流產(chǎn)

我國(guó)把妊娠不足 28 周、胎兒體重不足 1 000 克而終止的情況，稱(chēng)為流產(chǎn)。

• 按發(fā)生的不同時(shí)期可以分為：
  早期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠 12 周以前。

  晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠 12 周以后。

• 按發(fā)生的不同原因可以分為：
  自然流產(chǎn)：胚胎或胎兒在宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間過(guò)短不能繼續(xù)妊娠。

  人工流產(chǎn)：因意外妊娠或疾病等原因需要人工方法終止妊娠。

通常，在胚胎著床后，約有 3/10 會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)，其中絕大多數(shù)（約 80%）為早期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)中，大半屬于隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)。

主要癥狀有陰道流血和腹痛。

基本病因

自然流產(chǎn)主要病因包括胚胎因素、母體因素、環(huán)境因素，具體如下：

胚胎因素：胚胎染色體異常在早期流產(chǎn)中最為常見(jiàn)，約占 50%～60%；在中期流產(chǎn)中約占 1/3；在晚期流產(chǎn)中僅占 5%。除了遺傳因素可導(dǎo)致染色體異常，孕婦發(fā)生感染和使用某些藥物也可能引起胚胎染色體異常。

母體因素

• 伴有全身性疾病，或內(nèi)分泌、心血管疾病。
• 發(fā)生病原體感染，例如弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。雖然對(duì)孕婦本身的損傷并不大，但很可能引發(fā)流產(chǎn)。
• 生殖系統(tǒng)器官畸形或功能異常，主要是伴有各種類(lèi)型的子宮病變。
• 免疫功能紊亂，例如，自身免疫病者的免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生抗體，攻擊自身組織器官，或是在某些情況下，母體可產(chǎn)生抗體攻擊胎兒。
• 遭受身心的嚴(yán)重創(chuàng)傷或刺激。
• 不良生活習(xí)慣對(duì)孕婦或胎兒的傷害。

環(huán)境因素

• 長(zhǎng)期、過(guò)量接觸放射線。
• 居住或工作的環(huán)境中有高濃度的污染物質(zhì)。

危險(xiǎn)因素

• 年齡：年齡越大，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。
• 孕次：孕次增加，子宮功能衰退。
• 既往反復(fù)自然流產(chǎn)史。
• 既往多次進(jìn)行人工流產(chǎn)。
• 妊娠期間過(guò)于勞累，精神過(guò)于緊張或情緒劇烈波動(dòng)。
• 大量吸煙、酗酒、大量飲用咖啡或其他含有咖啡因的飲料、吸毒。
• 工作場(chǎng)所存在有毒、有害物質(zhì)或較強(qiáng)的放射線。
• 伴有各種慢性病，例如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全。

自然流產(chǎn)主要臨床特征包括陰道流血和腹痛。早期流產(chǎn)時(shí)，通常先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)疼痛。晚期流產(chǎn)時(shí)先有腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。

典型癥狀

• 早期流產(chǎn)（12 周之前）：妊娠物排出前胚胎通常已經(jīng)死亡，先發(fā)生陰道流血，隨后排出胚胎及其附屬物，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛。待胚胎相關(guān)物質(zhì)完全排空后，子宮收縮，出血停止。
• 晚期流產(chǎn)（12 周 ～28 周）：先出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。胚胎排出時(shí)往往還有生命跡象，原因多為子宮結(jié)構(gòu)異常。整個(gè)過(guò)程與早產(chǎn)相似，最終將娩出胎兒和胎盤(pán)。

發(fā)展過(guò)程：自然流產(chǎn)根據(jù)不同的發(fā)展階段，可以分為以下臨床類(lèi)型。

• 先兆流產(chǎn)：妊娠 28 周前出現(xiàn)少量陰道出血，無(wú)妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛或腰背痛。經(jīng)休息和及時(shí)治療后癥狀可消失，繼續(xù)妊娠。如果陰道流血增多或陣發(fā)性腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。
• 難免流產(chǎn)：進(jìn)展到這一階段，流產(chǎn)已不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道出血繼續(xù)增多，腹痛加劇，并可能出現(xiàn)胎膜破裂，陰道有液體流出。有時(shí)會(huì)有胚胎組織或胎囊堵塞在宮頸口部位。
• 不全流產(chǎn)：在難免流產(chǎn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)展，部分妊娠物排出子宮，但還有部分殘留于宮腔或?qū)m頸口，影響子宮收縮，可導(dǎo)致大出血，甚至發(fā)生休克。
• 完全流產(chǎn)：妊娠物完全排出，陰道出血逐漸終止，腹痛消失。

流產(chǎn)是一個(gè)自然現(xiàn)象，誘發(fā)流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，有些先天因素難以預(yù)防，以下方法或許會(huì)對(duì)降低發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有所幫助：

• 積極治療基礎(chǔ)疾病，盡可能確保妊娠期間的總體健康狀況。
• 傳染病高發(fā)季節(jié)要做好防護(hù)措施，避免病原體感染。
• 在獲悉懷孕之后，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整生活和工作節(jié)奏，避免過(guò)于勞累，避免精神壓力過(guò)大。
• 改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)，健康飲食，戒煙戒酒。
• 如果工作場(chǎng)所存在有毒、有害物質(zhì)或較高強(qiáng)度的放射線，應(yīng)調(diào)整工作崗位，以免對(duì)胎兒造成損害。

本病主要依靠病史問(wèn)診、癥狀體征、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 婦科檢查：明確流產(chǎn)的進(jìn)展階段，作為制定臨床應(yīng)對(duì)措施的依據(jù)。

• 實(shí)驗(yàn)室檢查
  妊娠試驗(yàn)：判斷是否妊娠。連續(xù)測(cè)定血液中人絨毛膜促性腺激素的水平，預(yù)測(cè)妊娠結(jié)果。

  激素測(cè)定：測(cè)定血液中孕激素的水平，有助于判斷妊娠結(jié)果。

  病原體檢查：判斷是否存在誘發(fā)流產(chǎn)的相關(guān)感染。

• B 超
  疑似先兆流產(chǎn)者，確定胚胎是否仍然存活，并制定治療方案。

  不全流產(chǎn)可借助 B 超進(jìn)行確診。

• 其他：反復(fù)流產(chǎn)者可能還需要接受遺傳學(xué)檢查、自身免疫病檢查、內(nèi)分泌疾病檢查、子宮形態(tài)與功能檢查等，以便查明反復(fù)流產(chǎn)原因。

主要治療方法包括保胎治療和終止妊娠。需根據(jù)孕婦流產(chǎn)的具體階段和類(lèi)型，制定相應(yīng)的處置方案。

保胎治療

保胎是指出現(xiàn)先兆流產(chǎn)之后，采用醫(yī)療措施使胚胎健康發(fā)育避免流產(chǎn)的方法。一般針對(duì)不同病因采取不同的方法：

• 如果因?yàn)閯诶邸⑼鈧鹆鳟a(chǎn)，需要臥床休息、禁止性生活。
• 如果是黃體功能有問(wèn)題，例如早孕期由于某些原因手術(shù)切除黃體的，或在輔助生殖（試管嬰兒等）過(guò)程中因手術(shù)操作導(dǎo)致黃體酮水平下降的，可以應(yīng)用黃體酮治療。
• 如果是甲狀腺功能減退者，可補(bǔ)充甲狀腺素。
• 如果是宮頸內(nèi)口松弛者，可以采取宮頸環(huán)扎、臥床、宮縮抑制劑治療等方法處理。

終止妊娠

• 適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)保胎治療 2 星期后，癥狀持續(xù)加重，B 超等檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG 檢測(cè)持續(xù)不上升甚至下降，說(shuō)明流產(chǎn)無(wú)法避免。
• 方法：藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)（刮宮術(shù)）。

• 注意健康飲食，控制鹽、糖、脂類(lèi)的攝入量，避免攝入大量的脂肪和糖類(lèi)。
• 每天食用充分的水果、蔬菜、全谷物、豆類(lèi)和奶制品，確保足量飲水。
• 在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，補(bǔ)充適量的維生素補(bǔ)劑，不要隨意服用營(yíng)養(yǎng)品和保健品。

• 保胎期間
  應(yīng)適當(dāng)休息避免勞累

  避免性生活

  避免任何外界刺激

• 保胎失敗后“小月子”期間
  注意個(gè)人衛(wèi)生，可以正常刷牙、洗頭、洗澡。

  晚期流產(chǎn)可能會(huì)有泌乳現(xiàn)象，盡量少喝湯汁，必要時(shí)需要回奶。

  保持生殖道清潔，不要盆浴，應(yīng)該淋浴，避免性生活。

  觀察陰道出血情況，如果持續(xù)出血超過(guò)一周，或者出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、分泌物增多，應(yīng)該及時(shí)復(fù)查。

  注意休息，避免進(jìn)行重體力活動(dòng)，但也不要一直躺在床上，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。

  家人應(yīng)重視產(chǎn)婦的情緒波動(dòng)，配合安撫其情緒。

• 再次懷孕：流產(chǎn)后不宜立即懷孕，一般建議至少 2 個(gè)月經(jīng)周期以上或者 3 個(gè)月以后受孕。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：流產(chǎn)后多久能再要孩子？

答：流產(chǎn)后再次懷孕，即再孕之間時(shí)間間隔最少大于 6 個(gè)月為好，多數(shù)女性可以在流產(chǎn) 6 ~ 12 月后考慮再次懷孕。

子宮在懷孕過(guò)程中受到性激素的作用，出現(xiàn)進(jìn)行性增大，但是出現(xiàn)流產(chǎn)后，女性體內(nèi)的性激素分泌隨之下降，繼而出現(xiàn)子宮緩慢恢復(fù)到未孕狀態(tài)，稱(chēng)之為子宮復(fù)舊，這個(gè)時(shí)間大致需要 2 月。為了妊娠安全，不建議子宮復(fù)舊后立即懷孕，建議最少間隔 6 月，可以適當(dāng)延長(zhǎng)至 12 月，提高再次懷孕以及妊娠的安全性。

先兆流產(chǎn)的預(yù)后主要取決于胚胎發(fā)育是否異常，其次是導(dǎo)致流產(chǎn)的各種因素能否及時(shí)控制。

對(duì)于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產(chǎn)是一種自然的淘汰選擇過(guò)程；對(duì)于非胚胎原因的流產(chǎn)，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能糾正，則預(yù)后良好。

大多數(shù)在流產(chǎn)后可再度正常懷孕、生育，不到 5% 的女性可連續(xù)兩次出現(xiàn)流產(chǎn)，只有 1% 的女性連續(xù)三次流產(chǎn)。