流產(chǎn)

我國把妊娠不足 28 周、胎兒體重不足 1 000 克而終止的情況，稱為流產(chǎn)。

• 按發(fā)生的不同時期可以分為：
  早期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠 12 周以前。

  晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠 12 周以后。

• 按發(fā)生的不同原因可以分為：
  自然流產(chǎn)：胚胎或胎兒在宮內(nèi)發(fā)育時間過短不能繼續(xù)妊娠。

  人工流產(chǎn)：因意外妊娠或疾病等原因需要人工方法終止妊娠。

通常，在胚胎著床后，約有 3/10 會發(fā)生自然流產(chǎn)，其中絕大多數(shù)（約 80%）為早期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)中，大半屬于隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)。

主要癥狀有陰道流血和腹痛。

基本病因

自然流產(chǎn)主要病因包括胚胎因素、母體因素、環(huán)境因素，具體如下：

胚胎因素：胚胎染色體異常在早期流產(chǎn)中最為常見，約占 50%～60%；在中期流產(chǎn)中約占 1/3；在晚期流產(chǎn)中僅占 5%。除了遺傳因素可導致染色體異常，孕婦發(fā)生感染和使用某些藥物也可能引起胚胎染色體異常。

母體因素

• 伴有全身性疾病，或內(nèi)分泌、心血管疾病。
• 發(fā)生病原體感染，例如弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。雖然對孕婦本身的損傷并不大，但很可能引發(fā)流產(chǎn)。
• 生殖系統(tǒng)器官畸形或功能異常，主要是伴有各種類型的子宮病變。
• 免疫功能紊亂，例如，自身免疫病者的免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生抗體，攻擊自身組織器官，或是在某些情況下，母體可產(chǎn)生抗體攻擊胎兒。
• 遭受身心的嚴重創(chuàng)傷或刺激。
• 不良生活習慣對孕婦或胎兒的傷害。

環(huán)境因素

• 長期、過量接觸放射線。
• 居住或工作的環(huán)境中有高濃度的污染物質。

危險因素

• 年齡：年齡越大，流產(chǎn)風險越高。
• 孕次：孕次增加，子宮功能衰退。
• 既往反復自然流產(chǎn)史。
• 既往多次進行人工流產(chǎn)。
• 妊娠期間過于勞累，精神過于緊張或情緒劇烈波動。
• 大量吸煙、酗酒、大量飲用咖啡或其他含有咖啡因的飲料、吸毒。
• 工作場所存在有毒、有害物質或較強的放射線。
• 伴有各種慢性病，例如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全。

自然流產(chǎn)主要臨床特征包括陰道流血和腹痛。早期流產(chǎn)時，通常先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)疼痛。晚期流產(chǎn)時先有腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。

典型癥狀

• 早期流產(chǎn)（12 周之前）：妊娠物排出前胚胎通常已經(jīng)死亡，先發(fā)生陰道流血，隨后排出胚胎及其附屬物，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛。待胚胎相關物質完全排空后，子宮收縮，出血停止。
• 晚期流產(chǎn)（12 周 ～28 周）：先出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。胚胎排出時往往還有生命跡象，原因多為子宮結構異常。整個過程與早產(chǎn)相似，最終將娩出胎兒和胎盤。

發(fā)展過程：自然流產(chǎn)根據(jù)不同的發(fā)展階段，可以分為以下臨床類型。

• 先兆流產(chǎn)：妊娠 28 周前出現(xiàn)少量陰道出血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛或腰背痛。經(jīng)休息和及時治療后癥狀可消失，繼續(xù)妊娠。如果陰道流血增多或陣發(fā)性腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。
• 難免流產(chǎn)：進展到這一階段，流產(chǎn)已不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎上，陰道出血繼續(xù)增多，腹痛加劇，并可能出現(xiàn)胎膜破裂，陰道有液體流出。有時會有胚胎組織或胎囊堵塞在宮頸口部位。
• 不全流產(chǎn)：在難免流產(chǎn)的基礎上繼續(xù)進展，部分妊娠物排出子宮，但還有部分殘留于宮腔或宮頸口，影響子宮收縮，可導致大出血，甚至發(fā)生休克。
• 完全流產(chǎn)：妊娠物完全排出，陰道出血逐漸終止，腹痛消失。

流產(chǎn)是一個自然現(xiàn)象，誘發(fā)流產(chǎn)的病因非常復雜，有些先天因素難以預防，以下方法或許會對降低發(fā)生自然流產(chǎn)的風險有所幫助：

• 積極治療基礎疾病，盡可能確保妊娠期間的總體健康狀況。
• 傳染病高發(fā)季節(jié)要做好防護措施，避免病原體感染。
• 在獲悉懷孕之后，應該及時調整生活和工作節(jié)奏，避免過于勞累，避免精神壓力過大。
• 改善生活方式，適量運動，健康飲食，戒煙戒酒。
• 如果工作場所存在有毒、有害物質或較高強度的放射線，應調整工作崗位，以免對胎兒造成損害。

本病主要依靠病史問診、癥狀體征、婦科檢查、實驗室檢查和影像學檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 婦科檢查：明確流產(chǎn)的進展階段，作為制定臨床應對措施的依據(jù)。

• 實驗室檢查
  妊娠試驗：判斷是否妊娠。連續(xù)測定血液中人絨毛膜促性腺激素的水平，預測妊娠結果。

  激素測定：測定血液中孕激素的水平，有助于判斷妊娠結果。

  病原體檢查：判斷是否存在誘發(fā)流產(chǎn)的相關感染。

• B 超
  疑似先兆流產(chǎn)者，確定胚胎是否仍然存活，并制定治療方案。

  不全流產(chǎn)可借助 B 超進行確診。

• 其他：反復流產(chǎn)者可能還需要接受遺傳學檢查、自身免疫病檢查、內(nèi)分泌疾病檢查、子宮形態(tài)與功能檢查等，以便查明反復流產(chǎn)原因。

主要治療方法包括保胎治療和終止妊娠。需根據(jù)孕婦流產(chǎn)的具體階段和類型，制定相應的處置方案。

保胎治療

保胎是指出現(xiàn)先兆流產(chǎn)之后，采用醫(yī)療措施使胚胎健康發(fā)育避免流產(chǎn)的方法。一般針對不同病因采取不同的方法：

• 如果因為勞累、外傷引起流產(chǎn)，需要臥床休息、禁止性生活。
• 如果是黃體功能有問題，例如早孕期由于某些原因手術切除黃體的，或在輔助生殖（試管嬰兒等）過程中因手術操作導致黃體酮水平下降的，可以應用黃體酮治療。
• 如果是甲狀腺功能減退者，可補充甲狀腺素。
• 如果是宮頸內(nèi)口松弛者，可以采取宮頸環(huán)扎、臥床、宮縮抑制劑治療等方法處理。

終止妊娠

• 適應證：經(jīng)過保胎治療 2 星期后，癥狀持續(xù)加重，B 超等檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG 檢測持續(xù)不上升甚至下降，說明流產(chǎn)無法避免。
• 方法：藥物流產(chǎn)或手術流產(chǎn)（刮宮術）。

• 注意健康飲食，控制鹽、糖、脂類的攝入量，避免攝入大量的脂肪和糖類。
• 每天食用充分的水果、蔬菜、全谷物、豆類和奶制品，確保足量飲水。
• 在醫(yī)生的指導下用藥，補充適量的維生素補劑，不要隨意服用營養(yǎng)品和保健品。

• 保胎期間
  應適當休息避免勞累

  避免性生活

  避免任何外界刺激

• 保胎失敗后“小月子”期間
  注意個人衛(wèi)生，可以正常刷牙、洗頭、洗澡。

  晚期流產(chǎn)可能會有泌乳現(xiàn)象，盡量少喝湯汁，必要時需要回奶。

  保持生殖道清潔，不要盆浴，應該淋浴，避免性生活。

  觀察陰道出血情況，如果持續(xù)出血超過一周，或者出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、分泌物增多，應該及時復查。

  注意休息，避免進行重體力活動，但也不要一直躺在床上，要進行適當?shù)倪\動。

  家人應重視產(chǎn)婦的情緒波動，配合安撫其情緒。

• 再次懷孕：流產(chǎn)后不宜立即懷孕，一般建議至少 2 個月經(jīng)周期以上或者 3 個月以后受孕。

常見疑問

問：流產(chǎn)后多久能再要孩子？

答：流產(chǎn)后再次懷孕，即再孕之間時間間隔最少大于 6 個月為好，多數(shù)女性可以在流產(chǎn) 6 ~ 12 月后考慮再次懷孕。

子宮在懷孕過程中受到性激素的作用，出現(xiàn)進行性增大，但是出現(xiàn)流產(chǎn)后，女性體內(nèi)的性激素分泌隨之下降，繼而出現(xiàn)子宮緩慢恢復到未孕狀態(tài)，稱之為子宮復舊，這個時間大致需要 2 月。為了妊娠安全，不建議子宮復舊后立即懷孕，建議最少間隔 6 月，可以適當延長至 12 月，提高再次懷孕以及妊娠的安全性。

先兆流產(chǎn)的預后主要取決于胚胎發(fā)育是否異常，其次是導致流產(chǎn)的各種因素能否及時控制。

對于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產(chǎn)是一種自然的淘汰選擇過程；對于非胚胎原因的流產(chǎn)，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能糾正，則預后良好。

大多數(shù)在流產(chǎn)后可再度正常懷孕、生育，不到 5% 的女性可連續(xù)兩次出現(xiàn)流產(chǎn)，只有 1% 的女性連續(xù)三次流產(chǎn)。