-
竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述 面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良(FSHD)是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌。肌營(yíng)養(yǎng)不良意味著緩慢進(jìn)展的肌變性，逐漸加重的肌力減退以及肌的萎縮。在FSHD中，臉、肩和上臂程度最嚴(yán)重。其他肌也常受累。一般在青春期起病，典型的臨床表現(xiàn)是患者肌無(wú)力，主要是面肌、肩胛肌群，嬰兒期至成年期的任何年齡階段都可出現(xiàn)臨床癥狀，常在20-40歲，嬰兒期患者是這類疾病中最嚴(yán)重的一型。FSHD的進(jìn)展非常緩慢，可數(shù)年靜止發(fā)展。很少影響心或呼吸系統(tǒng)，一般認(rèn)為它不會(huì)危及生命，大部分患者都有正常的壽命。 有些人早在幼兒期或到50 歲以后才出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀；有人病情非常輕微，甚至看不出什么癥狀。本病為常染色體顯性遺傳病，亦有散發(fā)病例。發(fā)病率為1/2萬(wàn)。 二、臨床關(guān)鍵點(diǎn) 1.慢性進(jìn)行性加重的面部、上肩帶及上肢肌進(jìn)行性萎縮，是該病的特征性臨床表現(xiàn)。 2.該病的臨床診斷依靠詳細(xì)的家族史、血清酶學(xué)檢查、肌活檢及肌電圖檢查。 3.致病基因檢查是確診的重要手段。 4.該病為常染色體顯性遺傳病。 5.惟一有效的預(yù)防該病發(fā)生的手段是產(chǎn)前診斷。 6.無(wú)根治辦法，對(duì)癥治療。 三、致病基因與遺傳咨詢 （一）致病基因 FSHD是由于4號(hào)染色體長(zhǎng)臂35區(qū)域（4q35）的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列的異常缺失（縮短）導(dǎo)致。4q35基因缺失具有較高的敏感性和特異性。根據(jù)4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列是否縮短，該病又分為FSHD1型與FSHD2型。FSHD1型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列縮短，F(xiàn)SHD2型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列正常。 （二）遺傳咨詢 明確的遺傳病理學(xué)特征是對(duì)該病進(jìn)行遺傳學(xué)檢查及咨詢的基礎(chǔ)，從而制定高效與經(jīng)濟(jì)的遺傳學(xué)檢查流程。 1.根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，做4q35區(qū)域的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列檢測(cè)。 2.按照常染色體顯性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。 3.本病患者的父母中有一人為患者時(shí)，父母再生育時(shí)，其后代中有1/2的為患者。 4.產(chǎn)前診斷，該病患者的致病基因明確后，父母再生育時(shí)，必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷。2019年11月12日
3998
1
2
-
胡新永主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 肌營(yíng)養(yǎng)不良是骨骼肌遺傳性疾病，導(dǎo)致骨骼肌進(jìn)行性退變并伴有肌無(wú)力。肌營(yíng)養(yǎng)不良包括多種類型，每種類型累及的肌肉群和發(fā)展進(jìn)程不一樣，鑒別屬于什么類型需要做物理檢查、肌肉活檢、肌酸激酶水平、DNA染色體檢測(cè)。肌無(wú)力可表現(xiàn)為下肢、上肢、面部、肩頸部及其復(fù)合組成。肌無(wú)力和下肢肌肉萎縮，會(huì)導(dǎo)致行走功能喪失，可繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮或松弛，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量。肌營(yíng)養(yǎng)不良的患者需警惕心臟肌及呼吸肌是否累及。肌營(yíng)養(yǎng)不良的治療主要是推遲坐輪椅的時(shí)間，根據(jù)不同階段采取不同的治療方案，維持患者可行走的狀態(tài)。保持患者的行走能力要比喪失行走能力后再讓其恢復(fù)行走容易的多。停止行走的時(shí)間越早，也更容易繼發(fā)下肢關(guān)節(jié)攣縮和脊柱畸形。目前最公認(rèn)的手術(shù)時(shí)機(jī)是在患者步行能力明顯下降前和患者不得不使用輪椅前矯正攣縮畸形。保持或恢復(fù)行走能力時(shí)常需借助矯形器。矯正時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，有一部分類型不可行劇烈的肌肉運(yùn)動(dòng)。本文系胡新永醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月30日1926
0
0
-
洪道俊主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、前言說(shuō)起Dystrophinopathy（DMD或者BMD），相信每一位神經(jīng)科或者兒科醫(yī)生都有很多感觸，特別是做神經(jīng)肌肉病的醫(yī)生。人事間悲苦的事，一幕又一幕的在眼前重復(fù)，時(shí)間久了，不僅僅導(dǎo)致人變得麻木，也會(huì)讓人變得堅(jiān)強(qiáng)，希望竭盡全力的幫助這幫苦難的孩子，也希望幫助那些可憐的媽媽們。今年上半年，劉媽媽給我發(fā)來(lái)微信，她生下了一個(gè)健康漂亮的男寶寶，在微信了她們一家都非常謝我。這是一個(gè)Dystrophinopathy家系，她的第一個(gè)男孩在3歲時(shí)被發(fā)現(xiàn)高CK血癥，隨后被確診為Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（Duchenne muscular dystrophy，DMD）。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，知識(shí)變得隨意可得，當(dāng)她初步了解DMD這個(gè)惡魔時(shí)，頓時(shí)陷入了巨大的恐懼和絕望當(dāng)中。當(dāng)她找到我時(shí)，小男孩已經(jīng)獲得基因確診，但是兒科醫(yī)生仍然建議進(jìn)行肌肉活檢。我當(dāng)時(shí)非常困惑，為什么要做這么不合倫理的決定。原來(lái)劉媽媽受到了丈夫家里人的責(zé)難，而她自己也無(wú)法接受這個(gè)事實(shí)，幾乎強(qiáng)迫癥般的想要證明孩子的DMD診斷可能是錯(cuò)誤的，故她選擇了進(jìn)行肌肉活檢。當(dāng)然在我的解釋下，劉媽媽最后放棄了進(jìn)行肌肉活檢的決定。我給孩子啟動(dòng)了激素治療，同時(shí)我告訴她：通過(guò)科學(xué)的產(chǎn)前診斷有極大機(jī)會(huì)獲得一個(gè)健康的寶寶。就是這個(gè)消息彌合了她們家庭的裂痕，在家屬的配合下，在北京張博士的幫助下，才有了前面那個(gè)感謝微信。古語(yǔ)：救人一命勝造七級(jí)浮屠；其實(shí)，造一健康生命勝造七級(jí)浮屠。2、Dystrophinopathy的歷史1852年Meryon首先描述了對(duì)該種疾病[1]。1868年Duchenne系統(tǒng)地對(duì)該病進(jìn)行了總結(jié)，并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。1955年Becker描述了一些和Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良具有類似特點(diǎn)的病例，但癥狀較輕，這種疾病在后來(lái)被命名為Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良（Becker muscular dystrophy,BMD）[3]。1979年Lindenbaum偶然發(fā)現(xiàn)DMD的致病基因位于X染色體短臂上[4]。1986年Monaco最終確定DMD/BMD的基因?yàn)閐ystrophin[5]。國(guó)內(nèi)關(guān)于Dystrophinopathy研究，哪家單位最早開先河，已經(jīng)很難考證[哪位大俠如果知道，請(qǐng)不吝指正]，但是廣州中山一院關(guān)于該病的研究一直很有沉淀，1988年中山大學(xué)謝冰醫(yī)生的碩士論文就涉及到Dystrophinopathy的基因診斷。目前國(guó)內(nèi)多家單位均有大宗的病例報(bào)道，2016年鄭大一附院報(bào)道了433個(gè)家系的DMD/BMD總結(jié)。此外，廣州張成教授、上海李西華教授、北京吳世文教授分別建立了Dystrophinopathy臨床數(shù)據(jù)庫(kù)。3、Dystrophinopathy的臨床Dystrophin又稱為肌萎縮蛋白，定位于Xp21，是一個(gè)編碼427kDa的大蛋白。其C端與肌聚糖蛋白結(jié)合，N端與actin結(jié)合，中間是一個(gè)巨大的桿狀結(jié)構(gòu)，在保護(hù)肌細(xì)胞收縮時(shí)的肌膜完整性方面起著重要作用。Dystrophinopathy患者的致病突變約65-70%是Dystrophin基因單個(gè)或者多個(gè)外顯子的缺失，約30%為點(diǎn)突變，約6%為外顯子的重復(fù)突變。在外顯子缺失突變中，外顯子44-55和2-19兩個(gè)區(qū)間是熱點(diǎn)突變區(qū)域。Dystrophinopathy是最常見的一種肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，DMD在男性新生嬰兒中的發(fā)病率為1/3500到1/5618，BMD相對(duì)少見，在男性新生兒中發(fā)病率為1/12000到1/18518。2009年法國(guó)一項(xiàng)基于基因診斷的DMD數(shù)據(jù)庫(kù)的研究發(fā)現(xiàn)，BMD的發(fā)病率接近DMD的一半（43%），提示可能有大量癥狀輕微的BMD患者尚未被診斷。但由于BMD患者存活時(shí)間較長(zhǎng)，所以在整個(gè)人群中這兩種疾病的患病率近似。根據(jù)Dystrophinopathy的臨床表現(xiàn)[6]，可以分為：DMD、BMD、IMD（Intermediate Muscular Dystrophy）、無(wú)癥狀的高CK血癥、肌痙攣伴肌痛綜合征、孤立的股四頭肌肌病、X-連鎖性擴(kuò)張型心肌病、精神發(fā)育遲滯、女性攜帶者、X染色體微缺失綜合征等類型。Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）患兒5歲內(nèi)起病，幼年出現(xiàn)生長(zhǎng)里程碑延遲，由患兒家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)癥狀依次為：運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯（42%）、步態(tài)異常（30%）、學(xué)步晚（20%）、學(xué)習(xí)困難（5%）、語(yǔ)言功能異常（3%）。近端力弱導(dǎo)致了鴨步和攀爬困難以及Gower征陽(yáng)性。腓腸肌假性肥大見于90％以上患兒，偶爾有腓腸肌痛。膝腱反射常在病程早期即減弱或消失，相反跟腱反射可存在多年。肌無(wú)力自軀干和四肢近端開始緩慢進(jìn)展，下肢重于上肢，四肢近端肌萎縮明顯。脊柱側(cè)凸和關(guān)節(jié)攣縮逐漸出現(xiàn)。多在12歲前逐漸失去獨(dú)立行走能力而需依靠輪椅。伸頸肌力喪失使頭進(jìn)行性前屈，晚期面肌亦受累。DMD患者10余歲時(shí)出現(xiàn)心肌病變，18歲以后幾乎所有患者均出現(xiàn)心肌病。DMD相關(guān)擴(kuò)張型心肌病以左心室擴(kuò)張和充血性心力衰竭為特點(diǎn)，由心臟纖維化和心肌纖維節(jié)律性及傳導(dǎo)性的損壞所引起。1/4的患兒在6歲以前可出現(xiàn)亞臨床心臟表現(xiàn)，即頑固的心動(dòng)過(guò)速。男性患兒在10余歲時(shí)病情迅速進(jìn)展，診斷后1-2年內(nèi)死于心力衰竭。患者存活很少超過(guò)20歲，常死于呼吸道并發(fā)癥和心肌病。少量幸存者壽命可超過(guò)30歲，此時(shí)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心肌病仍為主要死因。此外，DMD患者可以出現(xiàn)胃腸平滑肌受累、非進(jìn)展性認(rèn)知障礙、非進(jìn)展性紅綠色盲、血小板功能異常等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（BMD）骨骼肌力弱發(fā)生較晚，多于12歲左右出現(xiàn)癥狀，患者20歲后仍可保留行走能力，但其肌無(wú)力分布和受累模式和DMD相似。有以運(yùn)動(dòng)耐力下降和反復(fù)肌紅蛋白尿?yàn)槲ㄒ槐憩F(xiàn)的BMD病例報(bào)道。雖然BMD骨骼肌受累較輕，心肌病變引起的心衰發(fā)病率很高，且成為該病的主要死因，平均死亡年齡約45歲。心臟受累在病程的早期常無(wú)癥狀，但有時(shí)可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或其他類型的心電圖異常。超聲心動(dòng)正?；虺霈F(xiàn)區(qū)域性異常。盡管90%的DMD/BMD患兒可出現(xiàn)臨床下或臨床心肌受累，但是在DMD患兒中僅20%，在BMD中50%死于心臟疾病。智能損害同樣見于BMD患者，但并不如在DMD患者中常見。IMD臨床介于DMD和BMD之間，Dystrophinopathy的臨床譜系從重型到輕型是一個(gè)連續(xù)的分布，因而IMD在臨床中并不少見。此外，一定比例女性攜帶者出現(xiàn)骨骼肌癥狀，甚至典型DMD表現(xiàn)，可能的原因包括：(1)X染色體失活的傾斜，使得超過(guò)半數(shù)的X染色體表達(dá)突變基因；(2)X染色體與常染色體發(fā)生易位，截?cái)嗷蚋蓴_了DMD基因(3)X染色體單倍體或Turner syndrome合并DMD基因突變；(4)攜帶DMD突變的X染色體單親二體。Dystrophinopathy表型的嚴(yán)重程度與基因突變是否破壞了開放閱讀框使蛋白合成提前停止有關(guān)。96%的DMD由框外突變引起，突變產(chǎn)生提前終止密碼，導(dǎo)致過(guò)早地停止轉(zhuǎn)錄信使RNA，這些不穩(wěn)定的RNA很快被降解，最終導(dǎo)致截短蛋白無(wú)法翻譯或產(chǎn)量極低。如果突變保持翻譯閱讀框，即框內(nèi)缺失，則產(chǎn)生質(zhì)和量均降低的dystrophin，特別是保留完整N端和C端的縮短版Dystrophin蛋白，還保留部分功能，則表現(xiàn)為BMD，約96%的DMD和93%的BMD患者符合這一規(guī)則。Dystrophinopathy的肌肉病理改變主要為肌營(yíng)養(yǎng)不良樣改變，伴隨成小組分布的壞死再生肌纖維，較多的嗜酸性高收縮肌纖維也是其病理特點(diǎn)之一。免疫組化染色需要同時(shí)選擇對(duì)dystrophin的N端、R部、C端的三種抗體進(jìn)行分析，肌膜上可見dystrophin不同程度的缺失：DMD患者出現(xiàn)陰性或少數(shù)陽(yáng)性纖維；BMD患者外觀正?；虻?，也可出現(xiàn)部分消失，呈補(bǔ)丁樣；而女性攜帶者則可能出現(xiàn)鑲嵌陽(yáng)性。BMD患者由于突變保留了閱讀框，dystrophin C端區(qū)域可正常表達(dá)，故大多數(shù)BMD病例可見C端保留，而在DMD中缺失。皮膚活檢觀察平滑肌細(xì)胞的dystrophin的表達(dá)，因其創(chuàng)傷小、已操作、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在治療隨訪中發(fā)揮著重要的作用。4、結(jié)束語(yǔ)Dystrophinopathy的治療目前已經(jīng)有了較大的進(jìn)步，其中激素治療已經(jīng)是指南性建議。糖皮質(zhì)激素可以保護(hù)DMD患者肌力、推遲心肺功能不全的出現(xiàn)時(shí)間，進(jìn)而延緩病程的作用。但母親啊關(guān)于激素劑量、療程及合適開始治療能夠達(dá)到最好療效，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。激素的給予方法也有不同[7]：（1）每日法，強(qiáng)的松的劑量在0.5-0.75mg/kg/d劑量，Deflazocort的劑量在0.8mg/kg/d（該藥其他副作用較小，但易并發(fā)白內(nèi)障）；（2）10天間隔法，強(qiáng)的松0.75mg/kg/d，連用10天，停10天，然后用10天，停10天，如此反復(fù)；（3）周末法，強(qiáng)的松2-2.5mg/kg/d（僅周五和周六，2天）。糖皮質(zhì)激素目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛使用，但是非常遺憾還沒(méi)有中國(guó)自己的數(shù)據(jù)，畢竟中國(guó)孩子和國(guó)外孩子的個(gè)體特性不同，照搬國(guó)外的劑量是否合適，需要驗(yàn)證觀察?；蛑委熞苍谌招略庐?，其中最明星的是反義寡核酸鏈（antisense oligonucleotides,AONs），2016年FDA批準(zhǔn)了Eteplirsen用于治療51號(hào)外顯子缺失的DMD患者。腺病毒介導(dǎo)的小dystrophin轉(zhuǎn)基因治療在小樣本DMD患者中也取得成功。CRISPR/Cas9介導(dǎo)的基因編輯治療、Utrophin表達(dá)調(diào)控、肌母細(xì)胞移植治療等都在進(jìn)行中。除了特異性的治療之外，定期的心肺功能監(jiān)測(cè)，各種對(duì)癥支持治療，對(duì)Dystrophinopathy患者也意義重大。當(dāng)然還有產(chǎn)前診斷這個(gè)意義非凡的干預(yù)，但是不知道反墮胎的國(guó)家是如何處理這個(gè)問(wèn)題的，知道的同僚請(qǐng)多賜教。在寫這篇小札記之前，我一直很猶豫，擔(dān)心寫不好這個(gè)病，不是因?yàn)闆](méi)有診斷過(guò)這個(gè)病，反而是遇到過(guò)很多這種病，知道這個(gè)病博大精深，變化多端，怕掌控不住它。不管怎樣，國(guó)內(nèi)學(xué)者在Dystrophinopathy的研究方面已經(jīng)百花齊放，比如：最近吸引我研究的是中山大學(xué)張成教授團(tuán)隊(duì)關(guān)于血肌酐水平對(duì)DMD和BMD預(yù)判的研究[8]，非常的有臨床深度，也非常的有價(jià)值，由此可以看出國(guó)內(nèi)學(xué)者在該病方面的研究是真真地接地氣，實(shí)實(shí)在在地觀察患者的每一個(gè)數(shù)據(jù)。我們大家都會(huì)說(shuō)，我國(guó)有10多億人口，病源數(shù)量巨大，但是這么多年過(guò)去了，我們?nèi)匀粵](méi)有拿出我們自己的數(shù)據(jù)。其實(shí)國(guó)外大部分關(guān)于激素治療DMD的RCT研究，病例數(shù)一般都沒(méi)有超過(guò)100例，看到這里，我們是不是應(yīng)該多思考一下呢？參考文獻(xiàn)1.Meryon E.On granular and fatty degeneration of the voluntary muscles.Med Chir Trans.1852;35:73-4.2.Duchenne G.Recherches sur la paralysie musculaire pseudo-hypertrophique ou paralysie myo-sclerosique.Arch Gen Med.1868;11:5-25.3.Becker PE,Kiener F.Eine neue X-chromosomale Muskeldystrophie.Arch Psychiatr Nervenkr.1955;193:427-48.4.Lindenbaum RH,Clarke G,Patel C,et al.Muscular dystrophy in an X;1 translocation female suggests that Duchenne locus is on X chromosome short arm.J Med Genet.1979;16:389-92.5.Monaco AP,Neve RL,Colletti-Feener C,et al.Isolation of candidate cDNAs for portions of the Duchenne muscular dystrophy gene.Nature.1986;323:646-50.6.Brandsema JF,Darras BT.Dystrophinopathies.Semin Neurol.2015;35:369-84.7.Matthews E,Brassington R,Kuntzer T,et al.Corticosteroids for the treatment of Duchenne muscular dystrophy.Cochrane Database Syst Rev.2016;(5):CD003725.8.Wang L,Chen M,He R,et al.Serum Creatinine Distinguishes Duchenne Muscular Dystrophy from Becker Muscular Dystrophy in Patients Aged≤3 Years:A Retrospective Study.Front Neurol.2017;8:196.本文系洪道俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月07日37603
3
13
-
洪道俊主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.前言風(fēng)濕科的主任給我打電話：“一個(gè)13歲的男孩，體檢發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK）高達(dá)1萬(wàn)多，家人著急的不得了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生把孩子介紹到他們風(fēng)濕科住院，風(fēng)濕科的醫(yī)生也沒(méi)多考慮，直接擬肌炎收進(jìn)了病房，今天查房發(fā)現(xiàn)孩子沒(méi)有任何臨床癥狀，肌炎可能性小，所以請(qǐng)幫忙做個(gè)肌肉活檢明確診斷?！惫适碌闹魅斯⊥跬瑢W(xué)就是這么來(lái)到了我的面前，看完小王同學(xué)后，我一直納悶：怎么那么多肌肉病變的患者首診在風(fēng)濕科、骨科、肝病科、心臟科呢？看來(lái)我的科普工作做的不夠好呀[流汗]。流程化的工作很快完成了：（1）CK，18763 IU/L相當(dāng)?shù)母?；?）心臟檢查正常；（3）大小腿肌肉MRI顯示股直肌、脛前肌、腓腸肌水腫，肌肉形態(tài)正常；（4）肌肉活檢顯示散在的肌纖維壞死再生，伴隨巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)壞死肌纖維，MHC-I在壞死和部分肌纖維深染，dysferlin蛋白陰性；（5）基因檢查發(fā)現(xiàn)dysferlin存在兩個(gè)雜合突變，分別來(lái)自父母。到此為止，小王同學(xué)被確診為dysferlinopathy。那么dysferlinopathy是個(gè)什么病呢？小王同學(xué)的臨床表現(xiàn)典型嗎？又該如何治療呢？2.Dysferlinoapthy的歷史1967年Miyoshi報(bào)道4例青少年發(fā)病的常染色體隱性遺傳的遠(yuǎn)端肌病患者，故被稱為Miyoshi肌病[1]。1994年Bashir將一種常染色體隱性遺傳的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥定位于2p16-p13，因而命名為肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2B（limb-girdle muscular dystrophy 2B,LGMD2B）[2]。1996年Weiler發(fā)現(xiàn)Miyoshi肌病和LGMD2B是同一等位基因病。1998年，Bashir[3]和Liu[4]等的研究組分別成功的克隆出LGMD2B和Miyoshi肌病的致病基因，并將該基因產(chǎn)物命名為dysferlin，認(rèn)為這兩種疾病是同一基因?qū)е碌牟煌呐R床表型，并首次提出了dysferlinopathy的概念。2004年臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道4例罹患Miyoshi肌病的中國(guó)患者[5]。2004年瑞金醫(yī)院報(bào)道了1個(gè)家系。2007年齊魯醫(yī)院報(bào)道依據(jù)病理診斷的LGMD2B和Miyoshi肌病患者。2013和2014河北三院和華山醫(yī)院隨后也進(jìn)行了報(bào)道。2016年北大醫(yī)院團(tuán)隊(duì)報(bào)道了89例基因確診的dysferlinopathy患者[6]。3.Dysferlinoapthy的臨床Dysferlin蛋白為II型單跨膜蛋白，由2080個(gè)氨基酸組成，屬于Ferlin蛋白家族的成員。Dysferlin蛋白的結(jié)構(gòu)包括了7個(gè)C2結(jié)構(gòu)域（C2A-C2G）及一個(gè)單跨膜結(jié)構(gòu)域。Dysferlin在肌纖維膜修復(fù)、囊泡運(yùn)輸以及肌動(dòng)蛋白的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。Dysferlin蛋白在骨骼肌及心肌中高表達(dá)，且骨骼肌表達(dá)量高于心肌，但在單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮中也有表達(dá)。目前已報(bào)道的DYSF的致病突變超過(guò)500個(gè)。這些突變分布在DYSF基因的全長(zhǎng)。雖然在韓國(guó)人群中有熱點(diǎn)突變報(bào)道，在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)突變。我國(guó)患者有dysferlin N端分布聚集的傾向，特別是C2B和C2C結(jié)構(gòu)域中。Dyferlinopathy患者通常在青少年或者成年早期發(fā)?。?5-27歲），早期多表現(xiàn)為無(wú)癥狀高CK血癥（多達(dá)正常的10-100倍）。臨床表型主要分為[7]：（1）LGMD2B，常見類型，受累肌肉主要為四肢近端，下肢為臀肌、闊筋膜張肌、大收肌、腘繩肌，病情發(fā)展進(jìn)展到肩胛肌和肱二頭肌，手部肌肉、面肌、頸肌通常不受累；（2）Miyoshi肌病，常見類型，主要為小腿后部肌群受累，早期可以表現(xiàn)為痛性腫脹，但迅速萎縮無(wú)力，病情發(fā)展累及小腿前部，以及前臂肌肉；（3）近端-遠(yuǎn)端肢帶型（proximal–distal limb-girdle），主要為近端和遠(yuǎn)同時(shí)同等受累患者，或者M(jìn)iyoshi肌病患者早期出現(xiàn)近端肌受累患者；（4）遠(yuǎn)端脛前肌病（distal anterior-tibial compartment myopathy,DACM），起病即為小腿前部肌肉無(wú)力萎縮，表現(xiàn)為足下垂、跟腱攣縮、高CK血癥；（5）無(wú)癥狀高CK血癥，少部分患者在確診時(shí)，或者確診后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)肌肉不適的任何癥狀，僅僅表現(xiàn)為高CK血癥，少部分患者甚至出現(xiàn)橫紋肌溶解癥表現(xiàn)，少部分患者出現(xiàn)下肢肌肉腫痛、活動(dòng)后肌痛、運(yùn)動(dòng)不耐受等假性代謝性肌病表現(xiàn)。上文的小王同學(xué)病情就是屬于這種情況；（6）肩腓肌?。╯capulo-peroneal myopathy），主要在日本患者中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肩胛區(qū)肌萎縮盒跨閾步態(tài)；（7）中軸肌病伴脊柱強(qiáng)直（axial myopathy with rigid spine），主要累及中軸肌，表現(xiàn)為背痛、脊柱強(qiáng)直、脊柱側(cè)彎、豎脊肌脂肪化，可以累及大腿和小腿后部肌群；（8）先天性及營(yíng)養(yǎng)不良癥，在西班牙和土耳其的家系中被報(bào)道，都是c.2779delC純合突變導(dǎo)致，表現(xiàn)為發(fā)育里程碑遲滯、不能抬頭、肌張力低下、后期CK升高。Dysferlinopathy患者的肌萎縮可以出現(xiàn)一些特殊的體征，有助于臨床診斷。（1）股四頭肌“鉆石征（Diamond Sign）”，站立位時(shí)，股四頭肌的前外側(cè)肌肉鼓起，呈鉆石形狀，多不對(duì)稱，64%的LGMD2B患者，75%的Miyoshi肌病患者可以出現(xiàn)此征；（2）小牛頭征（Calf-Head Sign），是由于斜方肌和肩胛下肌萎縮，導(dǎo)致上背部和肩胛萎縮隆起，66%的Miyoshi肌病患者出現(xiàn)此征；（3）肱二頭肌碗征（bowl-shaped），主要由于選擇性的肱二頭肌萎縮，而三角肌受累輕，上臂屈曲時(shí)肱二頭肌肌腹上移呈碗狀，約40%的LGMD2B患者出現(xiàn)此征。Dyferlinopathy的骨骼肌病理檢查結(jié)果因活檢時(shí)病程及疾病嚴(yán)重程度不同而有差異。其病理改變譜系可以從輕微肌病樣到嚴(yán)重的肌營(yíng)養(yǎng)不良樣病理改變。典型病理改變?yōu)槌霈F(xiàn)程度不一的肌纖維壞死、再生，部分患者出現(xiàn)肌纖維直徑大小不一及纖維結(jié)締組織增生等肌營(yíng)養(yǎng)不良樣改變。另外其他組織病理改變還包括炎細(xì)胞浸潤(rùn)、I型肌纖維占優(yōu)勢(shì)、脂滴沉積增加、線粒體異常、分葉肌纖維、鑲邊空泡等。炎性改變是該病病理突出的特點(diǎn)，包括炎細(xì)胞浸潤(rùn)、人組織相容性復(fù)合物I（majorhistocompatibility complex，MHC-1）表達(dá)升高及補(bǔ)體的沉積，但依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，dysferlinopathy的炎性改變以肌纖維散在壞死，伴隨吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主。炎細(xì)胞浸潤(rùn)在主要分布在肌內(nèi)衣、壞死肌纖維處以及小血管周圍，通過(guò)免疫組化的方法對(duì)浸潤(rùn)的炎細(xì)胞分類發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)的炎細(xì)胞以巨噬細(xì)胞和個(gè)別CD4陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞為主。MHC-1在肌纖維上表達(dá)升高，可以成簇分布和臨近炎細(xì)胞分布，也可以輕微或者無(wú)升高。膜攻擊復(fù)合體（membrane attack complex,MAC）主要是在壞死肌纖維上沉積，也可以見到非壞死肌纖維膜MAC沉積，甚至選擇性累及肌束衣周邊肌纖維（圖C）。在正常人dysferlin染色表現(xiàn)為肌纖維膜深染。Dysferlinopathy患者dysferlin免疫組化染色異常，主要有以下幾種模式：①陰性：肌纖維膜及胞漿不著色；②顯著減弱：肌纖維膜染色較正常肌纖維顯著減弱；③異常：表現(xiàn)為細(xì)胞膜著色減弱或呈馬賽克樣表達(dá)，同時(shí)胞漿內(nèi)出現(xiàn)dysferlin蛋白的沉積。Dysferlin免疫組織化學(xué)染色對(duì)該病診斷具有重要意義。骨骼肌病理檢查在該病的診斷中具有重要作用，特別是dysferlin蛋白的檢測(cè)（包括免疫組織化學(xué)方法和western blot方法）對(duì)于診斷該病具有良好的敏感性和特異性。通常認(rèn)為dysferlin蛋白下降到正常值的20%以下時(shí)可以診斷原發(fā)性的dysferlinopathy。雖然其他類型的肌營(yíng)養(yǎng)不良，如LGMD2A、LGMD1C等也可以出現(xiàn)繼發(fā)的dysferlin蛋白表達(dá)下降，但通常不能達(dá)到20%以下。但依靠western blot的方法檢測(cè)診斷該病時(shí)最好聯(lián)合免疫組化觀察dysferlin蛋白在肌纖維膜的分布情況。對(duì)于出現(xiàn)肌纖維胞漿內(nèi)dysferlin聚集的患者，western blot可能出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。所以盡管DYSF基因檢測(cè)比較昂貴，但基因檢查對(duì)于診斷及遺傳咨詢非常必要。并且，罕見的情況下，病理組織dysferlin可能出現(xiàn)胞漿內(nèi)聚集，出現(xiàn)與western blot結(jié)果不一致的情況；癥狀性攜帶者其dysferlin表達(dá)出現(xiàn)部分下降。這些病人的診斷更加需要基因檢查來(lái)支持。4.結(jié)束語(yǔ)Dysferlinopathy的治療目前尚沒(méi)有特異性的治療，所謂的基因治療、干細(xì)胞治療，目前都還是浮云，但將來(lái)怎樣，還不好說(shuō)，夢(mèng)想總還是要有的，萬(wàn)一實(shí)現(xiàn)了呢?。。⌒⊥跬瑢W(xué)被叮囑不要再參加劇烈的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然正常的起居生活是沒(méi)有問(wèn)題的。小王同學(xué)的肌肉活檢提示肌細(xì)胞壞死，是不是可以使用激素治療呢？文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為Dysferlinopathy應(yīng)該避免激素運(yùn)用，甚至小劑量的激素就可能加重病情。然而立妥昔單抗似乎在兩例炎性壞死較嚴(yán)重的患者中取得一定的療效[8]。小王同學(xué)及家屬非常配合治療，也非常有治療的心理需要，所以接受了2mg/kg/周末兩次的治療方案，現(xiàn)在隨訪半年，肌肉MRI顯示水腫有所消退，CK下降，似乎一切還好，希望他一直很好……參考文獻(xiàn)1.Miyoshi K,Saijo K,Kuryu T,et al.Four cases of distal myopathy in two families.Jpn J Hum Genet.1967;12:113.2.Bashir R,Strachan T,Keers S,et al.A gene for autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy maps to chromosome 2p.Hum Mol Genet.1994;3:455-7.3.Bashir R,Britton S,Strachan T,et al.A gene related to Caenorhabditis elegans spermatogenesis factor fer-1 is mutated in limb-girdle muscular dystrophy type 2B.Nat Genet.1998;20:37-42.4.Liu J,Aoki M,Illa I,Wu C,et al.Dysferlin,a novel skeletal muscle gene,is mutated in Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy.Nat Genet.1998;20:31-6.5.Ro LS,Lee-Chen GJ,Lin TC,et al.Phenotypic features and genetic findings in 2 chinese families with Miyoshi distal myopathy.Arch Neurol.2004;61:1594-9.6.Jin SQ,Yu M,Zhang W,et al.Dysferlin Gene Mutation Spectrum in a Large Cohort of Chinese Patients with Dysferlinopathy.Chin Med J(Engl).2016;129:2287-93.7.Fanin M,Angelini C.Progress and challenges in diagnosis of dysferlinopathy.Muscle Nerve.2016;54:821-35.8.Lerario A,Cogiamanian F,Marchesi C,et al.Effects of rituximab in two patients with dysferlin-deficient muscular dystrophy.BMC Musculoskelet Disord.2010;11:157.本文系洪道俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月06日15945
2
4
-
管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是肌營(yíng)養(yǎng)不良：肌營(yíng)養(yǎng)不良，又稱進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，是一組遺傳因素所致的肌肉變性疾病。“肌營(yíng)養(yǎng)不良”這個(gè)名稱容易給非專業(yè)人員造成誤解，認(rèn)為這組疾病跟營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，其實(shí)肌營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病跟營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有關(guān)系，也不是可以通過(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)來(lái)根治的。要對(duì)這一組疾病建立正確的認(rèn)識(shí)，我們來(lái)看一下它的英文名稱：progressive muscular dystrophy，這里關(guān)鍵的一個(gè)詞是dystrophy，我們知道dys-這個(gè)詞根是不良、異常的意思，而-trophy是增生、生長(zhǎng)的意思，所以muscular dystrophy指的是肌肉生長(zhǎng)不良，與營(yíng)養(yǎng)（nutrition）并無(wú)直接關(guān)系。那么，骨骼肌細(xì)胞為什么會(huì)“生長(zhǎng)不良”呢？我們知道，骨骼肌是人體內(nèi)最勞苦功高的一個(gè)群體，人體內(nèi)有600余塊骨骼肌，占體重的40%，其功能是按運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的指令進(jìn)行收縮、舒張，產(chǎn)生骨骼運(yùn)動(dòng)。人體不同部位的骨骼肌形態(tài)、大小各異，與其功能相適應(yīng)。在骨骼肌細(xì)胞的表面、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)中、細(xì)胞核上有多種蛋白成分，他們?cè)诮Y(jié)構(gòu)和功能上都緊密聯(lián)系、互相協(xié)作，從而維持骨骼肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，使其在反復(fù)的收縮舒張活動(dòng)中不會(huì)遭到破壞。當(dāng)編碼這些蛋白成分的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致相應(yīng)蛋白的表達(dá)減少或缺失，骨骼肌細(xì)胞的就會(huì)失去穩(wěn)定性而逐漸變性、壞死，這就導(dǎo)致了肌營(yíng)養(yǎng)不良。目前，很多肌營(yíng)養(yǎng)不良亞型已經(jīng)明確了致病基因及其編碼的蛋白成分，有些肌營(yíng)養(yǎng)不良的類型是由非編碼區(qū)域的突變引起，尚未明確其相關(guān)蛋白成分，有些則尚未明確其基因突變位點(diǎn)。肌營(yíng)養(yǎng)不良的病理：經(jīng)典的肌營(yíng)養(yǎng)不良病理改變包括：骨骼肌細(xì)胞大小不均，肌纖維變性、壞死、圓形化，肌間結(jié)締組織增生、脂肪增多，肌細(xì)胞吞噬、再生等。臨床具體患者肌活檢的病理改變與病變階段、程度、取材位點(diǎn)有關(guān)，有些肌營(yíng)養(yǎng)不良類型除上述肌營(yíng)養(yǎng)不良改變外還有其他特征性病理表現(xiàn)。目前臨床肌活檢強(qiáng)調(diào)取材部位的選擇及規(guī)范的冰凍切片、正規(guī)組織化學(xué)染色、酶組織化學(xué)染色，針對(duì)特定蛋白成分的免疫組織化學(xué)染色對(duì)某些肌營(yíng)養(yǎng)不良亞型有確定診斷的意義。流行病學(xué)：肌營(yíng)養(yǎng)不良的各具體類型都屬于罕見病，不同地區(qū)的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有較大差異。研究較多的Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）發(fā)病率為1/3500活產(chǎn)男嬰。國(guó)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肌營(yíng)養(yǎng)不良的診斷水平參差不齊，漏診、誤診很普遍，沒(méi)有確切的流行病學(xué)資料發(fā)表。肌營(yíng)養(yǎng)不良的分類有多種體系，以最初報(bào)道者命名有的DMD、Beker肌營(yíng)養(yǎng)不良（BMD）、Miyoshi肌營(yíng)養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良（EDMD）等；按發(fā)病年齡，有1歲以內(nèi)甚至胎兒期即發(fā)病、兒童少年期起病、成年早期起病、成年期起病的，各有相應(yīng)亞型；按受累肌肉分布，分為假肥大型、面肩肱型、肢帶型、遠(yuǎn)端型、眼咽型、眼咽遠(yuǎn)端型等；按致病基因，又可分為dystrophinopathy（含DMD、BMD等）、dysferlinopathy（包括肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2B型和Miyoshi遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良）、calpainopathy（肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2A型） Sarcoglyconopathy(包括肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2C-2F型)等；按遺傳方式，分為X連鎖隱性遺傳（DMD、BMD、EDMD）、常染色體顯性遺傳（包括肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良1型、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、某些遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良）、常染色體隱性遺傳（包括肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2型、先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良等）。不同的分類系統(tǒng)之間有交叉重疊，易造成混亂，隨著基因診斷的日益普及，越來(lái)越多的患者可以在分子生物學(xué)水平得到確診，按致病基因分類是將來(lái)的趨勢(shì)。肌營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)：共同表現(xiàn)為緩慢起病、逐漸進(jìn)展的肌無(wú)力和肌萎縮。不同的具體類型各有其特點(diǎn)，有些亞型存在特征性的受累肌群分布模式（如面肩肱型、眼咽型、遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良等），有些有特征性的伴隨癥狀，如DMD、BMD和某些類型的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良伴有腓腸肌假性肥大，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良伴有肌強(qiáng)直，EDMD早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，某些先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，有些肌營(yíng)養(yǎng)不良亞型可伴有早期心臟和呼吸肌受累。值得注意的是同一亞型中不同患者的臨床表現(xiàn)可以有較大差異，甚至在同一個(gè)家系中，不同患者的受累程度也可不同。肌營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素：作為一組遺傳性疾病，肌營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素主要有家族中近親結(jié)婚史、親屬中有肌營(yíng)養(yǎng)不良患者等，需結(jié)合具體致病基因及遺傳方式進(jìn)行分析。同時(shí)，不管何種遺傳方式的疾病，都可以出現(xiàn)新發(fā)突變而導(dǎo)致的散發(fā)病例。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日11006
2
4
-
劉舒主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科 近日接受了多位杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)患兒家長(zhǎng)的咨詢，都涉及到了“干細(xì)胞移植治療”的故事。這些孩子共同的特點(diǎn)是：孩子已做過(guò)DMD基因篩查，提示存在不同外顯子的缺失。此后，孩子多方求治，中藥、康復(fù)訓(xùn)練均有涉及，而且在治療中，孩子家長(zhǎng)均提及某些醫(yī)院推薦的價(jià)格不菲的“干細(xì)胞移植”，包括數(shù)萬(wàn)元乃至數(shù)十萬(wàn)元的“造血干細(xì)胞移植”。 更有甚者，一位患兒被推薦的所謂“干細(xì)胞移植”居然是按白血病的治療方案，先完全殺滅自身造血系統(tǒng)，再做親屬間造血干細(xì)胞移植，花費(fèi)高達(dá)數(shù)十萬(wàn)元。此前北京某著名醫(yī)院一位同道曾在其DMD患者群體中做過(guò)相關(guān)調(diào)查，接受過(guò)這種“干細(xì)胞移植”治療的幾十名患兒，無(wú)一有效，有的孩子病情甚至加重，錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。 每當(dāng)看到這里，我只能對(duì)這些孩子表示遺憾，也感到迫切需要科普一下DMD的致病機(jī)理。DMD是一種X染色體隱性遺傳疾病，主要是男性發(fā)病(發(fā)病率約為1/3500 活產(chǎn)男嬰)，女性為致病基因攜帶者（但也非絕對(duì)）。DMD由抗肌萎縮蛋白(Dys)基因突變所致，該基因定位于X 染色體短臂上，是目前已知的最大人類基因。Dys 和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結(jié)合蛋白復(fù)合物(DAPC)。DAPC 形成了一個(gè)穿過(guò)肌膜傳遞信號(hào)，是連接細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白骨架的重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)DMD基因發(fā)生突變(如外顯子缺失、重復(fù)、點(diǎn)突變等)時(shí)，會(huì)影響Dys蛋白的表達(dá)，進(jìn)而影響DAPC 的形成，使分子橋中斷，導(dǎo)致兩個(gè)結(jié)果：第一，肌細(xì)胞膜變得更脆弱，在肌肉收縮的時(shí)候會(huì)更容易被機(jī)械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對(duì)機(jī)械力敏感的離子通道將會(huì)失調(diào)，影響肌細(xì)胞間信號(hào)傳遞，從而影響其功能。這就是導(dǎo)致疾病的發(fā)生機(jī)制。因此，DMD是一個(gè)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)相關(guān)的單基因病，患兒的免疫系統(tǒng)并無(wú)缺陷，用治療白血病的所謂“造血干細(xì)胞移植”，并不現(xiàn)實(shí)。目前的干細(xì)胞移植，并不能解決肌肉中仍然是存在缺陷的DMD基因的事實(shí)，肌肉的病理學(xué)改變(肌膜破壞，肌蛋白溶解等)也仍然按原有的情況在不斷進(jìn)展。這就是所謂的“干細(xì)胞移植”治療無(wú)法取得效果的根本原因。遺傳病的基因治療/干細(xì)胞治療，在世界范圍內(nèi)都是一個(gè)還未解決的難題，不僅僅是DMD一種。目前，糖皮質(zhì)激素治療是唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效，可延緩DMD病程的藥物。短期口服激素治療可增強(qiáng)骨骼肌力量和功能，并可能在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定骨骼肌力量和功能。不規(guī)范的治療，只會(huì)耽誤孩子的病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，使得病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜化。本文系劉舒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年07月17日7593
1
2
-
戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 首先，祝賀8月10日至11日的患者教育大會(huì)取得了圓滿成功。本次大會(huì)，DMD關(guān)愛協(xié)會(huì)的組織工作做得非常成功，從患者教育材料的準(zhǔn)備（塑膠紙的一本大書成為大家爭(zhēng)搶的寶貝，連日本專家都收藏起來(lái)帶回國(guó)去了）、志愿者的安排和教育（專門組織了志愿者，而且提前進(jìn)行了培訓(xùn)）、會(huì)場(chǎng)秩序的維持和組織（將孩子放在會(huì)場(chǎng)之外的另一處地方安排專人看護(hù)）等方面，都較上一屆有了長(zhǎng)足進(jìn)步，取得了非常好的效果。再次感謝DMD關(guān)愛協(xié)會(huì)的辛勤工作和無(wú)私奉獻(xiàn)。 兩天的患者教育使我感觸良深，在會(huì)場(chǎng)上沒(méi)找到合適的機(jī)會(huì)講出來(lái)，寫在這里與大家分享。 今年的患者教育選擇了康復(fù)作為重點(diǎn)，因?yàn)檫@是我們治療上明顯不足的環(huán)節(jié)，也因?yàn)槿粘５目祻?fù)鍛煉并不需要多少額外的投入，就能使所有患者獲益。需要的只是家長(zhǎng)對(duì)患者的愛和堅(jiān)持，就能改善患者的生存質(zhì)量。從兩天的患者教育來(lái)看，看著來(lái)自日本的康復(fù)師認(rèn)真的在臺(tái)上完成一個(gè)又一個(gè)康復(fù)動(dòng)作，看著臺(tái)下的家長(zhǎng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和錄影，我想孩子們的天空中又多了一抹亮色。 有許多患兒家長(zhǎng)都曾向我表述過(guò)相同的想法，DMD真是一個(gè)折磨人的病，沒(méi)法根治又在不斷進(jìn)展。如果得的是先天性心臟病，做手術(shù)就能治好，花再多錢，也要給孩子把手術(shù)做了。是的，和先天性心臟病這類可修補(bǔ)的結(jié)構(gòu)缺陷性疾病相比，DMD確實(shí)很難纏。但我們沒(méi)法選擇疾病，更沒(méi)法控制疾病的性質(zhì)。面對(duì)這一現(xiàn)實(shí)，很多家長(zhǎng)扼腕嘆息、捶胸頓足甚至淚流滿面，然而情緒宣泄后，還是不得不面對(duì)現(xiàn)實(shí)，下一步怎么辦？是放棄嗎？許多人開始尋找靈丹妙藥，各種祖?zhèn)髅胤?、神奇中藥、所謂“干細(xì)胞治療”都會(huì)涌入他們的視野，經(jīng)過(guò)一番“折騰”之后，最終還是會(huì)回到原點(diǎn)，甚至因此耽誤了寶貴的“黃金治療期”。 是的，就像日本專家所說(shuō)，目前對(duì)DMD的治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不令人滿意。但通過(guò)規(guī)范的激素治療、無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸治療、堅(jiān)持正確的康復(fù)治療，患者的平均壽命已從不足20歲，延長(zhǎng)到35歲，生活質(zhì)量也在不斷提高。隨著醫(yī)學(xué)水平的全面進(jìn)步，對(duì)于DMD相關(guān)骨質(zhì)疏松，我們已經(jīng)有了新的治療方法；對(duì)心臟的早期監(jiān)測(cè)和治療也被提上日程，諸如此類。可以預(yù)期，DMD患者的壽命和生活質(zhì)量還會(huì)不斷提高。當(dāng)然還有大家翹首以盼的基因治療。 應(yīng)該說(shuō)，對(duì)于DMD的整體治療絕不是“一片黑暗”。當(dāng)然，要取得最佳的治療結(jié)果，也絕非易事，需要大家從點(diǎn)滴做起，正確面對(duì)疾病，堅(jiān)持正確的隨診和治療，持之以恒。正是這些看似不起眼的“小改變”，匯聚在一起，幫助患者獲得更好的生活，為他們撐起一片天。 在目前DMD的治療現(xiàn)狀下，許多醫(yī)生仍在為患者的健康而奮斗，他們并沒(méi)有放棄！同樣，DMD關(guān)愛協(xié)會(huì)也沒(méi)有放棄！參會(huì)的所有家長(zhǎng)代表以及沒(méi)能參會(huì)的許多家長(zhǎng)也沒(méi)有放棄！我已經(jīng)看到許多家長(zhǎng)能夠正確的對(duì)待和處理這一疾病，他們?cè)趯?duì)患者微笑，對(duì)我微笑，堅(jiān)強(qiáng)的微笑！最后借用SARS時(shí)期的宣傳語(yǔ)與大家共勉，Smile And Retain Smile！2012年08月14日7840
11
0
-
戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 最近看到一位患者家屬的提問(wèn)，孩子確診DMD后進(jìn)行規(guī)律激素治療一段時(shí)間后，出了水痘（水痘-帶狀皰疹病毒感染），不得不停用激素。問(wèn)下一步如何繼續(xù)應(yīng)用激素。首先應(yīng)該指出的是，如果在激素治療期間出現(xiàn)水痘病毒感染，是需要暫停激素治療，并在必要時(shí)應(yīng)用抗病毒治療的。水痘-帶狀皰疹病毒感染并非與激素治療相關(guān)，在學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，水痘是常出現(xiàn)的經(jīng)呼吸道傳播的病毒感染性疾病。只是一旦感染，需要在治療期間暫停激素治療。并不是激素治療期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、尿路刺激等感染癥狀，都需要停用激素治療的。大多數(shù)感染由細(xì)菌導(dǎo)致，而細(xì)菌感染只要及時(shí)應(yīng)用針對(duì)性抗生素治療，一般都能有效控制感染，無(wú)需停用激素。要注意的只是盡早至醫(yī)院就診，及時(shí)治療。病毒感染和激素治療中斷顯然是大家不希望遇到的，如何能盡量減少這種情況呢？那就是我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)的，開始規(guī)律激素治療前，完成相關(guān)疫苗接種程序。這些疫苗接種包括國(guó)家強(qiáng)制要求的免費(fèi)疫苗（各省略有不同），此外還應(yīng)盡可能多接種些自費(fèi)疫苗，特別是水痘疫苗一定要接種?？梢悦黠@降低今后感染的可能。水痘-帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，出過(guò)水痘，癥狀痊愈后，病毒并沒(méi)有從我們體內(nèi)完全消失，而是靜息下來(lái)，長(zhǎng)期潛伏在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，一旦機(jī)體免疫力降低（如過(guò)度勞累、罹患其他疾病等）就會(huì)再次活躍復(fù)制，出現(xiàn)帶狀皰疹癥狀。這對(duì)于需要長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療的DBMD患者來(lái)說(shuō)，是非常不利的。因?yàn)榧に乇旧頃?huì)造成機(jī)體免疫力一定程度的降低，使病毒復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)加大。但不繼續(xù)激素治療，則無(wú)法延緩肌肉進(jìn)行性破壞、心肺功能惡化等一系列病情進(jìn)展，也不能絕對(duì)避免病毒復(fù)燃。所以權(quán)衡利弊，一般還是會(huì)在水痘完全治愈后，選擇合適時(shí)機(jī)重新開始規(guī)律口服激素治療的。如果已經(jīng)開始激素治療，是否能夠接種疫苗呢？是要分門別類，區(qū)別對(duì)待的。第一類疫苗，以水痘疫苗為代表，如果之前沒(méi)及時(shí)接種，在激素治療后需要接種，那么需要先停用激素一段時(shí)間（4周左右），然后做接種，再等2-4周后方可重新開始激素治療。因?yàn)樗灰呙缡菧p毒活疫苗，簡(jiǎn)而言之，疫苗本身就是病毒，只是毒力經(jīng)傳代處理后減低了。這類疫苗需要在機(jī)體免疫力完全正常的情況下接種，否則有可能即使減毒，仍然出現(xiàn)病毒播散和全身感染的情況。此類疫苗還包括脊髓灰質(zhì)炎疫苗、甲肝疫苗、腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、乙型腦炎疫苗等。這一類疫苗最好在激素治療前進(jìn)行接種。另一類疫苗，以流感疫苗為代表，疫苗接種的僅僅是經(jīng)過(guò)處理的一些病毒特有的蛋白，這類疫苗由于根本就不是病毒，所以不可能造成病毒感染。對(duì)這類疫苗來(lái)說(shuō)，即使在激素治療過(guò)程中，也可以隨時(shí)接種，一般不會(huì)對(duì)患者有不良影響，只是可能產(chǎn)生特異性免疫力的效果較其他人差些，僅此而已。所以在激素治療過(guò)程中，如果需要接種疫苗，要首先了解是病毒疫苗（特別是活病毒疫苗）還是蛋白疫苗（不含病毒），再做出是否接種及如何接種的選擇。2012年02月18日7498
2
1
相關(guān)科普號(hào)
袁云醫(yī)生的科普號(hào)
袁云 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
1.1萬(wàn)粉絲162.6萬(wàn)閱讀
孫光偉醫(yī)生的科普號(hào)
孫光偉 副主任醫(yī)師
桓臺(tái)縣人民醫(yī)院
兒科
3粉絲1.4萬(wàn)閱讀
韓春錫醫(yī)生的科普號(hào)
韓春錫 主任醫(yī)師
深圳市兒童醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
2550粉絲158.6萬(wàn)閱讀