斜視

雙眼重影，簡(jiǎn)單來說兩只眼看東西，把一個(gè)看成了分開的兩個(gè)。導(dǎo)致頭暈，視物模糊，抓東西判斷不了距離，不敢下樓梯，不敢過馬路等等癥狀。最常見的原因就是高血壓控制不佳或者糖尿病控制不良所導(dǎo)致的。其他的原因有外傷、感染、炎癥、腫瘤等等。還有甲亢所導(dǎo)致的突眼相關(guān)的斜視等發(fā)現(xiàn)這種癥狀首先要到眼科或者神經(jīng)內(nèi)科做檢查，通常會(huì)先做一個(gè)顱腦核磁，排除顱內(nèi)的病變。治療上通常先給予神經(jīng)營養(yǎng)以及擴(kuò)血管治療。然后根據(jù)病因治療。

在進(jìn)入正題之前，我們先來看一下這張圖。下圖這位小朋友，媽媽覺得他有斗雞眼，所以帶來門診就診。確實(shí)，用普通人的眼光，這個(gè)孩子是有比較明顯的斗雞眼。但醫(yī)生用手電筒照了之后，發(fā)現(xiàn)映光點(diǎn)是在黑眼珠的正中間，這個(gè)孩子有內(nèi)眥贅皮，所以其實(shí)是假性內(nèi)斜視。所以，判斷孩子是不是斜視，要怎么治療，真的不能靠老母親的想當(dāng)然，還是得找醫(yī)生。斜視其實(shí)發(fā)病率不低，而且對(duì)于患有斜視的小朋友來說，不管生理上還是心理上，都是很難熬的。那么，面對(duì)兒童斜視，應(yīng)該怎么有效治療呢？文章可能比較專業(yè)，但非常建議有需要的家長細(xì)讀，很有幫助！（備注：本文所有小朋友的照片，均征得家長同意。也感謝熱心的家長們?。┮?、兒童斜視的診斷與治療斜視的診斷其實(shí)較為復(fù)雜，如果你覺得孩子可能有斜視的跡象，帶來醫(yī)院就診，可能孩子會(huì)經(jīng)歷的診斷過程有以下這些：1）仔細(xì)詢問病史首先，醫(yī)生會(huì)很仔細(xì)地詢問家長及孩子，斜視的發(fā)病時(shí)間和發(fā)生頻率。所以，請(qǐng)老母親們?cè)诰驮\前，先仔細(xì)回憶孩子平時(shí)的表現(xiàn)。比如——是單眼斜視還是雙眼交替斜視斜視是恒定的還是間歇發(fā)作的是否有復(fù)視是否有伴隨的頭位是否有誘發(fā)因素（比如發(fā)熱、外傷、疾病或長時(shí)間玩手機(jī)等）。那如果你實(shí)在說不清楚怎么辦呢？教你一招——把孩子小時(shí)候的照片帶來，可以幫助醫(yī)生判斷斜視的類型和發(fā)病時(shí)間。另外，醫(yī)生還需要知道患兒是否有全身性疾病，比如重癥肌無力、顱內(nèi)腫瘤等；是否有外傷史，比如頭部創(chuàng)傷；是否有遺傳性疾病，比如青光眼、白內(nèi)障等家族史。醫(yī)生還需要了解患兒之前的治療情況，比如是否戴過眼鏡、是否接受過弱視治療、是否做過斜視手術(shù)等。2）視力、屈光和眼部檢查是不是這樣就夠了呢？當(dāng)然不是。接下來，醫(yī)生需要對(duì)患兒進(jìn)行視力、驗(yàn)光、角膜曲率、眼軸等方面的檢查，來評(píng)估孩子的屈光狀態(tài)。如果孩子比較小，不肯配合怎么辦？別擔(dān)心，可以進(jìn)行檢影驗(yàn)光。如果患兒有屈光異常，還需要進(jìn)行擴(kuò)瞳驗(yàn)光以獲得最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。對(duì)于6歲以下及內(nèi)斜視兒童，醫(yī)生可能會(huì)使用1%阿托品慢速散瞳；6歲以上及復(fù)診兒童，則使用托比卡胺進(jìn)行快速散瞳。同時(shí)，還需要進(jìn)行外眼、裂隙燈、眼壓、眼底照相等眼部檢查，判斷是否有上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、兒童眼底疾病等器質(zhì)性疾病。接下來，孩子還會(huì)遇到一系列的眼位和眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法，我們?cè)谶@里幫大家詳細(xì)地列舉出來，并且告訴大家這里面的緣由，以供參考。3）眼位和眼球運(yùn)動(dòng)（1）角膜映光法角膜映光法是最常用的檢查斜視度的方法。醫(yī)生將手電筒放在患兒的正前方，讓患兒注視手電筒，醫(yī)生觀察映光點(diǎn)在黑眼珠的位置，當(dāng)光點(diǎn)位于偏斜眼的內(nèi)側(cè)，即黑眼珠向外，則該眼外斜；當(dāng)光點(diǎn)位于偏斜眼的外側(cè)，即黑眼珠向內(nèi)，則該眼內(nèi)斜。根據(jù)映光點(diǎn)距離瞳孔或角膜邊緣的距離，可以測(cè)量出斜視的角度，以圓弧度表示，映光點(diǎn)在瞳孔緣為15°，在瞳孔緣與角膜緣中間為30°，在角膜緣為45°。（2）遮蓋檢查對(duì)于間歇性外斜視，在疾病的早中期，患兒大多數(shù)情況下眼位呈現(xiàn)為正位，在疲勞和發(fā)呆的時(shí)候，其中一個(gè)眼會(huì)外斜。因此在檢查的時(shí)候，需要遮蓋一眼，打破雙眼的融合，誘導(dǎo)出斜視的狀態(tài)。①遮蓋-去遮蓋法：如圖2所示，患兒在平時(shí)情況下，眼位為正位，用遮眼板遮蓋右眼，讓患兒左眼注視，遮蓋5～10秒后，當(dāng)撤走遮眼板的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)右眼呈現(xiàn)為外斜的狀態(tài)，接下來還可以觀察到，右眼會(huì)由外向中間移動(dòng)。去遮蓋后，被遮蓋的眼睛向中間轉(zhuǎn)動(dòng)的速度，可以反映出患兒的眼位控制能力，當(dāng)患兒轉(zhuǎn)回的速度較慢、甚至不轉(zhuǎn)回來，說明患兒的控制力較差，反映出病情的嚴(yán)重程度。②交替遮蓋法：用遮眼板遮蓋這個(gè)孩子的右眼，然后迅速將遮眼板移到左眼，反復(fù)多次，可以觀察到雙眼交替地由外向中間轉(zhuǎn)動(dòng)，這個(gè)就是交替遮蓋法。對(duì)于內(nèi)斜視的患兒，進(jìn)行交替遮蓋時(shí)，可以觀察到雙眼交替地由內(nèi)到中間轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）三棱鏡檢查三棱鏡檢查是最為精確的測(cè)量斜視角的方法。將三棱鏡置于斜視眼前，將尖端朝向眼位偏斜的方向，以圖3為例，由于該患兒為外斜視，醫(yī)生將三棱鏡的尖端朝向外側(cè)，三棱鏡的基底在內(nèi)側(cè)，讓患兒注視手電筒或者視標(biāo)，進(jìn)行交替遮蓋，觀察患兒眼球移動(dòng)的情況。當(dāng)選擇的三棱鏡度數(shù)較小時(shí)，在進(jìn)行交替遮蓋時(shí)，患兒眼球仍會(huì)由外向中間移動(dòng)，醫(yī)生需要逐漸增加三棱鏡度數(shù)，直至眼球不再移動(dòng)為止，此時(shí)為斜視的中和點(diǎn)，所持的三棱鏡度數(shù)即為該患者實(shí)際的三棱鏡斜視角度，以Δ表示。（4）同視機(jī)檢查讓患兒雙眼同時(shí)觀看同視機(jī)中的畫片，檢查時(shí)一眼注視畫片的中心，檢查的醫(yī)生把對(duì)側(cè)眼的鏡筒調(diào)整到被檢查眼發(fā)光點(diǎn)位于瞳孔的中央，在刻度盤上可以直接讀取斜視度數(shù)，也以Δ表示，這個(gè)檢查結(jié)果為客觀斜視角，可以幫助診斷和手術(shù)設(shè)計(jì)。（5）眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查醫(yī)生對(duì)孩子進(jìn)行單眼運(yùn)動(dòng)檢查，觀察單眼是否有運(yùn)動(dòng)受限。還可以進(jìn)行雙眼運(yùn)動(dòng)檢查，讓患兒注視手電筒或小的玩具，跟隨目標(biāo)分別往正前方、右側(cè)、右上方、上方、左上方、左側(cè)、左下方、下方、右下方注視，即“米”字方向，觀察患兒九個(gè)運(yùn)動(dòng)方向的眼位，觀察是否有眼外肌的運(yùn)動(dòng)不足或亢進(jìn)，對(duì)于判斷垂直斜視、麻痹性斜視等特別有幫助。（6）歪頭試驗(yàn)臨床上有很多孩子從小表現(xiàn)為歪頭或斜頸，輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室就診。除了肌性斜頸（一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮）和骨性斜頸（頸椎骨質(zhì)發(fā)育畸形）之外，眼性斜頸也較為常見。眼性斜頸由先天性上斜肌麻痹引起，以圖6為例，患兒為左眼上斜肌麻痹，表現(xiàn)為左眼上斜視，由于左右眼視線不在一個(gè)平行線上，患兒會(huì)習(xí)慣性地往右側(cè)歪頭作為代償，即頭向右肩傾斜。而進(jìn)行歪頭試驗(yàn)時(shí)，將患兒的頭快速向左肩傾斜時(shí)，左眼會(huì)上漂，即歪頭試驗(yàn)陽性。4）雙眼視功能檢查評(píng)估兒童的知覺狀態(tài)是評(píng)估斜視非常重要的項(xiàng)目，臨床上使用較多的是Worth四點(diǎn)燈和立體視檢查。（1）Worth四點(diǎn)燈試驗(yàn)Worth四點(diǎn)燈常用于檢測(cè)融合和抑制，患兒戴紅-綠眼鏡，右眼前為紅玻片，左眼前為綠玻片，注視四個(gè)發(fā)光的圓圈（2個(gè)綠色，1個(gè)紅色，1個(gè)白色）。根據(jù)觀察到的燈的顏色和個(gè)數(shù)，判斷患兒的融合狀態(tài)，以及是否存在抑制。（2）Titmus立體圖最常用的兩種立體視檢查方法是輪廓立體視檢查（Titmus立體圖檢查）和隨機(jī)點(diǎn)立體視檢查（如Randot和Lang立體視檢查）。如圖7所示，Titmus立體圖由略微不同的圖形（蒼蠅、動(dòng)物、圓圈）組成，戴上偏光眼鏡后，孩子可以看到立體圖，進(jìn)而分辨準(zhǔn)確不同的圖案，從而檢測(cè)出對(duì)應(yīng)的立體視。Titmus立體圖中的圓圈立體圖能檢測(cè)出最高40弧秒的立體視。作者簡(jiǎn)介許凱上海市兒童醫(yī)院眼科主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)（附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院），致力于小兒眼科與斜弱視疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。擅長各種類型斜視的診治、弱視訓(xùn)練、近視防控、先天性白內(nèi)障與發(fā)育性青光眼的診治。近三年在PNAS、experimentaleyeresearch等期刊發(fā)表SCI論文3篇。坐診時(shí)間：斜視弱視專科門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周一上午普通門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周三上午、周五上午、周六上午就診前請(qǐng)?zhí)崆奥?lián)系。