流產(chǎn)

生化妊娠（BiochemicalPregnancy）是指通過(guò)血液或尿液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)人絨毛膜促性腺激素（hCG）短暫升高（提示胚胎著床），但隨后妊娠未繼續(xù)發(fā)展，無(wú)法通過(guò)超聲觀察到孕囊或胎心胎芽的一種早期妊娠丟失現(xiàn)象。因其僅在“生化指標(biāo)”上顯示懷孕，而未進(jìn)展到“臨床可見(jiàn)的妊娠”階段，故稱生化妊娠。表現(xiàn)：hCG短暫升高：通過(guò)驗(yàn)血或驗(yàn)?zāi)蚩蓹z測(cè)到hCG陽(yáng)性（＞5-25mIU/mL），但數(shù)值上升緩慢或很快下降，通常不超過(guò)100-200mIU/mL。無(wú)臨床妊娠證據(jù)：超聲檢查（經(jīng)陰道或腹部）始終未發(fā)現(xiàn)孕囊、卵黃囊或胎心搏動(dòng)。自然終止：妊娠在極早期（孕5-6周前）自行終止，表現(xiàn)為月經(jīng)延遲后的陰道出血，類似“月經(jīng)來(lái)潮”。常見(jiàn)原因：胚胎染色體異常：約50%-70%的生化妊娠與胚胎染色體異常相關(guān)，是自然淘汰的機(jī)制。母體因素：激素異常：黃體功能不足、甲狀腺功能異常（甲亢/甲減）、高泌乳素血癥等。子宮環(huán)境異常：子宮內(nèi)膜薄、宮腔粘連、子宮畸形等。免疫或凝血問(wèn)題：抗磷脂抗體綜合征（APS）、血栓前狀態(tài)等影響胚胎著床。其他：母體感染（如慢性子宮內(nèi)膜炎）、精神壓力、偶然的胚胎著床失敗等。建議：多數(shù)情況下，生化妊娠會(huì)自然排出，無(wú)需清宮或藥物干預(yù)。觀察出血情況，若出血時(shí)間長(zhǎng)（＞2周）或量大，需就醫(yī)排除其他問(wèn)題。一次生化妊娠不影響下次妊娠，可正常嘗試懷孕。若連續(xù)發(fā)生≥2次生化妊娠，建議生殖免疫專病門診排查以下問(wèn)題：夫婦染色體核型；卵巢功能、甲狀腺功能、性激素；凝血功能、免疫抗體（如抗磷脂抗體）；評(píng)估子宮內(nèi)膜狀態(tài)等。

藥流不全、人流不全該如何選擇治療方案？1、宮腔鏡手術(shù)在人流不全、藥流不全的診斷和治療上都有著很大的價(jià)值。2、根據(jù)病情選擇藥物保守治療更能為大多數(shù)患者所接受。不全流產(chǎn)保守治療，尤其是宮腔內(nèi)殘留物較小時(shí)，療效較明顯，但目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。01）藥保守治療適應(yīng)證?妊娠物殘留時(shí)間較短（陰道出血時(shí)間≤14天）；?B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較?。ㄖ睆健?.5cm）；?血β-hCG陽(yáng)性（水平較低）。02）藥物A?米非司酮：研究總結(jié)米非司酮組有效率為61.6%～100.0%。治療方案主要包括：米非司酮單獨(dú)應(yīng)用；大劑量：100mgbid×7d或75mgbid×10d小劑量：25/50mgqd/bid×5～7d個(gè)別研究：25mgbid×28d米非司酮與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用；米非司酮與雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用（包括與口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇片、補(bǔ)佳樂(lè)和地屈孕酮聯(lián)合應(yīng)用）。多項(xiàng)研究顯示單獨(dú)應(yīng)用米非司酮治療不全流產(chǎn)有效率較單獨(dú)應(yīng)用縮宮素或中成藥高，且陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較短。米非司酮保守治療不全流產(chǎn)效果與清宮術(shù)相當(dāng)，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生較少。B米索前列醇:米索前列醇治療有效率為61.1%～100.0%。治療方案包括：?jiǎn)蝿┝炕蛑貜?fù)劑量的米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用；米索前列醇與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用；米索前列醇與雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用（倍美力片/諾坤復(fù)片與黃體酮序貫+米索前列醇）。用藥途徑：主要包括口服、舌下含服以及陰道內(nèi)用藥。研究顯示3種用藥途徑治療不全流產(chǎn)效果相似?？诜┝浚阂话銥?00μg，偶有400μg或800μg；舌下含服劑量一般為400μg，偶有600μg；陰道內(nèi)給藥劑量400～800μg，一般為單劑量給藥。治療效果：研究顯示，米索前列醇治療不全流產(chǎn)的效果與清宮術(shù)相當(dāng)；部分研究認(rèn)為低于清宮術(shù)，但因疼痛程度更低、患者更為滿意，可以推薦為清宮術(shù)的替代治療。藥物不全流產(chǎn)早期（流產(chǎn)后10～15ｄ）予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥（流產(chǎn)后16～21ｄ）。C?雌孕激素:有效率60%～100%。治療方案主要包括：?jiǎn)斡迷屑に刂委煟狐S體酮20mgimqd×3d/安宮黃體酮10mgpo×10d/黃體酮膠丸200mgpobid×5d；雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用：口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇1片qd×21d。補(bǔ)佳樂(lè)2～3mgpotid×10d與安宮黃體酮10mgpoqd×10d。3）補(bǔ)佳樂(lè)3～4mgpoqd×21d與黃體酮膠囊100mgpobid×10d序貫治療。4）戊酸雌二醇1mgpoqd×7～10d與醋酸甲羥孕酮10～12mgpo×4～7d序貫治療。治療效果：大多數(shù)研究采用雌孕激素聯(lián)合治療不全流產(chǎn)結(jié)果顯示雌孕激素聯(lián)合治療效果優(yōu)于單用孕激素。研究表明，激素治療不全流產(chǎn)有效率高于采用縮宮素、中藥方劑、單純抗感染治療等方法，且明顯減少陰道出血時(shí)間、縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。D?需要使用抗生素嗎？研究表明：預(yù)防性使用抗生素可以顯著減少患者清宮術(shù)后生殖道感染的發(fā)生。同時(shí)人流不全，存在長(zhǎng)期陰道流血癥狀，術(shù)后也建議給予抗生素治療。一般選用單一抗菌藥物預(yù)防感染，首選口服給藥，可酌情靜脈給藥。E注意事項(xiàng)一旦采取保守治療，需要2周內(nèi)復(fù)診，以便給予相應(yīng)處理。充分告知利弊保守治療不全流產(chǎn)的療程長(zhǎng)，治療前應(yīng)充分告知有大出血、繼發(fā)感染、失敗可能，需密切隨訪。按患者要求可以隨時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。知情同意米非司酮用于不全流產(chǎn)治療屬于超劑量超說(shuō)明書用藥，臨床使用要簽署知情同意書。使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過(guò)敏性休克、劇烈腹痛等，建議使用米索前列醇及卡前列甲酯栓時(shí)應(yīng)該注意：①除外過(guò)敏體質(zhì)；②充分知情并簽署知情同意書；③留院觀察。陰道流血情況保守治療期間除了每周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)殘留組織大小和血清β-hCG水平外，還需觀察陰道出血、腹痛及藥物過(guò)敏反應(yīng)等情況，治療后期注意月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)量等。

隨著2021年國(guó)家開放三胎政策以來(lái)，高齡孕婦和高危孕產(chǎn)婦就診比例較前增多，門診發(fā)現(xiàn)胎停育或者胎兒發(fā)育異常的孕婦病例數(shù)比例也有所增加。針對(duì)部分孕婦進(jìn)行胚胎染色體或基因檢查，發(fā)現(xiàn)了一些染色體或者基因方面的異常病例，同時(shí)很多孕婦在不幸流產(chǎn)后都很想知道自己為什么會(huì)流產(chǎn)。為了查明流產(chǎn)原因，醫(yī)生會(huì)建議做流產(chǎn)物染色體檢測(cè)。目前流產(chǎn)的胚胎或胎兒組織檢測(cè)主要有染色體微陣列（CMA）芯片法和高通量測(cè)序（NGS）的CNV-Seq和全基因組測(cè)序（WGS）,不同的第三方檢測(cè)公司可提供不同的檢測(cè)方法。什么是流產(chǎn)物染色體檢測(cè)？為什么要做這個(gè)檢測(cè)？做了就一定能查明流產(chǎn)原因，下次就可以避免出現(xiàn)這樣的情況了嗎？針對(duì)這一系列的疑問(wèn)來(lái)為大家做如下解答。1.什么是染色體？染色體（chromosome）是遺傳物質(zhì)，是人類基因的載體，人類的常染色體是成對(duì)存在的。人體的體細(xì)胞染色體數(shù)目為23對(duì)，其中22對(duì)為男女所共有，稱為常染色體（autosome）；另外一對(duì)為決定性別的染色體，男女不同，稱為性染色體（sexchromosome），男性為XY，女性為XX。2.異常的胚胎染色體來(lái)源于哪里？胚胎染色體的異常分為父母遺傳和新發(fā)突變。父母遺傳引起的胚胎染色體異常多見(jiàn)于父母染色體存在平衡易位、倒位或缺失等染色體結(jié)構(gòu)異常。新發(fā)突變是指在配子形成或受精卵分裂過(guò)程中發(fā)生的突變，常見(jiàn)的原因有卵子老化（產(chǎn)婦高齡）、精子染色體異常以及體內(nèi)外的因素（如孕婦葉酸代謝障礙、環(huán)境因素等）。2023年6月曾有一患者陳某某，24歲，連續(xù)多次流產(chǎn)，最近2次流產(chǎn)物胚胎染色體出現(xiàn)不同的三體綜合征，而其夫妻外周血染色體核型分析均提示正常，需要尋找其他可能的原因。經(jīng)進(jìn)行環(huán)境荷爾蒙檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙酚A增高。有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)境中接觸雙酚A能影響雌性后代生殖系統(tǒng)致卵子染色體異常。這種情況需要改變周圍環(huán)境因素，必要時(shí)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)（ART）助孕，第三代試管嬰兒技術(shù)植入前遺傳學(xué)篩查或診斷（PGS/PGD），排除胚胎染色體異常后再植入宮腔內(nèi)繼續(xù)妊娠。3.流產(chǎn)后為什么醫(yī)生建議做染色體檢查？第一，流產(chǎn)物染色體檢查能夠讓醫(yī)生大致掌握流產(chǎn)的原因。引起流產(chǎn)的原因很多，如胚胎異常，母體全身性疾病，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮異常，子宮畸形及遺傳、免疫因素、男方因素、環(huán)境因素等，其中胎兒自身的染色體異常是導(dǎo)致早期流產(chǎn)的最重要因素，妊娠12周以前不明原因流產(chǎn)的胎兒染色體變異約占50%-70%。因此，流產(chǎn)物染色體檢查雖然不能夠查明所有可能導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，但是能查出胚胎是否存在染色體異常，是否因?yàn)槿旧w異常而導(dǎo)致的流產(chǎn)，這樣就能夠讓醫(yī)生大致掌握流產(chǎn)的原因，進(jìn)行排除性診斷。第二，流產(chǎn)物染色體檢查對(duì)下次妊娠具有指導(dǎo)意義。如果流產(chǎn)物染色體檢查沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)生會(huì)考慮是否是因?yàn)槟阁w內(nèi)分泌紊亂、自身免疫系統(tǒng)異常等原因?qū)е铝鳟a(chǎn)，找到原因后在下次妊娠時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)生有效治療和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，往往會(huì)取得不錯(cuò)的效果。4.如果確實(shí)是胚胎染色體有問(wèn)題，那下次要如何避免呢？這也需要根據(jù)不同的情況而分析。如果這次流產(chǎn)是因?yàn)槿扼w、16-三體、22-三體、15-三體、2-三體、45X等所致，對(duì)于大部分年輕的準(zhǔn)父母來(lái)說(shuō)，再次發(fā)生的概率并不高，不需要有太重的思想包袱，下次懷孕時(shí)注意檢查，很大概率會(huì)順利得到一個(gè)健康的寶寶。還有一些夫妻，他們胚胎染色體異常是因?yàn)樗麄冏陨砣旧w結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致（醫(yī)生會(huì)根據(jù)流產(chǎn)絨毛染色體檢查建議這些夫妻做染色體檢查來(lái)明確），那根據(jù)這些夫妻的具體染色體異常類型，醫(yī)生可以大概推斷出他們生出健康孩子的概率，從而建議這對(duì)夫婦采用PGS/PGD還是其他方式來(lái)孕育胎兒。避免反復(fù)流產(chǎn)對(duì)夫妻帶來(lái)的傷害，尤其是孕婦身體上和心理上不可挽救的創(chuàng)傷。5.復(fù)發(fā)流產(chǎn)才有必要做流產(chǎn)物檢測(cè)，單次流產(chǎn)不必做？現(xiàn)有的與流產(chǎn)相關(guān)的染色體異常文獻(xiàn)報(bào)道表明，復(fù)發(fā)性胚胎染色體異常的發(fā)病率有50%-60%之多，單次流產(chǎn)的胚胎染色體異常率與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的胚胎染色體異常率相差不大，對(duì)特殊人群給予積極干預(yù)，可能減少下次妊娠再發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。由于生育年齡的延遲、計(jì)劃生育政策的改變，高齡孕婦越來(lái)越多，故單次流產(chǎn)物檢測(cè)也同樣重要。

不全流產(chǎn)作為流產(chǎn)（人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù)）后常見(jiàn)并發(fā)癥，是指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜殘留從而影響子宮恢復(fù)，以致陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，易并發(fā)宮腔感染、貧血。目前針對(duì)不全流產(chǎn)的治療手段主要包括期待治療、藥物保守治療和手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)人流不全后，可以直接行清宮術(shù)。但是，二次清宮前應(yīng)仔細(xì)尋找患者發(fā)生人流不全的高危因素，做好準(zhǔn)備，在超聲指導(dǎo)下手術(shù)。在有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)在人流不全的診斷和治療上都有著很大的價(jià)值。01、期待治療對(duì)于陰道出血不多，超聲監(jiān)測(cè)宮腔殘留物較?。ㄖ睆剑?.0cm）且無(wú)血流信號(hào)也可采取期待療法，觀察7-14天。1.適應(yīng)癥（1）妊娠殘留時(shí)間短，陰道出血時(shí)間≤14d（2）超聲提示宮腔內(nèi)存在混合結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號(hào)，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小，直徑≤2.5cm（3）血β-HCG水平較低2.藥物禁忌癥（1）陰道出血多于經(jīng)量（2）存在感染風(fēng)險(xiǎn)（3）存在心肝腎等重要臟器損害及存在藥物過(guò)敏或禁忌癥，尤其米索前列醇類似物過(guò)敏性休克（4）疑似異位妊娠或不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?）無(wú)隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑≥2.5cm，血β-HCG水平較高（多認(rèn)為大于400IU/L）3、米索前列醇聯(lián)合米非司酮：（1）米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用0.4陰道/舌下或0.6口服（2）米索前列醇0.6口服單次+縮宮素10IUqd連用三日（3）米非司酮25mgbid連用三日+陰道用卡前列甲酯栓0.5-1.0mg（4）米非司酮25-50mgbid連用三日+米索前列醇0.6-0.8口服單次治療效果：多項(xiàng)研究顯示米索前列醇、米非司酮保守治療不全流產(chǎn)效果與清宮術(shù)相當(dāng)，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生較少。4、復(fù)診①對(duì)于不全流產(chǎn)患者，一旦采取保守治療，需要2周內(nèi)復(fù)診，以便給予相應(yīng)處理。②充分告知利弊，保守治療不全流產(chǎn)的療程長(zhǎng)，治療前應(yīng)充分告知有大出血、繼發(fā)感染、失敗可能，需密切隨訪。按患者要求可以隨時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。③不良反應(yīng)：使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過(guò)敏性休克、劇烈腹痛等。④陰道流血情況：保守治療期間除了每周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)殘留組織大小和血清β-hCG水平外，還需觀察陰道出血、腹痛及藥物過(guò)敏反應(yīng)等情況，治療后期注意月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)量等。改行宮腔鏡手術(shù)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)可行宮腔鏡手術(shù)：①藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)、組織物持續(xù)殘留；②清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化；③宮腔殘留組織部位隱蔽如雙側(cè)宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留；④清宮術(shù)很難完全清除干凈，術(shù)后仍有殘留或大量出血的可能。

大家好！我是錢醫(yī)生。不管是自然流產(chǎn)、手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，后續(xù)都有可能發(fā)生不全流產(chǎn)（殘留，妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)）。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜、胎盤組織等胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，以致陰道流血較多，甚至發(fā)生失血性休克。陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生感染、貧血、月經(jīng)改變、繼發(fā)不孕等，且可能因此產(chǎn)生畏懼、煩躁等心理變化，危害女性身心健康。目前針對(duì)不全流產(chǎn)的治療手段主要包括手術(shù)治療（清宮術(shù)、宮腔鏡）、藥物保守治療和期待治療。其實(shí)大家內(nèi)心總是希望避免手術(shù)，不想也不愿意輕易手術(shù)，藥物保守治療可能避免手術(shù)操作，不少患者會(huì)選用。實(shí)際臨床工作中很多流產(chǎn)后殘留的情況是能保守成功的，不過(guò)保守治療時(shí)間比較長(zhǎng)，不確定的因素比較多，可能陰道流血多甚至大出血、陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，感染，保守治療失敗可能，必要時(shí)還需要手術(shù)（甚至急診手術(shù)）等治療。保守治療前要經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)生的充分評(píng)估，女性朋友們也需要有充分的思想準(zhǔn)備、有足夠的耐心和信心。那么流產(chǎn)后復(fù)查提示殘留能選用哪些藥物保守治療呢？根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)在2019年發(fā)布了《不全流產(chǎn)保守治療專家共識(shí)》，用于藥物治療的常用藥物主要包括前列腺素類藥物、米非司酮及中藥等（可能多種藥物聯(lián)合使用），具體治療方案要結(jié)合患者的病史、檢查報(bào)告等實(shí)際臨床情況決定，沒(méi)有千篇一律的特效方法，需要個(gè)體化調(diào)整。前列腺素類藥物如米索前列醇：能通過(guò)促進(jìn)膠原酶和彈性蛋白酶的釋放，從而引起子宮平滑肌的收縮，能夠軟化宮頸，增強(qiáng)子宮張力，提高宮內(nèi)壓，子宮在妊娠早期對(duì)米索前列醇的敏感性較高，能幫助宮腔殘留物排出，可以獲得較滿意的療效。在不全流產(chǎn)早期(流產(chǎn)后10-15天)給予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥(流產(chǎn)后16-21天)。米非司酮：主要作用于子宮蛻膜，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體，使血管充血水腫，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞變性，使血β-hCG（反映妊娠組織活性的指標(biāo)）水平下降，黃體溶解，蛻膜變性；同時(shí)，由于內(nèi)膜壞死釋放內(nèi)源性前列腺素，還可有效促使宮頸軟化以及宮縮，幫助殘留物排排出。中藥：治療不全流產(chǎn)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)小，療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀中藥可增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，促使宮腔殘留組織的排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和子宮的復(fù)原，縮短陰道流血時(shí)間和流血量。雖然藥物保守治療可能成功，從而避免手術(shù)操作，但仍需要我們關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。如使用米索前列醇可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過(guò)敏性休克、劇烈腹痛等，建議使用米索前列醇時(shí)應(yīng)該注意：①除外過(guò)敏體質(zhì)；②充分知情并簽署知情同意書；③留院觀察3小時(shí)。米非司酮用于不全流產(chǎn)（殘留）治療屬于超劑量超說(shuō)明書用藥，臨床使用要簽署知情同意書。如果女性朋友發(fā)生了流產(chǎn)后殘留的情況，先別太擔(dān)心，需要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)生的檢查評(píng)估，給予相關(guān)治療，自己也要注意陰道流血腹痛發(fā)熱等情況，有異常及時(shí)就診，并嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，積極配合治療，樹立信心，很過(guò)女性還是能實(shí)現(xiàn)早日保守成功的。所以大家不要太過(guò)于擔(dān)心流產(chǎn)后發(fā)生殘留該怎么辦，也不要灰心，要積極配合治療。有需要的女性朋友也可以聯(lián)系我進(jìn)一步溝通您的具體情況和治療方案，幫您實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。