溶血性貧血

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥發(fā)病率較低，故很多臨床醫(yī)生和患者對其缺乏了解，在此做簡單介紹。其實，在已發(fā)現(xiàn)的20余種遺傳性紅細胞酶病中，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, G6PD）是最常見的一種。本病見于世界各地，估計患者人數(shù)在2億以上。國內(nèi)調(diào)查資料表明，廣西、海南島和云南省最為常見，其次為廣東、福建、浙江及長江流域各地，淮河以北較少見。 【發(fā)病機制】 G6PD基因位于X染色體上。本病以伴性不完全顯性方式遺傳。攜帶G6PD變異基因的男性表現(xiàn)為酶缺陷，而雜合子女性因Lyon現(xiàn)象（兩條X染色體中一條隨機失活），細胞G6PD表現(xiàn)很不一致，可由正常至明顯缺乏不等，故人群中患者男性多于女性。 正常野生型G6PD是G6PD B，少部分非洲黑人可為G6PD A。G6PD缺乏癥系由其變異型所致。目前已發(fā)現(xiàn)400余種變異型G6PD，其中約半數(shù)酶活性正常，不發(fā)生溶血。我國也發(fā)現(xiàn)多種變異型。根據(jù)酶缺乏和溶血的程度，WHO將G6PD變異型分為5類。Ⅰ類：嚴重酶缺乏，慢性溶血性貧血；Ⅱ類：嚴重酶缺乏，間斷溶血；Ⅲ類：中度酶缺乏和藥物或感染誘發(fā)間斷溶血；Ⅳ類：酶活性正常，無溶血；Ⅴ類：酶活性升高，無溶血。Ⅳ和Ⅴ類變異型無臨床意義。 G6PD參與的磷酸己糖旁路代謝途徑是紅細胞產(chǎn)生還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）唯一來源。G6PD缺乏導致NADPH和還原型谷胱甘肽的減少，后者是保護細胞免受氧化損傷的重要生理物質(zhì)。酶缺乏紅細胞接觸氧化物質(zhì)（藥物、蠶豆及感染后），使還原型谷胱甘肽耗竭，引起含巰基蛋白的氧化，形成變性血紅蛋白或硫化血紅蛋白（sulfhemoglobin）。后者形成不溶性團塊，通過二硫鍵附著于細胞膜，即為海因小體（Heinz body）。除血紅蛋白氧化外，還原型谷胱甘肽耗竭還可造成細胞膜巰基的直接氧化損傷，導致膜多肽的聚集。上述改變的結(jié)果是使紅細胞變得僵硬，變形性降低。此類紅細胞易于為脾和肝臟中巨噬細胞破壞。G6PD缺乏所致的溶血主要表現(xiàn)為血管外溶血，但也可發(fā)生血管內(nèi)溶血。 【臨床表現(xiàn)】 G6PD缺乏癥在臨床上有如下4種表現(xiàn)類型。 一、急性溶血性貧血（acute hemohytic anemia）最常見于G6PD A和G6PD地中海變異型?；颊咴诩膊》€(wěn)定期無貧血表現(xiàn)，只在某些誘發(fā)因素作用下才發(fā)生急性溶血。常見誘因有藥物、感染和某些代謝紊亂狀態(tài)。藥物誘發(fā)者中以伯氨喹溶血為典型代表。患者用藥2～4天后，出現(xiàn)全部急性溶血的癥狀和體征，包括蒼白、黃疸、深色尿、腹痛及腰背痛。感染誘發(fā)的溶血一般表現(xiàn)較輕，但亦有大量血管內(nèi)溶血和腎衰竭的報道。糖尿病酸中毒也可誘發(fā)G6PD患者急性溶血。 二、先天性非球形紅細胞性溶血性貧血(congenital nonspherocytic hemolytic anemia)患者多為I類變異型，國內(nèi)有香港變異型。其生物學共同特點是體外酶活性降低且極不穩(wěn)定，有葡萄糖-6-磷酸和NADP結(jié)合位點的DNA突變。本病與糖酵解酶缺乏所致的先天性非球形紅細胞性溶血綜合征臨床上無法鑒別?；颊咴谛律鷥浩诩纯捎悬S疸和貧血。溶血無明顯誘因。氧化性物質(zhì)（包括藥物、化學物及蠶豆等）和病毒感染可加重溶血。患者一般有輕至中度貧血，間歇性黃疸，網(wǎng)織紅細胞中度升高（10%～15%）。少數(shù)患者可有脾大。病程中發(fā)生再障危象。 三、新生兒高膽紅素血癥（neonatal hyperbilirubinemia）新生兒高膽紅素血癥較常見于變異型包括G6PD地中海、G6PD廣東等。嚴重的新生兒高膽紅素血癥可造成核黃疸（kernicterus），導致明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害甚至死亡。G6PD缺乏新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的機制尚不清楚，可能與紅細胞破壞加快所致的膽紅素產(chǎn)生增加和肝臟對膽紅素的清除障礙有關。 四、蠶豆病（favism） 本病僅見于某些G6PD缺乏癥患者。國外以G6PD地中海變異型為常見。國內(nèi)南方地區(qū)如廣東、廣西、湖南及江西較多。患者以兒童居多，男性多于女性。發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，集中于蠶豆收獲季節(jié)（3～5月）?；颊哂羞M食新鮮蠶豆史（哺乳期嬰兒可因母親進食蠶豆誘發(fā)），可在攝入后數(shù)小時至數(shù)天（最長15天）突然發(fā)病，呈急性血管內(nèi)溶血過程，表現(xiàn)為頭痛、惡心、背痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、貧血及黃疸。貧血常較嚴重，同時可伴發(fā)酸中毒和氮質(zhì)潴留，需積極救治。蠶豆引起溶血的機制尚未完全闡明。蠶豆并非引起所有G6PD缺乏癥患者發(fā)生溶血，而且同一患者也非每次進食蠶豆均有發(fā)病，故推測還應有G6PD缺乏以外的因素參與。 【實驗室檢查】分為G6PD活性篩選試驗和定量測定兩類。 （一）G6PD活性篩選試驗 國內(nèi)常用者為：①高鐵血紅蛋白還原試驗：正常還原率＞75%（臍血＞78%）；中度缺乏（雜合體）74%～31%（臍血77%～41%）；嚴重缺乏（純合體或半合體）＜30%（臍血＜40%）。②熒光斑點試驗：正常10min出現(xiàn)熒光；中度缺乏10～30min出現(xiàn)熒光；嚴重缺乏30min不出現(xiàn)熒光。③硝基四氮唑藍紙片法：正常活性紙片呈紫藍色；中度缺乏紙片呈淡紫藍色；嚴重缺乏紙片仍為紅色。 （二）G6PD活性測定 方法有多種，但各種測定結(jié)果均應低于正常平均值的40%。 【診斷】 G6PD缺乏癥的診斷需依靠實驗室證據(jù)。凡疑似病例應作相關試驗檢查。篩選試驗中有兩項中度異常或一項嚴重異常，或定量測定異常即可確立診斷。 【防治】 本病是遺傳性疾病，目前尚無根治的療法。對癥治療因病種而異。嚴重貧血應予輸血，特別是在再障危象或急性溶血時，輸血可收到挽救生命之效。糖皮質(zhì)激素與輸血同時應用，有助于減輕溶血和預防輸血反應。嚴重的高膽紅素血癥新生兒需換血治療，以避免發(fā)生膽紅素腦病（bilirubin encephalopathy）。其他治療包括急性溶血時，防止休克，保護腎功能，糾正酸中毒等。切脾一般無效。 患者應避免接觸有可能誘發(fā)溶血的有害因素，如氧化性藥物及化學物質(zhì)，預防病毒感染。對蠶豆敏感者忌食蠶豆。 延伸閱讀：

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科黃仲夏： 溶血性貧血有很多種類,有先天性和后天獲得性，先天性與先天性紅細胞內(nèi)酶或膜異常有關，后天獲得性需要除外腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病等,須行骨髓等檢查確診類型,后天獲得性治療主要為激素和免疫抑制劑. 溶血性貧血在感冒或感染等情況下易發(fā)作，治療認為激素和免疫抑制劑，同時注意祛除病因治療。

患者咨詢：溶血性貧血如何治療？北京朝陽醫(yī)院血液腫瘤黃仲夏： 溶血性貧血有很多種類,有先天性和后天獲得性，先天性與先天性紅細胞內(nèi)酶或膜異常有關，后天獲得性需要除外腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病等,須行骨髓等檢查確診類型,后天獲得性治療主要為激素和免疫抑制劑.

各種原因?qū)е录t細胞生存時間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。 第一步 確定是否有溶血1、RBC破壞增多的依據(jù)： RBC壽命測定〈15天（正常半衰期25～32天）； 血片見RBC碎片； 血清間接膽紅素增高；HB尿檢測（＋），醬油色； 含鐵血黃素試驗（＋）； 尿膽原增高；2、RBC代償增生的依據(jù) 網(wǎng)織RBC增多 ；外周血見有核RBC；骨髓紅系統(tǒng)增生明顯活躍第二步 是哪一類溶貧1、血管內(nèi)溶血：RBC在循環(huán)血液中直接破壞如PNH2、血管外溶血：RBC在脾臟破壞如球形RBC增多癥、脾亢 3、原位溶血：幼RBC在骨髓中溶血如急性白血病、巨幼貧原因：1、RBC內(nèi)在缺陷所致的溶貧 RBC膜缺陷：PNHHB結(jié)構異常：地中海貧血 RBC內(nèi)酶缺陷：G-6PD缺陷癥2、RBC外來因素所致的溶貧免疫性、藥物、化學因素、感染因素

患者：病情描述.（主要癥狀、發(fā)病時間）：膽結(jié)石, 化驗、 遺傳性球型紅細胞增多癥,網(wǎng)織10.2 總膽130 紅色素100 膽切除 除了脾切除外是否還有其它治療方式,中藥或其它藥物可以嗎?或脾切除對患者有什么副作用?陜西省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科高少才：溶血性貧血(hemolytic anemia)系指紅細胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的一類貧血。如要骨髓能夠增加紅細胞生成，足以代償紅細胞的生存期縮短，則不會發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病?！叭苎载氀?，紅細胞過度破壞所引起的貧血，但較少見；常伴有黃疸，稱為“溶血性黃疸”。 除了發(fā)病緩急，主要癥狀以及病情進程外還應著重主意自查以下各項： （一）地區(qū)性 強調(diào)家庭籍貫，如地中海貧血多見于廣東、廣西及浙江等沿海地區(qū)。 （二）家族史 近親中如有貧血、黃疸、脾腫大者，則有先天性溶血性貧血可能。（三）藥物接觸史 藥物可誘發(fā)免疫性溶血性貧血，氧化性藥物可使不穩(wěn)定血紅蛋白病及G6PD缺乏癥發(fā)生溶血。 （四）引起溶血性貧血的原發(fā)病史 如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性貧血。 （五）誘發(fā)因素 如過勞、寒冷刺激及服蠶豆等。 治療 溶血性貧血是一類性質(zhì)不同的疾病，其治療方法不能一概而論?？偟闹委熢瓌t如下： 一、病因治療：去除病因和誘因極為重要。如冷型抗體自體免疫性溶血性貧血應注意防寒保暖；蠶豆病患者應避免食用蠶豆和具氧化性質(zhì)的藥物，藥物引起的溶血，應立即停藥；感染引起的溶血，應予積極抗感染治療；繼發(fā)于其他疾病者，要積極治療原發(fā)病。 二、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑：如自體免疫溶血性貧血、新生兒同種免疫溶血病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等，每日強的松40－60mg，分次口服，或氫化考的松每日200－300mg，靜滴，如自體免疫溶血性貧血可用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或達那唑等。 三、脾切除術：脾切除適應證：①遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除有良好療效；②自體免疫溶血性貧血應用糖皮質(zhì)激素治療無效時，可考慮脾切除術；③地中海貧血伴脾功能亢進者可作脾切除術；④其他溶血性貧血，如丙酮酸激酶缺乏，不穩(wěn)定血紅蛋白病等，亦可考慮作脾切除術，但效果不肯定。 四、輸血：貧血明顯時，輸血是主要療法之一。但在某些溶血情況下，也具有一定的危險性，例如給自體免疫性溶血性貧血患者輸血可發(fā)生溶血反應，給PNH病人輸血也可誘發(fā)溶血，大量輸血還可抑制骨髓自身的造血機能,所以應盡量少輸血。有輸血必要者，最好只輸紅細胞或用生理鹽水洗滌三次后的紅細胞。一般情況下，若能控制溶血，可借自身造血機能糾正貧血。 五、其它：并發(fā)葉酸缺乏者，口服葉酸制劑，若長期血紅蛋白尿而缺鐵表現(xiàn)者應補鐵。但對PNH病人補充鐵劑時應謹慎，因鐵劑可誘使PNH病人發(fā)生急性溶血。 六、中醫(yī)辨證：本病為先天不足、后天失養(yǎng)引起的。治療上我們以補虛、活血化淤、清利濕熱并重。黃疸明顯時以清利濕熱為主；晚期后積聚形成時加用活血化淤藥。積極消除誘因,預防溶血發(fā)作,對已發(fā)作者應盡快控制溶血及糾正貧血，誘導肝細胞微粒體中葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的活性，從而加速間接膽紅素的轉(zhuǎn)化，一般服藥一周左右后，血膽紅素明顯下降，黃疸明顯減輕。不治已病治未病。臨床驗證療效滿意。

溶血性貧血是由于紅細胞破壞加速，超過了骨髓造紅細胞的代償能力而出現(xiàn)貧血，是一大類疾病的總稱。血循環(huán)中正常紅細胞的壽命約120天，衰老的紅細胞被不斷地破壞與清除，新生的紅細胞不斷由骨髓生成與釋放，維持著動態(tài)平衡。溶血性貧血時，紅細胞的生存時間有不同程度的縮短，最短只有幾天。當各種原因引起紅細胞壽命縮短、破壞過多、溶血增多時，如果原來骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代償性造血功能可比平時增加6～8倍，可以不出現(xiàn)貧血。這種情況叫“代償性溶血病”。如果骨髓的代償造血速度比不上溶血的速度，那么就會出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)，稱為溶血性貧血。 溶血性貧血有如下表現(xiàn)：1、貧血的表現(xiàn)：面黃、乏力、心慌、頭暈、眼花、耳鳴。2、紅細胞破壞的表現(xiàn)：鞏膜黃染，尿色加深，呈濃茶色、醋的顏色，如是陣發(fā)性睡眠性蛋白尿癥，則出現(xiàn)睡眠后尿色加深，嚴重者尿液呈醬油色。3、可有脾大。