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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 慢性淋巴細胞白血?。–hronicLymphocyticLeukemia,CLL）是一種常見的成年白血病，特別在老年人中發(fā)病率較高。它是一種B細胞淋巴增殖性疾病，特點是外周血、骨髓和淋巴結(jié)中積累功能不全的成熟B淋巴細胞。以下是關(guān)于CLL的詳細信息：病因和發(fā)病機制CLL的確切病因尚不明確，但研究表明遺傳和環(huán)境因素可能在其發(fā)生中起重要作用。CLL的病理特征包括：遺傳因素：家族中有CLL患者的人患病風險增加。染色體異常：常見的染色體異常包括13q14缺失、11q22-23缺失、17p缺失和12號染色體三體等?；蛲蛔儯喝鏣P53、NOTCH1、SF3B1等基因的突變與CLL的進展和預(yù)后有關(guān)。臨床表現(xiàn)CLL的臨床表現(xiàn)多樣，有些患者在早期無明顯癥狀，通過體檢或常規(guī)血液檢查發(fā)現(xiàn)。常見癥狀包括：淋巴結(jié)腫大：無痛性、對稱性淋巴結(jié)腫大是常見癥狀。脾腫大和肝腫大：一些患者可能出現(xiàn)脾臟和肝臟的腫大。全身癥狀：如疲勞、盜汗、體重減輕和發(fā)熱（B癥狀）。血細胞減少：貧血、血小板減少和中性粒細胞減少，導(dǎo)致疲勞、出血傾向和感染風險增加。診斷CLL的診斷主要基于血液檢查、骨髓檢查和免疫表型分析：血液檢查：外周血淋巴細胞計數(shù)顯著增加，常見超過5000/μL。骨髓檢查：骨髓中可見大量成熟淋巴細胞浸潤。免疫表型分析：通過流式細胞術(shù)檢測B細胞標志物，如CD19、CD20、CD23和CD5。CLL細胞通常為CD5陽性、CD23陽性。分子和細胞遺傳學檢查：檢測染色體異常和基因突變，如FISH或PCR技術(shù)。臨床分期CLL的臨床分期有兩種常用系統(tǒng)：Rai分期系統(tǒng)和Binet分期系統(tǒng)。Rai分期系統(tǒng)：0期：僅有外周血和骨髓中淋巴細胞增多。I期：伴有淋巴結(jié)腫大。II期：伴有脾臟或肝臟腫大，可能伴有淋巴結(jié)腫大。III期：伴有貧血（Hb<11g/dL）。IV期：伴有血小板減少（PLT<100,000/μL）。Binet分期系統(tǒng)：A期：受累淋巴區(qū)少于3個，無貧血或血小板減少。B期：受累淋巴區(qū)3個或更多，無貧血或血小板減少。C期：伴有貧血（Hb<10g/dL）或血小板減少（PLT<100,000/μL）。治療CLL的治療根據(jù)疾病分期、癥狀和患者的整體健康狀況決定。治療方案包括：觀察等待：對于早期無癥狀患者，采取觀察等待策略，定期監(jiān)測疾病進展?；煟撼Ｓ盟幬锇ǚ_拉濱、環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥。免疫治療：單克隆抗體如利妥昔單抗（Rituximab）、奧法木單抗（Ofatumumab）和奧比妥珠單抗（Obinutuzumab）。靶向治療：如BTK抑制劑伊布替尼（Ibrutinib）、PI3K抑制劑伊德拉利西布（Idelalisib）和BCL-2抑制劑維奈克拉（Venetoclax）。干細胞移植：對于高危和復(fù)發(fā)患者，自體或異體造血干細胞移植可能是選擇。預(yù)后CLL的預(yù)后因個體差異較大，一些患者可長期穩(wěn)定，無需治療，而其他患者可能快速進展，需要積極治療。影響預(yù)后的因素包括染色體異常、基因突變、病期和患者的年齡和健康狀況?？偨Y(jié)慢性淋巴細胞白血病是一種異質(zhì)性很強的B細胞淋巴增殖性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，診斷主要依賴血液檢查和免疫表型分析。治療策略根據(jù)疾病分期和癥狀決定，包括觀察等待、化療、免疫治療、靶向治療和干細胞移植。2024年06月16日
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 大約70%的CLL患者是因為偶然發(fā)現(xiàn)的不明原因的淋巴細胞增多診斷的，診斷時沒有癥狀（BOX1）。在有癥狀的患者中，約50%表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大癥狀，約20%～50%表現(xiàn)為肝脾腫大癥狀，約5%～10%表現(xiàn)為6個月內(nèi)體重意外減輕≥10%、發(fā)熱、盜汗或極度疲勞（B癥狀）?；颊哌€可能出現(xiàn)血細胞減少，可能是由于CLL細胞累及骨髓或免疫介導(dǎo)的并發(fā)癥，如自身免疫性溶血性貧血(<10%)或免疫性血小板減少(<2%)所致。外周血流式細胞檢測是必要的，通常足以做出CLL診斷。對于無癥狀患者無需進行額外的影像學和骨髓活檢，可延遲進一步評估直至治療。CLL定義為單克隆B細胞數(shù)量≥5×109/L；單克隆B細胞計數(shù)<5×109/L、CLL免疫表型有淋巴結(jié)腫大或結(jié)外受累證據(jù)的患者診斷為小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）。單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)是指單克隆B細胞<5×109/L且無淋巴結(jié)腫大或結(jié)外受累，不符合CLL的診斷標準，每年向CLL的轉(zhuǎn)化率為1%-2%。2023年03月23日258
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李旸副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 血液內(nèi)科 雖然同是慢淋，但患者之間的個體差異非常大，三分之一的患者可能終身不需要治療，三分之一的患者診斷的時候不需要治療，只有三分之一的患者診斷的時候才需要治療。慢淋雖然叫白血病，但它是一種低度惡性的腫瘤，長得比較慢，所以并不一定要一發(fā)現(xiàn)就治療，也不是越早治療越好的。而是要看是否有治療指征，在沒有治療指征出現(xiàn)時強行進行治療反而可能會導(dǎo)致副反應(yīng)而得不償失。對于當下沒有治療指征的病友，請每三個月做下血常規(guī)由醫(yī)生來判斷是否有治療指征，沒有的話就請繼續(xù)安心地觀察等待吧。慢淋疾病的治療已經(jīng)進入靶向治療階段了，隨著BTK抑制劑等靶向藥的出現(xiàn)，不僅讓慢淋的治療效果更好，而且治療副反應(yīng)更小耐受性更好?？偠灾?，咱們慢淋病友別過于焦慮，請用一個慢病的心態(tài)和思路來對待慢淋這個疾病吧2021年09月07日1347
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李旸副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 血液內(nèi)科 雖然都是慢淋，但患者之間的個體差異非常大，三分之一的患者可能終身不需要治療，三分之一的患者診斷的時候不需要治療，只有三分之一的患者診斷的時候才需要治療。慢淋雖然叫白血病，但它是一種低度惡性的腫瘤，長得比較慢，所以不一定要一發(fā)現(xiàn)就治療，也不是越早治療越好的。而是要看是否有治療指征，在沒有治療指征出現(xiàn)時強行進行治療反而可能會導(dǎo)致副作用而得不償失。對于當下沒有治療指征的病友，請每三個月做血常規(guī)由醫(yī)生來判斷是否有治療指征，沒有的話就請繼續(xù)安心等待觀察吧。慢性的治療已經(jīng)進入靶向治療階段了，隨著BTK抑制劑等靶向藥物的出現(xiàn)，不僅讓慢淋的治療效果更好，而且出現(xiàn)治療副反應(yīng)更小耐受性更好。總而言之，慢淋病友別過于焦慮，請用一個慢病的心態(tài)和思路對待慢淋這個疾病吧。2021年09月07日1318
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王文生主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 大顆粒淋巴細胞白血病（LGLL）是一種罕見的起源于大顆粒淋巴細胞，累及外周血、骨髓或脾臟的克隆性（惡性）疾病。1985年由Loughran首先提出，之后陸續(xù)有所報道。根據(jù)細胞來源分為T-大顆粒淋巴細胞白血病(T-LGLL)、侵襲性NK細胞白血病(ANKL)和慢性NK細胞淋巴增殖性疾病(CLPD-NK)。其中T-大顆粒淋巴細胞白血病占所有大顆粒淋巴細胞白血病的85％。在北美占慢性淋巴增殖性疾病的2~5%，在亞洲占慢性淋巴增殖性疾病中的接近6% 。 荷蘭統(tǒng)計的年發(fā)病率為0.72 / 1,000,000 人。平均發(fā)病年齡為60歲(4～88歲)，只有10 % 的患者年齡低于40 歲; 兒童罕見，男女比例為1：1。由于該病起病非常隱匿，疾病進展又非常緩慢，很多臨床醫(yī)生甚至血液科醫(yī)生對其認識不足，患者往往經(jīng)歷多年而未得到正確診斷，因此可能存在大量未被及時確診的患者。T-大顆粒淋巴細胞白血病的一個突出特征是40%的病例伴隨其他疾病，尤其是類風濕關(guān)節(jié)炎（25%）和其他血液病。除了易合并類風濕關(guān)節(jié)炎外，T細胞大顆粒淋巴細胞白血病還容易合并其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、自身免疫性血細胞減少（溶血性貧血、純紅再障、免疫性血小板減少）。T-大顆粒淋巴細胞白血病伴發(fā)類風濕關(guān)節(jié)炎時，其與類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的次序變化較大，可先于類風濕關(guān)節(jié)炎診斷前數(shù)年即診斷，亦可與類風濕關(guān)節(jié)炎同時診斷。T-大顆粒淋巴細胞白血病還可合并其他淋巴系或髓系克隆性（惡性）血液病包括慢性淋巴細胞性白血病、濾泡淋巴瘤、毛細胞白血病、套細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等。已經(jīng)報道了一些骨髓增生異常綜合征（MDS）病例與其合并，其中一些病例伴有5q-。T-大顆粒淋巴細胞白血病病因和發(fā)病機制尚不清楚?？赡艿陌l(fā)病機制是抗原的慢性刺激導(dǎo)致細胞毒T細胞的增殖同時伴有凋亡障礙。T-大顆粒淋巴細胞白血病細胞起源于成熟的胸腺后T細胞，具有抗原活化T細胞的所有特征，其增殖后可以發(fā)揮類似于細胞毒T細胞的功能即分泌穿孔素和顆粒酶導(dǎo)致“靶細胞”的溶解，如果“攻擊”正常血細胞，就可以導(dǎo)致正常血細胞的減少。文獻報道T-大顆粒淋巴細胞白血病的大多數(shù)患者的癥狀與中性粒細胞減少有關(guān)， 20 ~40%的患者因反復(fù)發(fā)生的細菌感染而發(fā)熱 。感染部位包括皮膚、口咽部及肛周等 ，也可能發(fā)生嚴重敗血癥或肺炎。大約1/3患者完全沒有癥狀，因常規(guī)血檢發(fā)現(xiàn)血細胞減少，進而診斷T-大顆粒淋巴細胞白血病。T-大顆粒淋巴細胞白血病是一種慢性疾病，通常隨著時間的推移，血細胞計數(shù)會逐漸下降。大多數(shù)病例至少有一系血細胞減少。20~30%的患者可以出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。20~50%的患者有輕中度脾腫大，接近20%的患者存在肝腫大。國內(nèi)學者認為我國T-大顆粒淋巴細胞白血病患者貧血相關(guān)癥狀表現(xiàn)突出，如天津血研所27例資料，77．8％出現(xiàn)貧血（67%純紅再障），無一例出現(xiàn)類風濕性關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征，他們進一步總結(jié)我國T-大顆粒淋巴細胞白血病具有以下特征：（1）發(fā)病年齡相對較小 （2）脾臟腫大更為多見（3）中性粒細胞減少／缺乏少（4）未有合并類風濕性關(guān)節(jié)炎和干燥綜合征者（5）合并“純紅再障”明顯多（6）免疫抑制治療療效更好，完全血液學反應(yīng)者占大多數(shù)（7）容易復(fù)發(fā)，需較長時間的免疫抑制治療以維持療效。T-大顆粒淋巴細胞白血病診斷的關(guān)鍵在于確定增殖的T細胞是否為克隆性（惡性），T細胞受體基因重排是最佳克隆性標志，但仍存在如操作過程復(fù)雜、特異性不夠好等問題，我們醫(yī)院從十余年前即開始應(yīng)用TCRVβ24個家族的單克隆抗體檢測T細胞（惡性）克隆，其原理是正常人體T細胞群是表達不同的Vβ家族亞型的混合細胞群，而T細胞惡性腫瘤只出現(xiàn)一個高度限制性Vβ表達的細胞克隆。近兩年我院針對因血細胞減少而疑診T-大顆粒淋巴細胞白血病的120例患者進行TCRVβ的檢測結(jié)果顯示：伴中性粒細胞減少的患者43人，其中31人（72.1%）檢出淋巴細胞異常，有異常的31人中17/31(54.8%)為克隆性abT細胞；伴任一血細胞減少的患者77人，其中51人(66.2%)檢出淋巴細胞異常，有異常的51人中29/51(56.9%)為克隆性abT細胞；伴單純貧血的患者16人，其中11人(68.8%)檢出淋巴細胞異常，有異常的11人中8/11(72.7%)為克隆性abT細胞；伴單純血小板減少的患者8人，其中5人(62.5%)檢出淋巴細胞異常，有異常的5人中3/5(60%)為克隆性abT細胞?？梢姲橹行粤＜毎麥p少/血小板減少的T-大顆粒淋巴細胞白血病并不少見，因此，對原因不明的血細胞減少患者，特別是中性粒細胞減少者需注意排查T-大顆粒淋巴細胞白血病，TCRvβ檢測簡便易行，值得推廣。T-大顆粒淋巴細胞白血病進展緩慢，生存期超過10年，除進行異基因造血干細胞移植（因移植相關(guān)死亡風險而極少采用）外無治愈手段。因此治療目標是緩解癥狀，減少與“中性粒細胞減少”有關(guān)的感染等合并癥，針對新診斷的無癥狀患者，建議觀察而不是立即治療（大約70％的患者最終需要治療）。而對于有癥狀患者，需要積極治療。T-大顆粒淋巴細胞白血病的治療指證是：（1）中性粒細胞缺乏癥（2）中性粒細胞減少癥（<1000 /μL）伴反復(fù)感染（3）有癥狀或依賴輸血的貧血（4）嚴重血小板減少癥（<50,000 /μL）（5）需要治療的相關(guān)自身免疫性疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎。對于需要治療患者尚未建立相關(guān)共識和指南，大多數(shù)患者接受免疫抑制劑（氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素）治療。對于難治復(fù)發(fā)者，可以考慮以嘌呤類似物為主的全身化療。靶向治療如JAK-STAT抑制劑有望得到更廣泛應(yīng)用?？傊琓-大顆粒淋巴細胞白血病是惰性（低度惡性）的淋巴增殖性疾病，主要表現(xiàn)為血細胞減少、脾腫大和合并自身免疫性疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎等。在國內(nèi)可能存在對該病認識不足而延誤診斷的情況，需引起重視。對不明原因的血細胞減少應(yīng)注意排查，TCRvβ檢測簡便易行，值得推廣。2021年02月20日12018
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李冬云主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 血液腫瘤科 概述： 慢性淋巴細胞白血?。–LL）是一種發(fā)展較慢、惡性度較低的腫瘤性疾病，屬成熟B淋巴細胞克隆增殖性惡性腫瘤，以淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)不斷積累，可以形成腫塊或影響正常造血功能。 CLL是歐美國家最常見的成人白血病，占所有白血病的近30%，CLL主要發(fā)生于老年人群，初診時85%以上的患者年齡＞55歲，平均發(fā)病年齡72歲。男性比女性更常見。過去認為CLL在我國及亞洲國家相對少見，僅占全部白血病的2％～3％。平均發(fā)病年齡約65歲。但近年來有發(fā)病增多趨勢，且發(fā)病年齡日趨年輕。50歲以下的CLL患者也屢見不鮮。臨床表現(xiàn)： CLL起病隱襲，約90%的患者早期無癥狀。不少患者因體檢或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)白細胞異常增高或脾臟腫大而確診。常見癥狀有乏力、低熱、盜汗、消瘦及食欲不振等。全身性淺表淋巴結(jié)腫大是CLL最常見的特征，多累及頸部、腋下、腹股溝等處。肺門、腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大則少見。肝脾可有不同程度的腫大，以脾腫大為主。由于免疫功能減退，CLL最易發(fā)生各種感染，尤以上呼吸道及肺部感染最常見。治療選擇： CLL是不可治愈性疾病，作為一種老年多見的慢性惡性腫瘤性疾病，其自然病程也可很長，少數(shù)患者十幾年可無癥狀，甚至終生帶病而沒有任何癥狀，也不影響生存，也無需治療，只需要定期復(fù)查即可； 有的患者疾病不斷發(fā)展最終需要治療； 部分患者發(fā)病初期癥狀明顯，發(fā)展較快，預(yù)后差，需要立即進行化療甚至造血干細胞移植，并可能很快死于疾病本身。 當CLL出現(xiàn)以下癥狀或體征，提示可以開始進行治療：①血紅蛋白和/或血小板進行性減少，顯示骨髓有進行性衰竭的表現(xiàn)；②脾臟進行性腫大，伴有癥狀或為巨脾；③淋巴結(jié)進行性腫大或存在巨塊型淋巴結(jié)；④外周血淋巴細胞進行性增多，如2個月內(nèi)增多大于50％；⑤外周血淋巴細胞數(shù)＞200×109／L，或存在白細胞淤滯癥狀；⑥出現(xiàn)明顯的全身癥狀：6月內(nèi)無明顯原因的體重下降≥10％；無感染證據(jù)，發(fā)熱38℃以上，超過2周；極度疲乏、無力、盜汗等等。 對于有治療指征的CLL來說，選擇什么樣的治療策略需要多方面的考慮，包括患者年齡、身體狀況、疾病進展快慢及預(yù)后因素情況等，甚至包括患者的經(jīng)濟狀況。CLL的主要治療還是化療，化療藥物有苯丁酸氮芥（瘤可然）、氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、美羅華、苯達莫司汀等。化療不能改善總生存。治療之目的在于改善癥狀和減少并發(fā)癥。靶向治療依魯替尼、艾代拉里斯在美國被批準用于復(fù)發(fā)難治CLL。 實際上何時開始需要治療受很多因素影響，如淋巴細胞倍增時間、臨床分期、臨床癥狀、血清胸苷激酶（TK）、β-2微球蛋白等，最主要的是熒光原位雜交（FISH）顯示的基因組異常，ZAP-70、CD38和CD49d的表達、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)基因（IgHV）突變狀態(tài)和結(jié)構(gòu)、以及基因突變，特別是TP53、染色體改變等，有的患者可能沒有癥狀，但有預(yù)后不良的染色體改變，如具有17P-、11q-等高危因素，高度提示進展將較快，需要積極的治療。細胞遺傳學及其他的生物學改變對CLL治療及預(yù)后起重要的指導(dǎo)作用。本文系李冬云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月29日15884
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李增軍主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 淋巴瘤科 與其他大部分腫瘤一樣，慢淋的病因可能與多種因素有關(guān)，如放射線、化學物質(zhì)、不良生活習慣（如吸煙），但目前均沒有證實，而唯一明確的高危因素即是遺傳因素。慢淋在西方國家發(fā)生率高，而我國及其他亞洲國家發(fā)生率低；具有慢淋或其他淋巴瘤家族史者慢淋發(fā)病率明顯增加，這均提示遺傳因素是慢淋的主要發(fā)病因素。但慢淋不是傳統(tǒng)意義的遺傳病，患者子女發(fā)生慢淋的幾率雖然明顯高于普通人，但實際發(fā)生率也極低（不到萬分之一），大可不必杞人憂天。慢淋多見于老年男性，中位發(fā)病年齡在65～70歲，男女比例在2：1左右。患者早期常常沒有任何癥狀，因為查體或其他疾病檢查血常規(guī)偶然發(fā)現(xiàn)異常，或患者自己摸到體表或腹部有腫塊而就診。有的患者主要表現(xiàn)為乏力、倦怠、多汗（或盜汗）、或由于脾臟腫大引起腹脹、腹痛、不愛吃飯等非特異性癥狀。也有的患者容易反復(fù)感染發(fā)熱，或有體重下降、頭暈及其他不適而就診發(fā)現(xiàn)?？傊艿陌Y狀都不是該病特有的，需要進行檢查才能確定。2012年08月03日7467
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