闌尾癌

原發(fā)性闌尾腫瘤是一組具有不同惡性潛能的異質(zhì)性疾病，包括表現(xiàn)出不同惡性潛能的上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤，前者占原發(fā)性闌尾腫瘤的９０％以上。根據(jù)細(xì)胞外黏液的百分比，上皮性腫瘤又進(jìn)一步分為兩類：黏液性腫瘤和非黏液性腫瘤（腸性腫瘤），兩者表現(xiàn)出不同的臨床行為，其中黏液性腫瘤約占上皮性腫瘤的７０－９０％；非上皮性腫瘤又包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤和肉瘤。２０％的原發(fā)性闌尾腫瘤可擴(kuò)散到腹膜腔引起腹膜轉(zhuǎn)移，隨疾病進(jìn)展可形成腹膜假性黏液瘤，一種腹腔內(nèi)大量含腫瘤細(xì)胞的膠狀黏液引起腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔臟器黏連、進(jìn)行性腸梗阻的臨床癥候群，早期診斷困難且容易復(fù)發(fā)。1.闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）約占闌尾腫瘤的60%~88%，可以發(fā)生在闌尾的任何部位，60%~75%發(fā)生在闌尾尖端，5%-20%發(fā)生在闌尾中段，小于10%的病例發(fā)生在闌尾基底部。1）病理學(xué)報(bào)告應(yīng)該包括腫瘤的大小、浸潤深度、切緣是否累及、腫瘤分級(jí)、腫瘤分化程度、淋巴血管侵犯、闌尾系膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤位于闌尾的部位，這些因素將影響腫瘤的分期。2）均需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以建立基線數(shù)據(jù)，以便進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)。最常見的代謝產(chǎn)物包括嗜鉻粒蛋白A（chromograninA，CgA）和5-羥吲哚乙酸。盡管血清CgA在診斷和隨訪中的具體作用仍不清。PET-CT可以用于評(píng)估闌尾NETs轉(zhuǎn)移病灶。在完全切除后可以進(jìn)行腹部及盆腔的CT或MRI檢查以評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。對(duì)于腫瘤大于2cm、闌尾系膜浸潤深度超過3mm或切緣陽性者，應(yīng)該進(jìn)行生長抑素受體顯像檢查。如果患者在手術(shù)前未接受此項(xiàng)檢查，應(yīng)該在術(shù)后進(jìn)行以完善疾病分期。3）對(duì)于局限于闌尾、未發(fā)生轉(zhuǎn)移的NETs患者，治療方法需要根據(jù)腫瘤大小來決定。對(duì)于病灶直徑小于1cm且沒有不良預(yù)后因素者，進(jìn)行闌尾及完整闌尾系膜切除術(shù)是足夠的。這些患者的長期無病生存率為100%。對(duì)于病灶小于1cm，但是伴有腸系膜侵犯、高級(jí)別以及闌尾基底部受累的患者，是否需要行右半結(jié)腸切除術(shù)目前仍存在爭論。ENETS指南推薦對(duì)于腫瘤位于闌尾基底部或闌尾系膜侵犯深度大于3mm者不應(yīng)該行單純的闌尾切除術(shù)。但是，在這種情況下右半結(jié)腸切除術(shù)是否可以改善預(yù)后，目前仍不清楚。2.闌尾黏液腫瘤1）血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9和CA125可以用于闌尾黏液腫瘤的診斷和疾病狀態(tài)評(píng)估。術(shù)前腫瘤標(biāo)記物表達(dá)正常，患者疾病特異性生存期較長。對(duì)于這類患者，腫瘤標(biāo)記物表達(dá)水平升高可以幫助醫(yī)師調(diào)整圍手術(shù)期的化療方案。其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括CRP、環(huán)氧化酶2等的表達(dá)水平，以及KRAS、TP53和SMAD4基因的突變情況。2）胸部、腹部及盆腔CT常常用于評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶。MRI可以探測(cè)闌尾腔外黏液，并且結(jié)合彌散加權(quán)成像和延遲增強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)腹膜疾病方面優(yōu)于CT。MRI還有助于術(shù)前預(yù)測(cè)腹膜癌指數(shù)（peritonealcancerindex，PCI），經(jīng)常用于術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)。3）闌尾黏液腫瘤通常表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)異常聚集的大量黏液，從而導(dǎo)致闌尾腔擴(kuò)張。對(duì)于每一個(gè)組織標(biāo)本，從黏液沉積部位開始，每1cm進(jìn)行一次病理切片。4）全身化療目前的證據(jù)表明，全身化療對(duì)大多數(shù)闌尾腫瘤的治療效果有限。低級(jí)別闌尾黏液腫瘤及腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤被認(rèn)為是惰性的，并且對(duì)全身化療很少有反應(yīng)，甚至沒有反應(yīng)。因此，這類患者應(yīng)該進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，對(duì)于闌尾黏液腺癌，其全身化療類似于結(jié)直腸癌。對(duì)于接受CRS和HIPEC的患者，術(shù)前和/或術(shù)后可以進(jìn)行全身化療。手術(shù)治療可以用于低級(jí)別或高級(jí)別闌尾腫瘤以及腹膜轉(zhuǎn)移的患者。闌尾腺癌發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為20%~67%。因此，局限在闌尾的腺癌應(yīng)該行右半結(jié)腸切除術(shù)，以獲得更加準(zhǔn)確的臨床分期和治療獲益。對(duì)于GCA，腫瘤兼有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和上皮腺癌的組織學(xué)特性，因此也推薦進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)闌尾腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移經(jīng)常是在闌尾切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的，或在診斷性腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的。此時(shí)手術(shù)切除的目的是建立更準(zhǔn)確的診斷。如果手術(shù)可行，應(yīng)該行闌尾切除術(shù)及腹膜活檢。而不應(yīng)該在此時(shí)進(jìn)行廣泛切除或局部減瘤術(shù)。對(duì)于發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的闌尾腺癌患者，不推薦進(jìn)行單純的右半結(jié)腸切除術(shù)。

挖肌瘤術(shù)畢探查時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)闌尾不正常，果斷切除！還以為是個(gè)闌尾炎，結(jié)果病理是低級(jí)別黏液瘤，太幸運(yùn)了，還沒突破，完整切除完整取出，因?yàn)轲ひ毫鲆坏┑礁骨坏教幎际丘ひ?，雖是良性但反復(fù)發(fā)作非常討厭，非常頭疼。

闌尾炎一般認(rèn)為是小病，但是闌尾腫瘤可不能小覷。這一個(gè)月遇到了三例闌尾腫瘤，其中1例為早期，腫瘤局限于闌尾內(nèi)，另外2例出現(xiàn)腹膜腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，形成腹膜假粘液瘤。早期闌尾腫瘤一般都主張根治性的手術(shù)治療，治療效果比較滿意。一旦出現(xiàn)腹膜腔的種植轉(zhuǎn)移就屬于晚期了，但也不要輕易放棄。對(duì)于晚期腫瘤可以在手術(shù)減瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹腔熱灌注化療和全身的化療免疫治療以及靶向治療以延長病人的生命，改善生活質(zhì)量。

這看似是給醫(yī)生的臨床治療指南，實(shí)質(zhì)上也是病人了解PMP疾病及做出決策的途徑和依據(jù)：比如晚期腹水，大網(wǎng)膜餅，腹脹嚴(yán)重，你是否決定做姑息CRS+HIPEC，以緩解癥狀而延續(xù)生命。比如病理切片要不要借出來進(jìn)行會(huì)診？比如術(shù)前術(shù)后查哪幾種標(biāo)志物？各種標(biāo)志物升高代表哪些可能問題？比如檢查是CT好?MRI好?還是更貴的PET-CT好?比如腹腔鏡好不好？微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)能不能完成CRS+HIPEC？手術(shù)前為什么要有病理診斷？為什么要做穿刺活檢甚至腹腔鏡活檢？比如闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)了闌尾PMP，是觀察？還是再次手術(shù)（CCRS+HIPEC）。比如行CRS+HIPEC切除內(nèi)容：盆底腹膜切不切？子宮雙側(cè)卵巢切不切？大網(wǎng)膜切不切？右半結(jié)腸要不要切？直腸乙狀結(jié)腸切不切？要不要腸造瘺？膈肌腹膜要不要切？做不做全結(jié)腸切除+回腸造瘺？切除多少小腸才能不出現(xiàn)短腸營養(yǎng)癥狀？等等許多的問題！我相信做為病人和病人家屬的你，做為相關(guān)的醫(yī)生的你，也許都在苦苦尋找答案，來吧，全球頂尖的PMP專家為你解惑！雖然醫(yī)生和病人及家屬是同一條戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，但是自己的命運(yùn)必需牢牢地掌握在自己手中，醫(yī)生只是在幫助你而已！無論是PMP病人還是家屬，無論是內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生還是影像科醫(yī)生，都應(yīng)該靜下心來好好看看這些問題及專家支持反對(duì)占比，以幫助你做出決策！我科單中心數(shù)據(jù)顯示：在腹膜假黏液瘤（PseudomyxomaperitoneiPMP）中，闌尾來源的PMP占全部PMP的85.69%，其中女性PMP病人同時(shí)性或者異時(shí)性卵巢累及率達(dá)84.89%。，而原發(fā)的卵巢腫瘤才占9.2%。如果你不幸在闌尾炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了PMP或者在卵巢囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)了闌尾PMP，或者發(fā)現(xiàn)PMP時(shí)就已經(jīng)是大量腹水，大網(wǎng)膜成餅時(shí)，不要過于驚慌失措，請(qǐng)冷靜下來：仔細(xì)了解PMP。第一、得了PMP是不幸，但你得慶幸你得了一種被稱為：“懶癌”-“惰性腫瘤-“低度惡性腫瘤”等多種稱呼的癌癥，總體就是一種不太惡的比較”溫和“腫瘤。第二、得了PMP是不幸，但你得慶幸你可能還在癌癥的早期，不要錯(cuò)過早期根治的窗口期——主要是指在闌尾炎手術(shù)中或者卵巢囊腫手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)的闌尾PMP，這類病人當(dāng)中，有相當(dāng)多的情況屬于早期，可以通過完全性腫瘤減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療（CCRS+HIPEC）得到根治。第三、得了PMP是不幸，即便是發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，甚至于被告知活不了幾個(gè)月時(shí)，請(qǐng)你也不要過分悲傷，冷靜下來了解，慶幸你有可能是被誤判了，與瘤共存，也許還有3-5年生存時(shí)間?？傊瑢?duì)于PMP，我們還有太多太多的問題需要去解答，病人更應(yīng)該明確知道：我得的是一種比較溫和的癌，即便是判為晚期腫瘤，也還有與瘤舞的機(jī)會(huì)。本指南是全球80位從事PMP疾病的專家，以問卷提問形式一起來回答PMP專病中常遇到的70個(gè)問題，包涵闌尾腫瘤和PMP的病理、診治過程、CRS+HIPEC、隨訪等14方面問題，并列舉參與問題回答全球?qū)＜掖鸢傅贸龅脑\療指南，客觀，說服力強(qiáng)！相當(dāng)于當(dāng)你得了PMP要咨詢時(shí)，會(huì)有80位全球?qū)＜彝瑫r(shí)回復(fù)你的問題。關(guān)鍵是您先得靜心學(xué)習(xí)了解，將你的問題去歸納到這80個(gè)問題之內(nèi)。

闌尾黏液瘤——隱匿的發(fā)病患者為一位56男性，體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高，CEA32.8ng/ml，CA12546.8U/ml，CA199187.7U/ml，行胃鏡腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)病變，腹部CT提示腹腔網(wǎng)膜明顯增厚并伴有大量腹水，病變的原發(fā)灶未能完全明確，當(dāng)?shù)匚茨芙o出任何治療建議。后患者四處求醫(yī)，均未能給出相應(yīng)的治療建議。最后患者就診于我處，完善相關(guān)檢查后，考慮為闌尾來源黏液性腫瘤可能，發(fā)病罕見，多數(shù)醫(yī)生對(duì)于其治療不熟悉，我們于2022年10月10日為其行手術(shù)治療，手術(shù)中見腹腔內(nèi)網(wǎng)膜已經(jīng)明顯增厚呈“餅狀”，為其切除了大網(wǎng)膜、原發(fā)灶及其他受累臟器及腹膜，并且術(shù)中進(jìn)行了熱灌注化療，手術(shù)歷時(shí)近10個(gè)小時(shí)，最大可能切除腫瘤，實(shí)現(xiàn)了肉眼無瘤。患者術(shù)后恢復(fù)過程順利，7天后出院，術(shù)后病理提示為闌尾來源的腹膜假黏液瘤，闌尾來源的假黏液瘤對(duì)放化療均不敏感，手術(shù)是唯一比較理想的治療選擇，預(yù)后較好。