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徐煜宇主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科 患者62歲男性，備受前列腺增生困擾，反復(fù)尿頻尿急，夜尿增多，排尿費(fèi)力。今年鼓起勇氣把前列腺增生手術(shù)做了，做完手術(shù)后拔出尿管逐漸排尿不暢，一開始以為感染，后消炎效果欠佳，到后面排尿更加困難，費(fèi)力，癥狀比以前沒做手術(shù)還難受，直到前些天直接拉不出尿，這才到醫(yī)院就診。結(jié)果到醫(yī)院，反復(fù)留置導(dǎo)尿管發(fā)現(xiàn)放不進(jìn)去，甚至最小號(hào)的尿管也放不進(jìn)去，考慮尿道狹窄，住院急診膀胱造瘺，后尿道膀胱造影，提示前尿道狹窄，長約3cm。做好檢查后，采用包皮橫行皮瓣給他做了尿道修復(fù)手術(shù)，目前術(shù)后一個(gè)月，拔出尿管后患者小便通暢。在這里也提醒大家，前列腺術(shù)后復(fù)查很重要。03月31日
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 ?尿潴留（?urineretention），是指尿液排出障礙，滯留在膀胱中、小腹脹滿或疼痛的臨床綜合征。根據(jù)發(fā)生的快慢分為急性尿潴留和慢性尿潴留。藥源性尿潴留是指由于服用一些藥物后引起膀胱內(nèi)尿液不能排出，導(dǎo)致膀胱充盈，下腹部脹痛，患者雖然充滿尿意，但是無尿排出，是精神科常見的急性癥狀。尿潴留很易出現(xiàn)細(xì)菌感染造成膀胱炎或腎盂腎炎。由于尿潴留時(shí)患者通常比較痛苦，伴有緊張、焦慮，從而影響患者的睡眠以及服藥依從性。嚴(yán)重的尿潴留會(huì)出現(xiàn)下腹部脹痛難忍，可能誘發(fā)心律失常、心梗等問題；嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起腎功能損害或膀胱破裂。因此，使用精神科藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕藥源性尿潴留。1、造成排尿困難常見因素？導(dǎo)致排尿困難的因素有藥物因素、精神疾病本身因素、體位因素、其他因素等。藥物因素：尿潴留與用藥劑量及時(shí)間的關(guān)系。研究報(bào)道，大劑量應(yīng)用抗精神病藥物患者,?尤其合并用藥者；預(yù)防性使用中樞性抗膽堿能藥物者；抗精神病藥物合并抗抑郁劑的患者；用藥時(shí)間越長，藥源性尿潴留發(fā)生率越高。精神疾病本身因素包括精神分裂癥興奮狀態(tài)、木僵、亞木僵狀態(tài)，精神發(fā)育遲滯等。體位因素：患者被保護(hù)約束在床后體位改變，不習(xí)慣床上排尿及無法及時(shí)排尿者。其他因素：性別、年齡、飲食差、伴有腹脹或低血鉀患者。如排尿困難男性發(fā)生的可能性大于女性，對(duì)于有前列腺疾病的男性相對(duì)較容易發(fā)生。除小便困難外，抗膽堿能作用還可導(dǎo)致口干、便秘、視力模糊、竇性心動(dòng)過速等，甚至影響記憶、聯(lián)想功能。隨著年齡增長，藥物排泄緩慢，中老年人對(duì)藥物的敏感性增高以及排泄器官的括約肌功能減退，因此，中老年患者更容易發(fā)生尿潴留。2、哪些精神藥物易導(dǎo)致排尿困難？乙酰膽堿收縮膀胱逼尿肌，引起排尿?？咕癫∷帲簜鹘y(tǒng)的抗精神病藥物（如氯丙嗪，奮乃靜，氟哌啶醇等）的抗膽堿作用較強(qiáng)，導(dǎo)致尿潴留發(fā)生率也高；非傳統(tǒng)抗精神病藥物（如氯氮平、奧氮平、喹硫平等）致尿潴留發(fā)生率相對(duì)較低。抗精神病藥有抗毒蕈堿作用，產(chǎn)生抗膽堿效應(yīng)，松弛膀胱逼尿肌，引起排尿困難，甚至出現(xiàn)尿潴留。目前，臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)抗精神病藥仍占多數(shù)，特別是低效價(jià)藥物如氯丙嗪，高效價(jià)藥物奮乃靜、氟哌啶醇次之。氯氮平、奧氮平有抗M1受體作用，也可出現(xiàn)尿潴留。老年男性患者更易發(fā)生。但臨床工作中，利培酮也出現(xiàn)與傳統(tǒng)藥相似的副作用，如有一部分患者出現(xiàn)尿潴留。由于利培酮抗α2受體而引起去甲腎上腺素脫抑制性釋放，有擬交感能效應(yīng)，并非直接作用于膽堿受體?？挂钟羲帲喝缍嗳?、氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪等，有抗膽堿副作用，而抗膽堿能作用可以抑制膀胱括約肌舒張，使其收縮作用相對(duì)增強(qiáng)，因此會(huì)出現(xiàn)小便困難的情況。此外，文獻(xiàn)有舍曲林、帕羅西汀、度洛西汀等抗抑郁藥物導(dǎo)致尿潴留的報(bào)道?？拐痤澛楸运帲喝绫胶Ｋ鞯龋鋵?dǎo)致尿潴留可能與抗膽堿作用有關(guān)，也能使膀胱逼尿肌松弛而造成尿潴留。老年人服用抗帕金森病藥物宜開始服用小劑量，且分次服用，可以減輕尿潴留?？菇箲]藥：如苯二氮?類藥物，可引起排尿困難。3、如何緩解精神科藥物導(dǎo)致的排尿困難？一般癥狀較輕時(shí)無需特殊處理。輕度尿潴留可選擇非藥物治療。采用改變體位、局部按摩、熱敷、艾灸和針灸陰陵泉、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、水道穴等方法。在有尿意時(shí)，可以嘗試用溫水刺激膀胱部位，聽流水聲（利用條件反射誘導(dǎo)排尿）或洗溫水浴，使患者的尿潴留癥狀得以緩解或消失。藥物治療：如果上述方法無效，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生可能會(huì)考慮調(diào)整藥物劑量或考慮換用其它抗膽堿能作用小的藥物。如可采用新斯的明（0.5～1mg?）肌注治療，但對(duì)前列腺增生、腫瘤、結(jié)石、尿路感染等尿道阻塞的患者禁用。肛注開塞露（40ml）對(duì)熱敷、按摩、聽流水、肌注新斯的明無效的抗精神病藥物所致的尿潴留，有明顯的誘導(dǎo)排尿效果。導(dǎo)尿：在極端情況下，如果尿潴留嚴(yán)重，可能需要導(dǎo)尿來幫助排尿。在導(dǎo)尿過程中如操作不當(dāng)易致膀胱、尿道粘膜損傷及細(xì)菌侵入，導(dǎo)致泌尿系感染，給患者帶來痛苦，增加對(duì)患者的醫(yī)源性傷害。因此應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止尿道感染。監(jiān)測(cè)和隨訪：定期監(jiān)測(cè)尿液排出情況，并與醫(yī)生討論任何持續(xù)或加重的排尿困難問題?？傊?，藥源性尿潴留一般為急性起病，通過藥物減量、停藥或他物理治療，大多數(shù)患者的尿潴留可在短期內(nèi)緩解或消失，對(duì)于比較嚴(yán)重的患者要在嚴(yán)格無菌操作下急診導(dǎo)尿盡快解除患者痛苦。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除。）參考文獻(xiàn)：1.Every-PalmerS,NowitzM,StanleyJ,GrantE,HuthwaiteM,DunnH,Ellis,PM.Clozapine-treatedpatientshavemarkedgastrointestinalhypomotility,theprobablebasisoflife-threateninggastrointestinalcomplications:acrosssectionalstudy.EBioMedicine.March2016,5:125–134.PMC4816835.PMID27077119.doi:10.1016/j.ebiom.2016.02.020.2.ArastehA,MostafaviS,ZununiVahedS,MostafaviMontazeriSS.Anassociationbetweenincontinenceandantipsychoticdrugs:Asystematicreview.BiomedPharmacother.2021;142:112027.doi:10.1016/j.biopha.2021.1120273.KimDD,BarrAM,LuC,etal.Clozapine-AssociatedObsessive-CompulsiveSymptomsandTheirManagement:ASystematicReviewandAnalysisof107ReportedCases[publishedonlineaheadofprint,2020Feb11].PsychotherPsychosom.2020;1–10.doi:10.1159/0005058764.CohenD.ClozapineandGastrointestinalHypomotility.CNSDrugs.2017Dec11.doi:10.1007/s40263-017-0481-5.[Epubaheadofprint]Review.5.Every-PalmerS,InnsSJ,GrantE,EllisPM.EffectsofClozapineontheGut:Cross-SectionalStudyofDelayedGastricEmptyingandSmallandLargeIntestinalDysmotility.CNSDrugs.2018Nov19.doi:10.1007/s40263-018-0587-4.[Epubaheadofprint]2024年11月04日842
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述先天性腎盂輸尿管連接處梗阻是胎兒和新生兒腎積水最常見原因，其發(fā)生率約為1/2000。本病男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)者占10%左右。二、畸形特征本病主要特征是尿液從腎盂流入輸尿管處出現(xiàn)先天性梗阻。這種梗阻的病理機(jī)制尚不清楚。最常見原因是腎盂輸尿管連接處狹窄，占85%~90%。狹窄段多為0.5~2mm，少數(shù)可達(dá)5~10mm，個(gè)別病例有多段間斷狹窄。狹窄處平滑肌增厚、肌纖維排列紊亂、纖維組織增生。電鏡研究認(rèn)為狹窄段平滑肌細(xì)胞屬于非收縮型平滑肌細(xì)胞，因而提出了腎積水的發(fā)生是輸尿管狹窄段失去蠕動(dòng)功能所致的功能性狹窄理論。少見原因有迷走血管或束帶壓迫(約占3%)、腎盂輸尿管連接處瓣膜梗阻(<1%)、輸尿管高位、輸尿管起始部扭曲、折疊等。本病的梗阻是不完全性梗阻，發(fā)生在妊娠較晚時(shí)期者，引起腎盂腎盞不同程度的擴(kuò)張，無腎發(fā)育不良的組織學(xué)證據(jù)。不完全梗阻發(fā)生在妊娠較早期者，除腎盂腎盞擴(kuò)張外，還可出現(xiàn)腎發(fā)育不良，可伴有或不伴有囊性病變的形成。如果在妊娠8~10周腎盂輸尿管連接處完全梗阻，則是MCDK的原因。三、超聲診斷超聲診斷本病主要根據(jù)腎盂腎盞擴(kuò)張，但輸尿管、膀胱不擴(kuò)張；超聲不能直接顯示輸尿管狹窄。1.腎積水:主要表現(xiàn)為腎盂、腎盞均擴(kuò)張，擴(kuò)張程度多為輕至中度，在宮內(nèi)積水程度相對(duì)穩(wěn)定，多數(shù)不呈進(jìn)行性加重，即使有進(jìn)行性加重，也沒有加重到要提前分娩的程度。少數(shù)梗阻嚴(yán)重者，腎盂腎盞重度擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變薄，甚至表現(xiàn)為腎床區(qū)的巨大單房囊腫。本病腎盂擴(kuò)張的形態(tài)與其他原因所致的腎盂擴(kuò)張不同。如果在冠狀切面上腎盂尾端表現(xiàn)圓鈍或呈“子彈頭”狀改變，則以腎盂輸尿管連接處梗阻可能性大；如果腎盂尾端呈“尖嘴狀”指向輸尿管，則腎盂輸尿管連接處梗阻的可能性小。此種形態(tài)的腎盂更應(yīng)考慮其他原因所致的梗阻，如膀胱輸尿管反流或腎盂輸尿管連接處以遠(yuǎn)梗阻。2.同側(cè)輸尿管不擴(kuò)張，膀胱不擴(kuò)張。3.羊水量多正常,但部分病例表現(xiàn)為羊水過多：即使為雙側(cè)梗阻，也可有羊水正常或過多。導(dǎo)致羊水過多的原因尚不清楚，一種假說認(rèn)為，梗阻損害了腎的濃縮功能，導(dǎo)致尿液形成明顯增加。4.嚴(yán)重梗阻可導(dǎo)致腎盞破裂：在腎周圍形成尿性囊腫，腎表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)。此種腎已多無腎功能。隨訪中應(yīng)更注意對(duì)側(cè)腎情況。5.腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫：如果發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，是某種程度腎發(fā)育不良的表現(xiàn)。6.約25%病例可合并有其他腎畸形：包括多囊性發(fā)育不良腎、腎發(fā)育不良或腎缺如、膀胱輸尿管反流。約12%可伴有腎外畸形。四、臨床處理及預(yù)后腎盂輸尿管連接處狹窄，若腎大小基本正常，腎實(shí)質(zhì)回聲正常，預(yù)后較好。極少數(shù)病例腎盂腎盞極度擴(kuò)張，導(dǎo)致腎皮質(zhì)變薄，若對(duì)側(cè)腎正常，仍能正常生存。對(duì)于雙側(cè)腎盂輸尿管連接處梗阻，建議每隔2~3周超聲復(fù)查1次，同時(shí)特別注意羊水量的變化。本病手術(shù)治療效果較好。有腎功能受損者，手術(shù)后腎功能及腎實(shí)質(zhì)厚度可有一定程度的恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)較快。本病預(yù)后取決于梗阻發(fā)生的時(shí)間，梗阻的嚴(yán)重程度，是單側(cè)梗阻還是雙側(cè)梗阻，是否合并其他畸形。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯2024年08月21日160
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梁濤副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 活人讓尿憋死，關(guān)于尿道狹窄你知道多少？大家都聽過一句玩笑話“思路像尿路”來形容思路狹隘，我們?nèi)梭w的尿路比較窄，女性尿道直徑約8～10毫米，而男性尿道直徑僅7～9毫米。當(dāng)各種因素引起尿道管腔狹窄時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)排尿阻力增加、尿流細(xì)、排尿時(shí)間延長等現(xiàn)象。俗話說，活人還能讓尿憋死？別不信，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)活人真的可能讓尿憋死。尿道狹窄嚴(yán)重者可能出現(xiàn)尿道閉鎖，無法排尿，導(dǎo)致尿潴留。所謂人有三急不可拖延，如果膀胱內(nèi)充滿尿液無法排出，患者不僅十分痛苦，還有膀胱破裂的風(fēng)險(xiǎn)，需要緊急行膀胱造瘺術(shù)將尿液引流到體外。那么，接下來我們就詳細(xì)介紹一下尿道狹窄這個(gè)疾病。一、什么是尿道狹窄？尿道狹窄是一種由急性損傷、炎性疾病或醫(yī)源性操作等引起的尿道慢性纖維化和管腔變窄的泌尿系統(tǒng)疾病，主要以排尿困難癥狀為主，隨疾病進(jìn)展可引發(fā)尿路反復(fù)感染、尿道或膀胱憩室、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、慢性腎功能不全等并發(fā)癥。尿道狹窄多見于男性，是一種臨床常見且易復(fù)發(fā)的泌尿外科疾病。在發(fā)達(dá)國家男性尿道狹窄發(fā)病率約0.6%，而發(fā)展中國家遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家，且發(fā)病率總體呈升高趨勢(shì)。二、導(dǎo)致尿道狹窄的原因有哪些？①創(chuàng)傷：創(chuàng)傷是引起尿道狹窄的主要原因。當(dāng)今社會(huì)交通事故、高空墜落、騎跨傷等意外頻發(fā)，骨盆骨折或會(huì)陰部外傷均可導(dǎo)致尿道急性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)尿道狹窄或閉鎖。②醫(yī)源性損傷：是近年來導(dǎo)致男性尿道狹窄的重要原因之一。如經(jīng)尿道手術(shù)和檢查、留置導(dǎo)尿管等都可能損傷尿道黏膜并導(dǎo)致尿道狹窄。③感染性病因：包括淋球菌性尿道炎、反復(fù)發(fā)作的前列腺炎、附睪炎、睪丸炎等均可能導(dǎo)致尿道狹窄。④其他：如男性生殖器硬化性苔蘚樣變致尿道狹窄。這是一種慢性炎性皮膚病，表現(xiàn)為陰莖包皮黏膜發(fā)白、硬化，或斑塊、瘙癢，龜頭變灰白色。臨床中硬化性苔蘚樣變雖不多見，但該病因常造成患者出現(xiàn)多段、長段甚至超長段的前尿道狹窄，處理起來比較棘手。三、尿道狹窄如何治療？我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，不少尿道狹窄患者在其他醫(yī)院做了多次手術(shù)不成功，每次手術(shù)失敗后都會(huì)加重尿道瘢痕和手術(shù)的難度，患者在求治過程中走了一些彎路。所以，尿道狹窄患者正確擇醫(yī)，及早到診治體系完善、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院或尿路修復(fù)中心接受治療，是確保獲得良好治療效果的關(guān)鍵。尿道狹窄的治療方式選擇主要根據(jù)尿道狹窄部位、長度、類型和是否有合并癥決定，下面介紹一下目前治療尿道狹窄的幾種方法。①尿道擴(kuò)張：通過尿道探子把尿道狹窄部分?jǐn)U張至正常，這是最早使用的方法。尿道擴(kuò)張雖然操作簡單、微創(chuàng)，但是手術(shù)效果不好，復(fù)發(fā)率很高?；颊咴诮邮苣虻罃U(kuò)張治療后1年的復(fù)發(fā)率大概40%～50%，狹窄長度大于4cm的患者復(fù)發(fā)率更是高達(dá)80%。尿道擴(kuò)張是一個(gè)痛苦的治療過程，并且在每次擴(kuò)張尿道瘢痕組織的過程中也會(huì)再引發(fā)損傷，多次損傷又進(jìn)一步加重瘢痕的形成，導(dǎo)致病情復(fù)雜化，所以應(yīng)盡可能少用。②尿道內(nèi)切開：在麻醉下進(jìn)行，通過內(nèi)窺鏡直視下使用冷刀、鈥激光、雙極電刀等切除尿道內(nèi)瘢痕，擴(kuò)大尿道管腔直徑?；颊咄纯嘞鄬?duì)尿道擴(kuò)張減少，但隨著切口邊緣再次出現(xiàn)瘢痕增生，尿道狹窄的復(fù)發(fā)率仍然較高。其中狹窄長度2cm以上的患者，術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率與尿道擴(kuò)張不差上下。就目前治療經(jīng)驗(yàn)看，如果尿道狹窄的長度小于1.5cm，狹窄部位位于尿道球部，并且尿道周圍海綿體無纖維化的患者，行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)的成功率有所保證，可以嘗試該手術(shù)方式。一旦尿道內(nèi)切開治療失敗，應(yīng)更改手術(shù)方式，行尿道成形術(shù)，而不是反復(fù)進(jìn)行內(nèi)切開治療。③尿道端端吻合術(shù)：是尿道成形術(shù)其中一種術(shù)式，指先切除狹窄段的尿道，然后再將兩端正常尿道黏膜對(duì)接吻合。對(duì)于尿道球部狹窄長度小于2cm的患者，手術(shù)成功率能達(dá)到90%～95%。但如果狹窄長度較長，切除后剩余的正常尿道長度不足，可能會(huì)出現(xiàn)吻合張力較高，容易導(dǎo)致吻合口愈合不佳、勃起陰莖痛、射精障礙、陰莖下彎、陰莖縮短、陰莖頭發(fā)涼等癥狀。所以，一般推薦狹窄長度小于2cm的患者，超過此長度的應(yīng)進(jìn)行游離組織移植尿道成形術(shù)。④游離組織移植尿道成形術(shù)：這是尿道成形術(shù)的另一種術(shù)式，手術(shù)中一般先將狹窄的尿道縱向切開，然后用游離組織移植物加蓋縫合在切開的尿道上，以擴(kuò)大狹窄段尿道。可用于移植的游離組織主要包括口腔黏膜（頰黏膜和舌黏膜）、結(jié)腸黏膜、直腸黏膜、膀胱黏膜等。使用游離組織移植修復(fù)狹窄尿道可以減輕吻合張力，適用于狹窄長度大于2cm的患者。臨床上最常用的移植物是口腔黏膜，一般一側(cè)舌黏膜可以取6～7cm，當(dāng)移植物長度仍不足時(shí)，也可再取頰黏膜，但口腔黏膜取材長度仍是有限的，對(duì)于超長段尿道狹窄的患者，口腔黏膜無法完全替代。此時(shí)可以選用膀胱黏膜、結(jié)腸黏膜，但此類黏膜取材復(fù)雜，難度較大，手術(shù)耗時(shí)長，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平要求也高，所以使用不太廣泛。游離組織移植尿道成形術(shù)的成功率與是否接受過其他治療（如尿道擴(kuò)張、尿道內(nèi)切開）有關(guān)，目前報(bào)道的接受口腔黏膜移植修復(fù)尿道狹窄的成功率可達(dá)到85%～90%。⑤帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)：臨床上除運(yùn)用游離組織移植物行尿道成形外，還選取帶蒂皮瓣行尿道替代成形術(shù)。帶蒂皮瓣常選陰莖皮瓣、陰囊中隔皮瓣、環(huán)形包皮瓣。中國成年男性一般可取長約10cm左右的陰莖皮瓣，環(huán)形包皮瓣長度可取到13～15cm。帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)與游離組織移植尿道成形術(shù)相比，兩者成功率和遠(yuǎn)期療效的優(yōu)劣比較，目前尚無定論。有專家建議，可以將陰莖皮瓣聯(lián)合口腔黏膜尿道成形術(shù)來治療多處、長段、重度復(fù)雜的尿道狹窄。四、尿道狹窄患者求治過程中的常見誤區(qū)（1）誤區(qū)一：推崇傳統(tǒng)階梯式治療理念。對(duì)于尿道狹窄的治療，認(rèn)為反復(fù)進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)或尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)后，如果治療無效再考慮行尿道成形術(shù)。這種傳統(tǒng)階梯式治療的理念和思維應(yīng)當(dāng)摒棄。因?yàn)榉磸?fù)手術(shù)導(dǎo)致尿道組織進(jìn)一步損傷和瘢痕加重，增加了治療的復(fù)雜性和手術(shù)難度。尿道狹窄治療安全共識(shí)指出，對(duì)于陰莖段尿道狹窄患者、狹窄長度≥2cm的球部尿道狹窄患者、后尿道狹窄或閉鎖的患者，均推薦行尿道成形術(shù)作為初始治療方案。（2）誤區(qū)二：錯(cuò)將尿道狹窄當(dāng)成尿路感染不少患者不了解尿道狹窄這個(gè)疾病，在狹窄癥狀出現(xiàn)的早期未引起重視，沒去尋求專業(yè)診治，也沒有進(jìn)一步做檢查。認(rèn)為只是“發(fā)炎”或是“抵抗力下降”，吃點(diǎn)消炎藥癥狀有好轉(zhuǎn)就沒在意，直到癥狀加重才就醫(yī)。專家建議，當(dāng)出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿流變細(xì)、排尿時(shí)間延長等癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕是否出現(xiàn)了尿道狹窄，應(yīng)該及時(shí)正規(guī)就診，找專業(yè)醫(yī)院和團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)確判斷狹窄性質(zhì)和長度，選擇最佳方案進(jìn)行治療。（3）誤區(qū)三：操之過急，認(rèn)為越早手術(shù)越好部分患者在前一次尿道成形術(shù)失敗后，或骨盆骨折引起的尿道損傷后，簡單地認(rèn)為越早手術(shù)越好，實(shí)則不然。尿道狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該根據(jù)病情而定，比如在創(chuàng)傷早期，過早的急診手術(shù)容易誤判尿道損傷的長度，并且不確定因素多、手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致手術(shù)效果差。目前主要推薦先行膀胱造瘺解決排尿問題，3個(gè)月后再行尿道成形術(shù)。目的是待患者病情穩(wěn)定、尿道血腫吸收、瘢痕穩(wěn)定，也可以理解為先讓尿道“充分休息”，然后再準(zhǔn)確評(píng)估尿道狹窄情況并制定手術(shù)方案，以達(dá)到良好的治療效果?？偨Y(jié)男性尿道的解剖結(jié)構(gòu)和功能十分復(fù)雜，尿道狹窄的診治一直是泌尿外科臨床治療的一大難題。對(duì)于尿道狹窄患者而言，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式非但達(dá)不到治療效果，反而會(huì)導(dǎo)致患者病情復(fù)雜化，早期治療方案的合理化選擇至關(guān)重要。所以，提醒病友們注意，一旦出現(xiàn)尿道狹窄相關(guān)癥狀，需要大家引起重視，及早就醫(yī)，并根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。2024年05月21日341
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朱宏建主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 放療后的區(qū)域組織血供減少，組織脆性增加，如果在此手術(shù)往往難以愈合，容易出血、傷口不長等問題。隨著醫(yī)療技術(shù)提高，醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代，放療后引起的輸尿管狹窄還能夠手術(shù)解決嗎？大家好，我是腎積水達(dá)人朱博士，歡迎關(guān)注我。朱博士幫您輕松化解腎積水。 今天和大家聊聊放療后輸尿管狹窄的手術(shù)治療問題。 很長時(shí)間以來，放療后的區(qū)域一直被醫(yī)生認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)，這里血管萎縮減少，組織脆性增加，彈性減少，脂肪造化粘連，給手術(shù)帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中容易大出血，容易損傷周圍重要的臟器。 更麻煩的是，術(shù)后傷口不長，容易出現(xiàn)腸瘺、尿瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高和進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的開展，手術(shù)視野可以放大4~6倍，相當(dāng)醫(yī)生帶著放大鏡再做手術(shù)，微小的血管也能看得一清二楚。 可以用細(xì)小的針進(jìn)行縫合，更加精確的切除病灶，保留正常組織，縫合也更加準(zhǔn)確和嚴(yán)密，這樣就大大減少了并發(fā)癥。目前我們已經(jīng)進(jìn)行了100多例手術(shù)，包括單側(cè)腸帶輸尿管、雙側(cè)腸帶輸尿管、腸帶輸尿管加膀胱擴(kuò)大、膀胱翻瓣加輸尿管膀胱再植手術(shù)等高難度的手術(shù)。 這些都取得了良好的手術(shù)效果，患者拔除了支架管和腎臟瘺管，過上了正常2024年03月23日62
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，常常會(huì)導(dǎo)致排尿困難、尿頻、尿急等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)致尿道狹窄的病因包括外傷、炎癥、手術(shù)等。其中，外傷是最常見的原因之一，如車禍、墜落等事故導(dǎo)致骨盆骨折可能損傷尿道，而男性騎跨擠壓尿道也可能導(dǎo)致?lián)p傷，進(jìn)而引起尿道狹窄。炎癥也是引起尿道狹窄的常見原因之一，如男性尿道炎可能導(dǎo)致尿道黏膜瘢痕，進(jìn)而引起尿道狹窄。此外，手術(shù)也是引起尿道狹窄的原因之一，如前列腺增生、尿路結(jié)石、腫瘤等疾病經(jīng)尿道手術(shù)過程中可能損傷尿道，進(jìn)而引起尿道狹窄。尿道狹窄需要針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治療措施。輕度的尿道狹窄，可以采用尿道擴(kuò)張。較重的尿道狹窄或復(fù)雜尿道狹窄，通常需要手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有尿道內(nèi)切開術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、尿道重建術(shù)等。這些手術(shù)可以切開或切除狹窄部分的尿道，恢復(fù)尿道通暢。少數(shù)無法行尿道手術(shù)的患者，有時(shí)需要行膀胱造瘺排尿。2023年11月27日343
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2023年08月09日214
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傅強(qiáng)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱頸部是尿道的內(nèi)口，多種原因可導(dǎo)致膀胱頸部的梗阻，如圖一，尿道造影平片可明確顯示膀胱頸口部變細(xì)。這種疾病多是由于前列腺電切或前列腺癌根治手術(shù)所導(dǎo)致，膀胱頸口梗阻患者出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難，嚴(yán)重影響生活的質(zhì)量，此處的狹窄由于位置較深，并且有時(shí)伴有感染、尿外滲、假道等，手術(shù)復(fù)雜和困難，且成功率低，是泌尿外科醫(yī)生面臨的最棘手的難題之一。病例1.呂先生今年76歲，揚(yáng)州人。近幾年排尿不暢，去當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)有前列腺增生，按照醫(yī)生的建議實(shí)施了前列腺電切的手術(shù)，出現(xiàn)更嚴(yán)重的排尿困難，尿潴留，下腹部脹痛，每次排尿至少要花半個(gè)多小時(shí)，并且尿線滴瀝，又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了一個(gè)尿道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱頸口梗阻，當(dāng)時(shí)醫(yī)生給他做了幾次擴(kuò)張，均失敗。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對(duì)這實(shí)施手術(shù)沒有把握，推薦來上海市第六人民醫(yī)院，找到傅強(qiáng)教授，傅強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)立即安排住院。做了尿道造影，(如圖二)，做尿道鏡檢查(如圖三)，明確膀胱頸口和尿道膜部狹窄。傅強(qiáng)教授實(shí)施了微創(chuàng)尿道內(nèi)切開手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道膜部和膀胱頸口均有嚴(yán)重的狹窄，在11點(diǎn)1點(diǎn)3點(diǎn)方向切開并大功率激光切除殘留的梗阻瘢痕組織，手術(shù)效果滿意，尿道可探入24號(hào)尿道探子，患者術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，第二天恢復(fù)良好出院。視頻1：膀胱頸口攣縮病例2.老王今天73歲，一年前發(fā)現(xiàn)前列腺癌，當(dāng)對(duì)某醫(yī)院做了前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)前尿道也有狹窄，插導(dǎo)尿管困難，予以擴(kuò)張后留置導(dǎo)尿。拔管后出現(xiàn)了膀胱頸口和前尿道的多處狹窄?；颊呔驮\于上海華山醫(yī)院，查看后覺得沒有把握，推薦來六院找傅強(qiáng)教授。同樣，做好準(zhǔn)備后，明確診斷膀胱頸口攣縮如視頻1，并前尿道狹窄，實(shí)施了前尿道皮瓣尿道成型，并膀胱頸口微創(chuàng)內(nèi)切開激光瘢痕切除術(shù)，兩處狹窄一次手術(shù)完成，手術(shù)效果很好。以上兩個(gè)病例是比較常見的典型的案例，如果您在前列腺手術(shù)后出現(xiàn)了以下問題，要提高警惕。膀胱頸口狹窄或攣縮可能表現(xiàn)為以下臨床癥狀：1.排尿困難：尿液流出緩慢或需要用力排尿。2.小便分流：尿液流出不暢，可能出現(xiàn)多個(gè)小尿流。3.小便滴漏：排尿后尿液滴漏持續(xù)出現(xiàn)。4.小便頻繁：需要更頻繁地排尿，但每次尿量較少。5.小便急迫：尿意突然且強(qiáng)烈，難以耐受。6.小便失禁：無法控制尿液的排出。7.膀胱充盈感：尿液排空后仍有膀胱充盈感。8.小便疼痛：尿液排出時(shí)可能伴有灼熱或刺痛感。答案：腹腔鏡或機(jī)器人膀胱頸部重建手術(shù)。上海市第六人民醫(yī)院對(duì)膀胱頸部和尿道狹窄的治療具有極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)量在國內(nèi)甚至世界首屈一指。在膀胱頸部狹窄方面，傅強(qiáng)教授教授團(tuán)隊(duì)率先開展了機(jī)器人輔助膀胱頸口的重建。比腹腔鏡手術(shù)具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)：達(dá)芬奇手術(shù)是一種機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，用于進(jìn)行復(fù)雜的外科手術(shù)。它可以通過微小的切口在患者體內(nèi)操作機(jī)械臂，從而提供更精確的操作和更快的康復(fù)。最新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，達(dá)芬奇手術(shù)被我院傅強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)用于治療膀胱頸口攣縮，那么其優(yōu)勢(shì)可能包括：1.精確性：達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)允許外科醫(yī)生進(jìn)行高度精確的操作，可以更準(zhǔn)確地處理膀胱頸口區(qū)域的狹窄或攣縮。2.小切口：相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，達(dá)芬奇手術(shù)使用微小的切口，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，有助于更快的康復(fù)。3.三維視覺：達(dá)芬奇手術(shù)提供立體的高清視覺，使外科醫(yī)生能夠更好地觀察患者內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，從而更好地進(jìn)行手術(shù)操作。4.減少出血和感染風(fēng)險(xiǎn)：由于小切口和更精確的操作，達(dá)芬奇手術(shù)可能有助于減少手術(shù)過程中的出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，通過達(dá)芬奇機(jī)器人，外科醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地操作器械，精確到毫米級(jí)別，從而減少了手術(shù)誤差的可能性。通過機(jī)器人輔助下的精確操作，可以有效地修復(fù)膀胱頸部的結(jié)構(gòu)，恢復(fù)尿液的正常流動(dòng)。這一創(chuàng)新的技術(shù)為膀胱頸部重建手術(shù)帶來了新的進(jìn)展。方法的選擇，應(yīng)該是根據(jù)患者的具體病情、充分的評(píng)估、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生確定的，歡迎廣大患者朋友就診。2023年07月20日488
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鄧超主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 外傷導(dǎo)致尿道狹窄，主要分為兩類：一類是骨盆骨折導(dǎo)致后尿道的斷裂；另外一類是尿道騎跨傷導(dǎo)致球部尿道的損傷。男性后尿道位置相對(duì)固定，容易收到外力發(fā)生損傷。男性后尿道損傷多是由于交通事故、高空墜落、工業(yè)事故等，可合并骨盆骨折及嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是常見于尿道恥骨支骨折，或者是恥骨聯(lián)合分離，將尿道離斷，損傷的程度比較重。球部尿道損傷多事由于墜落、打擊或者交通事故其中騎跨傷最多見，致傷的原因是會(huì)陰部遭到撞擊或會(huì)陰部撞擊到硬的物體上。道急性損傷以后，經(jīng)過局部會(huì)形成血腫，血腫慢慢的激化，會(huì)形成尿道瘢痕，進(jìn)一步造成后尿道的閉鎖，這種患者處理起來往往手術(shù)難度比較大。需要在專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，才能獲得良好治療效果。小劉是新疆人，2020年出車禍，救護(hù)車?yán)尵仁掖罅枯斞?，昏?天。車禍后立即出現(xiàn)休克和排尿困難，醫(yī)院拍CT檢查看到骨盆多發(fā)骨折，尿道斷裂。尿管無法插入，只好做了膀胱造瘺(肚子上插管排尿)。病情穩(wěn)定后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了骨盆鋼板手術(shù)和后尿道手術(shù)，拔出導(dǎo)尿管后仍不能排尿，再次做尿道內(nèi)切開仍排尿困難，隨即每周要到醫(yī)院擴(kuò)張，過程十分痛苦，直到半年后擴(kuò)張無法完成，尿道完全閉塞，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來上海六院就診。檢查造影發(fā)現(xiàn)后尿道長段狹窄，行尿道吻合術(shù)，術(shù)后一月拔出導(dǎo)尿管后排尿通暢，現(xiàn)在排尿情況和受傷前無差別?！案兄x傅強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)，解決了多年的痛苦，早知道應(yīng)該早點(diǎn)來就診”，這句話說出了小劉的最大感觸。像小劉這樣的患者有很多，后尿道吻合修復(fù)難度高，對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和水平有特別高的要求，往往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了多次手術(shù)不成功，最后來到六院治療成功。其實(shí)，每次手術(shù)失敗后都會(huì)加重尿道疤痕和手術(shù)的難度。故專家建議，盡量能夠保一次能夠成功，所以歡迎此類患者能夠及時(shí)來我院就診。為保證成功率。上海六院傅強(qiáng)團(tuán)隊(duì)總結(jié)分析了在經(jīng)會(huì)陰途徑的后尿道狹窄端－端吻合術(shù)中，采用游離前尿道、陰莖海綿體腳劈開、恥骨下緣切除和尿道穿入海綿體腳后方的四步法，對(duì)尿道斷端進(jìn)行減張吻合，對(duì)于復(fù)雜性、長段后尿道狹窄能取得良好的治療效果。另外，對(duì)符合條件的患者，采用非離斷尿道吻合，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、更好的保護(hù)血流和性功能。對(duì)于超長段狹窄或閉鎖的患者，局部條件差，且可用的尿道替代組織較少，其治療極為困難，上海六院團(tuán)隊(duì)提出相關(guān)方案：即一期手術(shù)時(shí)將陰莖轉(zhuǎn)位至?xí)幉浚⑤^短的前尿道與后尿道進(jìn)行端端吻合，６個(gè)月后行二期手術(shù)伸直陰莖，重建前尿道。上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科，是國內(nèi)最大的尿路修復(fù)中心，每年完成上千例各種難度的尿道狹窄修復(fù)手術(shù)，成功率得到國內(nèi)外認(rèn)可，其團(tuán)隊(duì)有上萬例的診療經(jīng)驗(yàn)，得到患者的一致好評(píng)。歡迎受此類疾病困擾的患者前來就診。2023年07月10日303
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 九十余年來，使用單極電切鏡進(jìn)行的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（monopolartransurethralresectionoftheprostate，M-TURP）被認(rèn)為是治療由良性前列腺增生導(dǎo)致的下尿路癥狀的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床效果確切且符合成本效益原則[1-4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，雙極電切鏡的出現(xiàn)或許為TURP手術(shù)提供了一種更好的設(shè)備選擇，即雙極TURP（BipolarTURP，B-TURP）。相比于M-TURP，B-TURP使用生理鹽水作為沖洗液，療效相近的同時(shí)明顯降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[2-4]。然而，無論使用何種能量平臺(tái)，前尿道狹窄仍是TURP術(shù)后主要的晚期并發(fā)癥之一[5-6]。本文旨在收集和總結(jié)TURP術(shù)后前尿道狹窄的流行病學(xué)、病因?qū)W和處理策略等。01流行病學(xué)盡管使用了幾十年，M-TURP仍存在較高的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1]。早期并發(fā)癥包括出血、經(jīng)尿道電切綜合征、尿路感染和膿毒癥等。晚期并發(fā)癥包括尿道狹窄、膀胱頸攣縮、尿失禁和逆行性射精等。不同文獻(xiàn)報(bào)道的M-TURP術(shù)后前尿道狹窄發(fā)生率差異較大。Rassweiler等[1]的一項(xiàng)大樣本量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，M-TURP術(shù)后前尿道狹窄發(fā)生率為2.2%~9.8%，膀胱頸攣縮的發(fā)生率為0.3%~9.2%。Cornu等[4]的研究顯示TURP術(shù)后前尿道狹窄的發(fā)生率為4.5%~13%。B-TURP術(shù)中使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，從而降低了術(shù)中稀釋性低鈉血癥，即水中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率或許更高[7-9]。Michielsen和Coomans的研究[10]顯示B-TURP術(shù)后前尿道狹窄的發(fā)生率為3.3%，而M-TURP術(shù)后前尿道狹窄發(fā)生率為2.9%，兩者無顯著差異（P=0.739）。一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了B-TURP與M-TURP術(shù)后前尿道狹窄發(fā)生率，平均隨訪時(shí)間為28.8個(gè)月，結(jié)果顯示兩組間的累積短期尿道狹窄發(fā)生率無顯著差異（M-TURPvs.B-TURP：6.6%vs.?6.7%，P=1.000）。中期隨訪結(jié)果顯示，每組均觀察到10例前尿道狹窄（M-TURPvs.B-TURP：9.3%?vs.?8.2%，P=0.959）。Tang等[11]對(duì)B-TURP與M-TURP治療良性前列腺增生的對(duì)比研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，其中在11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，M-TURP組（909例）和B-TURP組（948例）中分別發(fā)現(xiàn)了36例和38例前尿道狹窄患者?？傮w而言，M-TURP和B-TURP術(shù)后前尿道狹窄和膀胱頸攣縮的發(fā)生率均無顯著差異。TURP術(shù)后前尿道狹窄的常見部位是舟狀窩、陰莖陰囊交界處、尿道球部和尿道括約肌下方[1]。但也有研究顯示，使用TURis電切系統(tǒng)進(jìn)行TURP手術(shù)后，尿道狹窄的發(fā)生部位似乎更常見的是膜部尿道[12]。02病因?qū)W目前，TURP術(shù)后前尿道狹窄的確切病因仍有爭(zhēng)議[13]?？赡艿牟∫虬C(jī)械損傷、電損傷、感染和留置尿管等[13-14]。2.1?機(jī)械損傷由于金屬電切鏡及其鏡鞘進(jìn)出尿道的操作，TURP手術(shù)不可避免地會(huì)導(dǎo)致一定程度的機(jī)械性尿道損傷。有研究表明，器械管徑大小與尿道直徑之間不匹配會(huì)對(duì)尿道黏膜造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致尿道狹窄的形成[13-14]。在中國，許多電切鏡是從西方國家進(jìn)口的，鏡身尺寸與國人尿道直徑并不匹配。本中心診治過幾例由于電切鏡尺寸與尿道直徑不合適而導(dǎo)致嚴(yán)重尿道黏膜損傷的病例（尚未報(bào)道）。Mamoulakis等[7-8]的研究觀察到TURP術(shù)后尿道黏膜的變化，如電切鏡鏡鞘壓迫球部尿道近端導(dǎo)致尿道黏膜的損傷，陰莖部尿道有多個(gè)狹窄環(huán)等，這些均可發(fā)展為尿道狹窄。Erturhan等[15]開展的一項(xiàng)前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)使用大口徑電切鏡（27F）進(jìn)行TURP手術(shù)，引起球部尿道部分破裂，導(dǎo)致尿道狹窄的發(fā)生。Günes等[16]開展了一項(xiàng)關(guān)于TURP手術(shù)中電切鏡尺寸是否影響術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的研究。該研究回顧性對(duì)比了使用24F和26F電切鏡進(jìn)行TURP手術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)26F組患者球部尿道狹窄發(fā)生率顯著高于24F組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.4%vs.2.9%，P=0.018）。Mundy和Andrich[17]的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械應(yīng)力引起的尿道黏膜損傷會(huì)出現(xiàn)局部炎癥和缺血，從而導(dǎo)致上皮下纖維化，隨著時(shí)間的推移會(huì)導(dǎo)致管腔攣縮。2.2?電損傷TURP術(shù)中電流的泄漏會(huì)引起尿道黏膜損傷。在M-TURP或B-TURP手術(shù)過程中，電極與電切鏡金屬鞘或其他金屬部件之間發(fā)生短路，如電切環(huán)斷裂，鏡鞘上存在絕緣缺損或電切環(huán)與鏡鞘之間直接接觸時(shí)，可能導(dǎo)致尿道黏膜電流負(fù)荷升高，從而增加該部位尿道黏膜電熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[18]。當(dāng)使用電導(dǎo)率低于尿道黏膜的潤滑劑時(shí)，泄漏電流可能從潤滑劑部位傳遞到周圍的尿道[18]。不同雙極電切系統(tǒng)在電流傳輸?shù)募夹g(shù)設(shè)計(jì)上略有不同[10,12]。例如，TURis（Olympus，Tokyo，Japan）電切系統(tǒng)中，返回電極是接入金屬鏡鞘中的，因此患者的尿道可能被返回電極所傷。一些學(xué)者認(rèn)為，TURP術(shù)后尿道狹窄可能與術(shù)中電流流動(dòng)模式有關(guān)，有報(bào)道稱特殊類型的電子收集電極可能使TURis電切系統(tǒng)能夠減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生[12]。在一項(xiàng)對(duì)比B-TURP（TURis系統(tǒng)）與傳統(tǒng)M-TURP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)136例患者進(jìn)行了為期36個(gè)月的隨訪[12]。在前列腺體積>70ml的患者中，B-TURP組的前尿道狹窄率明顯高于M-TURP組。Komura等[12]的研究認(rèn)為電流和使用TURis系統(tǒng)行TURP手術(shù)后尿道狹窄之間存在關(guān)聯(lián)，且該研究研究結(jié)果表明，前列腺體積大和手術(shù)時(shí)間長可能是尿道狹窄的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。傳統(tǒng)的單極電切功率一般是170W，而雙極電切系統(tǒng)的功率更高，一般為270W。實(shí)際上，TURP手術(shù)過程中的內(nèi)部高頻電流也會(huì)導(dǎo)致尿道的熱損傷，特別是對(duì)于TURis系統(tǒng)，返回電極是接入鏡鞘中的。因此，在M-TURP和B-TURP中應(yīng)避免使用較高功率的切割電流。2.3?感染尿路感染控制不佳可能是導(dǎo)致TURP術(shù)后尿道狹窄的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。眾所周知，淋菌性尿道炎是前尿道狹窄的重要原因，淋病奈瑟菌引發(fā)的黏膜下層炎癥浸潤，將導(dǎo)致尿道管腔纖維化和狹窄[19-20]。TURP術(shù)后的尿路感染可能引發(fā)類似的病理過程，并最終導(dǎo)致尿道狹窄。一項(xiàng)回顧性研究總結(jié)了917例接受TURP手術(shù)患者的資料，以探討組織病理證實(shí)的前列腺炎癥與TURP術(shù)后因前尿道狹窄或膀胱頸攣縮而再次手術(shù)之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，前列腺炎癥組因前尿道狹窄或膀胱頸攣縮而再次手術(shù)的比例明顯高于非炎癥組。作者認(rèn)為前列腺炎癥是影響尿道狹窄或膀胱頸攣縮發(fā)展的獨(dú)立變量[19]。此外，另一種理論認(rèn)為，細(xì)菌感染可誘導(dǎo)尿道黏膜上皮細(xì)胞鱗狀上皮化生，類似于其他化學(xué)、物理或生物因素等，這些因素對(duì)狹窄的進(jìn)一步發(fā)展并不是必需的。除電切鏡尺寸過大和機(jī)械應(yīng)力影響以外，過長的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后長時(shí)間留置尿管也可能導(dǎo)致尿道黏膜損傷。2.4?留置尿管TURP術(shù)后短期內(nèi)常規(guī)留置尿管，且往往留置口徑較大（F20）的三腔尿管以供膀胱沖洗用。然而，留置尿管本身就是一種引起尿道狹窄的醫(yī)源性因素[6]。Hollingsworth等[21]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，留置尿管（3周內(nèi)）后前尿道狹窄的發(fā)生率為3.4%。此外，尿管直徑和材質(zhì)均是尿道狹窄發(fā)生的影響因素。Liss等[22]開展的一項(xiàng)回顧性研究中，觀察分析了1000例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)術(shù)后留置的尿管直徑為22Fr組較18Fr組的尿道舟狀窩狹窄發(fā)生率顯著增加（6.9%vs.0.9%，P=0.02）。Lam等[23]的一項(xiàng)關(guān)于不同材料尿管對(duì)住院患者并發(fā)癥影響的系統(tǒng)綜述顯示，乳膠尿管與硅膠導(dǎo)管相比，尿道炎和尿道狹窄的發(fā)生率均更高。2.5?其他除機(jī)械性損傷、電損傷、感染和留置導(dǎo)尿管外，沖洗液的溫度可能在TURP術(shù)后尿道狹窄的病理生理過程中起到一定作用。Park等[13]的一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)比了溫沖洗液和室溫沖洗液對(duì)TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率的影響?；颊弑环譃闇貨_洗溶液（36℃）和室溫沖洗溶液（20℃）兩組，術(shù)后隨訪6個(gè)月后，溫沖洗液組和室溫沖洗液組的前尿道狹窄發(fā)生率分別為6.3%和21.3%。該研究認(rèn)為，溫度較低的沖洗液可能導(dǎo)致尿道血管收縮，故而術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率較高。長時(shí)間手術(shù)不僅增加了尿道在能量器械中的暴露時(shí)間，而且電切鏡及鏡鞘進(jìn)出尿道的次數(shù)也更多。Komura等[12]的一項(xiàng)研究認(rèn)為，大體積的前列腺需要更長的切除時(shí)間，是TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素。03處理策略TURP術(shù)后前尿道狹窄的治療一般包括內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療和開放重建手術(shù)，前者包括尿道狹窄段擴(kuò)張和內(nèi)切開，后者主要指各種類型的尿道成形術(shù)。尿道成形手術(shù)包括端端吻合、口腔黏膜修復(fù)、會(huì)陰區(qū)皮瓣修復(fù)和尿道會(huì)陰造口等術(shù)式。值得一提的是，針對(duì)TURP術(shù)后尿道狹窄的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究均較為匱乏，面對(duì)臨床上的具體病例，往往是在尿道狹窄處理原則的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化診療方案。3.1?尿道擴(kuò)張術(shù)和尿道內(nèi)切開術(shù)尿道狹窄段擴(kuò)張的目的是將尿道狹窄段的纖維化拉伸和撕裂開，以期將狹窄的尿道腔擴(kuò)大。直視下尿道內(nèi)切開術(shù)（directvisioninternalurethrotomy,DVIU）是指在金屬膀胱鏡下使用電刀切開尿道狹窄段，從而將尿道腔擴(kuò)大。Steenkamp等[24]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了尿道擴(kuò)張與DVIU的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尿道擴(kuò)張術(shù)和尿道內(nèi)切開術(shù)的適應(yīng)證相同，均適用于首次發(fā)現(xiàn)的小于2cm的球部尿道狹窄[6]，短期效果明顯，且嚴(yán)格適應(yīng)證選擇的情況下，治療后尿道狹窄的5年通暢率為71%[25]。Michielsen等[10]報(bào)告了10例TURP術(shù)后前尿道狹窄的患者，他們都需要外科干預(yù)，包括6例DVIU、2例尿道外口切開以及2例尿道擴(kuò)張。Günes等[16]的一項(xiàng)回顧性研究中，觀察隨訪了71例接受TURP手術(shù)的患者至少1年時(shí)間，發(fā)現(xiàn)8例患者出現(xiàn)前尿道狹窄。所有患者都需要外科干預(yù)，包括5例DVIU，3例尿道外口切開，2例尿道擴(kuò)張以及1例尿道成形術(shù)。這些研究顯示，TURP術(shù)后尿道狹窄往往首先進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，但狹窄復(fù)發(fā)率較高。隨著狹窄長度的增加，復(fù)發(fā)率甚至更高[24,26]。3.2?尿道重建術(shù)對(duì)于因多次狹窄復(fù)發(fā)而不適合進(jìn)行擴(kuò)張或尿道切開術(shù)的嚴(yán)重尿道狹窄患者，可考慮進(jìn)行尿道成形術(shù)[27]。然而，許多TURP術(shù)后患者的尿道存在多節(jié)段狹窄，限制了開放修復(fù)重建手術(shù)的可行性和成功性。3.2.1?短段的球部尿道狹窄一般來說，對(duì)于短段的球尿道狹窄，行狹窄段切除尿道無張力端端吻合術(shù)效果良好，遠(yuǎn)期成功率約為90%，但該術(shù)式與18%~22.5%的患者的性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[28-29]。國際泌尿外科學(xué)會(huì)（SIU）和國際泌尿外科疾病咨詢委員會(huì)（ICUD）建議尿道端端吻合術(shù)是治療短段球部尿道狹窄的一種選擇，無論病因或既往治療如何[30]。然而，這一術(shù)式不適用于陰莖部尿道狹窄，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致陰莖勃起時(shí)向腹側(cè)彎曲[31]。3.2.2?長段的球部尿道狹窄TURP術(shù)后尿道狹窄患者的海綿體纖維化程度通常局限于尿道壁厚度的10%左右[17]。由于球部尿道的背側(cè)有一個(gè)較薄的海綿體，背側(cè)狹窄段切開出血不多且可保留腹側(cè)的海綿體血供。這種背側(cè)狹窄段切開入路可暴露狹窄段，幫助外科醫(yī)生在術(shù)中評(píng)估狹窄段的準(zhǔn)確長度。非常短的膜樣狹窄適合行“Heinke-Mikulicz”型尿道狹窄成形術(shù)，而長節(jié)段狹窄可以用適當(dāng)大小的頰黏膜補(bǔ)片來加強(qiáng)修補(bǔ)。有些狹窄足夠短，可以實(shí)現(xiàn)黏膜吻合和背側(cè)狹窄段切開術(shù)，而對(duì)于一些稍長但接近閉塞的狹窄，可以進(jìn)行與頰黏膜補(bǔ)片加強(qiáng)的聯(lián)合吻合技術(shù)。所有的技術(shù)變化通常表明尿道不離斷（不像經(jīng)典的端端吻合方法），從而保留了尿道的腹側(cè)海綿體血流，這對(duì)老年人群有益處。Bugeja等[29]研究報(bào)道，67例特發(fā)性尿道狹窄或TURP術(shù)后尿道狹窄的患者，根據(jù)術(shù)中所見，行最合適的背側(cè)非離斷球部尿道成形術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上成功率為96.9%。3.2.3?陰莖部尿道狹窄許多不同的組織移植技術(shù)用于陰莖部尿道成形術(shù)，包括陰莖皮瓣，口腔、膀胱和結(jié)腸黏膜游離移植物和生殖器以外的皮膚移植物（大腿上部或下腹部）。目前臨床上最常用的陰莖部尿道成形術(shù)材料是口腔黏膜移植物，包括頰黏膜和舌黏膜[27,32-33]。口腔黏膜堅(jiān)韌而有彈性，易于獲取。它由較厚的上皮細(xì)胞層、薄的固有層和致密的富血管層組成，這有利于其與吻合處進(jìn)行早期融合?？谇火つと∽钥谇粌?nèi)表面，舌黏膜取自舌下表面。為避免并發(fā)癥，應(yīng)注意防止意外損傷腮腺導(dǎo)管。一系列研究證實(shí)，舌黏膜與頰黏膜在尿道成形術(shù)中效果無差異[27,32-34]。Kulkarni等[35]對(duì)TURP術(shù)后尿道狹窄的治療進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，在170例患者中，165例接受了口腔黏膜尿道成形術(shù)。平均（范圍）頰黏膜移植物長度為6.25（4~8）cm，寬度為1.5（1.3~1.8）cm，總體成功率為82.43%。雖然在考慮選擇移植物或皮瓣時(shí)存在爭(zhēng)議，但一些研究表明，在狹窄復(fù)發(fā)率方面，相比于移植物皮瓣并無優(yōu)勢(shì)[34-35]。對(duì)于生殖器皮膚而言，陰囊皮瓣并發(fā)癥明顯，因此在某些情況下，陰莖皮膚腹側(cè)皮瓣對(duì)TURP術(shù)后的前尿道狹窄尤其有用[20]。雖然陰莖皮瓣尿道成形術(shù)在技術(shù)上比口腔黏尿道成形術(shù)更有挑戰(zhàn)性，但陰莖皮瓣腹側(cè)嵌入技術(shù)，特別是Orandi技術(shù)，在處理TURP術(shù)后陰莖部尿道非閉塞性狹窄效果顯著[36-39]。3.3?尿道會(huì)陰造口術(shù)Kulkarni等[35]報(bào)道了一組TURP術(shù)后尿道狹窄的患者隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)全尿道狹窄患者占11.2%，狹窄長度可達(dá)16.75cm。這些患者多數(shù)是老年人，可能更傾向于選擇尿道會(huì)陰造口術(shù)，而不是反復(fù)尿道擴(kuò)張。尿道會(huì)陰造口術(shù)采用倒“U”型會(huì)陰皮瓣，縫合到切開后的球部尿道，最后在陰莖陰囊交界處縫合成一個(gè)漏斗狀開口。對(duì)于復(fù)雜的尿道狹窄，這一術(shù)式通常是易行且有效的。Barbagli等[40]對(duì)接受尿道會(huì)陰造口術(shù)的前尿道狹窄患者進(jìn)行了生活質(zhì)量評(píng)估。盡管多達(dá)30%的患者需要重復(fù)外科干預(yù)，但有135例（78%）患者對(duì)手術(shù)效果感到滿意，有33例（19.1%）患者對(duì)手術(shù)效果非常滿意。良性前列腺增生是一種與年齡相關(guān)的疾病，對(duì)于患有多種基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重或全尿道狹窄的老年患者，行尿道會(huì)陰造口術(shù)是提供正常排尿功能的明智選擇，當(dāng)然其缺點(diǎn)是男性患者無法再站立姿勢(shì)排尿。04TURP術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防TURP術(shù)后前尿道狹窄對(duì)接受TURP手術(shù)的患者來說是一個(gè)無法忽視的問題，但患者往往沒有充分意識(shí)到潛在的終身后果。20世紀(jì)的醫(yī)療器械技術(shù)依賴于利用大功率的電流或激光能量進(jìn)行前列腺組織切除或消融，通常需要一個(gè)大尺寸鏡鞘，這是尿道損傷和術(shù)后狹窄形成的主要原因。進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)的創(chuàng)新性設(shè)備和技術(shù)更廣泛的應(yīng)用于臨床，希望尺寸更小金屬鏡鞘和更短的手術(shù)時(shí)間將降低功能并發(fā)癥和尿道狹窄的發(fā)生率[41]。TURP相關(guān)前尿道損傷是醫(yī)源性尿道狹窄的主要原因，臨床上對(duì)此類患者的診治具有挑戰(zhàn)性。臨床醫(yī)生應(yīng)該了解這類問題的確切病因，思考在TURP術(shù)中如何保護(hù)尿道黏膜的完整性。關(guān)于TURP術(shù)后前尿道狹窄的治療方式并無統(tǒng)一意見，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的效果無法保證，尤其是對(duì)于長段或嚴(yán)重狹窄的患者，狹窄復(fù)發(fā)率很高。實(shí)際上，口腔黏膜移植物，包括頰黏膜和舌黏膜，是最常用的前尿道成形術(shù)補(bǔ)片材料。對(duì)于患有多種基礎(chǔ)病和嚴(yán)重或全尿道狹窄疾病的老年患者，尿道會(huì)陰造口術(shù)不僅是臨床上重要的治療手段，而且往往是為這些患者恢復(fù)正常排尿功能的明智選擇。本文引用：王建偉，類福煒.經(jīng)尿道前列腺電切相關(guān)前尿道狹窄[J].泌尿外科雜志（電子版）,2023,15(1):61-66.轉(zhuǎn)自：王建偉，類福煒?泌尿科那點(diǎn)事兒?2023-05-102023年05月15日102
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