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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 闌尾炎手術后發(fā)現闌尾神經內分泌腫瘤怎麼辦？ 臨床中遇闌尾神經內分泌腫瘤要高度重視 門診經常遇到患者拿著因為急性闌尾炎做了闌尾切除術后的病理報告前來就診，詢問得了闌尾神經內分泌腫瘤是否需要更大范圍的手術，甚至有患者已經因此經歷了右半結腸切除術。那么，闌尾神經內分泌腫瘤究竟是什么病？什么情況下需要切除右半結腸呢？切除后要多久復查一次？ 1.闌尾神經內分泌腫瘤是什么？ 闌尾神經內分泌腫瘤，既往又稱闌尾類癌，是闌尾最常見的腫瘤，約占闌尾所有腫瘤的30%-80%，多在闌尾炎手術后偶然發(fā)現，在每1000例闌尾切除術中，大概有3-5例患者被發(fā)現存在闌尾神經內分泌腫瘤。大部分情況下，這種腫瘤的惡性度相對較低，對于早期的患者，幾乎所有的患者都能生存超過5年。 2.什么情況下需要切除右半結腸？ 臨床上有兩種情況需要行右半結腸切除術。第一、對于腫瘤大小超過2厘米的患者，應行右半結腸切除術；第二、對于腫瘤直徑在1-2厘米時，但手術切緣陽性或切緣情況不清楚、腫瘤侵犯闌尾系膜超過3毫米、腫瘤分級在2級以上或伴有淋巴血管侵犯的患者，也應行右半結腸切除術。但對于分化良好的，腫瘤小于2厘米的患者，簡單的闌尾切除術就足夠了，不需要擴大切除右半結腸。 3．多久復查一次？ 對于腫瘤小于1厘米，病理分化良好的患者，在完整切除闌尾后可以不需要復查。對于腫瘤大小在1-2厘米之間，病理分化良好，沒有危險因素（危險因素是指手術切緣陽性或切緣情況不清楚、腫瘤侵犯闌尾系膜超過3毫米、腫瘤分級在2級以上或伴有淋巴血管侵犯）的患者，在完整切除腫瘤后也可以不用復查。但對于腫瘤大于2厘米，有危險因素或有遠處轉移的患者，在術后6個月和12個月的時候應該復查一次，以后每年復查一次。2021年06月04日
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2019年11月10日58
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徐運清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 潘某某，女，66歲主訴：闌尾粘液性腫瘤術后2月余現病史：患者于2019-07-03因“體檢發(fā)現肝占位1周余”就診于江蘇省人民醫(yī)院，查AFP:1.67ng/ml，CEA 53.64ng/ml，CA19-9 32.22u/ml。乙肝表面抗原：陰性。普美顯示肝右葉S6段包膜下囊實性占位，腫瘤性病變（轉移來源囊腺癌？）右側闌尾旁囊性灶，闌尾腫瘤或右側附件腫瘤可能。右側結腸旁溝網膜增厚，轉移不能除外。盆、腹腔積液。無痛胃鏡示：慢性胃炎。無痛腸鏡：1.結腸多發(fā)隆起；2.結腸息肉。病理示：距肛門60cm:粘膜慢性炎。距肛門30cm:符合增生性息肉。排除手術禁忌癥后，行手術治療，術中探查：全腹+盆腔存在黏連樣液體，與腸管黏連緊密，檢查腸管發(fā)現闌尾末端腫大，約6cm*4cm*2cm大小，闌尾可見約1cm左右破口，闌尾與盲腸分界清晰，肝臟表面覆蓋粘連樣液體，腫物位于右后葉，考慮為粘液物質粘連積聚，術中快速病理示：（闌尾腫物）符合闌尾低級別粘液性腫瘤，局限于闌尾壁內，漿膜下見多量炎細胞浸潤，散在粘液物質伴組織細胞、多核巨細胞反應，未見腫瘤性商品成分。切緣未見腫瘤累及。遂決定行闌尾切除術+肝臟腫物切除術，術順，術后病理示：（肝臟腫物）符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤）。（大網膜）大網膜組織內見散在多灶粘液，符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤） 原發(fā)于闌尾的腫瘤僅占腸道腫瘤的25%，一般無癥狀，多在探查或闌尾炎手術中偶然發(fā)現。 Connor等曾報道7970例闌尾切除病例中，發(fā)現闌尾腫瘤74例，占0.9%。其中類癌0.52%，粘液囊腫0.12%，其他惡性腫瘤0.25%。 Collins在71000例闌尾標本中發(fā)現粘液囊腫305例；而惡性腫瘤958例，占1.35%，其中類癌占50.8%，腹膜假性粘液瘤占31.7%，腺癌占5.9%，其他占11.6%。 一、闌尾粘液囊腫與腹膜假粘液瘤 闌尾粘液囊腫指因闌尾梗阻、擴張、破裂而引起腹腔粘液異常聚集的一種病理改變。闌尾粘液囊腫由1872年Ferre首先命名，以后曾出現多種不同名稱，如“闌尾膠狀囊腫”、“闌尾粘液性腫瘤”、“闌尾潴留性囊腫”及“闌尾假粘液囊腫”等。 腹膜假粘液瘤則指大量膠凍樣物質附著于腹膜和大網膜這樣一種病理改變。此概念由Werth于1884年提出。 目前認為，闌尾粘液囊腫多由于闌尾囊性纖維化所致，亦可由于子宮內膜異位、類癌或某些其它疾病引起的闌尾腔阻塞所致。 腹膜假粘液瘤的原因，主要由闌尾腺癌或腫瘤合并闌尾粘液囊腫破裂引起。除此以外，腹膜假粘液瘤的彌漫性粘液樣腹水尚可來源于多種腫瘤如胃腸道高分化腺癌、闌尾粘液分泌性腺瘤。手術中闌尾意外破裂也是導致腫瘤性粘液在腹腔內播散的原因之一，目前廣泛開展的腹腔鏡闌尾切除術，在懷疑有闌尾腫瘤時，應中轉為開腹手術，以確保闌尾的無損傷切除。 闌尾粘液囊腫一般無癥狀，常在剖腹術中出現。有癥狀者多為闌尾炎或類似闌尾炎的一些癥狀，少數可出現慢性腸梗阻癥狀。如囊腫合并感染，可有急性闌尾炎表現。病人可以回盲部腫瘤或右下腹腫塊性質待查入院，亦可因急性炎癥、梗阻、扭轉、破裂等急癥入院。 如闌尾腫瘤性粘液進入腹腔產生大量腹水即為腹膜假粘液瘤。腹水主要被右隔下和大、小網膜的淋巴管吸收，形成膠狀粘液。 粘液性腫瘤易集中的部位有大、小網膜、盆腔、右隔下、屈氏韌帶和結腸旁溝等部位。由于小腸的活動性較大，腫瘤不易累及，而胃、結腸活動性較差，有不同程度的侵犯，肝、膽和腹膜壁層相對靜止成為最常受累的臟器。 腹膜假粘液瘤時大多數病人表現為腹圍不斷增加，約3%病人同時發(fā)現卵巢腫塊，20%～30%發(fā)現漿液疝。 B超在闌尾粘液囊腫者可顯示具有內回聲的囊性腫物，囊壁變薄，且囊壁上有鈣鹽沉積，在腹膜假粘液瘤者可顯示為粘液樣腹水回聲。CT在粘液囊腫可顯示為右下腹包裹較好的壁薄囊性腫物。在腹膜假粘液瘤中則顯示為特征性的粘液分割現象。由于粘液常聚集在右膈下和肝下間隙，并包圍肝臟形成獨特肝表面凹凸不平的病理學影像。左膈下及脾表面出現同樣征象時常提示病變屬晚期。 闌尾粘液囊腫的治療，目的是徹底切除病灶，避免破裂導致腹膜假粘液瘤的嚴重后果。行闌尾切除及囊腫完整切除，操作應仔細，以免囊腫破裂粘液溢出污染腹腔。如發(fā)現闌尾粘液囊腫已自行破裂，應盡量清除腹腔及臟器表面粘附的膠凍樣物，疑為惡性時，應用蒸餾水沖洗術野，防止腫瘤細胞的種植。腫瘤常在早期就侵犯卵巢，破裂的卵泡有利于脫落細胞生長，手術切除闌尾時宜同時行雙側卵巢切除術。關腹前可用5-Fu 1g 沖洗腹腔，或者在腹腔內留置導管，以便術后化療。 對于已形成腹膜假粘液瘤的病人，有學者主張行最大限度的減瘤術及必要時的全腹膜切除術。對復發(fā)病人再次甚至多次減瘤治療，以減輕大量粘液性腹水引起的腹脹和壓迫癥狀。腹膜切除手術包括大網膜加脾切除、左右上象限腹膜切除，小網膜加膽囊切除、部分或全胃切除及盆腔腹膜和乙狀結腸切除，但臨床實踐中常難以做到。對于無肝臟及淋巴轉移或減瘤手術后病人，積極的腹腔熱化療可望提高療效?；熕幬镉?-Fu、MMC等。主要并發(fā)癥有胰腺炎和竇道形成，多認為與腹腔化療無關。 腹膜假粘液瘤通常惡性程度較低，生長緩慢，侵襲性差，容易被切除，完全減瘤手術5年生存率53%～86%。死亡原因可以是感染，也可以是腫瘤侵犯膀胱、腹壁和腸管引起的腸梗阻。腫瘤較大以及多次手術導致的小腸受累都將預示預后較差。 二、闌尾類癌 類癌是神經外胚層來源的腫瘤，屬于APUD系統(tǒng)。類癌分泌多種生物活性肽，如神經元特異性烯醇化酶、嗜鉻粒蛋白A和C、5-羥色胺、5-羥色氨酸等。類癌以胃腸道最多見，在胃腸道類癌中又以闌尾及直腸最多見。1838年Merling報道首例闌尾類癌，到1907年Oberndorfer才將此腫瘤定名為類癌。 闌尾類癌占闌尾腫瘤的50%～85%，占腸道類癌的45%。本病好發(fā)于40多歲，男∶女約為1∶1.7。Moertel報告闌尾類癌71%位于闌尾尖端，22%位于闌尾體部，7%位于闌尾根部，多數直徑＜1cm。 鏡下，典型的類癌由小的單一細胞形成實性巢，伴有腺泡或玫瑰花結形成，腫瘤細胞具有親銀和嗜銀性，重氮反應陽性。其他類型的類癌具有腺體形成特征，如管狀型腺類癌、杯狀細胞類癌以及粘液性類癌等。 闌尾類癌一般無特殊的臨床癥狀及體征，臨床上診斷困難?？捎趦如R檢查時，偶然發(fā)現有闌尾類癌存在，但70%～90%為闌尾炎闌尾切除時偶然發(fā)現。有少數病例以肝、腎等轉移癌來就診。只有到了晚期，或已發(fā)生轉移到肝臟，當具有內分泌功能的細胞增長到足夠的數量時，才有可能導致5-羥色胺過度生成，出現類癌綜合征。這時病人可以出現皮膚陣發(fā)性潮紅、腹瀉、哮喘發(fā)作樣呼吸困難等臨床表現。 闌尾類癌術前很難明確診斷，常在切除闌尾的常規(guī)病理檢查中被發(fā)現。類癌分良性和惡性，病理形態(tài)學上良惡性之間無特征性，區(qū)分困難，主要依其臨床表現判斷，良性類癌無轉移，切除后不復發(fā)。 手術仍然是唯一的可治愈闌尾類癌的方法。由于原發(fā)腫瘤的大小將決定轉移的機會，臨床上一般根據腫瘤情況決定手術范圍。 對于腫瘤直徑小于1cm，無轉移跡象的，通過單純的闌尾切除術可以治愈。 直徑超過2cm的腫瘤；系膜或淋巴結受累；病理發(fā)現切端陽性或提示核分裂象較多以及發(fā)現粘液組織的需接受標準的腫瘤根治術，即右半結腸切除加淋巴結清掃。 直徑界于1～2cm的腫瘤，大多傾向于實施回盲部切除，以保證足夠的切緣。對于進展期腫瘤姑息性減瘤手術仍然有臨床意義。 腫瘤的切除不僅有效緩解局部癥狀，而且通過減少活性肽類的分泌而改善類癌綜合征。對于肝臟轉移瘤實施手術以及介入化療、血管栓塞等治療都有助于延長生存時間。 放療可以有效改善癥狀，但不能提高生存率。有人認為5-Fu及環(huán)磷酰胺對闌尾類癌有一定的抑制作用。 生長抑素合成衍生物奧曲肽（octretide，善得定），100～200μg，每日三次的劑量可以有效控制癥狀并延緩類癌生長。α干擾素治療后部分病例出現腫瘤縮小。由于α干擾素可抑制白細胞的生長，使用時應監(jiān)測白細胞水平。目前亦有奧曲肽和α干擾素聯合使用的報道。 三、闌尾腺癌 闌尾原發(fā)性腺癌罕見。它可以位于闌尾任何部分，常合并闌尾炎。 有關腺癌的發(fā)病機制，有作者認為與成年后，闌尾免疫活性下降，加之致癌物質刺激引起。也有作者認為與結直腸癌的發(fā)病機制相類似。 約有35%的闌尾腺癌病人發(fā)現胃腸道中均有腫瘤生長。從組織學上一般分為粘液腺癌、粘液癌、未分化癌、乳頭狀腺癌、印戒細胞癌及粘液囊腺瘤癌變等。 原發(fā)性闌尾腫瘤非常罕見的類型是印戒型或皮革樣癌，需要與胃或乳腺癌轉移灶鑒別。 也有人將闌尾腺癌分為乳頭狀和結腸型兩種，認為前者很早出現闌尾癥狀，從而得到及時治療，預后較好，后者由于浸潤全層，易發(fā)生淋巴和血行轉移至附近器官，預后較差。 多數闌尾腺癌術前幾乎無法做出診斷，大約一半以上病例是以急性闌尾炎就診，約有半數病例可穿孔或形成闌尾周圍膿腫。 有些婦女經常先被診斷為婦科病，于腹腔鏡婦科手術過程中發(fā)現有闌尾腺癌。對于可疑病人，如術前闌尾炎征象不典型，應進一步作B-US、CT以及鋇灌腸檢查，一旦發(fā)現右下腹有實性占位或鋇灌腸提示盲腸內側壁有充盈缺損時，或其基底部狹窄以致充盈缺損的基底部與盲腸壁形成銳角，應高度懷疑有腺癌的可能。 原發(fā)性闌尾腺癌一旦診斷明確，都應爭取做一期右半結腸切除術。單純闌尾切除術預后效果不佳，因此即使病變局限于粘膜及切除后無腫瘤殘存，也應該行右半結腸切除術。如術后病理才發(fā)現為癌，應再次手術行右半結腸切除術。 對于腹腔內有廣泛轉移的病人，Sugarbaker統(tǒng)計385例病人，在實施減瘤術時，于術中進行腹腔內化療可提高病人生存率。作者使用的化療方案為術中絲裂霉素C 12.5mg/m2（男性）或10 mg/ m2（女性），與術后連續(xù)5日使用5-Fu 650mg/ m2進行腹腔化療，取得滿意效果，其5年生存率由20%上升到86%。 目前認為闌尾腺癌有較高的粘膜穿透性和侵襲行為，因此，使用化療藥物可以抑制腫瘤的播散和干擾疾病的進展。闌尾腺癌的預后與結直腸癌的情況基本一致，都與Dukes分期密切相關。2019年09月13日12635
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 患者提問： 疾病:闌尾粘性腺癌患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經過全身檢查，發(fā)現盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時CEA指數在102，ca125指數也偏高。做過腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現異常。：于2012.8.5日進行手術，進行子宮，兩側附件，大網膜，盲腸的切除，手術中較大的囊腫已經破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進行沖洗。術后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側卵巢粘液性腫瘤根治標本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤性播散雙側卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網膜。2 雙側輸卵管萎縮性改變3子宮內膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結0/2未見轉移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據您的經驗，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：可以將病理切片去上一級醫(yī)院會診。我認為，這個診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結腸癌處理。所以，當地的化療也是正確的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問： 謝謝您的回復，因為這病癥的少見，我們很擔心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個個問題，1：是看了些介紹，說是要切除右半結腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術中因為是按卵巢腫瘤手術進行的，沒有切除，是否還需要2次手術，2：我母親已經開始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結束后，進行，有沒有影響。目前經過兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應，別的都正常。再次感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 第一次手術已做回盲部切除（不一定需右半結腸切除），包括子宮，雙側附件，大網膜的切除，手術范圍完全達到的治療標準，完全沒有必要再次手術，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進行，二者不能同時進行，會有化療疊加反應，第一次化療結束后，先停止靜脈化療，如果沒有明顯反應可進行腹腔熱灌注化療。 患者提問： 感謝您的細致回復，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結論與本地醫(yī)院的類似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來回著實不便，您在這個專業(yè)專研多年，對這個治療手段在全國各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見病例，多數醫(yī)生見所未見，患者更是不知何去何從，您多年來治療了多例此類的病例，能否讓治療過的患者之間有個溝通的方式，讓大家相互鼓勵，介紹經驗，這只是我個人的一個想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時間來回答我們的問題，對我們的確有在茫茫大海里接到一個救生圈的感覺，再次表示感謝，祝您一切安好！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 有關上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應用的情況我也不十分清楚，不過，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關粘液瘤交流平臺是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號：。 患者提問： 十分感謝您的信息，已經加入了群，上次去上海的報告結論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢問了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無所適從，把具體的病例資料傳上來，麻煩您給看下，下步我們該如何應對，感謝您！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：我仍然堅持認為，來源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應該按結腸癌處理，并行熱灌注化療。 患者提問： 您好： 節(jié)日快樂，再次感謝你在百忙中回答我們的問題，目前我母親的化療已完成第二個療程，中間出現了嘔吐等不良反應。本次結束后檢測CEA為8.94，其余指標物正常，基因類腫瘤相關物質為100.4. 腹腔有積液，右側盆腔前壁增厚伴低密度影?；煼桨笧閵W沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進行？是否一定要完成規(guī)定的次數4—6次，化療結束的標準是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術后的殘余物。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 化療療程的設定是有統(tǒng)一的標準，只要病人情況許可，均應該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應該聽從當地醫(yī)院的意見?；熃Y束是以療程完成為準。如果病人不能耐受，也需及時中止化療。少量積液和增厚不要太關注，做好化療是關鍵! 患者提問： 感謝您的一直的指點和幫助，目前第三次化療已經結束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來為150進口藥，本次被改成了國產的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應比較大，嘔吐不止，基本無法正常進食，CEA指標在9附近，想問下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進行 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：病人能夠堅持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅持將化療做到底，建議多與當地主管醫(yī)生多多溝通! 患者提問： 您好 ，許大夫，當地腫瘤科的醫(yī)生的意見為如CEA指標仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y束化療后的幾天時間依然嘔吐 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 我認為，目前沒有必要再次手術，至少半年后再說?；熑绻麩o法堅持也就停下來。改為增強免疫及中醫(yī)調理。 患者提問： 聽從您的建議，繼續(xù)進行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時靜脈滴注），目前總計完成4個療程，第四療程治療前CEA指標為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結束后出現白細胞和中心粒細胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復，請問許大夫，化療是否還要繼續(xù)進行。謝謝您 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺得化療可以繼續(xù)，那么就應該咬牙堅持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見最為重要。 患者提問： 感謝您的一直的指點，因為本地醫(yī)院對此少見病例缺少經驗，所以您的指點對我們很重要。馬上要開始第5個療程，血檢指標CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來建議換化療方案，但因為血小板的問題，要暫緩，第4療程開始時血小板還有230左右，下降相當明顯。本地的醫(yī)生也認為是化療抑制了骨髓造血細胞的生長，沒有下降的指數他們認為是對FOLFOX方案產生了耐受，所以建議換方案，但也無法對療效進行預判。我個人的想法 是化療已經對自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無法及時恢復，可否就停止化療，改為中藥調養(yǎng)，因為手術時醫(yī)生就已經說過粘液狀沒有處理干凈，等身體調養(yǎng)恢復到一定程度，來北京找您看看是否有必要進行手術。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：同意目前停止化療。前次手術時間為8月份，可到春節(jié)后再來我科住院檢查，到時根據檢查資料再商議是否需要再次手術或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調養(yǎng)即可。之后是在微信回復：許教授 您好 我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當時在好大夫在線上向您問詢病情，在您的指導下完成化療，于2013年，2017年兩次帶CT片北京得到您專業(yè)的分析指導，2018年我和我母親來北京參加PMP的交流會，期間也得到了您的建議。目前我母親排便需借助中藥，身體日漸消瘦，腹部已漸腫大，從2012年的手術至今已經8年，想請教下許教授，下步該如何處置，感謝！感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：看過2019.4.27CT片子，提示大量腹水，小腸系膜有攣縮，手術有可能開關腹！不手術沒有其它的方法，不建議單純熱灌注，怎么著也得試試手術看看。建議約床住院檢查后再商量是否手術。許教授，您好，我是一床的家屬。我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當時在好大夫在線上向您問詢病情，在您的指導下完成化療。目前我們已住院。請多關照。此病人于2019.5.24手術，請參閱。2019年05月24日3283
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 患者提問：疾病:闌尾粘性腺癌內容:病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經過全身檢查，發(fā)現盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時CEA指數在102，ca125指數也偏高。做過腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現異常。曾經治療情況和效果：于8月5日進行手術，進行子宮，兩側附件，大網膜，盲腸的切除，手術中較大的囊腫已經破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進行沖洗。術后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側卵巢粘液性腫瘤根治標本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤性播散雙側卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網膜。2 雙側輸卵管萎縮性改變3子宮內膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結0/2未見轉移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據您的經驗，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：可以將病理切片去上一級醫(yī)院會診。我認為，這個診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結腸癌處理。所以，當地的化療也是正確的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問：謝謝您的回復，因為這病癥的少見，我們很擔心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個個問題，1：是看了些介紹，說是要切除右半結腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術中因為是按卵巢腫瘤手術進行的，沒有切除，是否還需要2次手術，2：我母親已經開始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結束后，進行，有沒有影響。目前經過兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應，別的都正常。再次感謝！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 第一次手術已做回盲部切除（不一定需右半結腸切除），包括子宮，雙側附件，大網膜的切除，手術范圍完全達到的治療標準，完全沒有必要再次手術，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進行，二者不能同時進行，會有化療疊加反應，第一次化療結束后，先停止靜脈化療，如果沒有明顯反應可進行腹腔熱灌注化療?；颊咛釂枺焊兄x您的細致回復，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結論與本地醫(yī)院的類似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來回著實不便，您在這個專業(yè)專研多年，對這個治療手段在全國各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見病例，多數醫(yī)生見所未見，患者更是不知何去何從，您多年來治療了多例此類的病例，能否讓治療過的患者之間有個溝通的方式，讓大家相互鼓勵，介紹經驗，這只是我個人的一個想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時間來回答我們的問題，對我們的確有在茫茫大海里接到一個救生圈的感覺，再次表示感謝，祝您一切安好！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 有關上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應用的情況我也不十分清楚，不過，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關粘液瘤交流平臺是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號：87790074或者162221501。患者提問：十分感謝您的信息，已經加入了群，上次去上海的報告結論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢問了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無所適從，把具體的病例資料傳上來，麻煩您給看下，下步我們該如何應對，感謝您！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：我仍然堅持認為，來源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應該按結腸癌處理，并行熱灌注化療?；颊咛釂枺耗茫? 節(jié)日快樂，再次感謝你在百忙中回答我們的問題，目前我母親的化療已完成第二個療程，中間出現了嘔吐等不良反應。本次結束后檢測CEA為8.94，其余指標物正常，基因類腫瘤相關物質為100.4. 腹腔有積液，右側盆腔前壁增厚伴低密度影?；煼桨笧閵W沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進行？是否一定要完成規(guī)定的次數4—6次，化療結束的標準是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術后的殘余物。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 化療療程的設定是有統(tǒng)一的標準，只要病人情況許可，均應該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應該聽從當地醫(yī)院的意見?；熃Y束是以療程完成為準。如果病人不能耐受，也需及時中止化療。少量積液和增厚不要太關注，做好化療是關鍵!患者提問：感謝您的一直的指點和幫助，目前第三次化療已經結束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來為150進口藥，本次被改成了國產的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應比較大，嘔吐不止，基本無法正常進食，CEA指標在9附近，想問下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進行航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：病人能夠堅持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅持將化療做到底，建議多與當地主管醫(yī)生多多溝通!患者提問：您好 ，許大夫，當地腫瘤科的醫(yī)生的意見為如CEA指標仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y束化療后的幾天時間依然嘔吐航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 我認為，目前沒有必要再次手術，至少半年后再說。化療如果無法堅持也就停下來。改為增強免疫及中醫(yī)調理?；颊咛釂枺郝爮哪慕ㄗh，繼續(xù)進行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時靜脈滴注），目前總計完成4個療程，第四療程治療前CEA指標為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結束后出現白細胞和中心粒細胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復，請問許大夫，化療是否還要繼續(xù)進行。謝謝您航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺得化療可以繼續(xù)，那么就應該咬牙堅持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見最為重要?；颊咛釂枺焊兄x您的一直的指點，因為本地醫(yī)院對此少見病例缺少經驗，所以您的指點對我們很重要。馬上要開始第5個療程，血檢指標CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來建議換化療方案，但因為血小板的問題，要暫緩，第4療程開始時血小板還有230左右，下降相當明顯。本地的醫(yī)生也認為是化療抑制了骨髓造血細胞的生長，沒有下降的指數他們認為是對FOLFOX方案產生了耐受，所以建議換方案，但也無法對療效進行預判。我個人的想法 是化療已經對自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無法及時恢復，可否就停止化療，改為中藥調養(yǎng)，因為手術時醫(yī)生就已經說過粘液狀沒有處理干凈，等身體調養(yǎng)恢復到一定程度，來北京找您看看是否有必要進行手術。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：同意目前停止化療。前次手術時間為8月份，可到春節(jié)后再來我科住院檢查，到時根據檢查資料再商議是否需要再次手術或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調養(yǎng)即可。2019年05月24日1913
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范彪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 門診工作中，有時會遇到患者或患者家屬前來咨詢：“闌尾炎切了闌尾，病理報告說里面有黏液性腫瘤怎么辦？”“闌尾癌嚴重嗎，病人還能活多久？”“需不需要做腸管切除？”“病人年紀大，怕承受不了第二次手術，能不能吃藥治療？”等等。在解答這些問題之前，首先需要明確的幾個知識點有：闌尾癌，顧名思義，闌尾上皮細胞發(fā)生惡變后形成，是惡性腫瘤。闌尾癌的常見四種病理類型：黏液腺癌、結腸型腺癌、杯狀細胞腺癌和神經內分泌癌。闌尾癌的轉移途徑以淋巴結轉移、腹膜轉移多見。針對不同病理類型、不同分期，闌尾癌發(fā)生淋巴結轉移和腹膜轉移的風險不同，因此在進行臨床處理時采取的策略也不同（手術切除的范圍以及是否需要做腹腔化療）。本期科普主要講解闌尾癌中常見的病理類型——闌尾黏液性腫瘤/黏液腺癌怎么處理。一、闌尾黏液性腫瘤/闌尾黏液腺癌的臨床特點闌尾黏液性腫瘤（AMN）和闌尾黏液腺癌（MAA）的組織學類似，最重要的不同點在于闌尾黏液性腫瘤無侵襲性、不呈浸潤性生長，而闌尾黏液腺癌是黏液性腫瘤伴浸潤性生長。MAA極少出現腹腔外的轉移，腹腔的播散可以看著是區(qū)域性的病變，而不是遠處轉移。對于不是腹腔廣泛轉移的闌尾黏液腺癌，術前與闌尾炎比較難鑒別。正因為如此，臨床上有一些患者手術前診斷為闌尾炎，手術中探查發(fā)現右下腹闌尾周圍存在大量黏液，術后病理證實為AMN/MAA。因此給一些患者朋友闌尾切除術后帶來了巨大的困擾。二、闌尾黏液腺癌的分期與分級1、T分期：與胃癌的T分期類似（參見我的科普文章《胃癌術后病理報告單到底說了些啥？》），腫瘤侵入粘膜下層為T1，侵入固有肌層為T2，穿透固有肌層且未侵透漿膜/臟層腹膜為T3，侵入臟層腹膜/臨近器官為T4。2、N分期：無淋巴結轉移為N0，1-3個淋巴結轉移為N1，大于等于4個淋巴結轉移為N2。3、M分期：無遠處轉移為M0，有遠處轉移為M1。4、AJCC分級：AJCC第8版分級同義詞組織學標準G1，高分化低級別低級別細胞學，無浸潤G2，中分化高級別高級別細胞學，常伴有浸潤，無印戒細胞G3，低分化高級別高級別細胞學，伴有浸潤和印戒細胞三、闌尾切除后發(fā)現不同分期分級的闌尾黏液腺癌的處理策略MAA常常發(fā)生腫瘤破裂，導致黏液和腫瘤細胞在整個腹腔的擴散，進而造成腹膜假黏液瘤（PMP）。低級別的MAA患者，淋巴結轉移率為6%，高級別MAA淋巴結轉移率高達20%。因此針對腫瘤破裂與否、不同分期及分級的闌尾黏液腺癌，需權衡補救治療（手術/化療）帶來的損傷與獲益（降低復發(fā)轉移的風險），選擇不同的治療策略?；颊咝g前診斷為闌尾炎進行闌尾切除術，手術切除的范圍僅包括闌尾，未進行淋巴結清掃。當術后病理結果發(fā)現MAA時，在決定后續(xù)治療策略前，需要明確的信息有：腫瘤的浸潤深度（T分期）、腫瘤的分級/分化程度、術中探查腫瘤是否破裂、腹腔是否存在黏液（腹腔播散）：1、未破裂、低級別的MAA：可以通過闌尾切除術（囊腫完整剝除）治愈。也就是說，若闌尾切緣陰性未見癌，按闌尾炎行闌尾切除術后不需要補救治療。2、未破裂、高級別或T2的MAA：有較高的淋巴結轉移風險，建議行右半結腸切除，清掃大于12枚區(qū)域淋巴結。也就是說，無論闌尾切緣是否陰性，都需要補做腸管切除手術，以降低腫瘤復發(fā)轉移的風險。3、已破裂、低級別的MAA：需要腹腔鏡評估是否存在殘留病變，如果存在需要切除殘留病變。如果腹腔鏡評估未發(fā)現殘留病變，需要定期查腹盆增強CT密切隨訪，一旦出現復發(fā)需要行腹腔灌注化療。4、已破裂、高級別的MAA：需要腹腔鏡評估是否存在殘留病變，如果存在需要行完整的腫瘤減滅術聯合腹腔灌注化療，手術范圍建議包括右半結腸切除，大網膜切除、右下象限腹膜剝離、雙側卵巢切除（雙側）。育齡期女性若保留卵巢需密切隨訪。5、廣泛腹腔轉移的MAA：影像學評估是否能進行完全的腫瘤減滅術，如果能建議行腫瘤減滅術聯合腹腔灌注化療，如果不能，建議僅行系統(tǒng)性化療?？偟膩碚f，不同的術中探查所見、不同的分期、分級是決定闌尾切除術后發(fā)現闌尾黏液腺癌是否做補救治療的關鍵，切忌病及亂投醫(yī)，在明確詳細的病理信息前盲目選擇隨訪觀察/腸管切除。由于各個醫(yī)院病理診斷水平的差異，如果地方醫(yī)院的病理結果尚不明確，建議將病理石蠟塊/病理切片送至上一級醫(yī)院的病理科會診后再做決策。對于意外發(fā)現闌尾癌的其它病理類型，如何選擇治療策略，在后續(xù)的科普中再給大家介紹。2019年01月06日15867
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 闌尾癌是臨床上極少見的疾病，我科在2013年5月開科以來收治2例，現報告如下：病例1，女性，62歲，右下腹持續(xù)性疼痛2日，于2013年6月1日入住我院普外科。查體：麥氏點壓痛，反跳痛陰性；WBC 11.9×109/L，診斷為急性闌尾炎。術中見闌尾長約6.5cm，漿膜充血水腫，體部有一腫物，侵及闌尾根部，色暗紅，質脆，大小約6cm×5cm×6cm，盲腸壁水腫，順行切除闌尾后殘端包埋。術后病理診斷：闌尾結腸型腺癌。經腸道準備后行右半結腸根治術，術后在我科行奧沙利鉑+替吉奧化療8周期病例2，男性，18歲，轉移性右下腹痛6小時，于2014年1月2日入住我院外科。查體：麥氏點壓痛及反跳痛陽性；WBC 13.9×109/L，診斷為急性闌尾炎。術中見闌尾大小約12cm ×2cm ×1cm，粗細不均，闌尾尖端有一圓球形腫物，直徑0.7cm，闌尾漿膜失去光澤，附著有膿苔，闌尾根部及盲腸壁正常，順行切除闌尾后殘端包埋，術后病理診斷：闌尾類癌，急性化膿性闌尾炎。于2014年1月15日出院。建議定期隨診。討論 闌尾腺癌為一罕見的闌尾疾病，惡性程度較高，約占闌尾切除標本的0.08%，臨床表現隱匿，發(fā)病率多以急性闌尾炎為表現，因此多數病人在發(fā)現時已屬晚期。B超和CT可以有所發(fā)現，但常誤以為闌尾炎性腫塊而保守治療，從而延誤了治療。闌尾腺癌的治療是根治性右半結腸切除術，術后5年生存率為65%，全闌尾切除為20%，術后輔以化療可以提高生存率。但是闌尾粘液腺癌極易局部復發(fā)或腹腔內種植，2年內復發(fā)率極高。闌尾類癌是闌尾腫瘤中最為常見的，癥狀不明顯，多在術中或術后發(fā)現，占切除闌尾的4%。大多位于闌尾尖端，直徑多≤2.0cm[1]。類癌生長期長，淋巴轉移率低。若類癌直徑＜1cm，且局限于闌尾無轉移時，行闌尾切除術即可。病例2即屬于這種情況，但長期的生存率有待進一步的觀察。擴大的右半結腸根治切除術適合于：類癌直徑＞2cm；類癌位于根部并已侵及盲腸；類癌已侵及闌尾系膜和回盲部腸壁；局部淋巴結腫大冷凍活檢證實有轉移者。老年人的闌尾類癌有自行退化的可能性，沒有必要做擴大手術。2014年02月10日9513
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 最近收治了一個病人讓我很糾結。前些天，我的一個朋友打電話給我，說他朋友的親戚診斷“闌尾膿腫”，掛水治療一個多月了，還沒有好，讓我來看一看。接診了這個病人時，我的心中一咯頓。闌尾膿腫，抗炎治療一個月了還沒有好，是闌尾膿腫嗎？會不會是別的疾病？這個患者的右下腹有一個很大的包塊，快10公分了。做了CT檢查，里面是液性的。可是穿刺的時候發(fā)現里面是膠凍狀的物質，只有少許膿性成分。一種不好的預感涌上心頭。患者的腫瘤指標中癌胚抗原（CEA）是升高的。當時高度懷疑是惡性的腫瘤。做好腸道準備，計劃行腫瘤切除?？墒鞘中g中卻發(fā)現患者的確是闌尾的惡性腫瘤，而且腫瘤已經晚期，與腹腔內的髂血管、輸尿管和髂骨都粘連在一起無法分開，無法切除。很遺憾。記得以前其它醫(yī)院也有這樣的病例，同樣是診斷為闌尾膿腫，長時間抗炎治療沒有好轉，后來查出來也是闌尾的腫瘤，也沒有手術切除的機會。因此，對于臨床上診斷闌尾膿腫的時候需要慎重，在治療的同時要加強觀察，對于正規(guī)抗炎治療一周的患者如果沒有癥狀沒有明顯的改善，要考慮腫瘤的可能性。闌尾腫瘤的病人也可能會以急性闌尾炎為首發(fā)癥狀。我本人也碰到過多例闌尾炎，術中發(fā)現是闌尾腫瘤的病例。故而診斷闌尾膿腫的病例，在行抗炎治療的同時要加強觀察，不能一直一味地抗炎治療、頻繁更換抗生素治療，以免延誤診斷、延誤治療時機。本文系朱峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2012年03月14日17327
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