斜視

在上一篇科普中，我們演示了甲狀腺眼病斜視的治療方法及特點(diǎn)，本例患者不僅眼睛向下斜視，上轉(zhuǎn)受限，同時(shí)伴有眼球突出！這種情況下通常有兩種手術(shù)方案。一、分次手術(shù)當(dāng)眼球突出比較嚴(yán)重。肌肉增粗累及多條，需要做復(fù)雜的眼眶減壓手術(shù)和斜視矯正時(shí)可以先完成減壓，讓眼球回退，待病情穩(wěn)定后再行斜視矯正，需要兩次手術(shù)，其中間隔3-6個(gè)月。甲狀腺眼病手術(shù)的原則。1、第1步總是先完成減壓，讓眼球的突出度明顯改善，此時(shí)眼位會(huì)有變動(dòng)；2、第2步完成斜視矯正術(shù)，糾正眼位；3、第3步根據(jù)上、下瞼退縮的情況，再進(jìn)行矯正術(shù)。當(dāng)患者病變涉及到雙眼，同時(shí)累及眼眶、眼外肌、眼瞼時(shí)且病變嚴(yán)重時(shí)，最多可能需要3-4次手術(shù)。二、聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)階段有些手術(shù)在病情允許情況下，嘗試聯(lián)合完成以縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者疾苦，比如1、全麻下眶減壓聯(lián)合斜視矯正2、局麻下斜視矯正聯(lián)合眼瞼退縮矯正本例患者的特點(diǎn)是1、突出度尚可，2，斜視累及單條肌肉；因此首先完成眼眶外側(cè)壁和深部減壓，讓眼球回退的同時(shí)完成下直肌后退。全麻下斜視手術(shù)的預(yù)測(cè)性相對(duì)局麻而言略差，但在術(shù)前充分溝通后。最終一次手術(shù)解決所有問題。患者還有輕度的眼瞼退縮，如果對(duì)外觀有更高要求，也可進(jìn)一步治療。

甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)?。?、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個(gè)，也可以有任何2種組合或者3項(xiàng)都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉(zhuǎn)受限當(dāng)?shù)睾荛L一段時(shí)間并沒有明確病因，如果能早期干預(yù)可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機(jī)制是肌肉纖維化導(dǎo)致的眼球下移及上轉(zhuǎn)受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術(shù)在局麻下完成下直肌后退術(shù)，根據(jù)斜視度數(shù)以及術(shù)中調(diào)整，局麻下完成有助于調(diào)整。1、做到第一眼位，雙眼平視時(shí)2、下方注視眼位，近距離用眼時(shí)這兩個(gè)生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質(zhì)量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴(yán)重的纖維化，因此手術(shù)的預(yù)測(cè)量與常規(guī)斜視并不相同。術(shù)后復(fù)診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過適應(yīng)、融合訓(xùn)練復(fù)視可進(jìn)一步改善，近期復(fù)查上述兩眼位已經(jīng)無重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內(nèi)直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內(nèi)斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復(fù)雜的局面，對(duì)手術(shù)醫(yī)生提出更高的要求。

姜某男13歲主訴：左眼看黑板不清晰現(xiàn)病史：從22年上學(xué)期有-1.50度，學(xué)校查視力，發(fā)現(xiàn)視力異常，家長帶孩子來店檢查。檢查：VOD:1.0?OS:0.15OD:1.0/33cm?OS:1.0/33cmOD:0DS矯正1.0OS:-2.50DS矯正1.0PD:54mm角膜映光：正位交替遮:由外向內(nèi)，遮去遮：向內(nèi),幅度小恢復(fù)較快眼軸：R:22.52??????L:23.57四孔燈：40cm5燈5m2燈立體視：200”調(diào)節(jié)靈敏度：OU:2（-）cpm?OD:2?(-)cpmOS:2?(-)cpm正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA:+2.00PRA:-1.50眼位：遠(yuǎn)：5△EXO近：10△EXO請(qǐng)給予診斷1.屈光不正:雙眼屈光參差，左眼單純性近視2.雙眼共同性外隱斜，雙眼調(diào)節(jié)滯后，立體視覺異常分析:孩子由于長期大量用眼習(xí)慣不良，看近過多產(chǎn)生近視，又由于坐姿用眼習(xí)慣問題導(dǎo)致雙眼屈光參差，還存在外斜現(xiàn)象?，F(xiàn)在需要解決問題是:1.解決雙眼屈光參差，解除雙眼視疲勞，恢復(fù)視功能，增加調(diào)節(jié)，集合，減少隱斜量，控制度數(shù)增加干預(yù)要點(diǎn):1.矯正屈光不正2.訓(xùn)練放松眼肌力量，調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練3.補(bǔ)充營養(yǎng)4.設(shè)計(jì)科學(xué)家庭護(hù)眼模式5.家長監(jiān)督6.長期視覺追蹤干預(yù)方案1.配鏡?等像鏡片或者高清鏡片，配鏡足矯2.訓(xùn)練:裂隙尺單孔15分鐘+反轉(zhuǎn)拍15分鐘+眼貼10分鐘+哺光儀3分鐘3.補(bǔ)充葉黃素12mg/天4.家庭訓(xùn)練:反轉(zhuǎn)拍15分鐘+聚散球10分鐘由遠(yuǎn)到近每天兩次+坐姿矯正器+家用眼膏+蒸汽眼罩5.一周復(fù)查，定期跟蹤僅代表個(gè)人觀點(diǎn)

斜視一般不能自愈，但是通過積極治療，大多數(shù)患者可以取得良好的治療效果。兒童斜視患者，由于可能會(huì)影響視力、雙眼視功能發(fā)育，而視覺發(fā)育在3歲以前是關(guān)鍵期，6歲以前是敏感期，斜視發(fā)病越早、年齡越大，恢復(fù)雙眼視功能越困難。因此一旦發(fā)現(xiàn)孩子斜視，應(yīng)該盡早就醫(yī)，干預(yù)越早，預(yù)后越好。同時(shí)，斜視兒童即使在初期治療獲得良好效果，但由于仍處于發(fā)生弱視、喪失雙眼視功能、斜視復(fù)發(fā)的高危時(shí)期，因此必須定期隨診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子病情的變化，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

斜視的治療方法要根據(jù)病因，不同的病因采取不同的治療方法：1，戴鏡矯正：如果孩子斜視是遠(yuǎn)視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，首先應(yīng)該配戴眼鏡進(jìn)行治療。而間歇性外斜視的患者，如果伴有近視、高度遠(yuǎn)視、散光或者明顯的屈光參差，也首先應(yīng)該戴鏡進(jìn)行屈光矯正，這會(huì)有利于提高患者對(duì)眼位的控制力，減少斜視的暴露。有的斜視還需要使用雙光鏡或者三棱鏡進(jìn)行治療。2，治療弱視：如果兩只眼睛視力發(fā)育不平衡，存在弱視，還需要進(jìn)行弱視的治療，促進(jìn)雙眼視力發(fā)育的平衡。3，藥物治療：有的斜視也可以采取藥物治療：比如阿托品散瞳，可以矯正一部分因?yàn)榍庹{(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的內(nèi)斜視，有些還可以輔助治療斜視導(dǎo)致的弱視。還有，可以眼外肌注射肉毒桿菌毒素幫助消除或者減少斜視。4，手術(shù)治療：有一部分孩子，如果斜視超過一定角度，或者控制力很差，斜視頻繁暴露，影響到孩子的雙眼視功能，就需要通過手術(shù)治療。斜視手術(shù)是通過減弱或者加強(qiáng)眼外肌作用或者把眼外肌進(jìn)行移位以改變肌肉的著力點(diǎn)來改變眼外肌對(duì)眼球的作用力或者方向，達(dá)到矯正斜視的目的。5，視覺訓(xùn)練：有的孩子如果檢查發(fā)現(xiàn)集合不足等雙眼視覺功能異常，可以進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練改善癥狀。斜視術(shù)后進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練可以補(bǔ)充和鞏固手術(shù)效果。

1，病史詢問：包括主訴（斜視的類型、發(fā)病時(shí)間、發(fā)生頻率、主斜眼、控制情況、誘發(fā)因素、合并癥狀等）、眼病史及治療史、圍產(chǎn)期情況、全身疾病及用藥史、家族史等；2，視力和屈光檢查、眼外觀、眼前節(jié)及眼底等眼科一般檢查；3，斜視?？茩z查：（1）眼位檢查，包括角膜映光檢查、遮蓋-去遮蓋檢查、交替遮蓋、遮蓋加三棱鏡檢查等。（2）眼球運(yùn)動(dòng)檢查，通過對(duì)不同診斷眼球眼位的斜視定量檢查，可以了解眼球運(yùn)動(dòng)是否存在異常，分析判斷眼外肌功能是否存在異常。（3）雙眼視功能檢查，包括同視機(jī)、立體視檢查、Worth四點(diǎn)燈等，了解孩子雙眼視功能情況，對(duì)于選擇治療方案、判斷預(yù)后、評(píng)估療效等具有重要意義。

兒童斜視的病因比較復(fù)雜，包括先天發(fā)育不良、屈光異常、神經(jīng)肌肉病變、外傷等，有的還可以繼發(fā)于全身其他疾病。常見的病因包括以下幾方面：1，在孩子發(fā)育過程中如果有眼外肌附著點(diǎn)異常、眼外肌發(fā)育過度或者不良、支配肌肉的神經(jīng)發(fā)育異常、眼眶發(fā)育異常，以及大腦融合功能異常等，都可能產(chǎn)生斜視。有時(shí)候我們會(huì)發(fā)現(xiàn)同一家族中有許多人同時(shí)患有斜視，所以有的斜視也可能和遺傳因素有關(guān)。2，眼睛的調(diào)節(jié)和集合運(yùn)動(dòng)是互相聯(lián)系的。如果調(diào)節(jié)引起的集合過強(qiáng)，可能造成內(nèi)斜視，如果調(diào)節(jié)力低，集合力也減弱，則可能造成外斜視。3，人的兩只眼睛視力要基本均衡，大腦才能把兩只眼睛看到的物體融合成一個(gè)完整的立體形象。如果兩只眼睛視力差異過大，比如單眼的弱視、先天性白內(nèi)障、眼底病變、上瞼下垂等，都會(huì)影響雙眼單視功能，造成眼位分離，也就是斜視。所以實(shí)際上很多單眼視力有問題的孩子，首要表現(xiàn)往往是斜視。4，明顯的屈光異常，如屈光參差和（或）遠(yuǎn)視眼是兒童發(fā)生內(nèi)斜視的高危因素，近視、散光、屈光參差等可能是外斜視的高危因素。5，如果有頭部或者眼眶的外傷、頭面部及顱腦發(fā)育異常或者病變等也可能造成斜視。6，早產(chǎn)、出生體重低、圍產(chǎn)期疾病、染色體異常等遺傳性疾病、產(chǎn)前不良環(huán)境（如母親濫用藥品、吸煙、飲酒）等也是斜視的危險(xiǎn)因素。因此如果發(fā)現(xiàn)孩子存在斜視一定要進(jìn)行全面的檢查，了解導(dǎo)致斜視出現(xiàn)的原因。