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徐坤主治醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 神經(jīng)外科 煙霧病（Moyamoya?。┦且环N罕見(jiàn)的腦血管疾病，病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫或環(huán)境因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)約15%患者存在家族遺傳傾向，東亞人群發(fā)病率較高，RNF213基因突變是重要風(fēng)險(xiǎn)因素。病理表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端進(jìn)行性狹窄或閉塞，代償性增生異常脆弱血管網(wǎng)（形似“煙霧”）。繼發(fā)性煙霧病可能與鐮狀細(xì)胞貧血、甲狀腺疾病、腦膜炎或頭部放療相關(guān)。兒童多表現(xiàn)為腦缺血，成人則常見(jiàn)腦出血。具體發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。02月07日
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齊學(xué)鋒副主任醫(yī)師 郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧病是一種罕見(jiàn)的腦血管疾病。?煙霧病的主要特征是頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞。為了補(bǔ)償腦血流的減少，腦底及腦表面的細(xì)小血管代償性擴(kuò)張，形成了煙霧狀血管網(wǎng)，因此得名煙霧病。?煙霧病可分為缺血型和出血型。缺血型煙霧病主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等，患者可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等癥狀。出血型煙霧病則可能導(dǎo)致腦出血，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀。?煙霧病的病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)。目前，診斷煙霧病主要依靠腦血管造影等檢查。治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療等。手術(shù)方式包括腦血管重建術(shù)等，目的是改善腦部供血，降低腦缺血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。煙霧病如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命。因此，一旦出現(xiàn)疑似煙霧病的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行全面的檢查和診斷，以便采取有效的治療措施。2024年10月06日359
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楊濤副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 請(qǐng)煙霧病患者，尤其家屬，反復(fù)仔細(xì)耐心閱讀這篇文章，對(duì)于了解疾病、治療非常重要！經(jīng)常有患者或家屬?zèng)]有認(rèn)真閱讀，提出文章里已經(jīng)說(shuō)的很清楚的問(wèn)題！門(mén)診時(shí)間有限，不可能全面解釋下述內(nèi)容，就算解釋清楚，您也不可能一下子能理解和記住！請(qǐng)諒解！煙霧病是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)（全腦血管造影時(shí)如煙霧樣，日語(yǔ)為Moyamoya，故得名）形成的腦血管疾病。其病因至今尚未明。患者早期主要由于血管狹窄表現(xiàn)為腦缺血癥狀，后期由于大量煙霧樣血管增生，該增生由于發(fā)育不良容易破裂，以腦出血癥狀為主，同時(shí)可以合并腦缺血癥狀。煙霧病的上述血管病變?cè)虿幻?。下圖左側(cè)為正常人左側(cè)腦血管DSA造影的正側(cè)位，右側(cè)為一個(gè)煙霧病患者的典型表現(xiàn)，可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈（黃箭頭）發(fā)出的2個(gè)分支血管（紅箭頭）閉塞消失不顯影，側(cè)位（右下圖）可見(jiàn)煙霧樣血管（紅箭頭）。上圖為正常人腦血管CTA成像圖：人腦的血管就像河流灌溉農(nóng)田莊家一樣，當(dāng)大河（頸總動(dòng)脈末端）流向小河支流（大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈）發(fā)生堵塞時(shí)，下游的小河支流及其水系網(wǎng)絡(luò)逐漸干涸閉塞，小河灌溉的莊稼（腦組織）會(huì)缺血發(fā)生枯萎或死亡（腦缺血或梗死），因此在發(fā)現(xiàn)大河流向小河的支流引水（搭橋），以免小河的支流河道淤塞，無(wú)法引水進(jìn)入。不是等到莊稼明顯枯萎、死亡再去飲水（搭橋）。因此越早飲水（搭橋），小河的支流及其水網(wǎng)保存越完好，其灌溉的莊稼（腦組織）越不易受到影響。煙霧綜合征：也有上述血管病變，但同時(shí)有高血壓，糖尿病，高血脂，甲亢等其他疾病，或者有大量煙酒嗜好等。近年來(lái)門(mén)診遇到很多患者發(fā)現(xiàn)一側(cè)血管完全堵塞的，另以外一側(cè)基本正常的，也是應(yīng)該盡早顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)！臨床表現(xiàn)：缺血型：常見(jiàn)有不明原因的頭痛、頭暈、頭昏癥狀，癥狀可輕可重；也可以出現(xiàn)短暫語(yǔ)言不流利，肢體麻木、發(fā)力等表現(xiàn)；除上述表現(xiàn)外，兒童患者還可表現(xiàn)為生氣、哭鬧或活動(dòng)后昏厥發(fā)作，容易被忽視或誤診。出血型：成年患者多表現(xiàn)為自發(fā)性腦室出血、腦內(nèi)出血等。表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心嘔吐，昏迷，偏癱等。煙霧病的危害：患者隨時(shí)隨地可以突發(fā)腦梗塞或腦出血，導(dǎo)致肢體癱瘓、視力下降、昏迷等，嚴(yán)重可致殘或死亡！說(shuō)白了，就是看運(yùn)氣。煙霧病患者隨時(shí)可以發(fā)生腦梗塞或腦出血，無(wú)法根治，一生當(dāng)中反復(fù)發(fā)生腦梗塞或腦出血，致死或致殘，是家庭和社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)！遺憾的是沒(méi)有根治的手段，很多患者正值青壯年因病殘疾或出血死亡!從某種程度來(lái)說(shuō)，可以稱為“血管癌”。為什么診斷煙霧病后，及時(shí)無(wú)明顯癥狀也要盡早搭橋？原因：煙霧病患者顱內(nèi)血管會(huì)隨著年齡增大越來(lái)越差，堵塞越來(lái)越厲害！打個(gè)比方：人腦的大動(dòng)脈血流向更細(xì)的腦血管內(nèi)流動(dòng)，好比大河里水向眾多小河網(wǎng)里流動(dòng)。煙霧病的人腦大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，就好比大河向小河網(wǎng)流動(dòng)受阻，時(shí)間長(zhǎng)了小河網(wǎng)河床會(huì)縮小，甚至淤塞，河網(wǎng)不通暢。此時(shí)在飲水來(lái)，也難以大面積有效灌溉。檢查方法：頭頸部CT血管成像（CTA），頭頸部磁共振血管成像（MRA），腦血管造影（DSA）三者任一檢查均可明確診斷。手術(shù)指征：所有明確診斷為煙霧病的患者（一般小于65歲）。（昏迷或完全偏癱者除外）煙霧綜合征患者，特別是合并糖尿病患者，首先選擇內(nèi)科藥物治療，特別注意三餐前后（不是僅僅測(cè)量早餐前后血糖）血糖控制，因?yàn)檠强刂撇焕硐耄梢灾苯訉?dǎo)致血管堵塞。如果血管未控制好，搭橋手術(shù)再成功，也意義不大，因?yàn)楦哐菚?huì)導(dǎo)致血管堵塞。高血脂患者手術(shù)前一定要注意飲食，以及藥物控制，保持血脂正常（低密度脂蛋白小于1.8mmol/L），否則極易發(fā)生血管堵塞。術(shù)后仍然注意定期檢查血脂，控制飲食，對(duì)保持血管通暢極其重要。手術(shù)時(shí)機(jī)：1.腦出血急性期暫緩手術(shù)，腦室出血或腦出血患者恢復(fù)后一月可考慮手術(shù)。2.腦梗塞急性期不適合手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)極其容易發(fā)生腦梗加重導(dǎo)致意外，此時(shí)最好服用腸溶阿司匹林、降血脂藥物等疏通血管，等腦梗急性期過(guò)后再手術(shù)，這樣更安全。服藥期間定期復(fù)查（每1-2個(gè)月）頭顱磁共振彌散，了解腦梗是否穩(wěn)定。腦梗急性期病灶在頭顱磁共振彌散上為高信號(hào)，在穩(wěn)定期為低信號(hào)。經(jīng)常有患者家屬治病心情迫切，要求在腦梗塞急性期手術(shù)，這是很危險(xiǎn)的。曾有幾位患者不聽(tīng)勸說(shuō)，術(shù)后發(fā)生腦梗塞加重。手術(shù)意義：搭橋手術(shù)可降低發(fā)生再出血或腦梗的概率，但不能完全避免再次出血或梗塞。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，患者如果早期及時(shí)有效的接受雙側(cè)顱內(nèi)外血管重建手術(shù)，壽命有可能接近于正常人。手術(shù)危險(xiǎn)性：本人這里的手術(shù)安全性達(dá)95%以上，一般無(wú)后遺癥。手術(shù)技術(shù)本身已經(jīng)非常成熟，主要風(fēng)險(xiǎn)是疾病本身，因?yàn)闊熿F病疾病本身特點(diǎn)就是隨時(shí)隨地可發(fā)生出血或腦梗塞，并且無(wú)法預(yù)測(cè)，任何人無(wú)法控制！為什么煙霧病術(shù)后仍然隨時(shí)隨地可以發(fā)生腦出血和腦梗，完全看運(yùn)氣？因?yàn)闊熿F病腦出血或者腦梗的根本原因在于堵塞病變的腦血管本身無(wú)法被更換下來(lái)，還在顱內(nèi)，打個(gè)比方，這些血管就像家中老化的自來(lái)水管，遺憾的是腦血管無(wú)法向自來(lái)水管一樣可以更換，做手術(shù)搭橋知識(shí)繞過(guò)堵塞的地方給顱內(nèi)增加血供。堵塞嚴(yán)重的地方還在，隨著時(shí)間推移還在繼續(xù)加重。顱內(nèi)老化的血管（如同老化的自來(lái)水管）隨時(shí)還可以堵塞或者破裂，就是腦梗或出血！手術(shù)難度：搭橋手術(shù)難度對(duì)于從事的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，技術(shù)本身難度并不大！非常程序化的操作。手術(shù)方法：該病目前無(wú)根治性治療方法。但是可以通過(guò)早期手術(shù)—顱內(nèi)外血管重建術(shù)改善腦缺血，降低煙霧病樣血管的壓力，減少腦出血發(fā)生概率。而且手術(shù)越早進(jìn)行，效果越好。由于煙霧病的根本原因是腦缺血引起，因此盡早手術(shù)將顱外血管引入顱內(nèi)供應(yīng)腦組織是治療的最有效方法。特別是自發(fā)性腦室出血病人極其家屬，出血吸收后可以完全沒(méi)有不適，由于對(duì)手術(shù)的恐懼，抱有僥幸心理，遲遲不愿意接受顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)，等到二次手術(shù)出血時(shí)才后悔，此時(shí)常常已喪失機(jī)會(huì)，留下遺憾。我們?cè)谂R床中經(jīng)常遇到第一次出血后沒(méi)有及時(shí)接受搭橋手術(shù)治療，之后發(fā)生多次出血致殘致死的患者。顱內(nèi)外血管重建術(shù)（顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)）；將顱外的耳屏前方的顳淺動(dòng)脈與顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支吻合，將顱外血供引入缺血的顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，改善腦缺血。間接顱內(nèi)外血管重建術(shù)（主要為顳肌貼敷術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)）：將顱外顳部肌肉、顳淺動(dòng)脈、腦膜血管貼敷于腦表面，原先缺血的腦組織會(huì)誘導(dǎo)硬腦膜和顳肌的血管增生向腦組織供血，改善腦缺血。此過(guò)程一般需3-6個(gè)月。聯(lián)合搭橋術(shù)，即聯(lián)合上述兩種方法，以最大程度的向腦內(nèi)供血，效果最佳。（我這里即是采用這種聯(lián)合搭橋方法）手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程：全麻-頭皮切開(kāi)-將顳淺動(dòng)脈（來(lái)自未閉塞的顱外血管的頸外動(dòng)脈分支）從頭皮上分離下來(lái)作為供血?jiǎng)用}-顱骨外顳肌肌肉從顱骨分離-顱骨骨瓣打開(kāi)（開(kāi)顱）-硬腦膜打開(kāi)并翻轉(zhuǎn)（間接搭橋內(nèi)容之一）-顯微鏡下尋找腦表面頸內(nèi)動(dòng)脈的未閉塞的較粗的大腦中動(dòng)脈分支血管（其近端的頸內(nèi)動(dòng)脈已閉塞）作為接受血液的血管-顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈分支血管吻合（直接搭橋）-顳肌肉覆蓋腦表面（間接搭橋內(nèi)容之一）-骨瓣復(fù)位（去除部分以讓顱外的顳肌肉及顳淺動(dòng)脈從顱骨缺口進(jìn)入顱內(nèi)供血，所以術(shù)后患者會(huì)發(fā)現(xiàn)顱骨有一缺損凹陷的地方）-頭皮切口縫合手術(shù)結(jié)束。注：術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有合適的受血血管，即腦表面大腦中動(dòng)脈分支血管太細(xì)（這也是發(fā)現(xiàn)煙霧病后建議盡早搭橋的原因，否則血管越來(lái)越差，無(wú)法直接搭橋），無(wú)法與顳淺動(dòng)脈結(jié)合吻合接受顱外供血，則是間接搭橋術(shù)（硬腦膜打開(kāi)并翻轉(zhuǎn)+顳肌肉覆蓋腦表面）?？梢?jiàn)所有患者都可以做間接搭橋，直接搭橋則不一定能進(jìn)行，能進(jìn)行的大概在95%以上。必須請(qǐng)注意一下3點(diǎn)：1.煙霧病搭橋手術(shù)只是降低腦出血或者腦梗死概率，不能避免術(shù)后再出血或腦梗，患者隨時(shí)隨地（包括住院期間）可再發(fā)腦?；虺鲅Ｒ?yàn)榇顦蚝螽惓５哪X血管不會(huì)消失。2.手術(shù)本身還有一定風(fēng)險(xiǎn)。盡管煙霧病搭橋手術(shù)95%以上順利，但由于煙霧病本身的特點(diǎn)（隨時(shí)隨地可發(fā)腦出血或腦梗，不可預(yù)測(cè)），仍有部分患者在住院期間發(fā)生腦出血，腦梗等可致死致殘。3.患者本人及其主要家屬要理解以上2點(diǎn)，能接受風(fēng)險(xiǎn)才可考慮手術(shù)，否則不要手術(shù)！手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用：煙霧病病人多數(shù)需行雙側(cè)手術(shù)，也有部分病人只需做一側(cè)手術(shù)。具體手術(shù)方案要根據(jù)病人影像檢查顯示的腦缺血位置、腦血管造影情況、病人癥狀綜合判定。一般先做腦血管最嚴(yán)重的一側(cè)（比如以左手反復(fù)麻木發(fā)作為表現(xiàn)，則先做右腦手術(shù)）；3-6個(gè)月后復(fù)查腦血管造影決定是否做另一側(cè)。做一側(cè)的費(fèi)用在我院完全自費(fèi)大約需5萬(wàn)左右（包括自入院到出院的所有費(fèi)用，當(dāng)然醫(yī)保還可報(bào)銷一部分，不同性質(zhì)醫(yī)保比例不一）煙霧病術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題：1.偶有頭痛頭暈、肢體麻木等癥狀：前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，煙霧病的供應(yīng)大腦的主要血管（頸內(nèi)動(dòng)脈）閉塞或狹窄不能逆轉(zhuǎn)，搭橋后繼續(xù)進(jìn)展，搭橋只能改善血供，或者延緩血供減少的速度，因此術(shù)后完全可以還有癥狀發(fā)作。2.生活方式注意：完全戒煙（包括不吸二手煙）、戒酒，不喝雞湯、排骨湯等葷湯、少吃油膩的紅燒菜。雞鴨魚(yú)瘦肉、雞蛋牛奶都可以吃。否則導(dǎo)致血脂高，繼續(xù)加重血管堵塞程度。3.定期抽血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)，前三者高的話，非常重要。女病人由于月經(jīng)的原因，不少患者有缺鐵性貧血，進(jìn)一步加重腦缺血，必須尋找原因，補(bǔ)充鐵劑如口服琥珀酸亞鐵糾正貧血。4.如何控制體重：男性參考標(biāo)準(zhǔn)體重公斤數(shù)=(cm)-100，女性男性體重公斤數(shù)=（cm）-105.不如175cm男性，理想體重75kg（175-100）；165cm女性，理想體重60kg（165-105）?？刂频年P(guān)鍵，少吃+適度的鍛煉+適宜的體力勞動(dòng)5.術(shù)后傷口情況：半年內(nèi)局部疼痛麻木，屬于正?，F(xiàn)象；傷口局部凹陷是因?yàn)橐杨^部的肌肉部分移入顱內(nèi)供血，必須顱骨上開(kāi)個(gè)缺口讓肌肉進(jìn)入顱內(nèi)（煙霧病屬于典型的拆東墻補(bǔ)西墻的手術(shù)）。少數(shù)患者術(shù)后頭皮血供不好，頭皮壞死，是由于頭皮局部血管被移入顱內(nèi)后頭皮缺血引起，需要請(qǐng)整形外科植皮處理。疤痕上是不長(zhǎng)頭發(fā)的，其余部分頭發(fā)長(zhǎng)長(zhǎng)后可以遮蓋切口。6.關(guān)于術(shù)后工作熬夜問(wèn)題：建議從事力所能及的輕體力勞動(dòng)，不建議重體力勞動(dòng)或者劇烈運(yùn)動(dòng)，如居中、長(zhǎng)跑，搬運(yùn)工等。確實(shí)工作需要，是可以熬夜，但要注意勞逸結(jié)合。7.關(guān)于復(fù)查問(wèn)題：首次搭橋術(shù)后3-6月做對(duì)側(cè)搭橋手術(shù)。期間每月檢查血糖、血脂、尿酸，血常規(guī)、肝腎功能。2次搭橋術(shù)后定期檢查血糖、血脂、尿酸，血常規(guī)、肝腎功能，每3-6月一次。穩(wěn)定者可以延長(zhǎng)時(shí)間間隔。懷疑發(fā)生腦梗的，查頭顱磁共振彌散；突發(fā)頭痛嚴(yán)重的，懷疑顱內(nèi)出血，查頭顱CT。想了解顱內(nèi)缺血情況，做頭顱磁共振平掃，頭顱CT無(wú)多發(fā)意義，不建議！DSA一般在確診時(shí)做，以及搭橋后3-6月做評(píng)估血管向顱內(nèi)生長(zhǎng)情況。之后一般不需要做，做了也無(wú)實(shí)質(zhì)意義，因?yàn)殡p側(cè)搭橋已做，該做的手術(shù)都已做過(guò)，再做對(duì)治療決策沒(méi)有多大意義。8.關(guān)于藥物問(wèn)題高血壓藥物，多數(shù)需終身服用，注意控制在130/80mmHG左右，多低容易缺血，過(guò)高容易導(dǎo)致出血。少數(shù)患者由于顱內(nèi)血供改善后，血壓過(guò)高容易導(dǎo)致出血。少數(shù)患者由于顱內(nèi)血供改善后，血壓正常，不需再服藥了，但要注意監(jiān)測(cè)血壓。糖尿病藥物：術(shù)前有的人，一般需終身使用阿司匹林腸溶片/氯吡格雷，適用于有缺血癥狀者，如頭痛、肢體麻木頭暈等，試停用后有癥狀者需要吃，試停用后無(wú)缺血癥狀者可不吃。有過(guò)顱內(nèi)出血的患者，不建議吃！降血脂藥物：控制體重、血糖、飲食習(xí)慣改變后無(wú)改善者長(zhǎng)期吃。有缺血癥狀者，建議長(zhǎng)期吃。搭橋后狀態(tài)良好，無(wú)缺血癥狀而且無(wú)高血脂患者，不用吃。9.關(guān)于需要做其他手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)的問(wèn)題：告知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，患有煙霧病。注意手術(shù)時(shí)麻醉血壓勿過(guò)高或過(guò)低，術(shù)中最好維持平時(shí)血壓+10mmHG，術(shù)晨酌情補(bǔ)糖鹽水1500ml，防止長(zhǎng)時(shí)間禁食水后血液濃縮和麻醉誘導(dǎo)時(shí)低血壓，術(shù)后進(jìn)食不好時(shí)，注意補(bǔ)液。10.關(guān)于女病人懷孕問(wèn)題，已有孩子的，不太建議再懷二胎，11.煙霧病患者發(fā)生腦梗時(shí)怎么辦？出現(xiàn)明顯的言語(yǔ)障礙、肢體麻木或者活動(dòng)不靈活，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查頭顱磁共振彌散證實(shí)腦梗，調(diào)控血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血脂，必要時(shí)輸液治療，10-14天急性期過(guò)后，生活自理的回家繼續(xù)服藥治療，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。不能自理的，到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步康復(fù)治療。出院后繼續(xù)服藥疏通血管，控制三高，每間隔1-2月復(fù)查磁共振彌散，待高信號(hào)消失，血脂血壓血糖等控制穩(wěn)定后考慮搭橋手術(shù)，降低腦梗或出血發(fā)生概率！12.煙霧病發(fā)生出血時(shí)怎么辦？急診到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，會(huì)有神經(jīng)外科接診，根據(jù)出血情況決定是否手術(shù)，腦室外引流手術(shù)或者血腫清除術(shù)。一般神志清楚者保守觀察治療即可。出血量大者會(huì)發(fā)生昏迷，能否度過(guò)這一關(guān)很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，不少患者因此而死亡！闖過(guò)這一關(guān)者，出血完全吸收后一月，神志清楚，四肢活動(dòng)好的，可考慮行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)，降低腦?；虺鲅l(fā)生概率！13.煙霧病患者及家屬必須仔細(xì)反復(fù)閱讀這篇文章，按建議去做，才可能延緩血管堵塞的速度，降低腦梗和腦出血發(fā)生概率，這是治療的基礎(chǔ)！和搭橋手術(shù)一樣重要，甚至更重要！謹(jǐn)記！下面是一例接受直接+間接顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的病例展示關(guān)于煙霧病診治及住院流程：1.根據(jù)患者磁共振，磁共振血管成像，腦血管DSA造影，CTA血管早用確定是否煙霧病2.根據(jù)年齡、病人目前狀態(tài)、既往手術(shù)史、檢查化驗(yàn)等判斷是否合適行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)3.根據(jù)頭顱磁共振彌散看有無(wú)急性腦梗塞灶，CT判斷腦出血是否已經(jīng)吸收，血糖、血脂、血壓是否控制，是否存在貧血（尤其女病人）等決定手術(shù)時(shí)機(jī)。4.登記列入等待住院手術(shù)計(jì)劃5.通知入院（腦梗型煙霧病阿司匹林和降血脂、降壓藥物繼續(xù)吃，不吃氯吡格雷；曾經(jīng)顱內(nèi)出血的不吃阿司匹林和氯吡格雷，但其他降血脂和降壓藥物繼續(xù)吃）6.入院后抽血、磁共振檢查，腦血管DSA造影檢查（近半年有的一般不需要重新做了）等術(shù)前檢查有無(wú)手術(shù)禁忌。磁共振彌散檢查如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)急性腦梗塞灶，暫緩手術(shù)，先出院繼續(xù)服藥一月復(fù)查磁共振彌散，無(wú)急性腦梗塞灶再列入等待住院手術(shù)計(jì)劃7.安排搭橋手術(shù)8.術(shù)后補(bǔ)液、止痛等處理，術(shù)后7天拆線出院9.出院后繼續(xù)服藥；控制血壓、血糖、血脂的藥物，阿司匹林腸溶片（非出血型煙霧?。?/a>2024年09月14日354
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要煙霧病是一種較為罕見(jiàn)的慢性閉塞性腦血管疾病，目前病因尚不明確。該疾病表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端進(jìn)行性閉塞伴顱底異常血管網(wǎng)形成，由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影上形似"煙霧"，故稱為"煙霧病"。煙霧病在東亞國(guó)家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病。近年來(lái)，煙霧病在我國(guó)的發(fā)病率和患病率均有逐漸上升的趨勢(shì)，但在診斷和治療上仍存在諸多爭(zhēng)議。2017年，由全國(guó)20多家臨床醫(yī)學(xué)中心的專家共同制定了煙霧病和煙霧綜合征診療的中國(guó)專家共識(shí)[1]。本次專家共識(shí)結(jié)合了近年煙霧病診治的新進(jìn)展，對(duì)前一版共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)及更新。一、流行病學(xué)(一)發(fā)病率和患病率煙霧病的發(fā)病率具有明顯的地域性和種族特征，在亞洲的發(fā)病率高于歐洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。日本是已知的煙霧病發(fā)病率最高國(guó)家，較為完善的病例信息注冊(cè)登記系統(tǒng)使得其對(duì)于煙霧病的流行病學(xué)研究具有較高的可信度。日本進(jìn)行的2次全國(guó)范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，煙霧病確診患者的人數(shù)從1994年的3900例(95%CI：3500～4400)增加至2003年的7700例(95%CI：6300～9300)，患病率和發(fā)病率分別從3.16/10萬(wàn)、0.35/10萬(wàn)增加至6.03/10萬(wàn)和0.54/10萬(wàn)[1,2]。韓國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)性以人口為基礎(chǔ)的研究估計(jì)，2011年煙霧病患者為8154例，發(fā)病率從2007年的1.7/10萬(wàn)增加至2011年的2.3/10萬(wàn)[3]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)7家醫(yī)院的調(diào)查顯示，12年間煙霧病的平均發(fā)病率為0.48/10萬(wàn)[4]。中國(guó)大陸最近的一項(xiàng)單中心流行病學(xué)研究納入4128例煙霧病患者，其中在中原及其周邊地區(qū)的患病率最高，例如河南省為1.050/10萬(wàn)、河北省為0.818/10萬(wàn)、北京市為0.765/10萬(wàn)、山東省為0.660/10萬(wàn)[5]。近期的一項(xiàng)研究[6]分析了中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2016—2018年中國(guó)大陸煙霧病的發(fā)病率逐年增加，從2016年的0.88/10萬(wàn)增加至2018年的1.47/10萬(wàn)。在歐洲，煙霧病的發(fā)病率和患病率均相對(duì)較低，其中丹麥的年發(fā)病率為0.07/10萬(wàn)[7]；愛(ài)爾蘭高加索人群的煙霧病患病率為0.33/10萬(wàn)，年平均發(fā)病率為0.04/10萬(wàn)[8]。在美國(guó)，2005—2008年共有7473例患者被診斷為煙霧病[9]；不同地區(qū)的年發(fā)病率也不盡相同，從愛(ài)荷華州的0.05/10萬(wàn)、華盛頓州和加利福尼亞州的0.086/10萬(wàn)至夏威夷的0.17/10萬(wàn)不等?[10,11,12,13]。(二)年齡分布研究表明，煙霧病確診患者的最小年齡可<4歲?[2,3]。2003年日本全國(guó)煙霧病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性有3個(gè)發(fā)病高峰：10～14歲、35～39歲及55～59歲；女性有2個(gè)高峰：20～24歲和50～54歲?[2]。在韓國(guó)，第1個(gè)峰值發(fā)生在10～19歲，第2個(gè)峰值在50～59歲[3]。中國(guó)不同的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，兒童發(fā)病年齡峰值分布相似，即5～9歲；成年患者年齡峰值分布存在差異，例如在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為40～44歲，在南京、中原及其周邊地區(qū)為35～39歲[4,5,14]。歐洲高加索人種煙霧病的患病年齡為(35.8±14.8)歲(1.6～72歲)，呈相對(duì)低齡傾向[15]。德國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究顯示，中位發(fā)病年齡為32.9歲，最小患兒為1歲。[16](三)性別分布研究顯示，女性煙霧病患者占比較大，美國(guó)愛(ài)荷華州的男女比例為1∶2.8[13]，歐洲的為1∶4.25[17]。1997年和2003年在日本進(jìn)行的2項(xiàng)煙霧病流行病學(xué)研究顯示，男女比例均為1∶1.8[1,2]。然而，一些來(lái)自中國(guó)的研究數(shù)據(jù)與上述研究不同，在南京和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，男女比例分別為1.15∶1和1.3∶1[4,14]；中國(guó)最近的一項(xiàng)單中心流行病學(xué)研究顯示男女比例為1∶1[5]。這提示中國(guó)煙霧病患者的性別特征與歐美國(guó)家，甚至是日本、韓國(guó)等東亞國(guó)家可能存在差異。(四)遺傳特征研究顯示，12.1%的煙霧病患者有家族史[2]，同卵雙胞胎共同患病的概率更高，且煙霧病患者的后代患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的34倍[18]，提示煙霧病存在一定的遺傳傾向。1999年，日本一項(xiàng)納入16個(gè)煙霧病家庭(共77例患者)的研究顯示，3p24.2-26是煙霧病相關(guān)的基因位點(diǎn)[19]。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位點(diǎn)也已被證實(shí)與家族性煙霧病相關(guān)[20,21,22]。值得注意的是，相關(guān)的17q25等位基因在亞洲人群(日本、韓國(guó)及中國(guó))中更為常見(jiàn)，但在白種人群中未檢測(cè)到[23]。煙霧病遺傳學(xué)研究還包括人類白細(xì)胞抗原?[24,25,26,27,28]、組織金屬蛋白酶抑制劑[29]、血管平滑肌細(xì)胞特異性α-actin亞型[30]以及環(huán)指蛋白213(RNF213)[31,32]的基因多態(tài)性。其中以RNF213突變的研究最為深入，該基因的突變可能影響部分參與血管生成和免疫活動(dòng)的微小RNA和蛋白的表達(dá)，而這些信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程是煙霧病病理學(xué)和疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)[33]。一項(xiàng)針對(duì)日本人群的全基因組連鎖和外顯子組的研究顯示，95%的家族性煙霧病患者、80%的散發(fā)性煙霧病患者和1.8%的健康對(duì)照個(gè)體中存在RNF213基因p.R4859K突變[34]，而且這種變異與發(fā)病年齡和后循環(huán)受累的臨床表型相關(guān)[35]。此外，RNF213的其他變體也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，即p.N3962D、p.D4013N、p.R4062Q和p.P4608S[36]。近期有研究在患有煙霧病的東亞人群中發(fā)現(xiàn)RNF213基因的變體p.R4810K[37,38]?？紤]到其低外顯率，RNF213p.R4810K變體的攜帶者在伴有其他遺傳或環(huán)境驅(qū)動(dòng)因素時(shí)可能發(fā)展為煙霧病或RNF213相關(guān)血管病變。因此，進(jìn)一步明確這些驅(qū)動(dòng)因素將有助于制定針對(duì)煙霧病和RNF213相關(guān)血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷及評(píng)估煙霧病的準(zhǔn)確診斷及評(píng)估對(duì)于患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)疾病更深入的理解，煙霧病和煙霧病綜合征的評(píng)估方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)均取得了新的進(jìn)展和共識(shí)。近年來(lái)，部分研究開(kāi)始使用"煙霧血管病(moyamoyavasculo-pathy，MMV)"的概念。這一概念是指存在煙霧病影像學(xué)特征的一類疾病，包含了煙霧病和煙霧綜合征，往往用于討論兩者的共性問(wèn)題，如發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)標(biāo)志物、臨床干預(yù)及預(yù)后等[39,40,41]。(一)煙霧病的評(píng)估內(nèi)容臨床評(píng)估的內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和輔助檢查。病史采集主要包括性別、年齡、種族、受教育程度、病程、起病方式、癥狀和嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況等。體格檢查應(yīng)包括肢體肌力、肌張力、震顫、步態(tài)異常、共濟(jì)障礙、吞咽功能、構(gòu)音障礙、言語(yǔ)功能等體征，明確患者的美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及改良Rankin量表評(píng)分。此外，還應(yīng)重視患者的認(rèn)知功能和人格改變等病情。目前，煙霧病影像學(xué)診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"是數(shù)字減影血管造影(DSA)。頭顱CT和MRI可用以評(píng)估腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦積水、微出血灶等腦實(shí)質(zhì)損害以及顱底異常血管網(wǎng)。CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)逐漸成為煙霧病篩查和評(píng)估的主要方法。煙霧病的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估依賴于多種影像學(xué)檢查，頭顱CT灌注成像(CTP)和MRI灌注成像(包括動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)-MRI和動(dòng)脈自旋標(biāo)記)是評(píng)估腦灌注的常用技術(shù)，用于檢測(cè)腦血流量、血容量和灌注時(shí)間以及側(cè)支循環(huán)的評(píng)估[42,43,44]。腦血流儲(chǔ)備(cerebrovascularreserve，CVR)的測(cè)量通常采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)和二氧化碳激發(fā)試驗(yàn)，近期有研究采用血氧水平依賴的靜息態(tài)功能磁共振成像來(lái)替代CVR激發(fā)狀態(tài)的測(cè)量[45,46,47,48,49,50]。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)通過(guò)不同放射性標(biāo)記物顯像腦血流和代謝狀態(tài)，如18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)-PET顯像反映神經(jīng)元對(duì)葡萄糖的攝取能力[51,52,53]，而且其在不同腦區(qū)的顯像強(qiáng)弱與煙霧病患者的認(rèn)知功能相關(guān)[54]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)對(duì)缺血病灶檢測(cè)的敏感度最高，常用99mTc-HMPAO和99mTc-ECD作為腦血流量的放射性標(biāo)記物[55,56]?。(二)煙霧病分期目前，使用最廣泛的是Suzuki分期，根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)將煙霧病分為6期，雙側(cè)的病變分期可能不同[57]。此分期系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)明、易于理解，為臨床醫(yī)生提供了一種觀察疾病進(jìn)展的便捷工具。然而該分級(jí)無(wú)法充分反映癥狀的嚴(yán)重程度。此外，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更高分辨率的影像學(xué)提供了對(duì)疾病更精細(xì)的評(píng)估手段。因此，雖然Suzuki分期仍被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和診療中的作用正逐漸被更為全面和詳細(xì)的評(píng)估方法所補(bǔ)充和完善。煙霧病側(cè)支循環(huán)分級(jí)是近年來(lái)提出的煙霧病新分級(jí)[58]。該分級(jí)以顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)為切入點(diǎn)，提出基于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償途徑和范圍，結(jié)合顱底Willis環(huán)周?chē)∽冞M(jìn)展情況的新分級(jí)系統(tǒng)。該分級(jí)基于全腦血管造影這一診治煙霧病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，按Suzuki分期Ⅰ～Ⅵ期分別記6～1分，后循環(huán)向大腦前動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)、大腦中動(dòng)脈(MCA)頂枕部供血區(qū)、MCA顳部供血區(qū)不同代償范圍記為后循環(huán)血供的1～6分，同時(shí)納入前循環(huán)、后循環(huán)的血供情況形成1～12分的新型評(píng)分系統(tǒng)。其中1～4分代表側(cè)支循環(huán)代償不良(Ⅰ級(jí))，5～8分為側(cè)支循環(huán)代償一般(Ⅱ級(jí))，9～12分為側(cè)支循環(huán)代償良好(Ⅲ級(jí))。該分級(jí)系統(tǒng)與患者的臨床癥狀、缺血嚴(yán)重程度及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。柏林(Berlin)分級(jí)系統(tǒng)是一種用于評(píng)估煙霧病患者臨床嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的工具[59]。該系統(tǒng)根據(jù)MRI、腦血管造影及CVR等檢查結(jié)果，將腦半球病變進(jìn)行分級(jí)。研究表明，柏林分級(jí)系統(tǒng)能夠有效地對(duì)成年煙霧病患者的臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，并預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性卒中、癥狀性高灌注和顱內(nèi)出血。柏林分級(jí)通過(guò)計(jì)算DSA、MRI、CVR三項(xiàng)評(píng)分總和將疾病分為3級(jí)(?表1)：輕度(Ⅰ級(jí))，總分為1～2分；中度(Ⅱ級(jí))：總分為3～4分；重度(Ⅲ級(jí))：總分為5～6分。對(duì)應(yīng)不同程度的臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[59]。(三)認(rèn)知功能近年來(lái)，煙霧病患者的認(rèn)知功能障礙受到了廣泛關(guān)注，逐漸成為臨床評(píng)估的重要內(nèi)容[60]。煙霧病所致的認(rèn)知功能障礙屬于血管性認(rèn)知障礙，是煙霧病導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性損傷，累及至少一個(gè)認(rèn)知域的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆。約1/3～2/3的煙霧病患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，主要影響的是執(zhí)行功能、記憶功能、處理速度等認(rèn)知域[61]。有觀察性研究顯示，腦血流重建術(shù)可能有助于改善患者的認(rèn)知功能，但尚缺乏高級(jí)別證據(jù)[62]。術(shù)前和隨訪期進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)患者潛在的認(rèn)知功能受損情況并評(píng)估手術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的改善情況。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估作為識(shí)別認(rèn)知功能障礙的重要手段，也是觀察患者療效的依據(jù)。對(duì)煙霧病患者的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言功能、視空間能力等認(rèn)知域。根據(jù)國(guó)際血管認(rèn)知損傷分類共識(shí)和臨床實(shí)踐[63]，推薦使用成套神經(jīng)心理學(xué)量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行全面評(píng)估。由于我國(guó)地域文化因素復(fù)雜，各神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表的診斷閾值和測(cè)評(píng)方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。此外，神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理技術(shù)近年來(lái)也被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能的研究中[63,64,65,66,67,68,69]。(四)診斷依據(jù)1．DSA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)動(dòng)脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)性，且雙側(cè)的病變分期可能不同。2．MRI和MRA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底核區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個(gè)掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底核區(qū)有>2個(gè)明顯的血管流空影時(shí)，提示存在異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同。3．確診煙霧病需排除的合并疾?。耗X動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周?chē)鷦?dòng)脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、顱腦外傷、放射性損傷、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、Ⅰ型糖原貯積癥、Prader-Willi綜合征、腎母細(xì)胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒(如可卡因)等。推薦意見(jiàn)：包括，(1)煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1＋3或2＋3可做出明確診斷。②兒童患者單側(cè)腦血管病變＋3可做出明確診斷。值得注意的是，全腦DSA是診斷成人煙霧病的"金標(biāo)準(zhǔn)"。由于影像學(xué)技術(shù)的限制，使用CTA或MRA做出煙霧病的診斷只推薦應(yīng)用于兒童及其他無(wú)法配合進(jìn)行腦血管造影檢查的患者，在評(píng)估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。(2)煙霧綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)病變，可同時(shí)或單純累及大腦后動(dòng)脈(PCA)系統(tǒng)，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。(五)鑒別診斷1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無(wú)上述診斷依據(jù)3中所列合并疾病者，可向雙側(cè)煙霧病進(jìn)展。2．疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無(wú)法確切排除診斷依據(jù)3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標(biāo)志物或其他特征性的客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無(wú)明顯差異。本專家共識(shí)對(duì)疑似煙霧病的診治意見(jiàn)參考煙霧病和煙霧綜合征。推薦意見(jiàn)：(1)建議在排除檢查禁忌的情況下對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估包括T1、T2加權(quán)成像，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)，明確近期是否存在新發(fā)腦梗死；行頭顱磁共振灌注成像、CTP、SPECT檢查，評(píng)估腦血流灌注情況。(2)認(rèn)知功能障礙是煙霧病患者重要的潛在臨床表現(xiàn)，建議進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估。多模態(tài)MRI、PET、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)能夠客觀地反映大腦功能狀態(tài)，是認(rèn)知功能評(píng)估的補(bǔ)充。(3)條件允許的情況下可以應(yīng)用PET評(píng)估腦代謝水平，行高分辨率MRI管壁成像以排除煙霧綜合征的診斷。三、治療煙霧病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制目前尚不明確，也暫無(wú)任何藥物可以有效地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的病理生理學(xué)過(guò)程。因此，目前煙霧病的藥物治療主要是預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生及對(duì)癥處理。(一)藥物治療1．抗栓治療：主要用于預(yù)防缺血性卒中，但其有效性存在爭(zhēng)議[70,71]。相關(guān)研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治療，已顯示出降低缺血性事件和改善患者預(yù)后的潛力[72,73,74]。西洛他唑除了可能降低腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)外，還有助于提高患者的生存率和改善認(rèn)知功能[73,75]。由于抗凝治療可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，急性腦梗死患者很少使用華法林，但有應(yīng)用低分子量肝素的報(bào)道[76,77]。2．鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥可擴(kuò)張血管，保持血管通暢。國(guó)外早期有研究報(bào)道，鈣通道阻滯藥能維持煙霧病患兒的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低腦缺血事件的發(fā)生率[78,79]。但應(yīng)用劑量過(guò)大時(shí)會(huì)引發(fā)低血壓，降低腦灌注，導(dǎo)致煙霧病患者發(fā)生嚴(yán)重的缺血、缺氧，加重患者的腦缺血癥狀。因此，目前不常規(guī)推薦鈣通道阻滯藥治療煙霧病。3．他汀類藥物：他汀類藥物目前常用于缺血性卒中的治療，其不僅具有降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，而且能動(dòng)員骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)源性細(xì)胞增殖，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)血管生成，增加局部組織供血。國(guó)內(nèi)有研究表明，服用阿托伐他汀可促進(jìn)煙霧病患者顱內(nèi)外血管間接血流重建術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)建立，改善患者的預(yù)后[80]。4．止痛藥物：頭痛是煙霧病常見(jiàn)的臨床癥狀，約有1/4～1/2的患者有頭痛癥狀[81,82]。煙霧病患者頭痛常表現(xiàn)為血管源性的偏頭痛，可能與患者長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)有關(guān)[83]。研究發(fā)現(xiàn)，低灌注可降低患者頭痛的閾值[84]，而且頭痛也可能與新生血管刺激硬腦膜有關(guān)[82,85]。非甾體類藥物由于其既有抗血小板作用，又有調(diào)節(jié)血管活性作用，廣泛用于煙霧病頭痛患者的治療，缺血性煙霧病患兒伴有頭痛服用阿司匹林可明顯緩解頭痛[86]。5．抗癲癇藥物：癲癇是煙霧病患者的常見(jiàn)癥狀，經(jīng)常在卒中前后或腦血流重建術(shù)后發(fā)作[87]?？拱d癇藥物選擇包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。對(duì)于新發(fā)的局灶性發(fā)作，卡馬西平和拉克酰胺為一線用藥。選擇藥物時(shí)需考慮耐藥性、藥物相互作用及患者是否備孕。拉莫三嗪對(duì)卒中后癲癇的耐藥率較低，而左乙拉西坦因藥物交互作用少而被廣泛使用[88,89]。拉莫三嗪因其較低的致畸風(fēng)險(xiǎn)，適用于育齡期女性[90]。6．神經(jīng)保護(hù)藥物：神經(jīng)保護(hù)藥物主要用于促進(jìn)煙霧病患者卒中后的神經(jīng)功能康復(fù)，目前較常用的神經(jīng)保護(hù)藥包括依達(dá)拉奉、丁苯酞、腦心通膠囊以及一些改善微循環(huán)的中藥制劑，如銀杏葉提取物(商品：金納多)、丹參等。依達(dá)拉奉的作用機(jī)制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。研究表明，圍手術(shù)期給予依達(dá)拉奉能降低成年煙霧病患者血流重建術(shù)后再灌注損傷相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率[91]。但目前神經(jīng)保護(hù)藥物在煙霧病治療中的應(yīng)用仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦意見(jiàn)：(1)有證據(jù)表明抗血小板藥物可降低煙霧病缺血性卒中的復(fù)發(fā)率，但需注意繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)有研究提示西洛他唑可改善煙霧病患者的認(rèn)知障礙。(3)不推薦使用鈣通道阻滯藥治療煙霧病。(4)他汀類藥物可能促進(jìn)煙霧病術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)形成，煙霧病術(shù)后口服他汀類藥物可能獲益。(5)目前，煙霧病患者頭痛的藥物治療缺乏規(guī)范化，使用非甾體類藥物治療是目前的選擇。(6)煙霧病患者規(guī)范化抗癲癇治療暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍手術(shù)期建議常規(guī)使用規(guī)范的抗癲癇藥物，并根據(jù)癲癇發(fā)作類型和患者自身情況選擇用藥。(二)手術(shù)治療盡管尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，腦血流重建術(shù)仍是目前煙霧病公認(rèn)有效的治療方法。在出血型煙霧病中，國(guó)內(nèi)前瞻性的隊(duì)列研究提示，顱內(nèi)外血流重建術(shù)能夠降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)[92]。日本的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，腦血流重建術(shù)后，出血型煙霧病患者的5年再出血發(fā)生率由31.6%降至11.9%[93]。對(duì)于癥狀性煙霧病(無(wú)論是出血型還是缺血型)，越來(lái)越傾向于采取積極的腦血流重建術(shù)的治療策略[94]。腦血流重建術(shù)式主要包括3類：直接血流重建術(shù)[95]、間接血流重建術(shù)及聯(lián)合血流重建術(shù)。(1)直接血流重建術(shù)是指顱外動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈直接進(jìn)行吻合的術(shù)式，主要包括：顳淺動(dòng)脈-MCA吻合術(shù)；顳淺動(dòng)脈-ACA或顳淺動(dòng)脈-PCA吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)缺血區(qū)位于ACA或PCA供血區(qū)時(shí)選擇應(yīng)用；枕動(dòng)脈或耳后動(dòng)脈-MCA吻合術(shù)，在顳淺動(dòng)脈細(xì)小時(shí)可以選用；枕動(dòng)脈-PCA吻合術(shù)，主要用于改善PCA血流分布區(qū)的灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血流重建術(shù)基本原理是將頸外動(dòng)脈系統(tǒng)來(lái)源的血管及其周邊結(jié)締組織覆蓋于缺血的大腦表面，較常采用的術(shù)式包括：腦－硬腦膜－動(dòng)脈血管融合術(shù)、腦－肌肉血管融合術(shù)、腦－肌肉－動(dòng)脈血管融合術(shù)、腦－硬腦膜－動(dòng)脈－肌肉血管融合術(shù)、腦－硬膜－肌肉－血管融合術(shù)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)等。(3)直接血流重建術(shù)和間接血流重建術(shù)各有利弊，將直接血流重建術(shù)與間接血流重建術(shù)結(jié)合于一體的術(shù)式稱為聯(lián)合血流重建術(shù)。目前，各種手術(shù)方式的療效仍存在爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的證據(jù)支持直接或聯(lián)合血流重建術(shù)在預(yù)防腦梗死及腦出血上優(yōu)于間接血流重建術(shù)[96,97]，日本最新的指南同樣推薦采用直接或聯(lián)合血流重建術(shù)治療成人煙霧病[98]。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床中心提出了改良血流重建術(shù)[99,100]，然而創(chuàng)新術(shù)式的安全性及有效性仍有待于通過(guò)高級(jí)別的臨床研究證實(shí)。推薦意見(jiàn)1：建議對(duì)于煙霧病患者選擇個(gè)體化的手術(shù)治療方案，術(shù)前根據(jù)臨床和影像學(xué)特性進(jìn)行綜合評(píng)估后進(jìn)行顱內(nèi)外血流重建術(shù)。適應(yīng)證主要包括：(1)出現(xiàn)過(guò)與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀，包括TIA、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、腦梗死、認(rèn)知功能下降、肢體不自主運(yùn)動(dòng)、頭痛和癲癇發(fā)作等。(2)有證據(jù)提示存在相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注和(或)CRV下降。(3)存在與疾病相關(guān)的腦出血(腦組織出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)，并且排除其他原因。(4)煙霧病可能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，建議采取積極的手術(shù)策略。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。推薦意見(jiàn)2：手術(shù)時(shí)機(jī)上建議診斷明確后積極手術(shù)治療。在以下情況下應(yīng)該推遲手術(shù)治療的時(shí)間：對(duì)于急、亞急性腦梗死或近期頻發(fā)TIA的患者，建議先給予藥物對(duì)癥治療并觀察，待狀態(tài)穩(wěn)定后可考慮行腦血流重建術(shù)．時(shí)間間隔一般為1～3個(gè)月。在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫大小及位置決定給予保守治療還是手術(shù)清除血腫，在需要手術(shù)治療的情況下，術(shù)中應(yīng)盡量保留顳淺動(dòng)脈以備行腦血流重建術(shù)。建議待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行腦血流重建術(shù)，時(shí)間間隔一般為1～3個(gè)月。推薦意見(jiàn)3：手術(shù)策略選擇上，(1)不推薦對(duì)煙霧病進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。(2)聯(lián)合血流重建術(shù)可能同時(shí)兼有較好的近期和遠(yuǎn)期效果。(3)兒童煙霧病建議行間接血流重建術(shù)，條件允許下也可考慮行聯(lián)合血流重建術(shù)。(4)對(duì)于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等)應(yīng)予妥善保護(hù)。(5)伴發(fā)動(dòng)脈瘤的治療：①Willis環(huán)動(dòng)脈瘤建議采用血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理。②周?chē)蛣?dòng)脈瘤，如短時(shí)間內(nèi)反復(fù)出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無(wú)出血跡象也可行顱內(nèi)外血流重建手術(shù)并密切隨訪，此類動(dòng)脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能。(6)在原有術(shù)式的基礎(chǔ)上合理改良可能有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)4：需對(duì)手術(shù)治療的資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)證，年手術(shù)量較少(<10例/年)的臨床中心可以將患者轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心治療或者在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)展腦血流重建手術(shù)。(三)康復(fù)治療煙霧病的康復(fù)治療總體參考卒中康復(fù)的治療方案，主要包括肢體康復(fù)鍛煉、缺血預(yù)適應(yīng)[101]等方案。近年來(lái)，經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐步應(yīng)用于卒中的康復(fù)治療[102]。然而目前針對(duì)煙霧病的康復(fù)治療尚無(wú)高級(jí)別臨床證據(jù)，值得進(jìn)一步研究。四、圍手術(shù)期管理煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括短暫性神經(jīng)功能缺損(transientneurologicaldysfunction,TND)、卒中(缺血性和出血性)及癲癇。其中TND最常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為16.5%～38.2%[103,104,105]。TND的臨床癥狀主要包括失語(yǔ)、肢體麻木和偏癱、面癱、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，其中失語(yǔ)與肢體麻木最常見(jiàn)，可能與相關(guān)語(yǔ)言功能區(qū)腦血流灌注變化有關(guān)[106]。發(fā)生TND的中位時(shí)間為3～4d，癥狀常于2周內(nèi)緩解，平均持續(xù)7d[107]。TND的發(fā)生機(jī)制可能與腦血流重建術(shù)后再灌注損傷、分水嶺移位導(dǎo)致新的低灌注區(qū)域形成相關(guān)，其中再灌注損傷的危險(xiǎn)因素包括出血起病、CVR功能不足及后循環(huán)受累[104,108]。早期頭顱CT及MRI檢查有助于診斷TND，其中SPECT或PET定量腦血流檢測(cè)更為準(zhǔn)確。目前，TND尚無(wú)規(guī)范的治療方法。早期血壓控制于適宜水平，給予氧自由基清除劑(依達(dá)拉奉)、滲透性利尿劑(甘露醇)、米諾環(huán)素等可能有助于縮短TND的持續(xù)時(shí)間及改善癥狀[104]。煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期卒中包括出血性及缺血性卒中，輕者可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，重者甚至可導(dǎo)致植物生存、死亡。一項(xiàng)關(guān)于成人煙霧病術(shù)后卒中的危險(xiǎn)因素薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)前腦缺血事件顯著增加術(shù)后卒中的風(fēng)險(xiǎn)，PCA累及與術(shù)后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，合并糖尿病增加了術(shù)后卒中的風(fēng)險(xiǎn)[109]。缺血性卒中常發(fā)生于術(shù)側(cè)半球，少數(shù)情況發(fā)生于手術(shù)對(duì)側(cè)半球。近期關(guān)于煙霧病術(shù)后腦梗死危險(xiǎn)因素的研究顯示，TIA頻發(fā)、陳舊性腦梗死及左側(cè)半球手術(shù)是發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[110,111]。圍手術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、給予抗血小板藥物、積極擴(kuò)容補(bǔ)液等措施有助于預(yù)防缺血性卒中。出血性卒中是煙霧病術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，出血部位常見(jiàn)于吻合口遠(yuǎn)心端。一項(xiàng)關(guān)于煙霧病腦血流重建術(shù)后急性期腦出血研究顯示，術(shù)前高血壓、CTP分期大于Ⅲ期及后循環(huán)受累是術(shù)后腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[112]。嚴(yán)格控制血壓、給予氧自由基及外科手術(shù)(顳淺動(dòng)脈結(jié)扎、開(kāi)顱清除血腫)可有效地改善腦出血后的臨床預(yù)后。煙霧病術(shù)后癲癇根據(jù)時(shí)間分為超早期(<24h)、早期(1～7d)、晚期(8～30d)及遲發(fā)型癲癇(≥1個(gè)月)，其中術(shù)后早期癲癇最常見(jiàn)且可逆[113]。研究表明，癲癇可能與皮質(zhì)腦組織刺激，再灌注損傷導(dǎo)致腦細(xì)胞異常代謝、放電及腦水腫有關(guān)，術(shù)前陳舊性及新發(fā)腦梗死與煙霧病腦血流重建術(shù)后癲癇密切相關(guān)[113,114]。煙霧病術(shù)后一旦發(fā)生癲癇應(yīng)盡早予以藥物控制，行頭顱CT檢查明確有無(wú)顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)等處理。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于煙霧病腦血流重建術(shù)后新發(fā)TND患者，建議及時(shí)行頭顱CT、MRI等影像學(xué)評(píng)估明確診斷，并盡早予以控制血壓和血容量至適宜水平、氧自由基清除劑、滲透性利尿劑等處理。(2)推薦對(duì)煙霧病腦血流重建術(shù)后可能發(fā)生腦梗死的高?；颊?，圍手術(shù)期盡可能保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(維持適當(dāng)血壓及水、電解質(zhì)平衡)。(3)對(duì)于煙霧病腦血流重建術(shù)后腦出血患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜及外科處理。(4)推薦對(duì)于煙霧病術(shù)后發(fā)生癲癇的患者盡早給予以藥物控制，并行頭顱CT檢查，明確有無(wú)顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等異常，如有條件行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)等處理。煙霧病的診斷以及治療相關(guān)研究在不斷發(fā)展，雖然仍有許多尚未解決的問(wèn)題，但專家共識(shí)的更新有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇目前最有效的煙霧病治療和管理策略。本共識(shí)在制訂過(guò)程中參考了最新研究進(jìn)展及相關(guān)指南，并通過(guò)專家組多次討論審閱而最終成稿，但目前高級(jí)別證據(jù)的研究還相對(duì)較少。隨著相關(guān)研究的深入及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷累積，專家共識(shí)也將不斷完善。執(zhí)筆倪偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、蘇佳斌(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)2024年09月03日391
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧?。∕oyamoyaDisease，MMD），別名Moyamoya病、腦底異常血管網(wǎng)病。煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)腦底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。由于這種腦底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。煙霧病發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與遺傳、免疫反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素有關(guān)。煙霧病患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括認(rèn)知功能障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、癲癇和頭痛等，其中最常見(jiàn)的是腦缺血，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死，其中TIA常由情緒緊張、哭泣、劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食熱辣食物等誘發(fā)。在治療方面，煙霧病尚無(wú)明確有效的藥物，顱內(nèi)外血管重建術(shù)為主要治療方式。目前，最新的研究進(jìn)展包括開(kāi)發(fā)新型的生物治療藥物、探索干細(xì)胞移植療法、針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的微創(chuàng)手術(shù)、以及使用靶向治療技術(shù)，都為煙霧病的治療帶來(lái)了新的希望。同時(shí)，一些先進(jìn)的影像學(xué)、生物學(xué)及分子學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用也有望提高煙霧病的診斷和治療水平。在預(yù)防方面，因?yàn)闊熿F病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，所以暫無(wú)確切有效的預(yù)防方式，可進(jìn)行以下措施盡量避免疾病，如定期體檢、控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，避免吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣?？傊?，煙霧病是一種腦血管疾病，需要引起足夠的重視。及早發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施可以有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。分型煙霧病按病情程度主要有三類：第一類是無(wú)癥狀的煙霧病，在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，后續(xù)經(jīng)過(guò)積極治療，可以避免發(fā)生腦血管意外；第二類是中度危險(xiǎn)型，會(huì)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，比如會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、短暫性失明等；第三類是重度危險(xiǎn)型，已經(jīng)誘發(fā)了其它腦部嚴(yán)重疾病的類型，比如發(fā)生腦梗死、腦出血等。無(wú)癥狀型患者在體檢或者其它檢查中偶然確診，但之前并未發(fā)生TIA、腦梗死、腦出血等癥狀。但無(wú)癥狀并不代表著此類型的煙霧病危險(xiǎn)性最低，同樣需要足夠重視。中度危險(xiǎn)型此類型的煙霧病又細(xì)分為兩種亞型：1.TIA或可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）發(fā)作頻率≤2次/月，CT無(wú)低密度病變，無(wú)持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損；2.TIA或RIND發(fā)作頻率＞2次/月，CT無(wú)低密度病變，無(wú)持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。這兩種亞型的煙霧病均會(huì)影響患者的正常生活，一旦確診，患者應(yīng)避免駕駛、高空作業(yè)、井下作業(yè)，防止發(fā)生意外。重度危險(xiǎn)型以腦梗死發(fā)病并反復(fù)發(fā)作、側(cè)支煙霧狀血管或微小動(dòng)脈瘤破裂出血等。此類患者需要入院治療。病因煙霧病的發(fā)病原因至今尚不十分清楚，目前研究顯示遺傳因素在煙霧病的發(fā)病過(guò)程中起著極其重要的作用。部分易感基因被證實(shí)與煙霧病有很大的關(guān)聯(lián)，煙霧病的具體病因仍是未來(lái)研究的主要方向。煙霧病目前致病原因不明，越來(lái)越多的研究證據(jù)表明煙霧?。∕MD）主要是內(nèi)膜增生性疾病。本病患者遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的組織病理學(xué)表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)膜纖維細(xì)胞增厚導(dǎo)致狹窄或閉塞。與ACTA2突變相關(guān)的平滑肌組織增生被認(rèn)為是家族性MMD動(dòng)脈閉塞的關(guān)鍵機(jī)制。本病發(fā)病因素主要包括：基因、遺傳性因素；環(huán)境因素；自身疾病（如血液疾病、代謝疾病、免疫疾病等）；與血管狹窄和異常血管生產(chǎn)成相關(guān)的生物標(biāo)志物等。流行病學(xué)亞洲國(guó)家的發(fā)病率高于歐洲或北美。該病主要影響兒童，但也可發(fā)生在成人中。女性發(fā)病率高于男性。癥狀部分煙霧病患者為體檢或做其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀；部分有癥狀的煙霧病患者典型癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗塞、腦出血中一個(gè)或合并多個(gè)的類型。伴隨癥狀一般為頭痛、癲癇和意識(shí)障礙。有關(guān)研究表明，隨著時(shí)間的推移，無(wú)癥狀煙霧病患者的病情呈進(jìn)行性加重，所以無(wú)癥狀煙霧病患者應(yīng)盡早接受外科血管重建術(shù)以降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。典型癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）包括肢體無(wú)力、面癱、一過(guò)性黑朦、感覺(jué)異常、眩暈及平衡障礙等。腦梗塞CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)梗塞灶，病人有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、視野缺損、失語(yǔ)等癥狀。腦出血主要原因是煙霧狀血管或合并的微動(dòng)脈瘤破裂出血，以腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)或腦葉血腫，單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血比較少見(jiàn)。伴隨癥狀癲癇、頭痛、意識(shí)障礙等。治療煙霧病目前尚無(wú)確切有效的藥物，但對(duì)處于慢性期的患者或煙霧綜合征患者，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。目前，顱內(nèi)外血管重建術(shù)是煙霧病的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來(lái)，其降低出血風(fēng)險(xiǎn)的療效也逐漸得到證實(shí)。急性期治療對(duì)于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇保守治療或手術(shù)治療。一般治療煙霧病患者在治療過(guò)程中，一定要控制好情緒，避免生氣、發(fā)怒、激動(dòng)、過(guò)度興奮等。同時(shí)要正確看待疾病，不要喪失治療信心，更不要悲觀失望，有過(guò)重的思想負(fù)擔(dān)。此外，還需要保持健康規(guī)律的作息，避免過(guò)累、過(guò)勞。最后，要避免過(guò)度換氣，平穩(wěn)呼吸，保護(hù)好手術(shù)部位，避免手術(shù)區(qū)域的血管受壓。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。煙霧病目前尚無(wú)確切有效的藥物。處在慢性期的患者、煙霧綜合征患者，可以針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素或合并疾病，給予一些藥物治療，但需要警惕此類藥物的不良作用?；颊咝枰c醫(yī)生充分溝通自己的病情，醫(yī)生將結(jié)合患者的個(gè)體情況，有針對(duì)性的選擇最合適該患者的藥物，取得最佳的治療效果。手術(shù)治療顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來(lái)，其降低出血風(fēng)險(xiǎn)的療效也逐漸得到證實(shí)。對(duì)于該病來(lái)說(shuō)，不論是出血型還是缺血型，主流觀點(diǎn)越來(lái)越傾向于采取積極的手術(shù)策略。同時(shí)，由于該病屬于進(jìn)展性疾病，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，并避開(kāi)腦梗死或顱內(nèi)出血的急性期。具體時(shí)間間隔存在較大爭(zhēng)議，應(yīng)結(jié)合患者的病變范圍和嚴(yán)重程度等相關(guān)因素綜合考慮，通常為1~3個(gè)月不等。直接血管重建術(shù)1、顳淺動(dòng)脈-MCA（大腦中動(dòng)脈）分支吻合術(shù)，最常用；顳淺動(dòng)脈-ACA（大腦前動(dòng)脈）或顳淺動(dòng)脈-PCA（大腦后動(dòng)脈）吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)MCA動(dòng)脈分支過(guò)于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于ACA或PCA分布區(qū)時(shí)選擇應(yīng)用。2、枕動(dòng)脈或耳后動(dòng)脈-MCA分支吻合術(shù)，在顳淺動(dòng)脈細(xì)小時(shí)可以選用。3、枕動(dòng)脈-PCA吻合術(shù)，主要改善PCA分布區(qū)的血流灌注，目前應(yīng)用較少。術(shù)后護(hù)理：1、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)，確保上述指標(biāo)處于正常水平。如果血壓高于正常值，就會(huì)增加手術(shù)傷口的滲血風(fēng)險(xiǎn)。其它血?dú)庵笜?biāo)一旦出現(xiàn)異常，患者就可能發(fā)生體內(nèi)電解質(zhì)失衡，不利于術(shù)后恢復(fù)。2、監(jiān)測(cè)患者術(shù)后是否伴有神經(jīng)功能障礙。如果發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)一步處理；3、密切觀察患者使用抗凝、抗血小板聚集藥物的情況，避免發(fā)生藥物相關(guān)性出血。此類藥物雖然能夠降低圍手術(shù)期缺血性卒中的發(fā)生率，但因增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，依然需要謹(jǐn)慎使用；4、加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后癲癇的管控，以及做好疼痛管理。特別是針對(duì)兒童患者，一定要防止哭鬧，以免增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。間接血管重建術(shù)主要包括以下方法：腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù)（EDAS）、腦-肌肉-血管融合術(shù)（EMS）、腦-肌肉-動(dòng)脈血管融合術(shù)（EMAS）、腦-硬腦膜-動(dòng)脈-肌肉血管融合術(shù)（EDAMS）、腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)（EDMS）、多點(diǎn)鉆孔術(shù)（MBH）以及大網(wǎng)膜移植術(shù)（OT）等。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估；重點(diǎn)監(jiān)控血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)；酌情使用抗凝、抗血小板聚集藥物；加強(qiáng)對(duì)癲癇的防治，管控疼痛及情緒，尤其是對(duì)兒童患者。術(shù)后護(hù)理：間接血管重建術(shù)的術(shù)后護(hù)理與直接血管重建術(shù)的術(shù)后護(hù)理基本一致，具體參見(jiàn)“直接血管重建術(shù)”的術(shù)后護(hù)理部分。聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建術(shù)的組合。接受聯(lián)合手術(shù)治療的煙霧病患者，醫(yī)生在術(shù)前會(huì)對(duì)手術(shù)指征進(jìn)行評(píng)估，包括影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)方面?；颊叩纳w征需要符合手術(shù)要求，力求將圍術(shù)期管理的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。術(shù)后護(hù)理：由于手術(shù)前后患者接受抗凝藥的治療，容易發(fā)生顱內(nèi)出血，因此需要做好腦出血的觀察。另外，異常的血液動(dòng)力學(xué)壓力會(huì)導(dǎo)致側(cè)支血管破裂再出血，常會(huì)誘發(fā)癲癇或肢體活動(dòng)障礙，因此對(duì)癲癇和肢體活動(dòng)障礙的觀察極為必要。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)癲癇的患者，要觀察病情變化、發(fā)病次數(shù)和持續(xù)時(shí)間等，及時(shí)告知醫(yī)生。如果患者術(shù)后出現(xiàn)肢體偏癱及語(yǔ)言表達(dá)障礙，需要進(jìn)行功能鍛煉和語(yǔ)言鍛煉，具體要聽(tīng)從醫(yī)生建議。2024年08月09日148
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，今天我們來(lái)說(shuō)說(shuō)煙霧綜合征到底需不需要做手術(shù)，之所以叫煙霧病，大家總是聽(tīng)起來(lái)覺(jué)得特別奇怪，說(shuō)是不是這一個(gè)特殊的病治不好，其實(shí)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)煙霧病就是一個(gè)腦血管狹窄，這只不過(guò)是日本人提出來(lái)的一個(gè)概念，因?yàn)樗谘茉煊暗臅r(shí)候，看到正常的血管分支消失了，所以打了造影劑之后，他的血管的分支就像煙囪里冒出來(lái)的煙一樣，所以叫煙霧病，實(shí)際上就可以理解成是由于腦血管發(fā)育不好形成的，這種腦血管狹窄，煙霧病多見(jiàn)于年輕人，我們可以做腦血管搭橋，血流重建來(lái)進(jìn)行治療，煙霧綜合征，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是中老年人的一個(gè)腦動(dòng)脈硬化造成的腦血管狹窄，所以對(duì)我們來(lái)說(shuō)，煙霧綜合征這種腦血管狹窄更多的其實(shí)還是要通過(guò)積極的藥物治療來(lái)控制它的不再發(fā)展。而不是說(shuō)一看見(jiàn)有血管狹窄就考慮要不要馬上去做手術(shù)，因?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)的還是三高，就是高血壓，糖尿病，高血脂，或者說(shuō)是高鈉高鹽的飲食，然后油膩的飲食，還有抽煙喝酒，就是戒不掉，這種情況下造成的腦血管狹窄，你一定要從病因上加以根治，就我們反復(fù)說(shuō)的血壓高，一定要天天量血壓，一定要吃降壓藥，控制到一百四九十以下，血糖血脂也要監(jiān)測(cè)，然后阿司匹林他丁要天天吃，絕對(duì)不能再抽煙喝酒，而不是說(shuō)單純的靠去做個(gè)腦血管搭橋的手術(shù)，說(shuō)把這個(gè)血管打通了，就可以了，我又可以血壓高也不吃藥了，煙酒也不用戒了，那這個(gè)是治不好這個(gè)病的，所以我們強(qiáng)調(diào)的就煙霧綜合征，特別是60歲以上的老年人，從我的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，我們建議不是說(shuō)去積極的去靠手術(shù)治療，而是靠嚴(yán)格的藥物治療和健康管理能夠取得一個(gè)比較穩(wěn)定的效果。2023年10月12日526
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王強(qiáng)平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧病是一個(gè)病因不明、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成一個(gè)腦血管疾病。1969年，由日本學(xué)者Suzuki和Takaku¨o首先報(bào)道。因?yàn)檫@種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。?煙霧病是一個(gè)病因不明、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成一個(gè)腦血管疾病。1969年，由日本學(xué)者Suzuki和Takaku¨o首先報(bào)道。因?yàn)檫@種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。診療手段：?腦血管造影是診療煙霧病和煙霧綜合征金標(biāo)準(zhǔn)，其還可用于疾病分期和手術(shù)療效評(píng)價(jià)；?頭顱CT和MRI；?CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)；?MRI平掃結(jié)合MRA可作為篩選性檢驗(yàn)，對(duì)無(wú)法配合腦血管造影檢驗(yàn)者可作為有效代替手段。?腦血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝評(píng)定：?括氙CT(Xe—CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(SPECT)、磁共振灌注成像、CT灌注成像(CTP)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(PET)等，認(rèn)知功能評(píng)估。煙霧病和煙霧綜合征診療依據(jù)：1．?dāng)?shù)字減影腦血管造影(DSA)表現(xiàn)：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端和(或)大腦前動(dòng)脈(ACA)和(或)大腦中動(dòng)脈(MCA)起始段狹窄或閉塞。(2)動(dòng)脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)病變分期可能不一樣(分期標(biāo)準(zhǔn)參考表1)。2．MRI和MRA表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個(gè)掃描層面上發(fā)覺(jué)基底節(jié)區(qū)有2個(gè)以上顯著血管流空影時(shí)，提醒存在異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)病變分期可能不一樣(分期標(biāo)準(zhǔn)參考表2)。3．確診煙霧病需排除合并疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、本身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周?chē)鷦?dòng)脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲狀腺功效亢進(jìn)、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、I型糖原貯積癥、Prader．Willi綜合征、腎母細(xì)胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥品中毒(如可卡因)等。4．對(duì)診療有指導(dǎo)意義病理學(xué)表現(xiàn)：(1)在ICA末端及其附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引發(fā)管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)都有；增生內(nèi)膜內(nèi)偶見(jiàn)脂質(zhì)沉積。(2)組成Willis動(dòng)脈環(huán)主要分支血管均可見(jiàn)由內(nèi)膜增厚所致程度不等管腔狹窄或閉塞；內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。(3)Willis動(dòng)脈環(huán)可發(fā)覺(jué)大量小血管(開(kāi)放穿通支及自發(fā)吻合血管)。(4)軟腦膜處可發(fā)覺(jué)小血管網(wǎng)狀聚集。診療標(biāo)準(zhǔn)：1．煙霧病診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)成人患者具備上述診療依據(jù)中1或2+3可做出確切診療。(2)兒童患者單側(cè)腦血管病變+3可做出確切診療。(3)無(wú)腦血管造影尸檢病例可參考診療依據(jù)中4。值得注意是，因?yàn)橛跋窦夹g(shù)限制，使用MRI／MRA做出煙霧病診療只推薦應(yīng)用于兒童及其它無(wú)法配合進(jìn)行腦血管造影檢驗(yàn)患者，在評(píng)定自發(fā)代償及制訂手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。2．煙霧綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)病變可同時(shí)或單純累及大腦后動(dòng)脈(PCA)系統(tǒng)，伴發(fā)上述診療依據(jù)中所列合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。判別診療1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無(wú)上述診療依據(jù)3中所列合并疾病者，可向煙霧病進(jìn)展。2．疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無(wú)法確切排除診療依據(jù)3中所列合并疾病者。?煙霧病與煙霧綜合征判別缺乏分子標(biāo)志物或其它特征性客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療標(biāo)準(zhǔn)上并無(wú)顯著差異。為降低無(wú)須要麻煩和爭(zhēng)議，為患者提供確實(shí)有效治療或隨訪提議，本專家共識(shí)對(duì)疑似煙霧病診治意見(jiàn)參考煙霧病和煙霧綜合征。診療一、背景與證據(jù)(一)藥品治療對(duì)煙霧病當(dāng)前尚無(wú)確切有效藥品，但對(duì)于處于慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對(duì)卒中危險(xiǎn)原因或合并疾病一些藥品治療可能是有益，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥品及抗凝藥等，但需要警覺(jué)藥品不良作用。日本新指南推薦口服抗血小板聚集藥品治療缺血型煙霧病，但缺乏充分臨床依據(jù)，而且值得注意是，長(zhǎng)久服用阿司匹林等抗血小板聚集藥品可能造成缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對(duì)患者預(yù)后不利。(二)外科治療顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來(lái)，其降低出血風(fēng)險(xiǎn)療效也逐步得到證實(shí)。一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31．6％降低至11．9％，國(guó)際上多家中心報(bào)道結(jié)果與此相同。所以，對(duì)于該病不論是出血型或缺血型，主流觀點(diǎn)越來(lái)越傾向于采取主動(dòng)手術(shù)策略。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)樵摬〕蔬M(jìn)展性病程，當(dāng)前較一致觀點(diǎn)是一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，但應(yīng)避開(kāi)腦梗死或顱內(nèi)出血急性期，詳細(xì)時(shí)間間隔存在較大爭(zhēng)議，應(yīng)依據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度等作出決議，一般為1～3個(gè)月。血管重建術(shù)式主要包含3類：直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)。(1)直接血管重建手術(shù)包含：①顳淺動(dòng)脈一MCA分支吻合術(shù)，最慣用；顳淺動(dòng)脈一ACA或顳淺動(dòng)脈一PCA吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替換，當(dāng)MCA動(dòng)脈分支過(guò)于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于ACA或PCA分布區(qū)時(shí)選擇應(yīng)用；②枕動(dòng)脈或耳后動(dòng)脈一MCA分支吻合術(shù)，在顳淺動(dòng)脈細(xì)小時(shí)能夠選取；③枕動(dòng)脈一PCA吻合術(shù)，主要改進(jìn)PCA分布區(qū)血流灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血管重建手術(shù)方式很多，較慣用包含：腦一硬腦膜一動(dòng)脈血管融合術(shù)(encephMo-duro—artefio—synangiosis，EDAS)、腦一肌肉血管融合術(shù)(encephalo—myo—synangiosis，EMS)、腦一肌肉一動(dòng)脈血管融合術(shù)(encephalo—myo—artefio—synangiosis，EMAS)、腦一硬腦膜一動(dòng)脈一肌肉血管融合術(shù)(encephalo．duro—artefio—myo—synangiosis，EDAMS)、腦一硬膜一肌肉一血管融合術(shù)(encepho—duro—myo—synangiosis，EDMS)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)(multiplebratholes，MBH)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)(omentaltransplantation，OT)等。(3)聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建手術(shù)組合。當(dāng)前，各種手術(shù)方式療效報(bào)道不一，且存在較大爭(zhēng)議，缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。二、推薦意見(jiàn)(一)非手術(shù)治療提議對(duì)基礎(chǔ)疾病或合并疾病進(jìn)行主動(dòng)藥品治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)原因進(jìn)行有效控制和管理。(二)手術(shù)指征主要包含：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在還未建立自發(fā)代償頸外動(dòng)脈分支者)。有與疾病相關(guān)腦缺血(如TIA、RIND、腦梗死、認(rèn)知功效障礙、癲癇及頭痛等)臨床表現(xiàn)，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)腦實(shí)質(zhì)損害。(3)與疾病相關(guān)顱內(nèi)出血，排除其它原因。(4)存在腦血流動(dòng)力學(xué)損害證據(jù)。(5)排除其它手術(shù)禁忌證。(三)手術(shù)時(shí)機(jī)以及方式選擇1．腦梗死或顱內(nèi)出血急性期：應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況選擇保守治療或急診手術(shù)以及詳細(xì)手術(shù)方式。急診手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程應(yīng)該為二期直接血管重建手術(shù)提供良好條件，提議：(1)盡可能將可用于血管重建動(dòng)脈保護(hù)完好，包含顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈等供體血管以及可作為受體血管腦表面動(dòng)脈。(2)嚴(yán)密封閉硬腦膜，以預(yù)防腦表面與周?chē)M織發(fā)生粘連。(3)如二期血管重建手術(shù)可能性較小時(shí)，提議同時(shí)行顳肌貼敷術(shù)及硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷或其他形式間接血管重建手術(shù)。2．手術(shù)時(shí)機(jī)：提議診斷明確后盡早行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)。但在近期有腦梗死、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染等情況時(shí)推遲手術(shù)也是合理，詳細(xì)時(shí)問(wèn)間隔尚無(wú)定論。3．腦血管重建術(shù)式選擇：(1)不推薦對(duì)疾病狹窄性病變進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包含球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。(2)手術(shù)方式選擇應(yīng)依據(jù)患者普通情況、臨床和影像學(xué)特征、血流動(dòng)力學(xué)、代謝評(píng)定結(jié)果以及術(shù)者擅長(zhǎng)手術(shù)方法等各種原因綜合考慮。聯(lián)合手術(shù)可能含有更加好近期和遠(yuǎn)期效果，所以計(jì)劃開(kāi)展煙霧病治療醫(yī)院和個(gè)人應(yīng)該具備實(shí)施2種術(shù)式能力。(3)對(duì)于術(shù)前已經(jīng)形成顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等)應(yīng)予保護(hù)完好。(4)伴發(fā)動(dòng)脈瘤治療：a、Willis環(huán)動(dòng)脈瘤提議采取血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理M7I；b、周?chē)蛣?dòng)脈瘤，如短時(shí)間內(nèi)重復(fù)出血，提議直接栓塞或顯微外科切除；如無(wú)出血跡象也可行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)并親密隨訪，這類動(dòng)脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞可能“。圍手術(shù)期管理一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征患者是腦血管病患者中耐受手術(shù)能力最差一類，尤其是兒童患者，故圍手術(shù)期管理至關(guān)主要。腦血管重建手術(shù)主要并發(fā)癥包含：腦梗死、癲癇及RIND等。尤其是后者，近年來(lái)報(bào)道越來(lái)越多，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，直接血管重建術(shù)后過(guò)分灌注可能是其主要原因，甚至可能造成顱內(nèi)出血，故認(rèn)為降壓治療可能是有效且必要。但也有學(xué)者認(rèn)為，這是術(shù)后重建血流與原有血流競(jìng)爭(zhēng)所致，在顱內(nèi)出現(xiàn)“局部高灌注，全腦低灌注”矛盾狀態(tài)，貿(mào)然大幅度降低血壓可能是危險(xiǎn)，尤其是對(duì)未經(jīng)手術(shù)治療對(duì)側(cè)半球，可能增加其腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。另外，有臨床中心在煙霧病術(shù)后會(huì)使用抗凝、抗聚藥品以降低吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最為慣用，也有臨床醫(yī)師偏向于使用低分了肝素。但圍手術(shù)期抗凝、抗聚治療有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用是否尚無(wú)定論。二、推薦意見(jiàn)1．術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)定，包含影像學(xué)評(píng)定、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)定等，以制訂最正確手術(shù)方案，控制安全合理手術(shù)時(shí)問(wèn)及暫時(shí)阻斷時(shí)間。2．血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)是圍手術(shù)期重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。需神經(jīng)外科、麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)等多學(xué)科協(xié)作。3．出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功效障礙時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找病因，確診為過(guò)分灌注時(shí)，應(yīng)在確保循環(huán)容量和較低血黏滯度等指標(biāo)基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低血壓，以到達(dá)既能降低局部高灌注又不造成嚴(yán)重全腦低灌注目標(biāo)，切勿貿(mào)然大幅度降壓。4．抗凝、抗聚藥品應(yīng)用對(duì)降低圍手術(shù)期缺血性卒中可能是有益，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)出血型患者應(yīng)用指征尚無(wú)定論。5．圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)癲癇防治，疼痛及情緒管控可能有利于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是兒童患者。隨訪策略一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征臨床表現(xiàn)輕重不一，腦血管造影表現(xiàn)分為6期，是進(jìn)展性疾病。所以，一旦確診應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行終生隨訪。單側(cè)煙霧病有可能進(jìn)展為雙側(cè)經(jīng)典煙霧病，也應(yīng)該加強(qiáng)隨訪。二、推薦意見(jiàn)通知患者該病有進(jìn)展可能，即使是在成功腦血管重建手術(shù)后仍有發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)。(2)參加隨訪臨床醫(yī)師應(yīng)該是對(duì)煙霧病熟知神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。(3)最少對(duì)患者進(jìn)行每年1次終生隨訪。(4)影像學(xué)隨訪提議包含腦實(shí)質(zhì)及腦血管評(píng)定，如頭部MRI、MRA或CTA或DSA等，血管檢查建議包含頸外動(dòng)脈系統(tǒng)。(5)單側(cè)煙霧病患者應(yīng)該每年進(jìn)行1次頭顱CTA或MRA隨訪，以評(píng)定疾病進(jìn)展情況，最少連續(xù)3～5年。(6)提議對(duì)煙霧病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)及代謝評(píng)定隨訪，如Xe—CT、SPECT、磁共振灌注成像、CTP或PET等。來(lái)源：煙霧病治療中國(guó)專家共識(shí)[J].國(guó)際腦血管病雜志,2019(09):645-646-647-648-649-650.2023年08月06日418
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馮保會(huì)副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病，在腦血管造影上類似于“一股煙霧”，故稱為煙霧病。煙霧病在東亞國(guó)家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病，在女性多發(fā)，有兒童和青壯年2個(gè)高峰發(fā)病年齡，腦缺血和顱內(nèi)出血是該病的2種主要危害，總體上兒童和成年患者均以腦缺血為主，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死。而顱內(nèi)出血多見(jiàn)于成年患者。近年來(lái)，煙霧病在我國(guó)的發(fā)病率和患病率有逐漸上升的趨勢(shì)。腦血管造影是診斷煙霧病和煙霧綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT和MRI可顯示腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、微出血灶等腦實(shí)質(zhì)損害。腦血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝評(píng)估可作為臨床癥狀和影像資料的重要補(bǔ)充。???煙霧病的治療包括藥物治療和手術(shù)。但是目前尚無(wú)確切有效的藥物，對(duì)于處在慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病的主要治療方法，可有效防治缺血性和出血性卒中。因?yàn)樵摬〕蔬M(jìn)展性病程，目前認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，所以應(yīng)當(dāng)引起患者及家屬重視，避免癥狀進(jìn)一步加重。2023年05月27日232
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 和“原裝”血管相比，這些新生成的代償?shù)男⊙苜|(zhì)量相差很遠(yuǎn)，管徑很細(xì)，會(huì)導(dǎo)致供血不足，同時(shí)血管壁也非常薄，本身質(zhì)量不高，還容易破裂導(dǎo)致出血，因此煙霧病患者經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)出腦缺血和腦出血交替發(fā)生的情況。煙霧病患者常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫腦缺血發(fā)作（短暫的肢體無(wú)力或言語(yǔ)障礙多見(jiàn)）以及腦梗死，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。65%—82%的成年患者在5年內(nèi)會(huì)多次發(fā)生腦缺血癥狀。煙霧病是兒童腦卒中主要的病因之一，且兒童煙霧病患者主要表現(xiàn)為腦缺血癥狀。有研究表明約50%—65%的兒童患者通常在2年內(nèi)發(fā)生缺血性卒中，且伴有智力進(jìn)行性下降。反復(fù)發(fā)作的短暫腦缺血發(fā)作、腦梗死、癲癇等，可遺留肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)障礙、智力下降等癥狀，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及健康。兒童煙霧病患者會(huì)存在智力發(fā)育遲滯，嚴(yán)重者甚至伴有智力進(jìn)行性下降。成人煙霧病患者智力損害雖不明顯，但影響了認(rèn)知功能其它各個(gè)領(lǐng)域。詳情請(qǐng)咨詢鄭州黃河中心醫(yī)院咨詢熱線：0371-556375782023年05月25日146
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