膜性腎病

?1.治療膜性腎病建議口服環(huán)磷酰胺?且量要足夠；?2.嗎替麥考酚酯一般不用于膜性腎病治療；?3.膜性腎病治療過程需要充分抗凝；?4.對(duì)于難治性膜性腎病，尤其是利妥昔單抗耐藥、抵抗的患者優(yōu)先選擇奧妥珠單抗。下面這是非常難治療膜性腎病的病例分享，希望尚在膜性腎病治療路上的腎友能有所啟發(fā)。

膜性腎病的治療就像給身體"雙管齊下"調(diào)理：基礎(chǔ)調(diào)理方法（適合所有患者）就像給腎臟"減負(fù)"，用些日常調(diào)理手段：吃"護(hù)腎小藥丸"（沙坦/普利類）：幫助腎臟減輕負(fù)擔(dān)，減少尿蛋白流失服"降脂藥"：像清理血管垃圾，預(yù)防血管硬化用"消腫藥"：緩解腿腳浮腫，讓身體輕松些打"防堵針"：預(yù)防血管里形成血栓（特別是腿腫嚴(yán)重時(shí)）2.針對(duì)性藥物治療（需醫(yī)生評(píng)估后使用）這類藥像"免疫警察"，專門打擊致病抗體：適合尿蛋白特別多（超過3.5克/天）或病情加重的患者但會(huì)暫時(shí)降低抵抗力，就像給身體"卸甲"，容易感冒或感染老年人使用時(shí)要特別注意防感染，定期復(fù)查重要提醒：約1/3患者不用藥也能自己好轉(zhuǎn)（尤其尿蛋白少的）1/3病情保持穩(wěn)定，1/3會(huì)逐漸加重所以醫(yī)生會(huì)先觀察一段時(shí)間，像等種子發(fā)芽一樣看病情變化治療期間要特別注意：定期檢查血白蛋白和尿蛋白（像量血壓一樣定期做）低鹽低脂飲食（少放鹽，少吃肥肉）避免感冒和過度勞累（比平時(shí)更注意保暖）

膜性腎病是一種特殊的自身免疫性疾病，其中80%具體病因不明，20%和藥物、自身免疫性疾病、乙肝或腫瘤有關(guān)系。預(yù)后方面，約1/3可以完全緩解，1/3部分緩解，1/3緩慢進(jìn)展至尿毒癥。膜性腎病發(fā)病率全球發(fā)病率為百萬分之8—10，中國(guó)報(bào)告的發(fā)病率高達(dá)22.4%，僅次于IgA腎病，并呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)病年齡50—60歲之間，男性多于女性。膜性腎病的診斷依賴于腎活檢，也是許多腎臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，作為一種侵入性操作，腎活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)，主要是出血、血尿、感染等?？紤]膜性腎病與血清PKA2R抗體的高度特異性，建議PLA2R抗體陽性的腎病綜合征患者首先進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，而不是立即進(jìn)行腎活檢。治療方面根據(jù)患者腎病危險(xiǎn)分層包括以下治療措施：1.對(duì)癥治療：ACEI/ARB類藥物作為治療膜性腎病高血壓和尿蛋白的主要藥物。2.激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。3.小劑量激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療。4.生物制劑治療：目前應(yīng)用于臨床的藥物主要包括利妥昔單抗和奧妥珠單抗。

膜性腎病是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為腎臟損傷和腎小球?yàn)V過膜的病變。利妥昔單抗是一種針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的單克隆抗體，通過滅活B細(xì)胞來減少免疫復(fù)合物的生成，從而緩解腎臟炎癥和損傷。復(fù)發(fā)是膜性腎病治療中的一個(gè)常見問題。盡管利妥昔單抗治療在許多患者中顯示出了良好的療效，但仍有部分患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的原因可能包括：1.疾病本身的特性：某些方案首次治療不規(guī)范，后期再使用利妥昔單抗的難治性膜性腎病患者疾病進(jìn)程可能更為復(fù)雜，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。2.治療不徹底：部分患者在癥狀緩解后過早停藥，導(dǎo)致疾病未能得到徹底控制。3.免疫系統(tǒng)的異常：膜性腎病的發(fā)生與免疫系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)，部分患者在治療后可能仍存在免疫紊亂，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。4.遺傳因素：遺傳因素可能影響患者的疾病發(fā)展和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。5.環(huán)境因素：如感染、過度勞累、妊娠等外部因素可能觸發(fā)膜性腎病的復(fù)發(fā)。為了降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，患者在治療過程中應(yīng)遵循以下原則：1.遵循醫(yī)生的建議，進(jìn)行規(guī)范化治療。利妥昔單抗治療需按照醫(yī)生的處方進(jìn)行，確保藥物劑量和療程的合理性，究竟375mg/體表面積，還是1g方案，需要結(jié)合患者體重、蛋白尿量、病理分期類型、全身抵抗力和既往治療方案綜合考量。我們“3+1”統(tǒng)計(jì)完全緩解率達(dá)85%，此外，小劑量激素科學(xué)維持以及定期點(diǎn)滴利妥昔單抗也是預(yù)防復(fù)發(fā)好辦法。2.定期隨訪檢查?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)定期進(jìn)行腎功能、血脂、免疫指標(biāo)、結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞、巨細(xì)胞病毒等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的問題。一旦發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞數(shù)量＞1-3個(gè)/ul，一般需要再進(jìn)行利妥昔單抗追加，具體劑量由主診醫(yī)生定奪。3.保持良好的生活習(xí)慣。保持充足的睡眠、合理的飲食、適量的運(yùn)動(dòng)等，有助于增強(qiáng)身體免疫力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.避免誘發(fā)因素?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)盡量避免感染、勞累、妊娠等可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的因素。5.密切關(guān)注病情變化。一旦出現(xiàn)癥狀加重、尿蛋白增多或腎功能惡化等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診，以便調(diào)整治療方案?？傊M管膜性腎病復(fù)發(fā)是一個(gè)棘手的問題，但通過科學(xué)管理，規(guī)范化的治療、良好的生活習(xí)慣和有效的預(yù)防策略，患者可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。在治療過程中，患者與醫(yī)生之間的密切溝通和配合至關(guān)重要。如有任何疑慮或問題，請(qǐng)務(wù)必咨詢熟悉的腎臟?？浦髦吾t(yī)生。

利妥昔單抗（RTX）是一種特異性針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體。近年來，利妥昔單抗逐漸用于膜性腎病的治療中，取得了良好的療效。1.抗PLA2R抗體陽性或陰性的MN患者均適用推薦RTX用于初始治療的原發(fā)性MN患者。當(dāng)存在至少一項(xiàng)疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素時(shí)，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用RTX，單藥或聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs），至少治療6個(gè)月。危險(xiǎn)分層可參照2021年KDIGO腎小球疾病指南（表1）。????????????????2.在治療開始后3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)抗PLA2R抗體進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估RTX的療效，并有利于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；?3.RTX治療MN的治療方案推薦RTX治療MN的治療方案共有2種，分別為：（1）RTX靜脈注射，每次375mg/m2，1周1次，連續(xù)4周為1個(gè)療程；（2）RTX靜脈注射，1g/次，間隔2周使用，共計(jì)使用2次為1個(gè)療程。對(duì)上述兩種使用方法，于治療后第6個(gè)月時(shí)根據(jù)患者B細(xì)胞回升程度、抗PLA2R抗體水平、臨床緩解情況決定是否再注射1次，其后每半年左右重復(fù)評(píng)估是否再注射1次。01初始治療RTX單藥治療原發(fā)性MN的療效已獲肯定，近年已有研究開始嘗試RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療原發(fā)性MN。Waldman等采用RTX聯(lián)合環(huán)孢素A治療13例ACEIs/ARBs治療無效的原發(fā)性MN患者，治療后第3個(gè)月和第6個(gè)月平均尿蛋白分別下降65%和80%，第9個(gè)月時(shí)12例患者實(shí)現(xiàn)CR或PR，7例患者在治療第12個(gè)月后實(shí)現(xiàn)CR。因此，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)的MN患者，亦可采用RTX聯(lián)合CNIs治療。在治療過程中，蛋白尿緩解可能滯后于免疫活動(dòng)緩解數(shù)周至數(shù)個(gè)月，因此支持治療和免疫抑制劑治療應(yīng)持續(xù)至抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰。?對(duì)大部分抗PLA2R抗體陽性的MN患者，如果抗體于免疫抑制治療后4~6個(gè)月消失，即使尿蛋白仍未完全消失，仍可考慮免疫抑制劑減量甚至停藥；如果抗體水平呈下降趨勢(shì)，免疫抑制治療可持續(xù)至抗體消失；如果抗體水平未明顯變化或腎功能下降（肌酐上升超過基線30%）或蛋白尿不緩解（腎病綜合征范圍的尿蛋白或尿蛋白持續(xù)超過基線50%），應(yīng)考慮更換免疫抑制治療方案。?在治療MN初期，每1~2個(gè)月檢測(cè)1次抗PLA2R抗體，有助于縮短療程及更好地預(yù)測(cè)疾病的緩解和復(fù)發(fā)。然而，約30%的抗PLA2R抗體陰性的患者，疾病活動(dòng)度無法通過抗體水平評(píng)估，仍依賴于尿蛋白和腎功能水平這些傳統(tǒng)評(píng)估方式。?目前并無證據(jù)提示不同免疫抑制方案在清除抗PLA2R抗體打開效果上存在差異。使用最多的3種治療方案（環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素、CNIs聯(lián)合激素、RTX）對(duì)抗PLA2R抗體水平的影響相似。RTX治療難治性MN的研究顯示，RTX療效肯定，較傳統(tǒng)免疫抑制劑，在降低復(fù)發(fā)率方面具有一定優(yōu)勢(shì)。雖然目前RTX治療原發(fā)性MN的相關(guān)臨床研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，無法判斷是否會(huì)存在遠(yuǎn)期潛在不良事件，尤其是惡性腫瘤可能，但在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的長(zhǎng)期隨訪中，RTX相較于其他免疫抑制劑治療，劑量更大，時(shí)間更長(zhǎng)，安全性可能更優(yōu)。?對(duì)于反復(fù)發(fā)作的MN患者，建議醫(yī)師知曉其治療史。若初始治療方案為利妥昔單抗，則應(yīng)再次使用利妥昔單抗；若初始為鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±糖皮質(zhì)激素，則可使用利妥昔單抗或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±利妥昔單抗；若初始為環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素，則可使用環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素或利妥昔單抗或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±利妥昔單抗。

膜性腎病臨床以腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，病因上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性膜性腎病又稱為特發(fā)性膜性腎?。↖MN），臨床中經(jīng)常檢測(cè)的血清抗PLA2R抗體水平到底有何臨床意義，為病情監(jiān)控、判斷療效提供哪些幫助？本次視頻重點(diǎn)講解血清抗PLA2R抗體水平的臨床價(jià)值。