如X線、CT、MRI等，以明確結核病灶的位置、范圍和脊柱結構的破壞情況。-評估患者的身體狀況，包括心肺功能、凝血功能等，確定能否耐受局部麻醉和手術。2.?定位：?-借助影像學手段，如C型臂X光機或導航系統(tǒng)，精準確定手術部位和進針路徑。3.?麻醉：?-選擇合適的局部麻醉藥物和方法，確保手術區(qū)域的麻醉效果充分，但又不影響患者的意識和生命體征。4.?切口與入路：?-設計小而精準的切口，選擇合適的入路，以最小的創(chuàng)傷到達病灶。5.?病灶處理：?-小心清除結核病灶內的膿液、干酪樣壞死組織、死骨等。-進行充分的沖洗引流，以減少結核菌殘留。6.?局部化療：?-放置雙腔灌注沖洗引流管，準確地將抗結核藥物注入病灶部位，確保藥物分布均勻。7.?止血與縫合：-仔細止血，避免術后血腫形成。-嚴密縫合切口，防止感染。8.?術后監(jiān)測：-密切觀察患者的生命體征、傷口情況以及神經(jīng)功能。9.?康復指導：-為患者制定個體化的康復計劃，包括早期活動、功能鍛煉等。??全身麻醉微創(chuàng)手術內固定治療脊柱結核具有以下優(yōu)點：?1.?更徹底的病灶清除：在全身麻醉下，患者肌肉完全松弛，手術視野更清晰，有利于更徹底地清除結核病灶，包括膿液、壞死組織、死骨等，從而提高治愈率，降低復發(fā)風險。2.?精準的內固定：能夠更精確地放置內固定器械，為脊柱提供穩(wěn)定的支撐，有助于維持脊柱的正常序列和穩(wěn)定性，防止脊柱畸形的進一步發(fā)展。3.?減輕疼痛：通過穩(wěn)定脊柱結構，減輕因脊柱不穩(wěn)定導致的疼痛，提高患者的生活質量。4.?促進早期活動：內固定提供的穩(wěn)定性使患者能夠在術后更早地進行活動和康復鍛煉，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓等。5.?改善神經(jīng)功能：對于因脊柱結核導致神經(jīng)受壓、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，及時的手術減壓和內固定可以改善神經(jīng)功能。6.?微創(chuàng)手術創(chuàng)傷?。合啾葌鹘y(tǒng)開放手術，微創(chuàng)手術切口小，對周圍組織的損傷較輕，減少了術中出血和術后傷口相關并發(fā)癥的發(fā)生。7.?美觀效果好：微創(chuàng)手術切口小，術后疤痕不明顯，對患者的外觀影響較小。8.?縮短住院時間：由于創(chuàng)傷小、恢復快，患者的住院時間相對縮短，降低了醫(yī)療成本。?全身麻醉微創(chuàng)手術內固定治療脊柱結核可能存在以下手術風險：?1.?麻醉相關風險：包括對麻醉藥物的過敏反應、呼吸抑制、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等。2.?出血：雖然微創(chuàng)手術出血相對較少，但仍存在術中出血過多的可能，尤其是在處理血管豐富的部位時。3.?神經(jīng)損傷：在操作過程中，可能會對脊髓、神經(jīng)根造成損傷，導致感覺異常、運動障礙等。4.?內固定相關問題：如內固定松動、斷裂、移位等，影響固定效果。5.?感染：盡管微創(chuàng)手術感染風險相對較低，但仍存在術后傷口感染或結核病灶擴散導致的深部感染。6.?腦脊液漏：在手術中如果損傷硬脊膜，可能會引起腦脊液漏。7.?植骨融合失?。喝绻M行了植骨融合術，可能會出現(xiàn)植骨不融合的情況。8.?血管損傷：可能會損傷鄰近的大血管，導致嚴重的出血甚至危及生命。9.?相鄰節(jié)段退變：內固定術后可能會導致相鄰脊柱節(jié)段的應力改變，加速其退變。10.?結核復發(fā)：如果結核病灶清除不徹底，或者術后抗結核治療不規(guī)范，可能會導致結核復發(fā)。需要注意的是，手術風險并非一定會發(fā)生，醫(yī)生會在術前對患者進行詳細評估，術中采取相應的措施來降低風險。?全身麻醉微創(chuàng)手術內固定治療脊柱結核通常適用于以下患者：?1.?脊柱穩(wěn)定性受到明顯破壞的患者：如出現(xiàn)脊柱椎體嚴重破壞、塌陷，導致脊柱失去正常的生理曲度和穩(wěn)定性。2.?有神經(jīng)受壓癥狀的患者：例如出現(xiàn)下肢麻木、無力、大小便功能障礙等，表明脊髓或神經(jīng)根受到壓迫，需要及時減壓并穩(wěn)定脊柱。3.?保守治療效果不佳的患者：經(jīng)過規(guī)范的抗結核藥物治療，但病情仍持續(xù)進展，結核病灶無法得到有效控制。4.?脊柱后凸畸形明顯的患者：嚴重的后凸畸形不僅影響外觀，還可能影響心肺功能，需要手術矯正。5.?多節(jié)段脊柱結核患者：病變范圍較廣，單純藥物治療難以控制，需要手術干預。6.?預計脊柱結核治愈后仍可能殘留脊柱不穩(wěn)的患者：提前進行內固定手術以預防后期的脊柱失穩(wěn)。7.?身體狀況能夠耐受全身麻醉和手術的患者：患者心肺功能等基本情況較好，能夠承受手術帶來的應激和創(chuàng)傷。?需要注意的是，具體的手術適應證應根據(jù)患者的個體情況，由專業(yè)的醫(yī)生進行綜合評估后確定。?脊柱結核微創(chuàng)治療后恢復正?；顒拥臅r間脊柱結核微創(chuàng)治療后恢復正常活動的時間因人而異，通常受到多種因素的影響。如果沒有明顯的疼痛，一般術后術后當日即可正常生理活動，比如室內生活性活動，短暫床鋪周圍活動。如果患者較為年輕、身體狀況良好、結核病情較輕、手術順利且術后恢復良好，可能在3個月左右就能逐漸恢復正?；顒?，但活動量和強度仍需循序漸進地增加。然而，如果患者年齡較大、基礎健康狀況較差、結核病灶范圍廣泛、合并其他并發(fā)癥或者術后恢復不理想，恢復時間可能會延長，可能需要4-6個月甚至更長時間才能恢復正?；顒?。在恢復期間，患者需要嚴格遵循醫(yī)生的建議進行康復訓練和復查，以確保脊柱的穩(wěn)定性和功能的恢復。?脊柱結核患者飲食方面需要注意以下禁忌：?1.?避免辛辣刺激性食物：如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，這些食物可能刺激胃腸道，影響營養(yǎng)吸收和身體恢復。2.?減少油膩食物：如油炸食品、肥肉等，此類食物不易消化，可能增加胃腸負擔。3.?限制高糖食物：過多的甜食可能導致血糖波動，影響身體的代謝和恢復。4.?避免生冷食物：如冷飲、生魚片等，以免引起胃腸道不適，影響營養(yǎng)攝入。5.?控制腌制食物：如咸菜、腌肉等，因其含鹽量高，可能影響水鈉平衡和血壓。6.?減少酒精攝入：酒精可能影響肝臟功能，干擾藥物代謝和身體的康復。?同時，患者應保證營養(yǎng)均衡，攝入富含蛋白質（如雞肉、魚肉、豆類）、維生素（新鮮蔬菜和水果）和礦物質（如牛奶、堅果）的食物，以促進傷口愈合和身體恢復。飲食的調整應根據(jù)個人的身體狀況和醫(yī)生的建議進行。??脊柱結核手術治療后的復查項目通常包括以下內容：?1.?實驗室檢查：?-血常規(guī)：了解白細胞、紅細胞、血小板等的情況，評估是否有感染、貧血等。-紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）：有助于判斷結核的炎癥活動情況。-肝腎功能檢查：監(jiān)測抗結核藥物對肝腎功能的影響。-結核菌素試驗（PPD試驗）或結核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）：輔助評估結核的控制情況。2.?影像學檢查：?-X線：觀察脊柱的整體形態(tài)、內固定的位置以及脊柱的序列是否正常。-CT檢查：能更清晰地顯示脊柱的骨性結構，了解病灶的愈合情況、有無死骨殘留、內固定是否穩(wěn)定等。-MRI檢查：對于評估脊髓和神經(jīng)根的受壓情況、軟組織的恢復情況較為敏感。3.?神經(jīng)功能評估：通過體格檢查，評估下肢的感覺、運動功能，以及大小便功能，了解神經(jīng)恢復情況。4.?傷口檢查：觀察手術切口的愈合情況，有無紅腫、滲液、竇道形成等。5.?藥物副作用評估：詢問患者服用抗結核藥物期間的癥狀，如有無惡心、嘔吐、視力變化、耳鳴等，以評估藥物副作用。?復查的時間間隔和具體項目通常根據(jù)患者的恢復情況，由醫(yī)生在每次復查時確定。?在脊柱結核手術治療后，以下運動有助于康復，但需要在醫(yī)生的指導下，根據(jù)個體恢復情況逐步進行：?1.?深呼吸和有效咳嗽：有助于預防肺部感染，特別是在術后早期臥床期間。2.?四肢關節(jié)活動：如屈伸肘、腕關節(jié)，屈伸膝關節(jié)，旋轉踝關節(jié)等，能預防四肢關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。3.?直腿抬高練習：仰臥位，伸直下肢并抬高，可增強下肢肌肉力量，防止神經(jīng)根粘連。4.?五點支撐法：仰臥位，以雙足、雙肘和頭部為支點，將臀部抬起，能鍛煉腰背肌力量。5.?三點支撐法：仰臥位，雙臂置于胸前，以頭和雙足為支點，將身體抬起。6.?飛燕式：俯臥位，雙臂和雙腿伸直并向上抬起，形似飛燕，強化腰背肌功能。7.日常的生活活動是最重要的康復訓練：比如：起床的動作，日常生活強度的步行，衛(wèi)生間的個人衛(wèi)生動作，圍繞生活場地周圍的力所能及的活動，是康復期間首先要完成的鍛煉內容。?需要注意的是，開始運動的時間、運動的強度和頻率應根據(jù)個人的恢復狀況而定。在進行運動康復時，如果出現(xiàn)疼痛、不適或其他異常癥狀，應立即停止運動，并及時咨詢醫(yī)生。?脊柱結核微創(chuàng)手術內固定治療后開始運動康復的時間脊柱結核微創(chuàng)手術內固定治療后開始運動康復的時間因人而異，通常取決于患者的恢復情況。一般來說，在術后1-2周左右，如果患者恢復良好，傷口沒有明顯疼痛和滲出，可以開始進行一些簡單的床上四肢關節(jié)活動和呼吸訓練。術后4-6周，若復查顯示內固定穩(wěn)定、脊柱融合情況良好，患者可以在醫(yī)生的指導下逐漸增加運動量，開始進行直腿抬高練習等。大約3個月左右，如果恢復順利，經(jīng)過醫(yī)生評估，可以進行一些更具強度的腰背肌鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法等。但需要強調的是，每個患者的病情和身體恢復能力不同，具體開始運動康復的時間應嚴格遵循醫(yī)生的建議。??????2024年10月09日
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李永超副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 骨科 脊柱結核（spinaltuberculosis）在骨與關節(jié)結核中約占50%。其起病隱匿，進展緩慢，多數(shù)患者在出現(xiàn)嚴重的疼痛、運動受限，甚至截癱時方才就診，此時如果治療不及時或不恰當將會出現(xiàn)永久性殘疾。脊柱結核是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。在我國，以原發(fā)病灶為肺結核的患者占絕大多數(shù)。脊柱結核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結核的活動期，但大多發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動期，結核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)到達骨與關節(jié)部位，不一定會立刻發(fā)病，它在骨與關節(jié)內可以潛伏多年，待機體抵抗力下降，如存在外傷、營養(yǎng)不良、過度勞累、糖尿病、大手術等誘發(fā)因素，都可以促使?jié)摲慕Y核分枝桿菌活躍起來而出現(xiàn)臨床癥狀。因為國內治療機構水平參差不齊及耐藥問題，使得難治、復發(fā)復治骨結核患者有逐年增加趨勢，耐藥肺結核的防治不當使得骨與關節(jié)結核耐藥不可避免，這也成為骨與關節(jié)結核復治、復發(fā)的重要原因。手術失敗：在抗結核治療期（12-18個月內），因為第1次手術后出現(xiàn)竇道、膿腫等并發(fā)物需要二次或多次手術者，視為前次手術失敗。不包括因患者狀態(tài)或疾病程度而需要分期手術者。復發(fā)：第1次患脊柱結核接受抗結核治療和(或)手術治療療程遵醫(yī)囑結束后，脊柱原發(fā)病灶部位或其他部位再次出現(xiàn)骨質破壞、膿腫等需要二次手術者視為復發(fā)。復治：脊柱結核抗結核治療超過1個月病情不緩解或加重需調整抗結核治療方案者，以及曾接受過一次外科手術治療病情不緩解或加重者；或既往曾因肺結核或肺外結核接受過抗結核治療超過3個月，新發(fā)現(xiàn)脊柱結核者。耐藥脊柱結核是指由耐藥結核分枝桿菌感染脊柱致病。耐藥脊柱結核有多祥化特點，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標準，耐藥脊柱結核分為如下幾種。①單耐藥脊柱結核：患者脊柱感染的結核分枝桿菌經(jīng)體外證實對1種抗結核藥耐藥；其中利福平單耐藥結核病往往容易轉變?yōu)槟投嗨幗Y核病，所以在治療上等同于耐多藥結核病。②多耐藥脊柱結核：患者脊柱感染的結核分枝桿菌經(jīng)體外證實對1種以上的抗結核藥耐藥，但不包括同時耐異煙肼和利福平。③耐多藥脊柱結核：是指對利福平和異煙肼均具有抗藥性的脊柱結核。④廣泛耐藥脊柱結核：是指脊柱感染的結核分枝桿菌在對利福平和異煙肼均具抗藥性的基礎上，還對全部喹諾酮類藥物及至少對二線抗結核藥中的卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星其中之一具有抗藥性。對所有抗結核藥均耐藥的結核病，指對我國現(xiàn)有的并且能做藥敏試驗的所有抗結核藥的耐藥，如同癌癥晚期一樣，成為不治之癥。無證據(jù)支持的臨床耐藥判定：在臨床工作中，經(jīng)常遇到一部分患者，在羅氏培養(yǎng)及基因檢測等方面均未查到結核分枝桿菌耐藥，但是經(jīng)過規(guī)范化抗結核治療后，臨床的治療效果欠佳或病情加重，排除自身免疫和其他并發(fā)癥等原因，具備以下條件：①經(jīng)歷1次以上失敗病灶清除術者，手術前后均按標準抗結核藥化療方案治療3-4周；②無明顯誘因脊柱結核復發(fā)者；③脊柱結核合并慢性竇道者，竇道持續(xù)1年以上的骨結核患者。有上述三條之一者即可判定有臨床耐藥的可能，可以依照耐多藥脊柱結核治療。因為前述的實驗室檢測提供的均為體外標本的培養(yǎng)結果，與體內實際的藥敏結果存在一定的誤差，因此需要在臨床上預判，考慮結核分枝桿菌的人體耐藥性的可能。經(jīng)專家討論建議提前調整抗結核藥，不必完全依賴實驗室報告，但是需要做進一步研究規(guī)范。實驗室檢查對于結核病的控制不可或缺，對于手術時機的選擇有重要意義，包括紅細胞沉降率、C反應蛋白、結核菌素皮膚試驗（PPD試驗）、結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）、抗體或早期的結核分枝桿菌培養(yǎng)、藥物敏感（藥敏）試驗、GeneXpertMTB/RIF（簡稱“GeneXpert”）檢測等。紅細胞沉降率正常是手術指征，紅細胞沉降率下降期或穩(wěn)定期說明結核分枝桿菌得到控制，病變沒有大的嚴重發(fā)展，病情控制，就可以進行手術治療。另外，T-SPOT.TB和GeneXpert檢測為早期檢測結核病的發(fā)展和治療效果注入了新的活力，對判定手術時機有很好的指導意義。再需要說明的是結核分枝桿菌培養(yǎng)、菌型檢測和藥敏試驗是結核病治愈的關鍵，藥敏試驗結果可以指導抗結核藥的正確應用，是防止結核復發(fā)的關鍵?？菇Y核藥的使用是治療骨與關節(jié)結核的基礎，有效的抗結核藥治療是治愈骨與關節(jié)結核的根本，并貫穿整個治療過程。骨與關節(jié)結核抗結核治療必須嚴格遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導的“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則。初治患者建議使用1年方案：3HRSE/9HRE。對于復治患者（抗結核治療3個月效果不佳者按復治對待）：未知耐藥者使用18個月方案（6HRZE/2HRE），獲得藥物敏感試驗結果后及時調整；而對于耐藥結核使用6ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18ZLfx(Mfx)PAS(Cs,E)?。對于耐多藥結核（MDR-TB）：應盡可能地像肺結核治療一樣，將患者納入MDR控制策略（DOTS-Plus）。合并截癱患者可以根據(jù)情況適當縮短術前用藥時間，但亦應以超過1周為宜。老年及小兒患者藥物劑量應根據(jù)體重適當增減。合并其他部位結核，如菌陽肺結核、腎結核、肝結核等的患者，抗結核治療時間需相應延長3-6個月。掌握抗結核治療的停藥標準也很關鍵，其對徹底治愈骨與關節(jié)結核、防止復發(fā)起到重要作用。推薦以下停藥標準：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或者已經(jīng)鈣化，無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④每次檢查間隔1個月以上，連續(xù)3次紅細胞沉降率都正常；⑤患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標者。術前用藥時間的選擇：脊柱結核可造成劇烈疼痛、后當騎形、巨大膚腫、皮膚竇道，甚至癱瘓等癥狀，具有較高的致殘率。許多脊柱結核病例需要手術治療。作為一種感染性疾病，術前需要規(guī)范化的結核病化療。目前，術前化療最短時間為2周，能普遍接受的術前化療時間為4周。對于初治結核，術前以四聯(lián)抗結核藥應用3周已達到控制結核的效果時，為手術的最佳時機；對于復發(fā)復治、耐藥結核病灶的用藥則需要增加二線或根據(jù)耐藥譜用藥，也是以藥物起效、有效為手術最佳時機：對于截癱患者可以根據(jù)情況早期適當增減用藥時間，截癱恢復同手術前用藥時間長短沒有太大關系。而對于老年人及小兒應以藥物治療為主。合并其他部位結核的患者，如菌陽肺結核、腎結核、肝結核等，術前抗結核藥治療時間需相應延長至6-12周，綜合評估其他部位結核的治療效果后方可考慮脊柱結核的手術治療問題。癥狀體征的動態(tài)變化是手術時機選擇的第二指征，在合理抗結核藥治療的前提下，體溫得到控制（38℃以下）是手術時機選擇的關鍵指征。脊柱結核患者多伴午后發(fā)熱（37.5℃-38.5℃多見）。發(fā)熱說明患者體內結核分枝桿菌繁殖活躍，或者說明結核中毒癥狀明顯，此時手術因結核未得到有效控制，易造成手術失敗、結核病灶復發(fā)或結核分枝桿菌播散。骨與關節(jié)結核的手術指征和禁忌證一直存有爭議，按現(xiàn)行標準推薦如下。手術適應證：①骨與關節(jié)結核病灶有明顯的死骨及大膿腫形成者；②竇道經(jīng)久不愈者；③單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者；④單純性滑膜結核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關節(jié)結核者；⑤脊柱結核有脊髓受壓、神經(jīng)根刺激癥狀者；⑥脊柱嚴重畸形及不穩(wěn)定者。手術禁忌證：①合并嚴重的結核性腦膜炎或血行播散型肺結核危及生命者；②有混合性感染、中毒癥狀明顯，經(jīng)綜合評估不能耐受手術者；③合并有其他嚴重疾病難以耐受手術者。脊柱結核手術類型包括膿腫清除術、病灶清除術和矯形手術。寒性膿腫廣泛流注并出現(xiàn)繼發(fā)性感染、全身中毒癥狀明顯、不能耐受病灶清除術者可做膿腫切開清除引流術，這樣可以減輕結核中毒癥狀，延緩疾病進展。病灶清除術有前路、后路手術或前后路聯(lián)合手術3種術式。后路手術理論上適用于胸椎、腰椎、骶椎結核，即切除病變脊椎的棘突、椎板或部分關節(jié)突，進入病灶，做徹底的清創(chuàng)術，可以清除膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨。缺點是破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定性，需要借助內固定重建穩(wěn)定性；無法徹底清除椎旁膿腫，不能清除合并的胸腔膿腫及腰大肌膿腫；受操作空間限制，不能植入大塊植骨材料，實現(xiàn)椎體融合。前路手術途徑視病灶部位而定。T3-12受侵者均可以經(jīng)胸進入病灶，而腰椎結核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫進入病灶，如果需同時做大塊植骨脊柱融合術，則以前路手術為宜。對于能耐受并需要同時解決前后路問題的患者，聯(lián)合手術可以更好地清除病灶、植骨及增加脊柱的穩(wěn)定性。矯形手術對于病灶治愈性截癱及脊柱畸形的患者，借助脊柱前路及后路內固定器糾正脊柱后凸畸形，以實現(xiàn)脊髓減壓。前路開放手術優(yōu)點：①能完成長節(jié)段病灶顯露，達到在直視下清除病灶；②進行前方椎管減壓、矯正畸形；③在病灶清除后行大塊三皮質質骼骨支撐植骨，獲得更強的術后脊柱穩(wěn)定性。但是其缺點也顯而易見：①創(chuàng)傷大，術后需臥床，康復時間長；②前路于術必須大范圍切斷肋間肌或腹部肌肉，去除脅骨，結扎節(jié)段血管，且在處理對側病變時，節(jié)段血管出血不易控制；③顯露及清除病灶時對腰大肌的分離會導致術側屈髖肌肉無力；④術區(qū)內重要血管、器官、神經(jīng)較復雜，對術者經(jīng)驗及技術要求高，手術開展受限。單純前路手術適用于病灶局限于兩個節(jié)段以內且后凸角度在35°以內的脊柱結核。后路手術優(yōu)點：①內固定牢靠；②可行長節(jié)段病灶清理、矯正畸形；③手術技術易于掌握，大部分脊柱外科醫(yī)師均可開展。后路手術缺點：①后路手術對前方病灶顯露有限，清除膿液、無效腔等病變可能不夠徹底，術中前方節(jié)段動脈出血非常難以控制；②術中須大范圍剝離椎旁肌，破壞了術前尚且完好的脊柱后方韌帶復合體結構，手術創(chuàng)傷依然較大。前后路聯(lián)合手術：對于前中柱破壞嚴重、明顯后凸畸形、膿腫較多（尤其伴有流注膿腫）、多個椎體受累及需要融合的脊柱結核，應先進行前路病灶清除，再進行后路內固定融合術。后路手術的主要目的是矯正后凸畸形，同時三柱融合可以防止脊柱生長的不平衡和遠期矯正角度的丟失。參考書籍：脊柱結核手術失敗病例薈萃分析秦世炳?2019年?科學出版社脊柱結核手術技巧秦世炳，朱昌生?2022年?科學出版社2024年01月20日95
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2023年03月29日200
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陳宇副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 分享一例經(jīng)典的腰椎結核的手術治療：病人腰痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力2個月，核磁共振顯示腰3/4椎體、椎間隙破壞，椎旁及椎管內巨大膿腫，神經(jīng)受壓（圖1.2.3），入院后經(jīng)穿刺置管，引起出大量黃色膿液（圖4.5），最后通過手術進行病灶清除，神經(jīng)減壓，重建腰椎穩(wěn)定性（圖6）。經(jīng)過手術和正規(guī)抗結核治療，病人癥狀完全緩解。個人感悟：1.脊柱感染的治療需要內、外多學科聯(lián)合；2.椎管內膿腫是導致神經(jīng)損傷的主要原因；3.神經(jīng)損傷早期手術干預效果好，若出現(xiàn)神經(jīng)壞死，術后恢復極為困難。2022年08月22日580
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江研偉副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊柱結核是由結核菌素引起的慢性炎癥性疾病，是常見的肺外結核。占所有結核病的3-5%，全身骨關節(jié)結核之首（50%）。好發(fā)于兒童和青少年，20-30歲為發(fā)病高峰，目前有老齡化趨勢。發(fā)病緩慢，以疼痛、寒性膿腫及脊柱畸形脊柱結核是一種繼發(fā)感染，通常通過血行播散發(fā)生。與此有關的微生物是結核分枝桿菌復合芽孢桿菌。主要的感染途徑是肺部或泌尿生殖系統(tǒng)，50%的結核病患者有原發(fā)肺灶或肺結核病史。與大多數(shù)脊柱感染不同的是，95%的脊柱結核始于椎體前部，通過椎旁區(qū)動脈或Batson椎旁叢擴散到中央椎體。感染傾向于在前縱韌帶下向后椎體擴散。椎間盤往往是最后一個受到影響。為特征。隨著HIV感染和結核病耐藥菌株的增多，脊柱結核的發(fā)病率也隨之增加。近年來非典型脊柱結核（椎間盤型結核、單椎體中心型結核、附件結核及非連續(xù)性結核）呈增多趨勢。脊柱結核常累及前柱，包括椎體和椎間盤，導致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓，引起神經(jīng)功能缺損。因此，這些患者往往需要進行抗結核化療或聯(lián)合手術治療。隨著HIV感染和結核病耐藥菌株的增多，脊柱結核的發(fā)病率也隨之增加。近年來非典型脊柱結核（椎間盤型結核、單椎體中心型結核、附件結核及非連續(xù)性結核）呈增多趨勢。脊柱結核常累及前柱，包括椎體和椎間盤，導致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓，引起神經(jīng)功能缺損。因此，這些患者往往需要進行抗結核化療或聯(lián)合手術治療全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦等）。成人反應較輕，幼兒有“夜啼”。局部癥狀：持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕，咳嗽、打噴嚏及彎腰持物時加重。疼痛部位與病變節(jié)段可不一致?！把辰笔羌怪Y核最基本、最早的陽性體征之一（特異性低），其他包括托頸、叉腰等姿勢。壓痛、叩擊痛。腫脹一般不明顯，膿腫形成后導致椎旁軟組織不對稱?；?，晚期出現(xiàn)。組織學診斷是脊柱結核診斷的金標準。建議通過CT引導下穿刺活檢或手術活檢獲得組織，并送細菌培養(yǎng)、組織病理及聚合酶鏈反應(PCR)。影像學診斷：X線、CT、MRI。非手術治療：患者一般狀況好，無明顯中毒癥狀。脊柱結核早期，無死骨、空洞或膿腫形成，無明顯狹窄。對抗結核藥物敏感，經(jīng)化療后癥狀明顯好轉，且影像學檢查有改善，經(jīng)3-6個月治療，癥狀繼續(xù)好轉。臨床及影像學疑似結核，但不明確，作為診斷性治療者?；煼桨府悷熾拢℉）、利福平（R）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE/6-15HRE（一般療程18個月）目前無統(tǒng)一的標準化療方案。全程督導管理（DOTS）是化療和手術成功的關鍵。手術治療適應癥1、較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道以及較大的死骨或空洞。2、脊髓、馬尾神經(jīng)等受壓。3、脊柱畸形及不穩(wěn)定者。4、耐藥患者。5、未治愈或復發(fā)者，存在上訴四條者。6、穿刺活檢仍不能明確，不能除外骨腫瘤的。圍手術期治療對于椎旁膿腫較大、癥狀明顯、伴有高熱，正規(guī)抗結核治療無效甚至加重的，以及ESR較快或持續(xù)不降的，加用左氧氟沙星、丁胺卡那霉素或鏈霉素強化抗結核治療。為了防治感染，術后可繼續(xù)抗感染治療7-10天團隊介紹：福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科脊髓脊柱專業(yè)組團隊在陳春美教授的帶領下，積極開展脊柱診療新技術，在脊柱微創(chuàng)中心的建設中不斷引入新的手段，如高清顯微鏡、脊柱內鏡、神經(jīng)內鏡、脊柱微通道技術、可變向鏡下磨鉆、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術中超聲、術中熒光造影、手術超聲骨刀、術中導航、3D打印技術、MR（混合現(xiàn)實）等先進技術、雙鏡配合等治療脊柱脊髓疾病，使我科的脊柱手術更加精準微創(chuàng)，個體化治療，不僅在省內獲得了良好的臨床療效，還推廣至全國應用，取得良好的業(yè)內影響。每年舉辦的全國性脊柱微創(chuàng)繼續(xù)教育學習班和2期的精·點病例討論論壇培養(yǎng)了省內外神經(jīng)外科、骨科、疼痛科等學員超過600名?，F(xiàn)海峽系列學習班已完成33屆，具備一定規(guī)模及良好的品牌知名度和影響力。團隊于2014年成功承辦“第四屆中國神經(jīng)脊柱外科學術大會（中國醫(yī)師協(xié)會全國神經(jīng)外科亞?？迫珖陼保?018年成功承辦“中華醫(yī)學會2018年脊髓脊柱外科學術大會（中華醫(yī)學會全國神經(jīng)外科亞?？迫珖陼?，兩大全國最高學術年會均取得良好反響。陳春美主任醫(yī)師，教授，博導，科室行政副主任，于2009-2010年曾分別于臺灣臺中榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科、美國洛杉磯加州大學羅納德·里根醫(yī)院神經(jīng)外科、美國約翰·霍普金斯大學醫(yī)院神經(jīng)外科訪問學習。從回國以來，工作成績突出，收到各大學會、雜志及社會團體的邀請，擔任重要角色，目前擔任的職位有：福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科黨支部書記、中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會脊柱脊髓學組副組長、世界華人精準微創(chuàng)脊柱外科協(xié)會委員會副主任委員、AOspine國際內固定協(xié)會國際講師、AOSpine中國理事會理事兼（神經(jīng)）教育官員、中華中青年神經(jīng)外科協(xié)會副會長、中國研究型醫(yī)院學會脊髓脊柱專業(yè)委員會常務委員、《Nuerosurgery》中文版編委會編委/學術秘書、《中華實驗外科學》和和《中國衛(wèi)生標準管理雜志》編委、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會脊髓脊柱專家委員會委員、中國醫(yī)促會骨科分會脊柱內鏡學組委員、福建省青年聯(lián)合會第十二屆委員會（醫(yī)藥界別工作委員會）副主任委員。王銳博士，中共黨員，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師資格）,副教授，碩士研究生導師。曾公派在臺灣臺中榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱專業(yè)（2009年）、天津醫(yī)科大學附屬天津總醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱組（2012年）、美國芝加哥市拉什大學醫(yī)學中心（RUSHMedicalUniversityCenter）脊柱外科、美國費城托馬斯杰弗遜大學醫(yī)院（ThomasJeffersonUniversityHospital）神經(jīng)外科和羅斯曼骨科學院（RothmanInstitute)脊柱外科（2012年-2013年）做為訪問學者在臨床學習和工作。門診時間：陳春美主任醫(yī)師：福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院本部：周一上午福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院西院：周二上午福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院平潭分院：周四上午王銳副主任醫(yī)師：福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院本部：周五下午福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院平潭分院：周一上午2022年03月20日382
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 骨科 你的診斷啊，基本上明確了，是一個腰椎的結核，腰椎結核的毛病是怎么引起的呢？就是因為你體內有結核細菌，結核菌的話呢，走到這個腰椎里面去了，破壞了這個骨頭，周邊呢，又形成了膿腫，結合治療的原則是什么呢？第一一定要臥床休息，回去以后啊，你就不要再起來走路了，哪怕你在家里吃飯上廁所也不要起來在床上躺，在家里躺個兩個月，如果躺一躺就起來動動這個骨頭，一直在磨損這個細菌，它就好不了，到最后只能做手術了，沒有別的辦法。第二個事情很重要的是用藥物抗結核治療，抗結核菌這個藥呢，要很規(guī)律的吃，不能說是吃一頓辣一頓不規(guī)律的吃，那么這個就會有問題，我們給你說的吃多少時間一定要堅持用，中間不要斷，一般來說，像這個病的話呢，一般我們至少要用藥用到一年，這種結核菌怎么來的，有時候我們也說不清楚，有的人呢，是以前得過肺結核的，大多數(shù)人以前沒有得過肺結核，吃的話呢，理論上來講呢，它需要，呃，為。 維生素多一點，蛋白質多一點，但是呢，你不要躺兩個月，天天吃的太好，養(yǎng)成個胖子也不好，每個月呢，要復查一下血，肝功能，腎功能，要查一下血層啊，這些指標我們要復查一下。2021年12月25日1093
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崔旭主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 骨科中心 腰椎感染性疾病可分為腰椎結核、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特異性感染，以及以腰椎化膿性脊柱炎為代表的非特異感染。由于結核病傳播流行、人口老齡化、脊柱手術患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病譜也在不斷變化。除腰椎結核仍常見外，近年腰椎化膿性脊柱炎、腰椎布魯氏桿菌病性脊柱炎也常見于臨床。對于椎體輕中度破壞伴椎間不穩(wěn)、無明顯椎管內病灶累及神經(jīng)損害、以脊柱軸性癥狀為主要臨床表現(xiàn)的腰椎感染性疾病，后方經(jīng)關節(jié)突及椎弓根入路病灶清除植骨融合術存在侵擾椎管、神經(jīng)牽拉、附件結構穩(wěn)定性破壞、大塊骨植骨操作困難等缺陷，而傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜后入路病灶清除植骨融合術手術創(chuàng)傷大。 斜外側椎間融合術（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的顯露技術由Mayer在1997年首次介紹，Silvestre等在2012年系統(tǒng)報道并正式命名。OLIF技術利用腹膜后腹主動脈與腰大肌前緣之間的自然間隙作為入路，尤其適合于L2~L5節(jié)段手術入路選擇。Nagata等指出，影響前路腰椎間融合術（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手術療效的危險因素是失血量超過2000 ml，而OLIF術中平均每節(jié)段失血僅57ml，既保留了前路手術的優(yōu)點，又降低了血管損傷的風險。與極外側入路腰椎間融合術（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF顯露技術能更好地保護腰大肌和腰叢，減少術后屈髖無力、大腿前方感覺異常等問題的發(fā)生。OLIF已被證實對多種腰椎疾患包椎間盤源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側凸、鄰椎病及腰椎術后翻修等均有獨特優(yōu)勢，特別適用于直視下清理椎間盤、終板及植骨融合。近年來，OLIF技術應用于腰椎感染的研究也偶見文獻報道。但對于腰椎感染性疾病，該技術的最佳適應證、安全性、技術要點與臨床療效仍缺乏系統(tǒng)總結驗證。 適應證：1、累及L2-L5椎間隙的單節(jié)段椎體結核、化膿性脊柱炎、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染處于活動期；3、腰椎節(jié)段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，無神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓癥狀 禁忌癥：1、椎管內病灶累及，存在神經(jīng)根、馬尾受壓癥狀；2、節(jié)段后凸＞20°；3、病變椎間隙左側腰大肌與腹腔大血管鞘的間隙不清；4、合并腹腔內血管或臟器的解剖變異；5、腹膜后手術史 手術方案： （一）麻醉與體位患者全麻后取右側臥位，髖、膝關節(jié)稍屈曲，利用手術床折起腰橋，并用寬膠帶固定，“C”型臂X線機透視腰椎正、側位確認手術節(jié)段。 （二）手術方法1、后路經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)固定將患者調整為俯臥位，重新消毒鋪巾。根據(jù)椎體破壞程度，經(jīng)皮植入4-8枚中空椎弓根螺釘，“C”型臂X線機透視腰椎正側位見螺釘位置良好，經(jīng)皮穿入固定棒，可適當加壓后固定。當病變節(jié)段上下椎體組織破壞較多，導致鄰近椎體無法置釘時，則選擇跨節(jié)段上下置釘。最后沖洗創(chuàng)口，逐層關閉。2、前路病灶清除在手術節(jié)段椎間隙體表投影中點前方2~3 cm行約3~4 cm手術切口，隨后沿肌纖維走行方向逐層分離牽開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，進入腹膜后間隙。用手指小心推開腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剝離器尋得腰大肌前緣；置入“S”形拉鉤保護腹部大血管鞘，注意不能牽拉；如需要可用Cobb 骨膜剝離器向后輕推腰大肌；置入OLIF直角拉鉤，適當阻擋牽拉后方腰大??；在腹部大血管鞘與腰大肌前緣之間暴露病變椎間隙并插入定位針，“C”臂X線機透視確認病變節(jié)段。沿探針逐級放置擴張器套件擴大通道至22mm，根據(jù)擴張器的刻度選擇合適的牽開擋板并安裝至自由臂。取出套件及探針，安裝冷光源，充分顯露病變椎間隙，再次確認通道內無血管、神經(jīng)等結構。尖刀片切開膿腫壁，清除膿腫、壞死組織、壞死的椎間盤、死骨，病灶組織送病理及通用細菌真菌培養(yǎng)藥敏、抗酸染色、抗酸桿菌培養(yǎng)、墨汁染色、革蘭染色等。使用質量濃度為3%的雙氧水、生理鹽水反復沖洗病灶。3、植骨融合 首選自體髂骨塊行椎間隙植骨，留取的髂骨塊為三面皮質且依據(jù)椎間隙的高度修剪成合適大小，以獲得更強的支撐力；如病變椎間隙上下終板及椎體破壞范圍較大，撐開后椎間隙距離遠，則制備裝填有自體髂骨碎塊的鈦網(wǎng)植入椎間隙。鈦網(wǎng)或髂骨塊的使用，擴大了植骨床的接觸面積，利于血運的迅速重建以及骨生長。放置1根引流管后逐層縫合。 典型病例一 女性，57歲，腰椎術后1年，術后4個月發(fā)生感染，取出內固定，但腰痛持續(xù)存在8個月。入院后行后路經(jīng)皮內固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例二 男性，57歲，5年前行腰椎管狹窄手術，術后發(fā)生切口感染，術后7個月取出內固定。入院前20天出現(xiàn)發(fā)熱和腰腿痛。入院后行后路經(jīng)皮內固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例三 男性，22歲 -腰椎結核術后10個月，右大腿膿腫2周，入院后行后路經(jīng)皮內固定，OLIF入路病灶清除，取自體髂骨植骨融合 典型病例四 男性，74歲 -腰椎感染術后腰痛1年，雙下肢無力1周。入院后行后路內固定翻修，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合2021年10月03日1928
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