尿崩癥

尿崩癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素又稱抗利尿激素不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對精氨酸加壓素敏感性缺陷，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合癥。前者為中樞性尿崩癥，原因：繼發(fā)于頭顱外傷和下丘腦-垂體手術(shù)、腫瘤、肉芽腫、感染性和血管病變、妊娠等；原發(fā)性原因不明，遺傳性可為X連鎖隱性、常染色體顯性或隱性遺傳。后者為腎性尿崩癥，原因為遺傳性，繼發(fā)性腎臟病變、代謝性疾病和藥物損害。其臨床特點為多尿、煩渴、低比重尿或低滲尿。尿崩癥常見于青壯年，男女之比為2:1，遺傳性，腎性尿崩癥多見于兒童。

垂體腺瘤是成人鞍區(qū)常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率占成人顱腦腫瘤的第二位，僅次于腦膜瘤。每10萬人中約有130~230例垂體瘤病例。而對兒童（年齡<14歲），顱咽管瘤是鞍區(qū)常見疾病。有時候，兒童出現(xiàn)了多飲多尿，每天夜里起夜3-5次，小便顏色像水樣透明，尿比重<1.005，頻繁喝水，這種情況該怎么辦？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科幸兵教授團隊，總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院55例以尿崩癥起病的兒童垂體疾病患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生殖細胞瘤占74.5%，朗格漢斯組織細胞增多癥占18.2%，另外7.3%是顱咽管瘤。90.9%的患兒有垂體前葉激素低減的癥狀，包括胃口差、乏力、皮膚干燥、惡心等。如果給患兒做個垂體增強核磁，可以發(fā)現(xiàn)從矢狀位上垂體后葉高信號消失，96.7%的患兒有垂體柄增粗。兒童生殖細胞瘤患兒中，血hCG水平升高占22%，腦脊液中hCG水平升高占64.1%，血和腦脊液AFP水平升高占4.9%，說明腦脊液的hCG水平可以作為診斷的標(biāo)記物，但是即使hCG水平不升高，也不能完全排除生殖細胞瘤的診斷。而在朗格漢斯組織細胞增多癥的患兒，hCG水平僅1/3有輕度升高，AFP水平都是正常的。由于兒童鞍區(qū)腫瘤的診斷比較復(fù)雜，我們的經(jīng)驗是，如果患兒的核磁發(fā)現(xiàn)了垂體異常，同時合并尿崩，基本可以排除垂體腺瘤，最好能到有診治經(jīng)驗的醫(yī)療中心，或者有多學(xué)科疑難病會診中心就診，避免出現(xiàn)誤診誤治。該研究結(jié)果發(fā)表在國際內(nèi)分泌專業(yè)雜志《Frontiers in Endocrinology》2020年2期。北京協(xié)和醫(yī)院垂體疑難病會診中心的會診時間是每周三下午15:30。會診申請需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科或其他參與會診的相關(guān)科室醫(yī)生提交申請，就診時可以先看神經(jīng)外科或內(nèi)分泌科。幸兵教授的出診時間是：每周一上午、周四下午或周二下午；地點：北京協(xié)和醫(yī)院東院門診。

正常人每天的尿量為1 000~2 000 ml，平均為1 500 ml左右。無論尿量增多還是減少，都可能是腎臟疾病的表現(xiàn)，特別是夜間多尿，往往是腎臟疾病的信號。每天尿量超過2 500 ml稱為多尿。多尿可由內(nèi)分泌或代謝性疾病引起，如尿崩癥、糖尿病、鉀缺乏、高鈣血癥等。腎臟疾病引起的多尿，多見于慢性腎衰竭的早期，此時以夜尿量增加為其特點。急性腎衰竭的多尿期也可表現(xiàn)為多尿，是腎濃縮尿液功能變差的表現(xiàn)。每天尿量少于400 ml稱少尿。按引起少尿的病因分類，可分為腎前性少尿、腎性少尿和腎后性少尿。腎前性少尿是由于腎臟供血不足導(dǎo)致的少尿。比如出血等導(dǎo)致的全身缺血，此時腎臟供血也會減少。血少，由血液濾出的尿液自然也就減少，此時如果及時補液輸液，尿量會慢慢恢復(fù)；若不能及時診斷治療，可引起腎臟功能的損害。腎性少尿通常是由腎臟本身疾病引起的少尿。無論是原發(fā)于腎臟的炎癥，還是身體其他疾病導(dǎo)致的腎炎，均可引起腎臟的損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭，從而引起少尿甚至無尿。比如藥物過敏引起的腎衰竭，常見的有青霉素、磺胺類藥物、利福平、氨基糖苷類抗生素等，也見于汞、鉛、砷、金等重金屬鹽類中毒等。腎后性少尿，就是腎臟排出尿液的管道被堵塞。常見于尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大或前列腺癌、糖尿病神經(jīng)源性膀胱等。任何原因引起的腎臟嚴重供血不足、腎臟本身疾患以及尿路梗阻三個環(huán)節(jié)，只要存在之一，即可引起少尿甚至無尿。臨床上三個環(huán)節(jié)?；橐蚬P(guān)系，如腎臟缺血的早期，僅為腎臟供血不足，若不能及時診斷治療，可引起腎臟損害，此時即使補足血容量也不能使尿量立刻恢復(fù)。下尿路梗阻，早期腎臟過濾血液排尿的功能尚屬正常，若不能及時解除梗阻，腎臟也會因大量積水而影響腎功能，壓迫腎臟有功能的區(qū)域，引起腎皮質(zhì)萎縮，嚴重影響腎臟排尿排毒的功能，此時就算解除尿路梗阻也不能使腎功能完全恢復(fù)。腎臟本身疾患，排出人體“廢液”的功能受到影響，若不及時治療，積聚在身體各個組織器官的“廢液”會逐漸增多，水腫逐漸加重，腎功能也會進一步損害，使尿量進一步減少，從而又進一步加重腎功能的損害。

目前以每晚排尿≥2次，認為夜尿增多。睡眠缺失導(dǎo)致精力下降，老年人易發(fā)生跌倒、摔傷等意外，嚴重影響老年患者的身心健康和生活質(zhì)量。引起夜尿增多的原因有很多。1.多尿癥：患者日間和夜間尿量均增多，常見病因有糖尿病、尿崩癥、原發(fā)性煩渴癥等；一些藥物也可以引起多尿(如皮質(zhì)醇、B-腎上受體拮抗劑、甲狀腺素、抗抑郁藥、抗癲癇藥等)。當(dāng)24h尿量>40ml／kg時診斷為多尿癥。2.夜間尿量增多：抗利尿激素(ADH、AVP)是維持人體內(nèi)正常滲透壓重要激素。抗利尿激素ADH分泌增多，人體排尿會減少。ADH一般在凌晨4點分泌達到頂峰，是白天的9倍，而有些夜尿癥患者和老年人的抗利尿激素分泌減少并缺乏晝夜規(guī)律。3.功能膀胱容量減少：病因包括膀胱過度活動癥(OAB)、男性良性前列腺增生(BPH)、間質(zhì)性膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱均可導(dǎo)致功能膀胱容量減少。4．睡眠障礙或紊亂：失眠癥、睡眠呼吸暫停（OSA）等原發(fā)性睡眠紊亂可以引起夜尿癥。老年人要注意心力衰竭、慢性阻塞性肺病、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也可產(chǎn)生睡眠障礙，進而導(dǎo)致夜尿癥。缺氧誘導(dǎo)的肺血管收縮，增加右心房壓力并刺激心房肌肉細胞分泌心房鈉尿肽，刺激腎排泄Na+和水、抑制ADH的分泌，引起夜間尿量增多。因此，患者自述夜尿增多，醫(yī)生一般要關(guān)注病人的下尿路癥狀、是否服用引起夜間多尿的藥物、是否存在睡前飲水過多、是否有睡眠障礙，以及是否合并內(nèi)科疾病(如充血性心力衰竭、OSA、哮喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病、甲狀腺疾病等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病等)、婦科病(如子宮脫垂、膀胱脫垂等)、精神病(如焦慮癥、抑郁癥等)。診斷1．實驗室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)。正常人血漿ADH為2.3—7.4pmol／L2．影像學(xué)檢查：首選泌尿系超聲檢查，根據(jù)情況行泌尿系CT或MRI檢查。頭顱MRI可協(xié)助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病。對于男性前列腺增生患者或排尿困難患者需要行尿流率、殘余尿等檢查。治療改變生活方式：睡前限制液體攝人，特別是酒精或咖啡；提高睡眠質(zhì)量；注意夜間保暖；適度運動、抬高下肢，以減少水潴留；膀胱過度活動癥OAB患者進行膀胱功能訓(xùn)練，如延遲排尿等；提肛鍛煉；睡前盡可能排空尿液。藥物a受體阻滯劑（坦索羅辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪）,對合并前列腺增生或膀胱出口梗阻(BOO)的夜尿癥患者推薦使用。M受體阻滯劑（索利那新、托特羅定）可以通過抑制逼尿肌過度活動，增加功能膀胱容量，適用于夜間膀胱容量減小或膀胱過度活動癥(OAB)的患者。應(yīng)注意口干、便秘、排尿困難等不良反應(yīng)?？估騽┘に谹DH，可以明顯減少夜尿總量，減少夜間排尿次數(shù)，延長夜間首次排尿的時間?？捎糜谥委熞归g尿量增多、膀胱容量減小、排尿次數(shù)增多的成年夜尿癥患者，在合并夜尿癥的BPH患者中效果明顯。ADH聯(lián)合起始a受體阻滯劑可使夜尿次數(shù)減低50%。安全用量為男性0.1mg，每天1次；女性0.05mg，每天1次。對以夜間多尿為主的夜尿癥患者推薦優(yōu)先使用。不良反應(yīng)：最主要的是低鈉血癥；其他少見的如頭暈、乏力、頭痛、惡心、腹瀉、腹痛等。利尿劑：利尿劑作為治療夜尿癥的可選方案。常用的利尿劑有氫氯噻嗪、呋塞米等，推薦上午使用。藥物聯(lián)合治療：a受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑可減少前列腺增生患者的夜尿次數(shù)；氫氯噻嗪聯(lián)合特拉唑嗪可使近30％前列腺增生患者的夜間排尿次數(shù)減少50％。手術(shù)治療適用于前列腺增生

近日門診接診1個小姑娘，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴，日飲水量可達10000ml左右，即使不喝水，尿量也很大。查尿比重很低，1.005左右，考慮尿崩癥。做了垂體的核磁，提示垂體并增粗明顯，建議進一步住院查明原因，家長以孩子要上學(xué)而拒絕。因此，在此簡單的介紹一下此種疾病人體調(diào)節(jié)尿量的內(nèi)分泌中樞在下丘腦和垂體。下丘腦合成一種激素叫抗利尿激素，通過神經(jīng)垂體束運輸?shù)酱贵w的后葉細胞儲存起來，當(dāng)人體水分減少，會提供一個信號，讓儲存在垂體后葉的抗利尿激素釋放出來，經(jīng)過血液循環(huán)帶到腎小管，作用于腎小管上的一個蛋白質(zhì)叫抗利尿激素受體，產(chǎn)生一個信號，讓腎臟排尿減少，保持人體水分，不至于影響到血容量。而神經(jīng)垂體束就通過垂體柄。當(dāng)垂體柄出現(xiàn)異常后，即意味著下丘腦合成的抗利尿激素不能到達垂體后葉，因而不能作用于腎臟，因此尿量就不可控的多于正常，即使不喝水，仍然有大量水分隨尿排出，此之謂尿崩。這種原因所導(dǎo)致的尿崩叫中樞性尿崩。如果僅僅為改善多排尿癥狀，目前臨床上有一種口服藥物叫彌凝，可以很快改善癥狀。但是，一般這種出現(xiàn)垂體柄增粗而導(dǎo)致尿崩的患者，尿崩僅僅是其的一個表象，最重要的是要明確引起垂體柄增粗的原因。引起垂體柄增粗的原因常見的有以下幾種：1、生殖細胞瘤：這是一種呈惡性生長的腫瘤，生長速度很快，從僅僅垂體柄增粗到長大成為巨大腫瘤，影響到視力、垂體前葉功能可能僅僅需要數(shù)月的時間，腫瘤除了變得巨大導(dǎo)致周圍組織壓迫出現(xiàn)視力、視野的異常、頭痛、惡心、嘔吐外，還可以沿著脊索轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肢體癱瘓等，在協(xié)和醫(yī)院曾有1例病例出現(xiàn)腦疝而昏迷幾乎危及生命。這種病往往在青少年比較容易發(fā)生，所以一定要盡早診斷。診斷明確后一般行放療或放化療結(jié)合2、組織細胞?。阂彩且环N有惡性傾向的疾病，可以同時有肺臟、骨組織、皮膚、甲狀腺的侵襲，如果同時多個系統(tǒng)侵襲的話，預(yù)后不良，所以及早診斷是關(guān)鍵，診斷明確后一般行化療3、垂體炎：多見于育齡期婦女及產(chǎn)后婦女，病情可以很快進展，導(dǎo)致出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，雖非惡性疾病，但診斷治療不及時，會導(dǎo)致像視神經(jīng)等的受壓而出現(xiàn)不可逆的損傷，個別病人甚至?xí)写贵w危象出現(xiàn)。另外還有一些病人確實按目前的技術(shù)水平一時間確認不了原因。但是，一旦出現(xiàn)尿崩、垂體柄增粗，就必須盡快對上述的幾種預(yù)后不良的原因進行排查，以免貽誤治療，造成不可彌補的后果。本文系吳娟娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

親愛的患者們大家好，我是陜西第四人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科譚峰醫(yī)師，很久沒有和大家分享患者咨詢情況了，今天主要給大家說一下有關(guān)于：患者尿量增多是什么疾病引起的？應(yīng)考慮哪些疾病呢？ 正常人的尿量為每日1000-2000ml，平均為1500ml。若經(jīng)常超過2500ml著為多尿。常見的情況現(xiàn)在給大家一一介紹，也希望有該情況者引以為重。 （1）生理性多尿：如攝入過多水或含水量較多的食物；以及使用利尿劑后，可出現(xiàn)短時間內(nèi)的多尿。 （2）病理性多尿 這里我們從三個方面進行考慮：a.內(nèi)分泌疾?。喝缒虮腊Y，糖尿病，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，原發(fā)性醛固醇增多癥等多種疾病，上述疾病因各有其不同的伴隨癥狀有助于我們對疾病作出診斷。如多尿伴有煩渴多飲，排低比重尿見于尿崩癥；多尿伴有多飲多食和消瘦見于糖尿??；多尿伴有高血壓，低鉀血癥和周期性麻痹見于原發(fā)性醛固醇增多癥。 b.腎臟疾?。喝缒I臟存在先天性或獲得性缺陷，對抗利尿激素反應(yīng)下降，水分重吸收減少，即所謂腎性尿崩癥；或是因某些藥物，化學(xué)物品，重金屬損害腎小管使之濃縮功能減退而致的多尿，還見于慢性腎盂腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎，腎小管酸中毒以及急性腎功能衰竭的多尿期，慢性腎衰早期。 c.精神因素：精神性多飲患者常自覺煩渴而大量飲水引起的多尿。 好了說了這么多，我們都會不自覺地進行自測，在某種程度上我們都會不同程度的進行排尿，只是頻繁性排尿和少尿患者確實需要注意，我們身體的各項指標(biāo)都是均衡的，所以，一旦出現(xiàn)尿量不正常者都需要我們進行排查，溫馨提示：關(guān)愛腎臟，關(guān)愛你我他！祝君健康！

很多疑似尿崩癥的患者經(jīng)常提問：“應(yīng)該如何確診和治療”。這個問題很難在在不看到病人和相關(guān)輔助檢查的情況下回答。但是在主動限水前提下記錄24小時尿量對于診斷尿崩癥很重要。下面這個表格就是針對尿崩癥患者的尿量記錄表格，僅供尿崩癥患者參考，請能主動限水的患者記錄24小時尿量：時間第1天尿量（ML）第2天尿量（ML）第3天尿量（ML）第4天尿量（ML）第5天尿量（ML）8:00-10:0010:00-12:0012:00-14:0014:00-16:0016:00-18:0018:00-20:00白天合計20:00-8:0024小時尿量合計“8:00-10:00”尿量是指：患者主動限水的情況下，早上8點鐘準時排尿并棄之，8：:0-10—10:00內(nèi)所排出的所有尿液均收集至可以測量體積或者重量的容器內(nèi)（10點鐘準時排尿并將其算入該時段的尿量）以后時間段的尿量依次類推。其中“20:00-8:00”是指晚上8點至次日早上8點的尿量，記錄方法同上。

在我們每個人的大腦中都有一個垂體，分泌一種叫抗利尿激素的物質(zhì)控制我們?nèi)粘５哪蛄亢惋嬎?，一旦它合成和分泌減少，就會出現(xiàn)飲水和排尿失去控制的情況，即尿崩癥。臨床上病兒常表現(xiàn)為突發(fā)的多飲、多尿，喜飲涼水；由于大量飲水，患兒可有食欲減退；年齡小的孩子由于飲水不及時，可能發(fā)生發(fā)熱，飲水后熱退；年齡較大的兒童飲水不足時，表現(xiàn)為煩躁、頭痛等。病程延長后，患兒的生長發(fā)育可受到影響。在兒童常見的病因為顱咽管瘤、郎罕氏細胞組織細胞增生癥、顱底損傷、顱底感染等；也有一些患兒找不到明顯的病因，稱為特發(fā)性尿崩癥，但是并不是說一定沒有原因，這樣的孩子確診后仍要定期進行復(fù)診及頭顱磁共振成像等檢查，隨著病請的發(fā)展，常?？梢栽谌舾赡旰蟀l(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤的證據(jù)。在日常生活中家長要觀察孩子對治療的反應(yīng)，比如日常的尿量和飲水量等；還要注意孩子有無頭痛、乏力、視物模糊等現(xiàn)象的發(fā)生，一旦出現(xiàn)這些情況要及時到醫(yī)院復(fù)查。尿崩癥一般的治療方法包括：垂體后葉加壓素口服，鼻噴，肌內(nèi)注射等，療效比較滿意；其中口服治療具有方便易行，不良反應(yīng)少，病兒痛苦小等優(yōu)點，但是治療費用比較高，長期治療經(jīng)濟負擔(dān)較重。

發(fā)病年齡多在8～12 歲,而在成人則多在25～40 歲之間。中樞性尿崩癥的臨床表現(xiàn)為兩方面：因抗利尿激素(AVP)不足引起的多飲多尿、煩渴；與病因有關(guān)的表現(xiàn)，如占位病變引起的頭痛等癥狀。大多數(shù)病人初期排尿次數(shù)增加，尿量增多，之后出現(xiàn)煩渴多飲。兒童起病的患者可因長期多尿引起膀胱、輸尿管和腎盂擴張，損害腎功能，也可能合并骨質(zhì)疏松。兒童可出現(xiàn)尿床。如果患者不能飲水或得不到飲水，可出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)，如心悸、心慌、血壓下降、四肢冰冷、休克以及腎前性的氮質(zhì)血癥，此時及時補充血容量可迅速糾正。如果低血容量狀態(tài)不能及時糾正，則會出現(xiàn)頭痛、煩躁、譫望和昏迷?；颊哂写贵w前葉功能低減者，其垂體激素缺乏的發(fā)生率由高至低排列為生長激素缺乏、糖皮質(zhì)激素缺乏、性腺激素缺乏、泌乳素缺乏和甲狀腺激素缺乏，其中有器質(zhì)性病變者比特發(fā)性尿崩合并垂體激素功能低減的情況更為常見。根據(jù)患者24消失尿量可分為輕中重三型。輕度尿量3000~4000ml；中度尿量4000~6000ml；重度尿量6000ml以上。