視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎發(fā)病少，病因多，可輕可重，也可復發(fā)，可合并其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)或全身損害，臨床實踐中問題多多，對醫(yī)生和病人都是一種挑戰(zhàn)。視神經(jīng)炎診療中經(jīng)常遇見的問題包括：1.首診醫(yī)院沒有視神經(jīng)炎專科醫(yī)生。2.就治醫(yī)院缺乏視神經(jīng)炎相關檢查，如磁共振、血相關抗體化驗等。3.視神經(jīng)炎識別延遲，導致就診時間延遲。4.病因分類簡單，以“視神經(jīng)炎”診斷代替所有病因。5.治療前檢查不充分，現(xiàn)有條件已能確認多種視神經(jīng)炎病因。6.倉促應用類固醇激素，可能掩蓋病情，延誤病因診斷。7.病情估計不足，只管急性期治療，無長期規(guī)劃。給視神經(jīng)炎患者的建議：1.早就診。2.選擇有視神經(jīng)炎診治經(jīng)驗的醫(yī)生尤為重要，目前神經(jīng)眼科醫(yī)生極少，以視神經(jīng)炎為專業(yè)方向的醫(yī)生更少。3.在治療前完成必要的病因檢查，如磁共振及特異性抗體檢測。4.咨詢醫(yī)生，評估并了解完整視神經(jīng)炎治療方案及原則。5.了解病情演變過程，復發(fā)或繼發(fā)多發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變風險6.樹立合理的療效預期7.定期復查?；谂R床實踐，上述建議有可能使病人獲益最大化。本文系賴春濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

袁醫(yī)生的點評：看了這篇文章，大家可以對醫(yī)學的復雜性有更深的理解。學制長達十年，還需實踐許久，恐怕也只是在某一領域里有所建樹任何一個視力下降都需嚴密排查，視神經(jīng)炎癥只是其中之一；任何一個視神經(jīng)炎癥還需探究原因，不要輕易說查起來沒完沒了；神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、五官科、影像科、感染科、眼眶專業(yè)或許都要會診，并非醫(yī)生多事；專業(yè)的知識儲備、負責的精神也許能挽回你的視力甚至避免癱瘓挽救生命；診斷絕非只看個眼底！治療絕非只是給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物！視神經(jīng)炎（opticneuritis，ON）診斷和治療專家共識概念ON泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是神經(jīng)眼科最常見的疾病之一，青少年和女性易罹患，是影響視力的的重要神經(jīng)疾病。診斷及鑒別診斷ON的診斷條件包括：①急性視力下降，伴或不伴眼瞳及視盤水腫；②視神經(jīng)損害相關性視野異常；③存在相對性傳入性瞳孔功能障礙、視覺誘發(fā)電位異常2項中至少1項；④除外其他視神經(jīng)疾病，如缺血性、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病等；⑤除外視交叉及交叉后的視路和視中樞病變；⑥除外其他眼科疾病，如眼前節(jié)病變、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、屈光不正、青光眼等；⑦除外非器質性視力下降。視神經(jīng)炎分類傳統(tǒng)分類方法按照發(fā)病部位進行分類，ON可分為：①球后視神經(jīng)炎（retrobulbarneuritis），僅累及視神經(jīng)眶內段、管內段和顱內段，視盤正常；②視乳頭炎（papillitis），累及視盤，伴視盤水腫；③視神經(jīng)周圍炎（perineuritis），主要累及視神經(jīng)鞘；④視神經(jīng)網(wǎng)膜炎（neuroretinitis），同時累及視盤及其周圍視網(wǎng)膜。新的《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識》按照病因進行分類，ON可分為：①脫髓鞘性ON，其中又包括特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎（idiopathicdemyelinatingopticneuritis，IDON）、多發(fā)性硬化及多發(fā)性硬化相關性視神經(jīng)炎（multiplesclerosisrelatedopticneuritis，MS-ON）和視神經(jīng)脊髓炎及視神經(jīng)脊髓炎相關性視神經(jīng)炎（neuromyelitisopticarelatedneuritis，NMO-ON）；②感染和感染相關性ON（infectiousorinfectiousrelatedopticneuritis）；③自身免疫及自身免疫性相關ON，也稱炎性視神經(jīng)?。╝utoimmuneopticneuropathy）。IDON癥狀與體征眼痛國外研究提示超過90%的患者存在眼痛、眼球轉痛或眶周疼痛，眼痛可先發(fā)于或與視力下降同時發(fā)生，一半持續(xù)幾天。國內部分研究提示我國ON患者的眼痛發(fā)生率可能較國外低。視力下降IDON患者的典型表現(xiàn)為單眼急性視力下降，少數(shù)患者（特別是兒童）雙眼同時受累，在起病后幾小時、幾天至2周內癥狀持續(xù)加重。視力損耗程度可從輕度視物模糊至完全無光感?；颊呖沙霈F(xiàn)于視力下降不成比例的色覺障礙以及對比敏感度降低。視野缺損各種形式的神經(jīng)纖維束型視野缺損均可出現(xiàn)，程度可輕可重：病除以中心暗點或彌漫性視野缺損多見，恢復期則主要為旁中心暗點、弓形等局灶性缺損。對ON患者進行常規(guī)視野檢查，有助于在隨訪過程中觀察視功能的恢復情況。相對性傳入性瞳孔功能障礙（relativeafferentpapillarydefect，RAPD）RAPD是雙側視神經(jīng)病變不對稱的特征性體征，若患眼RAPD為陰性，提示雙眼視神經(jīng)病變程度對稱（如對側眼存在陳舊或新發(fā)的無癥狀ON），或者患眼視力損害并非由視神經(jīng)疾病導致。使用特制的濾色片可以發(fā)現(xiàn)輕微的RAPD，同時可定量RAPD，便于協(xié)助提示視功能的恢復程度。眼底表現(xiàn)約2/3的IDON患者為球后視神經(jīng)炎，視盤正常。IDON患者的視盤水腫通常為彌漫性的，程度輕重不等，視盤水腫的程度與視力及視野損害的嚴重程度無明顯直接相關性。節(jié)段性視盤水腫、盤周出血或者視網(wǎng)膜滲出在IDON中較為罕見，其分別是缺血性視神經(jīng)病變以及視神經(jīng)網(wǎng)膜炎的典型表現(xiàn)。視功能預后及病程IDON有自愈性，視功能預后良好，自發(fā)病3~5周內開始恢復。北美視神經(jīng)炎治療試驗（ONTT）提示1年內至少10%的患者永久視力小于0.5，隨訪10~15年患眼視力仍保持穩(wěn)定；亞洲國家的研究均顯示，IDON患者的視力損害以及恢復程度較歐美患者嚴重。其他視功能包括色覺以及視野均伴隨視力額提高而逐漸恢復。IDON容易復發(fā)，復發(fā)可累及任意一只眼，研究提示IDON患者的20年平均復發(fā)率約為35%。MS-ONMS-ON患者多為復發(fā)或另一眼發(fā)病，且對激素敏感，視力可恢復0.3以上。MS-ON患者顱內未見多發(fā)性硬化改變，腦脊液未見寡克隆抗體，髓鞘少突膠質糖蛋白（MOG）抗體等異常。NMONMO是一種主要選擇性累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，目前已基本公認NMO是不同于MS的獨立疾病實體。NMO好發(fā)于青年人和兒童，個年齡段均可發(fā)病，NMO在亞洲國家較歐美更高發(fā)，NMO相關性視神經(jīng)炎在亞洲也相對多見。癥狀特點患者主要表現(xiàn)為雙眼同時或相繼（雙眼相隔數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)?。┏霈F(xiàn)迅速而嚴重的視力下降，偶單眼發(fā)??；眼痛相對少見。NMO的急性橫貫性脊髓損害可于視力下降之前、之后甚至同時發(fā)生，二者可相隔數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，表現(xiàn)為截癱、感覺既括約肌功能障礙，重者可致呼吸肌麻痹。眼底表現(xiàn)患者視盤可正常，也可由視盤水腫。視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張及視盤周圍滲出較IDON多見。診斷標準NMO的診斷標準包括2個必要條件和3個支持條件。2個必要條件為視神經(jīng)炎和脊髓炎；3個支持條件為水通道蛋白4（AQP4）抗體陽性、大于3個椎體的脊髓炎病灶和腦中病灶不是典型的多發(fā)性硬化改變。預后NMO可有復發(fā)，視功能恢復較差，多少患者會遺留雙眼或至少一只眼的嚴重視力障礙（最低視力低于0.1）。大約85%的NMO患者可出現(xiàn)ON和（或）脊髓炎的復發(fā)，約50%的復發(fā)性NMO患者在5年內發(fā)展為單眼或雙眼失明或者嚴重癱瘓。NMO-ONNMO-ON患者未見脊髓脫髓鞘改變，無脊髓損害的癥狀和體征，雙眼視功能很差，常規(guī)藥物治療不回復，AQP4抗體陽性。感染性和感染相關性ON局部感染和全身感染均可能成為ON的病因。局部感染如眼內、眶內、鼻腔和鼻竇的炎癥，中耳炎和乳突炎，口腔炎癥和顱內感染等；各種系統(tǒng)性感染，如細菌、病毒、螺旋體、寄生蟲等。病原體可以通過直接蔓延、沿血流傳播等途徑直接侵犯視神經(jīng)（感染性），也可以通過觸發(fā)免疫機制導致視神經(jīng)炎癥（感染相關性）。癥狀特點感染性或感染相關性ON兒童比成人多見，可單眼或雙眼受累，可急性、亞急性起病，少數(shù)呈慢性病程。臨床可表現(xiàn)為視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎或者視神經(jīng)周圍炎。患者視力下降程度不等，可從輕微視物模糊至完全無光感，可伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。預后感染性ON因病原體及感染程度不同，預后差異較大，通?？勺杂?，且恢復程度較好。部分感染性ON有自愈性（如貓爪?。蛘卟∏椴粐乐貢r能早期診斷被給予針對性抗生素治療，視功能恢復較好；部分患者為重癥感染患者或治療不及時，可導致視神經(jīng)軸索重度損傷，恢復不佳。自身免疫及自身免疫性視神經(jīng)病自身免疫及自身免疫性是神經(jīng)病可以使系統(tǒng)性自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞氏并、結節(jié)病等）的一部分，也可作為系統(tǒng)性自身免疫疾病的首發(fā)表現(xiàn)。癥狀特點自身免疫及自身免疫性是神經(jīng)病多見于青中年女性，單眼或雙眼均可累及。與IDON相比，視力損害扯個淡多較嚴重，且恢復較差?；颊叨鄶?shù)有視盤水腫，部分伴有少量小片狀盤周出血，可合并多個系統(tǒng)和器官損害以及自身免疫抗體陽性，易復發(fā)，部分患者有激素依賴現(xiàn)象。兒童ON與成人相比，兒童罹患ON有一些相對獨特的特征：病毒感染或疫苗接種等前驅時間較多見；病因類型一特發(fā)性ON以及感染性或感染相關性ON為主；雙眼起病和前部視神經(jīng)炎較多見；對激素常較敏感，可有激素依賴現(xiàn)象；視功能恢復通常較好；轉化為多發(fā)性硬化或者視神經(jīng)脊髓炎的幾率相對較低；易于與Leber氏視神經(jīng)炎、非器質性視力下降以及一些多發(fā)于兒童的疾病相混淆。輔助檢查多發(fā)性硬化和NMO患者一定要進行顱腦核磁共振，而腦脊液檢查（cerebrospinalfluid，CSF）的主要意義在于排查感染性或其他炎性病因導致的ON。進行細菌涂片和培養(yǎng)、病毒系列、梅毒的快速血漿反應素實驗（rapidplasmaregaintest，RPR）和螺旋體凝集試驗（TPHA）等，可明確診斷有無特異性感染。對典型IDON及NMO相關性ON，CSF檢查并非必須，患者可無CSF檢查異常，或表現(xiàn)為CSF白細胞數(shù)輕度升高。寡克隆區(qū)帶陽性，免疫球蛋白（IgG）合成率升高。治療ON的治療原則為對因治療，首先明確視神經(jīng)炎癥病變的性質和原因，再選擇相應針對性治療。因視功能障礙可能僅為潛在全身性疾病的癥狀之一，故如發(fā)現(xiàn)可能相關病癥，應及時轉診至神經(jīng)科、風濕免疫科、感染科、耳鼻喉科等相關?？七M行全身系統(tǒng)性疾病。腎上腺糖皮質激素腎上腺糖皮質激素是ON急性期治療的首選用藥。目前國內常用制劑有潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松、氫化可的松等。常用用法包括靜脈滴注和（或）口服，不推薦球后或球周注射激素治療。應用時注意藥物副作用。IDON盡管部分IDON患者可有自愈性，但激素治療可以加快視功能恢復，并降低復發(fā)率。推薦用法：甲潑尼龍靜脈滴注1g/d×3d，然后口服潑尼松1mg·kg-1·d-1×11d，減量為20mg×1d、10mg×2d后停用。國外研究提示單純口服中小劑量激素者2年內復發(fā)率較高，故不推薦對IDON患者進行單純口服激素治療。NMO-ON對于NMO-ON患者，建議首選甲潑尼龍靜脈滴注治療。推薦用法：①甲潑尼龍琥玻酸鈉靜脈滴注1g/d×3d，然后口服潑尼松1mg·kg-1·d-1，并逐漸減量，口服序貫治療應維持不少于4~6個月；②若視功能損害嚴重且合并AQP4抗體陽性，或者反復發(fā)作、呈現(xiàn)激素依賴現(xiàn)象，可予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注1g/d×3~5d，其后酌情將劑量階梯依次減半，每個劑量2~3d，至120mg以下，改為口服潑尼松1mg·kg-1·d-1，并逐漸緩慢減量，維持一段時間，總療程不少于6~12個月。自身免疫性視神經(jīng)病推薦用法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注1g/d×3d，然后口服潑尼松1mg·kg-1·d-1，并逐漸減量，口服序貫治療應維持不少于4~6個月；②若視功能損害嚴重且合并系統(tǒng)性自身免疫疾病，予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注1g/d×3~5d，可劑量階梯依次減半，每個劑量2~3d，至120mg以下，改為口服潑尼松1mg·kg-1·d-1，并逐漸緩慢減量；③部分自身免疫性視神經(jīng)病患者有激素依賴性，口服激素應酌情較長期維持，可考慮小劑量激素維持1~2年以上。免疫抑制劑免疫抑制劑主要用于降低ON患者的復發(fā)率，適用于NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)患者的恢復期及慢性期治療，因藥物起效較慢（不同藥物起效時間不同，多為2~6個月開始起效），建議與口服激素有一段時間的疊加期。免疫抑制劑的副作用較大，可造成肝腎功能損傷、骨髓抑制、重癥感染、生育致畸等。免疫抑制劑常用藥包括硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、嗎替麥考酚酯（驍悉）、利妥昔單抗等。目前尚無統(tǒng)一用法，推薦綜合患者病情、耐受情況、經(jīng)濟條件等選擇用藥及用量。AQP4抗體陽性或復發(fā)性NMO-ON患者可考慮首先選擇硫唑嘌呤（口服25mg/次，2次/d；可耐受者逐漸加量至50mg/次，2次/d），如復發(fā)頻繁，或已合并脊髓其他部位受累，則可患有環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等藥物。已合并系統(tǒng)性自身免疫疾病的自身免疫性視神經(jīng)病患者應及時轉診至風濕免疫科，給予足量足療程免疫抑制劑治療。多發(fā)性硬化疾病修正藥物多發(fā)性硬化修正藥物（diseasemodifyingagents，DMAs）主要用于治療多發(fā)性硬化（MS）。國外研究已初步證實DMAs有助于降低IDON相MS的轉化風險，故近些年來開始激昂DMAs用于IDON患者。推薦適應證：顱腦磁共振成像（MRI）中可見脫髓鞘病灶的典型IDON患者。常用藥物包括β-干擾素（interferon）、醋酸格拉默（glatirameracetate）、米托蒽醌、那他珠單抗等。其他治療免疫球蛋白（immunoglobulin）：可考慮作為IDON或者NMO-ON患者急性期的治療選擇之一。但目前仍缺乏足夠證據(jù)支持其確切療效。參考用法：0.2~0.4g·kg-1·d-1，靜脈滴注，連續(xù)3~5d。抗生素：①對明確病原體的感染性ON應盡早給予正規(guī)、足療程、足量抗生素治療；②梅毒性ON應予青霉素驅梅治療，包括青霉素靜脈滴注以及長效青霉素肌肉注射；③結核性ON應予規(guī)范抗癆治療，包括異煙肼、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等聯(lián)合治療；④萊姆病應予長療程頭孢曲松治療；⑤真菌性鼻竇炎所致ON樣予足量抗真菌治療等。營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等對ON治療有一定輔助作用。

視神經(jīng)病變對視神經(jīng)造成極大損傷，而治療過程中需要用到激素等藥物也有很多副作用。那么患者在治療過程中飲食需要注意什么呢？宜吃：1.攝取足量維生素B族細心的患者會發(fā)現(xiàn)常常醫(yī)生會開口服的B族的維生素，但是除了藥物攝取，平時的飲食中我們也可以多吃富含維生素B族的食物。如糙米、麥，粗糧，豆類和酵母，牛奶及乳制品，動物的心臟和肝臟（如羊肝、豬肝等含量較高）、瘦肉（牛肉），蛋，各種綠葉素菜（如菠菜、莧菜含量較高）、花生、杏仁、葵花籽、黃豆，玉米，小麥、高粱等2.維生素A與β-胡蘿卜素胡蘿卜素在體內轉化成維生素A，參與視網(wǎng)膜內感光物質的形成。如果缺乏，就會使眼睛的暗適應能力下降，甚至導致夜盲癥。維生素A多存在于各種哺乳動物、禽類、魚類體內。牛肝、羊肝中維生素A含量最高，每100克含有約20000微克視黃醇當量，各種雞蛋的蛋黃中也富含維生素A，水果中圣女果的維生素A的含量屬于佼佼者。β-胡蘿卜素廣泛存在于深綠色和黃色植物中。胡蘿卜素，西蘭花都富含β-胡蘿卜素，另外紅薯、南瓜、芒果等也富含β-胡蘿卜素。香蕉中也含有大量的β-胡蘿卜素。3.維生素C視神經(jīng)炎是自身免疫性疾病，維生素C可以增強免疫系統(tǒng)的功能，降低很多免疫性疾病的發(fā)生風險。維生素C主要存在于蔬菜和水果中，蔬菜中的柿子、辣椒（新鮮辣椒，非腌制食品）、番茄、菜花及各種深色葉菜和野菜類。水果中的柑橘、檸檬．山楂，獼猴眺、刺梨、柚子、棗等維生素C含量也極為豐富。4.鈣和維生素D參與視神經(jīng)的生理活動，視神經(jīng)炎患者，長期使用激素會促進體內鈣，，可能誘發(fā)骨質疏松，嚴重者可能導致骨折。特別是在絕經(jīng)期后的女性，骨量本來已經(jīng)較少，因此，需在醫(yī)生指導下補鈣。自己可以多吃含鈣較多的食物如牛奶、蝦米。維生素D促進鈣吸收，而且維生素D與視神經(jīng)的發(fā)生可能有關。日光照射是維生素D的主要來源，增加戶外活動，多曬太陽。食物有魚肝油等。5.微量元素鋅，硒有鋅、硒對眼睛的影響重大。能增加視覺神經(jīng)的敏感度，食物中牡蠣含鋅量最高，肝、奶酪、花生、杏仁等也是鋅的豐富來源。硒是維持視力的一種重要微量元素，含硒較多的食物有蘆筍，魚、家禽、蘑菇、蘿卜、韭菜、蒜苗、芝麻、等，6.鉀很多視神經(jīng)疾病本身與鉀沒有關系，但是，服用激素會影響鉀的代謝，所以醫(yī)生在您服用較大劑量激素時會給鉀制劑補充。后期在激素劑量比較小后，可以自行食物補充，如多吃蠔，香蕉，番薯等含鉀量較高的食物。忌吃：1.忌煙眾所周知，吸煙對健康的危害是很大的，其對眼睛的影響主要有兩點：一吸煙時耗氧，致使血中氧的含量下降，而視神經(jīng)，視網(wǎng)膜對缺氧格外敏感；二是煙草燃燒時產生的煙焦油會導致體內維生素B12的含量下降，而維生素B12是維持視神經(jīng)正常功能所必需的營養(yǎng)物質。所以煙是視神經(jīng)炎患者絕對要禁忌的。2.忌酒酒的主要成分是乙醇，會消耗大量的維生素B，缺乏維生素B易誘發(fā)視神經(jīng)炎。另外，酒中有害醇類（如甲醇）會對視網(wǎng)膜、視神經(jīng)有明顯的損害作用，若飲酒過多，尤其是喝了假酒后，酒中的有害成分能夠導致視神經(jīng)萎縮，所以，視神經(jīng)炎患者需要忌酒、戒酒。3.忌辛辣、忌過咸，需清淡飲食。4.忌腌制食品：如酸菜、腌菜、腌蘿卜干、腌肉等，這些食物在制作過程中容易發(fā)霉，而且亞硝酸鹽含量較高，對視神經(jīng)會造成損害，腌制食品含鹽分很高，特別是長期服用激素的患者更應低鹽飲食，減輕水鈉潴留，所以視神經(jīng)炎患者不要吃這類食物，盡量吃新鮮果蔬。另外烤炸食物也應少吃。5.忌高脂肪食物及高糖食物，口服激素的患者特別需要注意減少這些事物的攝入，以免體重增加?？傊暽窠?jīng)炎患者在發(fā)病期間忌煙忌酒，切忌過多食用辛辣、油膩、生冷、刺激性、烤炸、油炸類、高鹽高糖高脂肪的食物。此外，多喝水，補充維生素，結合平衡的膳食，促進病情的恢復。本文系楊暉醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1.激素治療視神經(jīng)炎什么時候能停用？部分原因不明的或與多發(fā)性硬化有關的、首次發(fā)作且視力恢復快者，2~3周左右可停用激素，其他病因可能需要長期服用小劑量類固醇激素。2.為什么要長期服用激素？部分患者可能出現(xiàn)視神經(jīng)炎復發(fā)或其他神經(jīng)系統(tǒng)損害事件，長期小劑量激素服用可降低復發(fā)風險。3.可以用小劑量激素治療急性期視神經(jīng)炎嗎？不推薦。在國外臨床試驗中發(fā)現(xiàn)小劑量激素可能增加復發(fā)風險。4.可以球后注射激素治療視神經(jīng)炎急性發(fā)作嗎？未經(jīng)嚴格臨床試驗證實其有效性。視神經(jīng)炎可能是中樞神經(jīng)損害的部分癥狀或一次發(fā)作，也可能是系統(tǒng)性疾病的一個表現(xiàn)，推薦全身治療。5.視神經(jīng)炎急性期大劑量激素沖擊療法的好處？可快速控制炎癥，加快視力恢復，治療后2年內復發(fā)減少、多發(fā)性硬化風險也降低。6.激素減量時視神經(jīng)炎復發(fā)怎么辦？損害輕者可增加劑量到復發(fā)前水平，并盡早就診，調整治療。7.激素治療可以預防視神經(jīng)萎縮嗎？發(fā)病后數(shù)周會出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，是視神經(jīng)炎自然演變過程，可持續(xù)進展數(shù)月以上；復發(fā)者可能出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮加重，長期激素治療、預防復發(fā)可減輕視神經(jīng)萎縮加重。8.發(fā)病后1個月治療是否晚了？激素治療效果最好的時間窗是在發(fā)病后7~10天，越早越好，一般不要超過2周。9.激素治療已經(jīng)兩周了，為什么視力沒恢復？視神經(jīng)炎的激素治療效果常滯后出現(xiàn)。10.大劑量激素沖擊治療后，為什么還要小劑量長期維持？長期激素治療目的是為了減少視神經(jīng)炎復發(fā)。11.激素應用時間越長視力恢復越好？沒有證據(jù)顯示長期服用激素的病人視力恢復更好。12.激素治療視神經(jīng)炎1個多月了，視力才稍有見好，還有恢復機會嗎？視神經(jīng)炎癥控制后，視力持續(xù)恢復可能超過半年以上。13.什么樣的視神經(jīng)炎需要長期服用激素治療？可能需要長期激素口服治療的情況：復發(fā)性視神經(jīng)炎，視神經(jīng)脊髓炎譜病、MOG抗體相關視神經(jīng)炎、系統(tǒng)性疾病相關（如白塞綜合征）的視神經(jīng)炎、慢性復發(fā)性炎性性視神經(jīng)病等。14.激素治療的副反應有哪些？激素副反應可影響全身多系統(tǒng)，請詳細閱讀藥品說明書，應用前需詳細了解。15.單用激素治療視神經(jīng)炎可以嗎？有些原因的視神經(jīng)炎可能需要合用免疫抑制劑或其他藥物，具體情況建議找醫(yī)生就診后決定。16.用免疫抑制劑時可以停用激素嗎？激素合用免疫抑制劑可抵消部分副作用，如對白血球的影響； 激素無效者、過敏者、或出現(xiàn)嚴重副反應者可以單用免疫抑制劑。17.視神經(jīng)炎急性期除激素沖擊治療外有更好的治療嗎？大劑量激素沖擊治療是國際通用方案，起效快、經(jīng)濟實用。18.靜脈大劑量激素沖擊治療可以在門診應用嗎？有些醫(yī)院采用此方式，有潛在嚴重副反應風險，建議選住院治療，有情況時便于及時處理。19.視神經(jīng)炎如此嚴重，為什么不立即給與激素沖擊？臨床上先做必要的實驗室檢查，了解有無治療禁忌癥；倉促進行激素抗炎治療，可能掩蓋視神經(jīng)炎病因，導致假陰性結果，不同病因的視神經(jīng)炎長期治療方案有差異。20.視神經(jīng)炎損害輕微時可以不用激素治療嗎？首次單側視力下降且矯正視力≥0.5，有自愈可能性，可先行觀察不用激素。但病因與慢性復發(fā)有關者（如AQP4或MOG抗體陽性者等），需要適時加用激素和/或免疫抑制劑，長期治療。

⑴病因治療：應盡力找出病因，如繼發(fā)于酒精中毒，營養(yǎng)不良，和各種因素，如煙、酒、甲醇、鉛、砷、乙胺丁醇、氯喹、異煙肼等，應去除病因。 ⑵特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎或視神經(jīng)相關性視神經(jīng)炎，患者就診時急性發(fā)病，既往無多發(fā)性硬或化或視神經(jīng)炎病史；或視力下降伴眼球明顯疼痛患者，應及時用大劑量激素沖擊治療，激素治療可以加快視力恢復，降低復發(fā)率，縮短視覺損害時間。不要將口服潑尼松作為初始治療，因其可增加復發(fā)的危險。⑴國際上多中心合作治療視神經(jīng)炎的用藥原則，要在急性發(fā)病期（發(fā)病8天內）治療：甲基強的松龍靜脈注射1 g／d，共3天，以后改口服潑尼松1mg/(kg.d)共11天，之后很快減量，在第15天給予潑尼松20 mg/d，第16天和18天10 mg/d，此后停用。國外研究認為單純口服中小劑量激素者2 年內復發(fā)率高，不推薦單純口服激素治療，也不主張球后或球注射激素治療。⑵《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》治療視神經(jīng)炎基本遵循國際上對視神經(jīng)治療原則（中華內分泌代謝雜志，2012.28（2））甲基強的松龍靜脈注射1 g／d(或250 mg／6 h)，共3天，隨后給予潑尼松1 mg/(kg.d)，11天；之后很快減量，在第15天給予潑尼松20 mg/d，第16天和18天10 mg/d。⑶全身給予糖皮質激素，可同時給予抗?jié)兊乃幬锟诜娑?5mg，2次/天。注意是否有低鉀，如出現(xiàn)低鉀要口服氯化鉀緩釋片。⑷支持療法，如用維生素B1、B12，血管擴張劑等。⑸抗感染治療：視神經(jīng)炎有明確的細菌感染或感染病灶時，可用抗生素治療 并清除病灶。如因化膿性鼻竇炎引起視神經(jīng)炎，應請耳鼻喉科會診根治鼻源性疾病。多數(shù)視神經(jīng)炎都是非感染性的，感染相關的視神經(jīng)炎多數(shù)可能是和病毒相關。 本文系張明亮醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

激素抗炎是經(jīng)常采用的治療措施。 很多情況下都需要長期服用。 由于激素對身體機能的多個方面都有干擾，需要配合使用避免并發(fā)癥的藥物。而患者在飲食和生活上也有一些自己需要注意的事項：1.飲食注意長期使用糖皮質激素可引起水、鹽、糖、蛋白質等代謝紊亂，引起向心性肥胖、滿月臉、低鉀血癥等?？刂骑嬍呈敲刻於夹枰獔猿值?，基本原則是 清淡少鹽，低熱量。以高蛋白飲食為主，多食富含維生素B族、鈣、鋅、鉀的食物及新鮮蔬菜水果，少量多餐。禁煙、酒、辛辣、炸烤食物，可適當增加動物的肝、牛奶等。避免暴飲暴食。低糖 控制食欲，避免肥胖：激素調節(jié)體內新陳代謝功能和體內脂肪的儲存。會增強食欲，導致肥胖特別是腹部脂肪堆積?？诜に仄陂g也可能血糖的增高。建議控制飲食、切勿暴飲暴食。注意低鈉飲食，勿食用含糖分高的食物。吃少糖少脂肪的食品， 多吃水果蔬菜， 肉亦選擇魚或雞肉。不吃油炸食品和腌制食品。感到饑餓時先吃水果蔬菜。補鈣 鈣是全身骨骼和牙齒的主要成分，鈣流失會導致骨質疏松。維生素D及鈣水平與視神經(jīng)炎的發(fā)生有關?？诜に乜蓪е骡}流失：可致骨質疏松。飲食中應多吃富含鈣和維生素D 食物。含鈣豐富的食物，有奶制品，如低脂肪/無脂肪牛奶，奶酪，酸奶，加鈣的豆奶；海帶和蝦皮；豆制品，如大豆、豆?jié){、豆腐等；動物骨頭，如魚骨；一些蔬菜也含鈣豐富，如花菜，四季豆，雪里蕻，油菜、芹菜等。維生素D源食物： 鱈魚魚肝油， 三文魚，吞拿魚，馬鮫魚。同時增加一定量的戶外活動，如曬太陽等，有利于增加維生素D的吸收。補鉀鉀通過排尿流失。鉀調節(jié)肌肉包括心肌的收縮。 血液中低鉀會導致心律不齊和肌肉不規(guī)則收縮。亦會讓人疲倦乏力。除口服補鉀劑外，平日飲食可多食用含鉀豐富的食物，如鮮蠶豆、紅薯、馬鈴薯、山藥、菠菜、莧菜、海帶、紫菜、黑棗、杏、杏仁、香蕉、核桃、花生、榛子、青豆、黃豆、紅小豆、綠豆、毛豆、羊肝、豬腰等。低鹽 體內儲水與高血壓，鈉調節(jié)體內水的平衡，多鈉會讓體內儲水，導致虛胖，尤其是眼圈和關節(jié)周圍。 還可導致高血壓。體內鈉水平與視神經(jīng)炎發(fā)病有關人們平時的飲食已經(jīng)攝入過多的鈉。例如，味精里也含鈉，谷氨酸鈉，有的人誤以為，不用鹽，以味精替代就能減少鈉的攝入。控制食鹽攝入量， 吃少鹽的飯菜，不吃含鹽量高的預制食品，腌制食品，如咸菜，咸魚，咸蛋，方便面，罐頭，不吃味精，少用醬油。補充蛋白質 蛋白質是構成組織細胞的主要材料，人的大腦、神經(jīng)、、肌肉、內臟、血液，等是以蛋白質為主要成分構成的。增強機體抵抗力，構成抗體?？诜に乜蓪е碌鞍踪|代謝異常，降低體內蛋白吸收利用，可分解肌肉組織的蛋白，降低身體的抵抗力，增加感染的幾率，也可使傷口延遲愈合或者不易愈合。含蛋白豐富的食物：如乳、蛋、瘦肉、魚、蝦、豆類及其制品。2.患者也有生活中需要注意的地方運動： 患者應該每日低強度的戶外運動，保證充足的睡眠，生活規(guī)律。可增強體質、預防感冒，同時也可增加鈣和維生素D的吸收，可以改善口服激素所致的焦慮、抑郁等不適，保持好的心情。避免劇烈運動，劇烈活動可能受傷，口服激素患者可能導致骨質疏松，易發(fā)生骨折或者，另外，機體抵抗力下降增加感染幾率，傷口不易愈合。避免感染： 服用激素是為了抑制身體的免疫機制的過度反應。 同時也在一定程度上降低了身體的免疫機能。 在激素治療期間，要注意防范感冒。 減少感染的可能， 如少去人流又雜又多的公共場所，用殺菌清潔液、勤洗手，注意口腔衛(wèi)生，身上有小創(chuàng)口及時用處理等有胃病史的患者：胃腸潰瘍或出血。激素促進胃酸分泌，同時抑制胃內黏液的分泌，降低胃腸黏膜抵抗力；易引發(fā)胃腸潰瘍出血或穿孔。 知患者宜忌飲食，如禁煙、酒、辛辣、炸烤食物；勿暴飲暴食；多食新鮮水果、蔬菜，每日晨按時進餐。合并糖尿病的患者：激素會導致血糖升高，使用激素過程中，更加要注意控制血糖。 不僅原來服用的降糖藥不能停，還需要在醫(yī)生的指導下，根據(jù)血糖水平，增加降糖藥的劑量或種類，甚至需要短暫加上胰島素控制血糖， 飲食上更加要加強控制，不吃含糖量高的點心和飲料，如白糖、紅糖、甜點、冰淇淋、飲料等；少吃熱量多淀粉和糖分多的食物；少吃富含飽和脂肪酸與膽固醇食物，如豬油、牛油、奶油、及動物內臟、魚子等。過甜的水果、含果糖和葡萄糖高的水果應限量，如食用應減少主食的攝入量。絕經(jīng)期后的女性 圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，雌激素水平降低，活性維生素D分泌減少，消化道鈣吸收也降低，本身就容易導致骨質流失、骨質疏松。而激素的使用增加了鈣流失，所以要特別注意避免外傷，避免劇烈活動以免骨折。應加強補鈣、維生素D, 增加日照時間，甚至在醫(yī)師指導下補充雙膦酸鹽藥物。本文系楊暉醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

在門診可以看到不少患者因為眼前閃光感來就診，有的患者非常緊張和恐慌，以為眼睛得了大病，但檢查以后沒有什么大的問題，有的患者檢查以后發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜脫離，那么引起眼前閃光感的主要有哪些原因： 1. 玻璃體牽引視網(wǎng)膜使感光細胞受到刺激：最可能的原因是玻璃體后脫離。玻璃體是一種透明、無色、具有一定粘性和彈性的凝膠狀物質，正常和視網(wǎng)膜緊密貼附，當玻璃體發(fā)生液化變性，有的人玻璃體與視網(wǎng)膜分開，形成了玻璃體后脫離，在脫離過程中視網(wǎng)膜受到牽拉，就會產生閃光感，往往伴有眼前細小黑影飄動，這種情況多見于老年人和中高度近視患者，通常對視力影響不大；另外就是視網(wǎng)膜脫離，這是因為玻璃體的牽拉導致視網(wǎng)膜裂孔形成進而引起網(wǎng)脫，脫離前有閃光感，暗點增多，而且視野中出現(xiàn)固定暗區(qū)，這種情況需要馬上就診。2.視神經(jīng)病變：脫髓鞘視神經(jīng)炎有時會出現(xiàn)閃光感，這是因為脫髓鞘影響神經(jīng)傳導，但脫髓鞘軸索的超興奮性引起神經(jīng)系統(tǒng)迅速和任意的放電。3. 中樞血管病變：這是一種特殊的閃光樣感覺，稱閃輝性暗點，通常雙眼突然出現(xiàn)暗點，視力模糊，可見有金色或其他顏色亮光閃動，逐漸擴大，持續(xù)數(shù)分鐘到半個小時，暗點消退后繼以頭痛，甚至惡心嘔吐感，這是因為營養(yǎng)距狀裂皮質的動脈痙攣引起。4.視網(wǎng)膜感光細胞病變：視網(wǎng)膜色素變性。本文系梁麗娜醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

以前出現(xiàn)過的癥狀再次出現(xiàn)：視力下降，視物遮擋眼痛、轉動眼球時更明顯，伴/不伴頭痛視物顏色異常以前沒有出現(xiàn)過的癥狀比如：頭暈伴視物旋轉視物成雙肢體麻木肢體無力行走不穩(wěn)小便或大便異?；蛘咧委熯^程中出現(xiàn)：視力不改善反而加重藥物減量時視力下降停藥后視力再次下降以上癥狀提示視神經(jīng)炎復發(fā)非視神經(jīng)炎復發(fā)的癥狀：眼前閃光鍛煉、發(fā)燒、熱水浴時出現(xiàn)短暫視物模糊，可恢復物體移動時出現(xiàn)不走直線的狀況 以上癥狀可能在視神經(jīng)炎發(fā)病后出現(xiàn)本文系賴春濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

預防視神經(jīng)炎復發(fā)的措施：有免疫功能紊亂者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病等，治療基礎病。病因為多發(fā)性硬化者，需長期免疫調節(jié)治療（如特立氟胺、β-干擾素等）。病因為視神經(jīng)脊髓炎者或MOG抗體相關者，需長期免疫抑制治療（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等）。避免維生素D缺乏。預防感冒?？刂埔暽窠?jīng)炎的感染原因，消除潛在感染。定期神經(jīng)眼科檢查，發(fā)現(xiàn)有無疾病活動跡象，及時調整治療。按醫(yī)囑服藥，不要自行決定更改藥物劑量或者停用藥物。謹慎接受疫苗接種，嚴格參照疫苗使用說明書。停止接觸對視神經(jīng)有毒藥物或物質。保持健康的生活方式、均衡營養(yǎng)、運動、預防肥胖、情緒穩(wěn)定。

視神經(jīng)炎泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經(jīng)疾病。但不同病因的視神經(jīng)炎發(fā)病機制、臨床特點、治療及愈后不同。視神經(jīng)炎按病因分為以下幾種：1、特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎（IDON）。2、視神經(jīng)脊髓炎相關性視神經(jīng)炎（NMO-ON）。3、感染性和感染相關性視神經(jīng)炎。4、自身免疫相關性視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎的主要臨床表現(xiàn)1.單眼或雙眼亞急性視力下降，色覺障礙更重，部分患者有眼痛或眼球轉痛。2.視野損害以較大的中心暗點和胖中心暗點為多見。3.VEP檢查主要特點為（P100或N2潛時延遲）。4.瞳孔異常：明顯的相對性傳入性瞳孔功能障礙（RAPD）。治療：不同類型視神經(jīng)炎治療方案有區(qū)別：特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎以規(guī)范的大劑量激素沖擊（靜點甲強龍）及隨后的逐漸減量，輔以改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)視力可以恢復至接近正常。明確的視神經(jīng)脊髓炎和自身免疫相關性視神經(jīng)炎出激素沖擊治療外，多需加用免疫抑制劑治療。部分多次發(fā)作和治療效果差的患者，行血漿置換療法，視力恢復更好。感染和感染相關性視神經(jīng)炎，需同時治療原發(fā)病。總之，視神經(jīng)炎是一類較復雜的視神經(jīng)疾病。不同病因的視神經(jīng)炎，臨床特點和治療方案均有區(qū)別。