痛風(fēng)

痛風(fēng)是因血尿酸水平過高導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)而引發(fā)的一種疾病，沉積的結(jié)晶導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)疼痛性炎癥發(fā)作。本病好發(fā)于男性，女性大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。

基本病因

本病根據(jù)發(fā)病因素，可分為原發(fā)性痛風(fēng)、繼發(fā)性痛風(fēng)及特發(fā)性痛風(fēng)。

原發(fā)性痛風(fēng)

• 由遺傳因素及環(huán)境因素共同致病，多由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所導(dǎo)致。

繼發(fā)性痛風(fēng)

• 由其他疾病、藥物、飲食、腫瘤放化療等因素引起的尿酸鹽生成過量或腎臟清除減少導(dǎo)致。

特發(fā)性痛風(fēng)

• 病因尚不明確

危險(xiǎn)因素

• 高嘌呤飲食
• 高果糖飲食
• 饑餓
• 飲酒
• 突然受涼
• 劇烈運(yùn)動(dòng)

高危人群

下述人群更容易患痛風(fēng)，需加以注意：

• 直系親屬中有高尿酸血癥或痛風(fēng)病史的人群。
• 肥胖人群
• 長(zhǎng)期久坐、高嘌呤高脂飲食、飲酒等不良生活方式人群。
• 患有心腦血管疾病人群：如高血壓、冠心病、腦卒中等。
• 患有代謝異常性疾病人群：如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等。
• 患有慢性腎臟病的人群

典型癥狀

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀。

• 表現(xiàn)為第一跖趾、踝、膝等單個(gè)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，可伴有頭痛、發(fā)熱等全身癥狀。
• 發(fā)作急驟，患者往往睡前無任何不適，但到了半夜因疼痛而驚醒，數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀發(fā)作至高峰。
• 多因進(jìn)食高嘌呤飲食、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然受涼等因素誘發(fā)。

痛風(fēng)石

痛風(fēng)石是關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶形成的結(jié)節(jié)。

• 未經(jīng)治療的患者，首次發(fā)生癥狀后 10-20 年內(nèi)，70% 的患者會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石。
• 具體表現(xiàn)為第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位，出現(xiàn)小如芝麻、大如雞蛋或更大的贅生物，受擠壓后可破潰或形成瘺管（與體外相通的病理性排膿管道），有白色豆腐渣樣排出物。

慢性關(guān)節(jié)炎

炎癥反復(fù)發(fā)生轉(zhuǎn)為慢性階段，可引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)僵硬畸形、活動(dòng)受限。

腎臟病變

約 1/3 的慢性痛風(fēng)患者有腎臟損害，具體表現(xiàn)為蛋白尿等腎功能受損癥狀及腰痛、血尿等尿路結(jié)石嵌頓癥狀。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)心率加快、全身不適、畏寒等癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
• 腎臟疾?。喝缒蚵方Y(jié)石、尿酸性腎病等

本病可以通過下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 戒煙戒酒。
• 日常進(jìn)行適度體育鍛煉，將體重控制在理想范圍內(nèi)，避免超重、肥胖。
• 避免著涼（天涼注意保暖）和運(yùn)動(dòng)損傷（運(yùn)動(dòng)前做好準(zhǔn)備活動(dòng)，避免突然高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)）。
• 如果沒有心臟及腎臟基礎(chǔ)疾病，建議日常生活中多飲水。
• 嚴(yán)格限制高嘌呤食物：如動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物，可以多吃新鮮蔬菜及低糖水果，適量食用豆制品。
• 盡量避免使用升尿酸藥物：一些藥物可干擾尿酸從腎臟排泄，導(dǎo)致血尿酸突然升高，包括氫氯噻嗪，阿司匹林，環(huán)孢素，吡嗪酰胺等。若需要使用這些藥物，需告知醫(yī)生痛風(fēng)病情。
• 如有代謝異常性疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟病等基礎(chǔ)疾病，需盡早積極治療，防止病情發(fā)展惡化，引起痛風(fēng)。

本病主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：診斷痛風(fēng)的最佳檢查，通過對(duì)關(guān)節(jié)穿刺液或痛風(fēng)石樣本進(jìn)行檢查，觀察其中是否有尿酸鹽結(jié)晶，進(jìn)行疾病確診。
• 血尿酸測(cè)定：了解血尿酸水平，明確是否存在高尿酸血癥。
• 尿尿酸測(cè)定：限制嘌呤飲食 5 天后進(jìn)行，有助于區(qū)分尿酸排泄減少型或尿酸生成增多型。

影像學(xué)檢查

• 超聲檢查：關(guān)節(jié)超聲檢查見典型的“雙軌征”和“暴雪征”是痛風(fēng)比較特異的表現(xiàn)，具有診斷價(jià)值。
• X 線檢查：可顯示出關(guān)節(jié)損害或痛風(fēng)石可輔助診斷，但痛風(fēng)早期 X 線上一般無顯示。
• CT 與雙源 CT：CT 檢查在受累部位可見痛風(fēng)石影像，雙源 CT 能特異性地識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，輔助診斷痛風(fēng)。

痛風(fēng)的治療原則為促進(jìn)尿酸晶體溶解和防止晶體形成、控制癥狀、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后，臨床上一般可采用一般治療、藥物治療及手術(shù)治療的方式。

一般治療

飲食控制：

• 清淡少油，禁忌油炸、腌制、熏烤類食物，禁忌高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等，避免高糖飲食及精細(xì)米面。
• 限制豆類及豆制品攝入量，限制淡水魚、紅肉及禽類的攝入，不喝肉湯。
• 多吃新鮮蔬菜，但針對(duì)菠菜、菜花及菌類應(yīng)少吃，多吃蛋類及奶類。
• 如無合并心臟及腎臟基礎(chǔ)疾病，每天應(yīng)增加飲水量。

嚴(yán)格戒煙戒酒。

養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，避免熬夜，保證充足睡眠。

進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，控制理想體重。

避免受涼，天氣變化時(shí)注意適當(dāng)增減衣物。

積極治療引起痛風(fēng)的基礎(chǔ)疾病，做好疾病監(jiān)測(cè)。

藥物治療

秋水仙堿或非甾體類抗炎藥

• 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛治療，目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。
• 預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，由于血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)，尤其是有痛風(fēng)石患者在初始治療時(shí)，可酌情應(yīng)用 3-6 個(gè)月藥物，預(yù)防血尿酸降低過快引起的痛風(fēng)發(fā)作。

降尿酸藥物

降尿酸藥物多在首次發(fā)作痛風(fēng)緩解后進(jìn)行長(zhǎng)期應(yīng)用，最終將血尿酸水平控制在正常范圍內(nèi)。

• 抑制尿酸生成藥物：此類藥物可減少尿酸合成，達(dá)到降尿酸的目的。常用藥物包括別嘌呤和非布司他等。
• 促尿酸排泄藥物：此類藥物可促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。常用藥物如苯溴馬隆等。
• 新型降尿酸藥物：包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑等，前者可將尿酸分解為可溶性產(chǎn)物排出，后者通過腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1 和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子 4 發(fā)揮降尿酸作用。

堿化尿液藥物

尿酸堿度的值過低，會(huì)增加尿酸鹽結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)尿酸堿度的值過低的患者，可以通過堿化尿液，從而降低尿酸濃度。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽制劑等。

手術(shù)治療

對(duì)于較大的痛風(fēng)石，壓迫神經(jīng)或痛風(fēng)石破潰，經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)切除。對(duì)變形關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形等手術(shù)治療。

常見疑問

問：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)能使用降尿酸藥物嗎？

答：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)用降尿酸藥，血尿酸水平會(huì)迅速降低，以致關(guān)節(jié)內(nèi)外尿酸水平懸殊，關(guān)節(jié)炎反而加重，并使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)。

如果以前沒有使用過降尿酸藥物的患者，在急性期可以進(jìn)行一般性處理，如臥床休息、抬高患肢、局部冷敷、大量飲水、應(yīng)用秋水仙堿或非甾體抗炎藥（消炎痛或布洛芬等）。在疼痛控制后的 2 周再應(yīng)用降尿酸藥物。

但如果已經(jīng)長(zhǎng)期在用降尿酸藥物治療了，痛風(fēng)再次發(fā)作的，一般不需要在急性期停用降尿酸藥物。

問：痛風(fēng)發(fā)作緩解后還需要使用藥物嗎？

答：在痛風(fēng)的急性發(fā)作期使用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿后一般疼痛都可以得到緩解，部分患者在生活方式改變后可以維持尿酸正常，并不再發(fā)生痛風(fēng)。但也有部分患者可以出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，這時(shí)就需要在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下使用降尿酸藥物，以維持尿酸正常，減少發(fā)作。

• 注意飲食搭配，以低嘌呤飲食為主，嚴(yán)格限制高嘌呤食物的攝入，如海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、紅肉等。
• 可以多吃新鮮蔬菜，但對(duì)于嘌呤含量相對(duì)高的蔬菜如菠菜、萵筍、菜花、菌類等，應(yīng)限量食用。
• 對(duì)于精細(xì)米面、豆類及豆制品，應(yīng)限量食用，不宜食用過多。
• 對(duì)于心腎功能正常的人群，應(yīng)多喝水，有利于尿酸排泄。
• 可飲用牛奶及乳制品（尤其是脫脂奶和低熱量酸奶），避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。
• 多吃水果，建議食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、桃子等。

• 注意日常飲食管理，具體請(qǐng)看“營(yíng)養(yǎng)與飲食”部分。
• 進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，保持體重，避免肥胖或過重。
• 規(guī)律飲食和作息，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免經(jīng)常熬夜。
• 嚴(yán)格戒煙戒酒。
• 避免受涼，如有天氣變化應(yīng)注意增減衣物。
• 如目前正在服用可導(dǎo)致尿酸升高的藥物，需告知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)藥或停藥。

• 痛風(fēng)若不及時(shí)規(guī)范治療，隨著疾病進(jìn)展，將并發(fā)腎臟病變、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及腦卒中等，嚴(yán)重威脅生命健康。
• 痛風(fēng)經(jīng)過正規(guī)積極治療后，雖不能根治，但可延緩進(jìn)展，緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)概率。