右心衰竭

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血的全身癥狀，比如腹脹、腹痛、食欲差、惡心、嘔吐、尿量減少、呼吸困難、水腫等。

基本病因

導(dǎo)致右心收縮/舒張功能降低的因素都可導(dǎo)致右心衰竭。根據(jù)起因不同，病因可分為以下兩類(lèi)。

右心室壓力和（或）容量負(fù)荷過(guò)重

• 壓力負(fù)荷過(guò)重：如肺動(dòng)脈高壓、右心室流出道梗阻（雙腔右心室、漏斗部肥厚、肺動(dòng)脈瓣狹窄）、肺動(dòng)脈狹窄等。
• 容量負(fù)荷過(guò)重：如三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、肺靜脈異位引流、右心室/右心房瘺或其他疾病引起的右心結(jié)構(gòu)性改變等。
• 一些先心?。喝绶逅穆?lián)癥等，可同時(shí)存在右心壓力和容量負(fù)荷過(guò)重。

右心心肌損害

• 右心缺血或梗死。
• 右心心肌疾病，如心肌病和心肌炎。
• 感染，嚴(yán)重?cái)⊙Y和膿毒性休克患者可累及心臟。

危險(xiǎn)因素

以下因素?？烧T發(fā)右心衰，或使原有心衰加重：

• 心律失常：快速心律失?？稍黾有募『难趿?，嚴(yán)重時(shí)可嚴(yán)重減少心排血量，部分慢性心律失常也可減少心排血量，引起心衰。
• 妊娠和分娩：妊娠時(shí)，循環(huán)血量大大增加，加重心臟的容量負(fù)荷，分娩時(shí)，心臟壓力負(fù)荷增加。如心臟具有基礎(chǔ)疾病，妊娠或分娩?？梢鹦乃グl(fā)作。
• 貧血與出血：貧血可引起心臟反射性增加心排血量，以代償血液攜氧能力的不足，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心衰；大量出血可引起心排血量降低和反射性心率異常加快，也易引起心衰。
• 其他：包括過(guò)量的體力活動(dòng)、情緒的波動(dòng)、飽食、鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)快、電解質(zhì)紊亂，也是引起或加重心衰的常見(jiàn)誘因。

右心衰竭主要以體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)，早期缺乏特異性，主要有氣短、食欲不佳、腹脹等癥狀，當(dāng)出現(xiàn)頸靜脈怒張以及肝腫大，下肢浮腫和腹水，提示右心衰竭已經(jīng)較為嚴(yán)重。

典型癥狀

• 胃腸道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。
• 呼吸困難：?jiǎn)渭冇倚乃ソ邥r(shí)通常不存在肺淤血，氣喘沒(méi)有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生右心衰竭時(shí)，因肺淤血減輕，呼吸困難較單純左心衰竭時(shí)減輕。
• 腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。
• 心悸：右心衰竭導(dǎo)致的心肌重構(gòu)等原因，可導(dǎo)致各種心律失常。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 水腫：常出現(xiàn)于中晚期，可見(jiàn)于下肢或全身，還可能出現(xiàn)胸水和腹水等。
• 肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長(zhǎng)期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。
• 頸靜脈怒張

本病無(wú)特異性的預(yù)防措施，但注意以下事項(xiàng)，可能減少右心衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

• 對(duì)發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，或心臟瓣膜病的患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)其他心臟器質(zhì)性疾病也要積極治療，以減緩其進(jìn)展至心衰階段。
• 積極治療呼吸系統(tǒng)慢性病，比如慢性阻塞性肺疾病、哮喘，以避免或延緩其進(jìn)展至右心衰竭。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

影像學(xué)檢查

• 超聲心動(dòng)圖：是心衰最有價(jià)值的診斷方法以及篩查心衰病因的重要手段?？闪私庑呐K結(jié)構(gòu)、功能是否異常，是否存在先天性心臟病，并測(cè)量肺動(dòng)脈壓等。
• 心電圖：主要用于提示右心室心肌梗死、右心擴(kuò)大、肥厚和心律失常等，可用于診斷原發(fā)病。
• X 線檢查：可發(fā)現(xiàn)心臟增大、腔靜脈擴(kuò)張和胸腔積液等。
• 心臟磁共振：是測(cè)量左/右心室容量、質(zhì)量及射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，心臟磁共振是最好的替代影像檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• B 型利尿鈉肽和 N 端 pro-B 型利尿鈉肽：都是利鈉肽生物標(biāo)志物，已被越來(lái)越多地用于確定心衰的存在和嚴(yán)重程度，是心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要指標(biāo)，未經(jīng)治療者若利鈉肽水平正?？苫九懦乃ピ\斷。
• 肌鈣蛋白：肌鈣蛋白升高同時(shí)伴有利鈉肽升高，也是心衰預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。
• 常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等，對(duì)于老年及長(zhǎng)期服用利尿劑、RAAS 抑制劑類(lèi)藥物的患者尤為重要。
• 甲狀腺功能檢測(cè)不容忽視，因?yàn)闊o(wú)論甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可導(dǎo)致心力衰竭。

特殊檢查

• 右心導(dǎo)管檢查：是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)（在靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測(cè)得平均肺動(dòng)脈壓 ≥25 mmHg），對(duì)于難治性右心衰竭或通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查不能明確診斷時(shí)，建議行此檢查。

右心衰竭治療的重點(diǎn)在于治療原發(fā)病。

治療目標(biāo)是降低右心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌的收縮力。

本病以藥物治療為主，包括利尿、強(qiáng)心、改善肺動(dòng)脈高壓等。疾病終末期缺乏有效治療的情況下，進(jìn)行心臟移植是唯一可延長(zhǎng)患者壽命，改善生活質(zhì)量的方法。

一般治療

• 住院治療期間心衰患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒、適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計(jì)劃等。
• 日常體重監(jiān)測(cè)可以幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案，也可以提示預(yù)后。
• 飲食管理：心衰患者血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽攝入有利于減輕上述情況，但在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)過(guò)分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。
• 休息與活動(dòng)：急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息，以降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開(kāi)始逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)。

藥物治療

右心衰竭的藥物治療主要目的是減輕右心的負(fù)荷，增加心肌收縮力，從而改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況。常用的藥物如下：

利尿劑

• 作用：可排出循環(huán)中過(guò)多的水分，降低心臟的容量負(fù)荷，減輕右心負(fù)擔(dān)，從而迅速改善心衰癥狀，是治療中必不可少的藥物。
• 常用藥：袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。

螺內(nèi)酯

• 作用：為醛固酮受體拮抗劑，可拮抗醛固酮的保鈉排鉀作用。
• 適應(yīng)證：常用于心力衰竭、高血壓以及各種水腫的治療。
• 禁忌：高鉀血癥者禁用。

洋地黃類(lèi)

• 作用：可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率，改善右心衰竭癥狀。
• 適應(yīng)證：心輸出量及心臟指數(shù)減低，以及右心衰竭合并房顫伴快速心室率等，都是使用洋地黃類(lèi)藥物的指證。
• 常用藥：地高辛、西地蘭等。

地高辛

• 有增加心肌收縮力，降低心率的作用。
• 適應(yīng)證：常用于急、慢性心功能不全，以及多種快速性心律失常的治療。

血管活性藥

• 多巴胺、多巴酚丁胺，是治療重度右心衰竭的首選藥物。當(dāng)患者主要表現(xiàn)為心衰低血壓，或同時(shí)存在肺瘀血和低心排量時(shí)，靜脈應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺可增強(qiáng)心肌收縮性，從而增加心輸出量，緩解右心功能不全。
• 靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)（如硝酸甘油）和硝普鈉，能夠迅速擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈而減輕心臟的前后負(fù)荷，適用于左心功能不全致右心衰竭者。
• 鈣增敏劑是新一代強(qiáng)心劑，可增加心肌收縮時(shí)，心肌對(duì)鈣離子的敏感性，而提高收縮性，擴(kuò)張包括肺血管、外周血管、冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的全身血管，不增加心肌耗氧，不影響心肌舒張功能，不增加惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。常用的鈣增敏劑有左西孟坦。

硝普鈉：是一種迅速起效，但作用持續(xù)時(shí)間短的血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)脈和靜脈的平滑肌都有直接擴(kuò)張作用，因此降低了心臟的壓力和容量負(fù)荷，對(duì)心力衰竭有益。

抗肺動(dòng)脈高壓藥物：肺動(dòng)脈高壓以肺血管阻力進(jìn)行性增高為特點(diǎn)，病情呈漸進(jìn)性發(fā)展，是引起右心衰竭的重要的原因，預(yù)后較差。對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療可降低肺血管的阻力，提高心排量，達(dá)到緩解右心衰的作用?？狗蝿?dòng)脈高壓的藥物包括三類(lèi)：

• 前列環(huán)素類(lèi)似物：如依前列醇、曲前列環(huán)素、伊洛前列環(huán)素、貝前列環(huán)素等。
• 5-磷酸二酯酶抑制劑：如西地那非、伐地那非、他達(dá)那非。
• 內(nèi)皮素受體拮抗劑：如波生坦、安立生坦、阿魏酸鈉等。

非藥物治療

• 腎臟替代治療：利尿治療效果不佳者可考慮。
• 吸氧或機(jī)械通氣治療：低氧或高碳酸血癥者可考慮。
• 介入治療：射血分?jǐn)?shù)較低的右心衰竭者，可考慮起搏器、植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療等。
• 姑息治療：經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)可用于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的姑息治療，通過(guò)手術(shù)創(chuàng)建 1 個(gè)右向左的分流以減輕右心室負(fù)荷。
• 機(jī)械循環(huán)支持：急性或慢性右心衰竭經(jīng)優(yōu)化藥物治療無(wú)效者，可考慮根據(jù)發(fā)病機(jī)制選擇合適的機(jī)械循環(huán)輔助裝置。
• 心臟移植：晚期難治性右心衰竭，可考慮此法。

• 避免誘因：感染是誘發(fā)心衰的常見(jiàn)原因，所以慢性心衰者無(wú)論何種感染，均需早期應(yīng)用足量的抗生素。
• 合理飲食：其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素、碳水化合物、無(wú)機(jī)鹽，適量脂肪，禁煙、酒。還應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。
• 合理用藥：應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，切忌自作主張更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。并應(yīng)熟悉常用藥物的毒副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。
• 注意休息：休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)的重要方法，可使機(jī)體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時(shí)應(yīng)臥床休息，待心功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)下床做一些散步、太極拳等活動(dòng)，但要掌握活動(dòng)量，當(dāng)出現(xiàn)脈搏 >110 次/min，或比休息時(shí)加快 20 次/min，有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異搏感時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)并休息。
• 心理護(hù)理：應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動(dòng)要量力而行，對(duì)自己的疾病不能忽視，也不要過(guò)分關(guān)注，因?yàn)檫^(guò)分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。
• 皮膚護(hù)理：慢性心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡?？啥〞r(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。
• 自我監(jiān)測(cè)：學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，以便對(duì)出現(xiàn)的各種癥狀和所用藥物的毒副作用及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)氣短、乏力、夜間憋醒、咳嗽加重、泡沫狀痰、倦怠、嗜睡、煩躁等，可能為心衰的不典型表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
• 定期復(fù)查：應(yīng)定期抽血復(fù)查地高辛濃度和血鉀、鈉、鎂及尿素氮、肌酐等。并定期復(fù)查心電圖，心功能測(cè)定可每 3 個(gè)月檢查 1 次。

• 右心衰竭大多無(wú)法治愈，且呈進(jìn)行性加重，治療僅能控制病情進(jìn)展。
• 國(guó)外研究顯示，心力衰竭住院患者的 30 天、1 年、5 年病死率分別為 10.4%、22%、42.3%。心力衰竭患者 5 年生存率與某些惡性腫瘤相當(dāng)。住院心力衰竭患者和穩(wěn)定期心力衰竭患者 1 年再住院率分別為 44% 和 32%。
• 對(duì)國(guó)內(nèi) 10714 例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期間病死率分別為 15.4%、12.3%、6.2%。