蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，預后很差。相關研究顯示有三分之一的患者在就診前就死亡了，還有三分之一的患者在醫(yī)院治療期間死亡，僅有剩下的三分之一患者在醫(yī)院經(jīng)過治療后得以存活。最常見的是動脈瘤。前常用的無創(chuàng)檢查是頭顱CTA，也就是CT血管成像。但是目前國際上診斷動脈瘤的金標準是DSA，也就是全腦血管造影。通過全腦血管造影等檢查，我們可以明確動脈瘤的位置、大小、形態(tài)，還可以看到血流情況。臨床上處理動脈瘤的方式主要有2種，一種是外科開顱手術夾畢，一種是外科介入栓塞的方法。具體還需要結合患者的情況進行個體化的診治。

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見的是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧?。∕oyamoya?。┑取?為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標準”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見病因可能有： 1、確實存在腦動脈瘤，但在腦出血的急性期，動脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導致造影時動脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開顱探查，可能會帶來很大的手術風險，所以往往主張2-4周后復查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤的廬山真面目。 2、確實存在腦動脈瘤，但腦動脈瘤比較小，造影時被正常血管分支的遮擋，導致在常規(guī)投照角度下無法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機，術中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標準定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的腦室內(nèi)血腫?！?另外，中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構成了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級絕大多數(shù)為I-II級。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來源？ 學者們提出了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動脈或丘腦穿動脈滲血，腦干隱性動靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動靜脈瘺等。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見，此點不同于動脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無意識喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級為Ⅰ-Ⅱ級。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預后如何？ 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學檢查獨特，預后良好，無再出血及腦缺血。正確診斷中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時間，減少重復腦血管造影及開顱手術探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負擔，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達20-30%，一旦腦動脈瘤再次破裂出血，死亡率可達60-70%。故對于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來源的患者，有必要2周左右復查腦血管造影，此時患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動脈瘤內(nèi)臨時形成的小血栓亦已溶解，這時復查腦血管造影（DSA）陽性率往往較高，過早復查腦血管造影（DSA）陽性率低，過晚復查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風險。還需結合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預防措施主要是對癥處理，包括絕對臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮與悲傷、適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補鉀、補鈉并復查血電解質(zhì)）及防止負氮平衡（腸內(nèi)營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)等營養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學重點?？疲?保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！

蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴重的常見疾病。如果平時存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴重者，可能會出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時去醫(yī)院做檢測治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時有最嚴重的頭痛、頸項強直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項強直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會出現(xiàn)意識障礙，以一過性意識障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預防血管痙攣，以及補充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動，保持大便通暢，便秘時避免用力排便。2、加強患者生命體征檢測，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識障礙患者頭偏向一側，定期翻身預防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個注意事項1、平時的飲食應該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補充豐富的營養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學科普知識敬請關注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：

腰椎穿刺也稱“腰穿”是醫(yī)生從脊髓周圍獲取腦脊液液體樣本的操作。醫(yī)生為何安排腰椎穿刺？醫(yī)生可能會安排腰椎穿刺以評估有無累及腦或脊髓或神經(jīng)的問題，比如：●累及腦或脊髓的感染，如腦/脊膜炎●蛛網(wǎng)膜下腔出血?！穸喟l(fā)性硬化，該病可造成視力問題、麻木和麻刺感、肌無力以及其他問題●已擴散至腦或脊髓周圍組織的癌癥●神經(jīng)問題，例如可導致肌無力的吉蘭-巴雷綜合征●假性腦瘤，該病可造成顱內(nèi)壓迫如何實施腰椎穿刺？準備行腰椎穿刺時，醫(yī)生可能會讓您側臥并抱住雙腿，使背部彎曲成“C”形，操作期間請務必保持不動，如果感覺不適或認為自己無法保持醫(yī)生要求的體位不動，應告知醫(yī)生。擺好體位后，醫(yī)生會觸摸脊椎并選擇腰椎穿刺部位，該點位于腰部。醫(yī)生也可能借助超聲選擇進針點，超聲可利用聲波顯示體內(nèi)圖像。穿刺前，醫(yī)生會清潔您的腰部周圍區(qū)域，還可能注射藥物以麻醉術區(qū)，然后將穿刺針插入腰部的椎骨之間，穿刺針會徑直穿過皮膚和圍繞脊髓的組織，進入充滿液體的間隙。穿刺針插入恰當位置后，醫(yī)生會測量液體壓力，還會收集少量液體樣本或按需注射藥物，該過程一般需要幾分鐘。腰椎穿刺后，醫(yī)生可能會讓您躺臥至少半個小時再起床。腰椎穿刺有何不利影響？有時，患者在腰椎穿刺后可出現(xiàn)劇烈頭痛，這是因為針孔并不一定能立即閉合，若其敞開，腦脊液可漏出并引起頭痛。大多數(shù)情況下，針孔會自行閉合，頭痛會在1-2日內(nèi)消退。如果在腰椎穿刺后發(fā)生頭痛，可使用緩解疼痛的藥物，躺臥也可能明顯減輕頭痛。如果頭痛在1-2日后未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可進行“自體血充填”治療，即抽取少量血液并將其注射入腰椎穿刺施術區(qū)域，血液會充填針孔，腦脊液水平會恢復正常，頭痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕見問題包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝藥物請告知醫(yī)生?？鼓幬镆卜Q“血液稀釋劑”，用于預防血凝塊形成，包括華法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。這些藥物會增加腰椎穿刺期間出血的風險，若您在使用，請務必告知醫(yī)生。醫(yī)生還會安排血液檢測以確認凝血功能正常。●腦疝–這是一種危及生命的腦部問題，非常罕見，通常僅見于已有危及生命腦部問題的患者。●背部或雙腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺該怎么辦？兒童與成人的腰椎穿刺非常類似，但兒童在腰椎穿刺前往往必須使用藥物使其入睡，因為兒童一般無法保持要穿需要的體位。

緊急治療包括氣道管理、密切的血流動力學監(jiān)測、支持治療、并發(fā)癥的預防和治療。這可能需要迅速將患者轉(zhuǎn)移到三級醫(yī)療中心以確保動脈瘤的安全。 SAH患者的臨床干預措施數(shù)量有限，但事實表明，通過在擁有大量患者和多學科團隊的專業(yè)中心治療患者，可以改善預后。大批量”的目標是每年至少35例，在每年治療60例以上的中心中能獲得最大的收益；通常，治療的病例數(shù)越高，預后越好。 在早期存活下來的病人會受到三種主要并發(fā)癥的打擊:再出血、遲發(fā)性腦缺血和腦積水。此外，還可能出現(xiàn)對預后有負面影響的全身并發(fā)癥。 再出血 再出血是嚴重的并發(fā)癥，嚴重惡化患者的預后，并且可能與動脈瘤破裂部位自然纖維蛋白溶解引起的血栓溶解有關。再出血的風險發(fā)生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下來的2周內(nèi)逐漸降低。一旦處理了動脈瘤，就不再有這種情況了。 動脈瘤治療 減少再出血風險的最有效治療方法是盡早將動脈瘤從引起出血的血液循環(huán)中排除。動脈瘤的治療可以是血管內(nèi)的，也可以通過在其瘤頸放置一個夾子進行手術。 血管內(nèi)治療有避免開顱和術后更快恢復的優(yōu)點，但它需要后續(xù)血管造影隨訪，因為由于后期彈簧圈的壓實，有動脈瘤復發(fā)的風險。 治療的選擇取決于動脈瘤頸的位置和形態(tài)。對于大腦中動脈動脈瘤或定位于迂曲血管的動脈瘤，由于血管內(nèi)難以到達，一般采用手術治療，而深部后循環(huán)動脈瘤則比較容易行血管內(nèi)治療。有合并癥的患者更經(jīng)常接受血管內(nèi)治療。 急診情況下的動脈瘤血管內(nèi)治療 急診動脈瘤的血管內(nèi)治療于20世紀90年代初引入臨床實踐，并逐漸鞏固成為大多數(shù)病例的治療選擇。但仍有一些例外存在。 一旦確定出血發(fā)作是由動脈瘤破裂引起的，而且通過CT血管造影或血管造影研究確定了出血性動脈瘤，通常的方法是盡快進行干預，通常在發(fā)病24 h內(nèi)進行防止進一步破裂出血，破裂出血很可能會發(fā)生（在最初的幾周中約有30–40％，在最初的幾天中達到峰值）。 血管內(nèi)治療是通過從股動脈（通常是右側股動脈）開始的腦血管導管插入術進行的。在極少數(shù)情況下，通常是在股動脈入路失敗時通過直接穿刺頸動脈來實現(xiàn)。 血管內(nèi)治療是通過插入同軸導管(一個在另一個里面)來進行的。將第一根管子稱為血管鞘（口徑通常為2.5 mm，長度為15 cm）插入股動脈。該管包含長約90 cm的導管和口徑6 French（6 French = 2 mm）的導管，該導管被送入頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，直至或多或少相當于第二至第三頸椎椎骨的高度。 在導引導管內(nèi)，有一個亞毫米口徑的微導管，用于填充動脈瘤。微導管的超選通常是在位于微導管內(nèi)的微導絲幫助下完成的：一根非常細的金屬絲，帶有彎曲的尖端，可以沿不同的方向旋轉(zhuǎn)（然后將其推入所需的分支中）。 一旦達到動脈瘤，可以將鉑金屬絲（螺旋形或線圈形）推入微導管中。彈簧圈具有“纏繞形狀記憶”功能，可使其恢復到所需尺寸的三維球，該尺寸對應于動脈瘤的尺寸。 通常需要幾個緊密壓實的彈簧圈才能完全排填塞動脈瘤囊，但如果動脈瘤很小，則一個彈簧圈就足夠了。手術的最終目的是將動脈瘤完全排除在循環(huán)之外（以防止進一步破裂），并保持該區(qū)域所有動脈的完美通暢。 所有的顱內(nèi)動脈瘤都可以接受血管內(nèi)治療，但并不是所有的動脈瘤都具有同樣的安全性和簡易性。特別是,大腦中動脈的分支動脈瘤支(外科方法似乎會更好),寬徑動脈瘤(需要其他手術器械幫助例如球囊或支架)或夾層動脈瘤(可能還需要使用支架或在某些情況下閉塞載瘤動脈)。 隨著時間的推移，動脈瘤破裂的血管內(nèi)治療已經(jīng)有了顯著的進步，但從本質(zhì)上說，其基本技術仍然是最初的技術，是由意大利醫(yī)生Guglielmi博士在20世紀90年代早期發(fā)展起來的（現(xiàn)在使用的可解脫彈簧圈稱為GDC：Guglielmi）。該技術成功率極高(90%以上)，術中并發(fā)癥占7.4%。并發(fā)癥主要是由于動脈瘤區(qū)動脈分支閉塞或遠端血管栓子閉塞引起的缺血。通過插入導絲、微導管或彈簧圈對動脈瘤的機械攻擊，可能會使動脈瘤破裂出血。 隨機對照的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)表明，在符合兩種治療條件的患者中，血管內(nèi)治療降低了1年后不良結局的概率(死亡率和致殘的絕對風險降低:7%)，而在干預1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，與接受手術治療的組相比，接受血管內(nèi)治療的組在第一次血管造影隨訪中動脈瘤的完全閉塞率更低（66％比82％）。亞組分析顯示，后循環(huán)動脈瘤的不良結局絕對風險降低了27％（95％CI 6–48％），而前循環(huán)動脈瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期觀察到的血管內(nèi)治療的益處長期維持，盡管隨著時間的推移會減少。血管內(nèi)組的5年死亡率明顯低于手術組(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，兩組患者在獨立性方面無差異(83%為血管內(nèi)獨立性，82%為神經(jīng)外科獨立性)。 值得注意的是，經(jīng)治療的動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率為條件)與一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是在沒有外傷的情況，血液自發(fā)外滲到蛛網(wǎng)膜下腔，約占所有卒中的5%。這種疾病主要影響年輕人，死亡率和致殘率很高，因此其社會影響和喪失生產(chǎn)壽命的年數(shù)可與腦出血和缺血性卒中造成的影響相當。因此，盡管SAH占卒中總數(shù)的一小部分，但它是嚴重疾病和醫(yī)療急癥，在急診科中是診斷和治療方面的挑戰(zhàn)。 流行病學 SAH的發(fā)病率約為每年每100,000人中有10例，與所考慮的地理區(qū)域相關的每年每100,000人中有2至27例。SAH在日本和芬蘭發(fā)病率最高（分別為每10萬名每年22.7和19.7例），而在中國（每10萬名每年2例）和中南美洲（每10萬名4.2例）發(fā)病率較低。在美國和意大利，該疾病的發(fā)病率分別為每年每100,000例9.7和10.8例。黑人和西班牙裔人的患病率比白人美國人高。 幾十年來，SAHs總發(fā)病率下降了0.6%，比觀察到的一般卒中發(fā)病率要低。 SAH患者的平均年齡低于患有其他類型卒中的患者的年齡，盡管發(fā)病率隨年齡增加，但約有50％的SAH患者年齡小于55歲。近幾十年來，觀察到患者的平均年齡從52歲增加到62歲。 就性別而言，女性的發(fā)病率略高于男性（1.24倍），這在55歲以后就很明顯，并且在該年齡以后增加。 病因?qū)W 在85％的病例中，SAH繼發(fā)于腦動脈瘤的自發(fā)破裂；在10％的病例中，它是特發(fā)性SAH，通常位于中腦周圍區(qū)域；在5％的病例中，這是由于罕見原因引起的，例如動脈夾層，動靜脈畸形，硬腦膜動靜脈瘺，霉菌性動脈瘤，梭形動脈瘤，腦淀粉樣血管病，可逆性血管收縮綜合征和脊髓血管病變。 風險因素 可改變的危險因素包括主動吸煙和被動吸煙、高血壓和酗酒。每一種高危因素都使動脈瘤性SAH (aSAH)的風險增加一倍。另一個危險因素是交感神經(jīng)類物質(zhì)(可卡因)的濫用。 不可改變的aSAH危險因素包括家族病史，即患有SAH的一級親屬，遺傳性疾病，如顯性常染色體遺傳的多囊腎病，ehler - danlos綜合征，α-1抗胰蛋白酶缺乏和女性。 女性患aSAH的風險隨月經(jīng)初潮、懷孕和絕經(jīng)年齡的變化而變化。初潮較早的女性，正在經(jīng)歷更年期的女性以及第一次做母親的女性比其他女性患aSAH的風險更高。沒有證據(jù)表明懷孕、分娩和產(chǎn)后期間的風險增加。 有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史的人往往比散發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的人更年輕，并且有較大的多發(fā)動脈瘤。 ISAT的長期隨訪研究表明，如果存在未破裂的后循環(huán)大動脈瘤，特別是有癥狀的動脈瘤，以及既往存在有或未治療的殘留動脈瘤的SAH，發(fā)生SAH的風險就會增加。 未破裂顱內(nèi)動脈瘤的國際研究(ISUIA)研究提供了與動脈瘤的位置和大小有關的動脈瘤破裂風險的信息。前交通動脈和基底動脈頂端的動脈瘤比大腦中動脈的動脈瘤破裂風險更高。 對于直徑小于7mm的動脈瘤，破裂的風險較低（每年約0.1％），破裂風險隨著大小的增加而逐漸增加。在這項研究中，75％的未破裂動脈瘤的直徑小于1cm?？v向較大的動脈瘤（> 8 mm），隨后進行MRI往往會隨著時間的推移而增長，因此其破裂的風險更大。 此外，動脈瘤的形態(tài)特征，例如瓶狀的瘤頸以及動脈瘤的大小與動脈瘤流入道之間的關系，都與破裂風險相關，但仍不清楚如何針對個別患者依據(jù)此類信息 預測SAH破裂的風險。 最近，通過對六項隊列研究的分析，已經(jīng)建立了一種模型，從而建立了顱內(nèi)動脈瘤破裂風險圖。確定的動脈瘤破裂的預測因素是年齡、高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血史、動脈瘤大小、動脈瘤位置和毗鄰區(qū)域解剖結構。他們形成PHASES評分，對應于一個精確的5年破裂風險。根據(jù)這個分數(shù),與從70歲以下、沒有血管危險因素且頸內(nèi)動脈小動脈瘤（

概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴重、可危及生命的急性腦卒中。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預后不好：大約有1/3的患者恢復良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點是止血、恢復正常腦組織血流灌注和預防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動脈血液灌注減少，可以導致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動脈瘤破裂的征兆。在堅硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴大（腦積水），出現(xiàn)意識模糊、嗜睡和意識喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導致動脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應，引起繼發(fā)性中風。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開”、“我一生中最嚴重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項強直·光敏感（畏光）·視物模糊或復視·意識喪失·癲癇發(fā)作病因·動脈瘤：動脈管壁的囊狀隆起導致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔。·動靜脈畸形（AVM）：動脈和靜脈之間的異常連接，其間沒有毛細血管。短期內(nèi)大量高壓的動脈血涌入靜脈內(nèi)導致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當暴力作用于頭部時，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來回撞擊，導致血管撕裂。誰最容易得?。客鈧麑е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是車禍。總體上，大約5%-10%的中風是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當患者因疑似腦出血被送往急診室時，醫(yī)生會了解患者的病情發(fā)展和演變過程、診治經(jīng)過、藥物和家族史，快速評估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來源。·計算機斷層掃描（CT）是一種無創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結構的詳細圖像，對顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計算機對圖像進行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結構，以確定有無顱內(nèi)出血。·腰穿穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過檢測腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細胞來證實有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進行腰椎穿刺檢查?！ぱ茉煊笆且环N有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導管插入動脈并沿著血管進入受累組織。待導管就位后，將造影劑注入血流中并進行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標準。但仍有部分病人，因為急性期血管痙攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過磁場和射頻波對大腦軟組織進行詳細觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來檢查血管結構是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復出血血管和預防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房（NICU），醫(yī)生和護士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預防或治療癲癇發(fā)作。手術治療如果出血來源于破裂的動脈瘤，盡可能在第一時間通過手術止血。具體分為開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動靜脈畸形（AVM）導致的，可通過手術切除AVM或保守治療。控制腦積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血?？梢詫е履X積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室。控制血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動脈管腔變窄，進一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進行治療。血管痙攣會導致患者出現(xiàn)四肢無力、意識混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時刻可能不在剛出血時，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預后和康復蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復和臨床預后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重程度。一般來說，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風；而另外1/3的患者則會導致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復和臨床預后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復醫(yī)院康復。腦損傷后患者面臨的常見問題包括運動受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復正常，但需要一個較長的恢復過程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見的并發(fā)癥和恢復情況展望：·言語和語言功能障礙可能會使患者自我表達能力下降。部分患者可以隨著時間的推移逐漸恢復，而另一些人則會出現(xiàn)永久性的言語和語言問題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！用}瘤破裂后可能會出現(xiàn)四肢無力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會隨著時間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺問題?！用}瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ梗幬镏委熆梢院芎玫念A防或終止癲癇發(fā)作?！び捎谀芰康倪^度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機能的改善，疲勞感會逐漸減少，同時規(guī)律的睡眠習慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感。·蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見，但它們往往隨著時間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐е履挥浀媒裉煸缟献隽耸裁?，或者您在電話中與誰交談。您可能會在開車時迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學習新事物和記憶舊事物方面遇到困難。·注意力渙散。您可能很容易分心，無法集中精力專注于某項任務。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關注一個問題，逐步提高專注力水平?！せ颊叩恼J知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對人物、地點和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時說道：就仿佛是經(jīng)過了長時間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒有改變。·組織能力下降可能會使您忘記如何做日?，嵤?，例如做飯或打掃房屋，這時最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機等合理安排您的日常生活?！ぷ詈螅B腦損傷后可能會出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動和嚴重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時應盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來自于醫(yī)生和康復的病友：適度的運動，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習慣有助于提高患者的思維能力和語言能力，同時戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復。不要對自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage），屬于一種癥狀性病因描述，即血性成分液體聚集在局部或者廣泛蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦中風（出血性腦卒中，缺血性腦卒中）的5-10%，類比與其他腦卒中，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡相對更年輕，如未及時救治超過一半以上患者可能長期受到精神心理和臨床后遺癥，嚴重影響生活質(zhì)量。 非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血約80%以上是由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，其次的原因可能有腦血管畸形，占比約4~5%，血管炎血管病，腫瘤（少見），腦動脈夾層等。整體人群中越1%-2%可能患有腦動脈瘤，但是相當一部分人可能一輩子不出血，未出現(xiàn)任何臨床癥狀。【常見臨床癥狀】頭疼 最常見，95%以上患者出現(xiàn)。劇烈突發(fā)，常被描述為“平生最劇烈頭痛”“爆炸樣”。惡心，嘔吐。頸部疼痛（腦膜刺激征）畏光局灶性神經(jīng)功能障礙（例如動眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)眼瞼下垂，復視等）。就診過程大致流程（可能根據(jù)患者病情不同有所區(qū)別，本圖并未列出所有可能情況，請注意?。局饕委煼绞健?腦動脈瘤的綜合治療對于每個病例都應該仔細分析患者一般身體情況、動脈瘤的解剖部位/大小/形態(tài)、外科醫(yī)師的診治優(yōu)勢并結合動脈瘤病程的自然史有針對性的做好每一例患者的診療決策，即“精準治療”。開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術 目前多數(shù)專家認為“合適放置動脈瘤夾完全夾閉動脈瘤頸部而不損傷正常血管”為囊性動脈瘤治療的“金標準”。2.“包裹或加固”動脈瘤 這種為姑息性手術治療，可能由于梭形動脈瘤，“血泡樣”動脈瘤，或有重要分支起自瘤底而難以夾閉保護時應用的方法。3.血管內(nèi)介入治療 隨著科技進步，動脈瘤介入材料的開發(fā)與應用，血管內(nèi)治療的輔助工具（球囊尖端微導管、支架和血流導向裝置等）已被開發(fā)用于處理寬頸動脈瘤、梭狀動脈瘤和夾層動脈瘤等復雜動脈瘤，但就目前而言，其伴隨著不可忽視的缺點，即需要長期服用抗血小板藥物治療，進而相對增加出血的風險。 國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)和Barrow動脈瘤破裂試驗(BRAT)，兩項隨機對照試驗比較了血管內(nèi)介入治療和開顱動脈瘤夾閉治療的效果，分析得出：（1）開顱夾閉術治療有更高的閉塞率且復發(fā)率較低；（2）治療后1年隨訪功能恢復情況中，介入治療要相對優(yōu)于開顱治療。但對于具體病例應當具體分析，做到有的放矢“精準治療”，患者應當在具有經(jīng)驗的擅長開顱手術和血管內(nèi)介入手術的神經(jīng)外科中心進行妥善救治。【血管痙攣】 血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，同時也是患者神經(jīng)功能障礙和死亡的主要原因之一。動脈瘤出血后造成的血管痙攣可能引起血管縮窄70%以上，嚴重者甚至血管閉塞，這個過程一般在動脈瘤破裂后3 - 4天開始，7 - 10天達到高峰，14 - 21天消退。遲發(fā)性腦缺血是一種局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，通常有約三分之一的患者在動脈瘤出血后4-14天出現(xiàn)。尼莫地平可以緩解腦血管痙攣， Cochrane對隨機試驗的回顧表明，尼莫地平可將蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后不良的風險降低三分之一?！景l(fā)病危險因素】性別：女性進入絕經(jīng)期后，雌激素水平下降，與更年期后女性動脈瘤罹患率增高有密切關系。雌激素可以通過穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞，增加膠原蛋白等途徑保護血管正常生理結構和功能。吸煙：幾乎可以通過影像血流動力學、血管內(nèi)皮重構、血管炎性反應等多方面增加腦血管疾病的罹患率。酗酒：酗酒可作為腦血管病發(fā)病的 獨立危險因素。高血壓：長期高血壓可以引起血管內(nèi)皮下纖維蛋白聚集、膠原蛋白減少、降低血管壁的抗張力，并促進動脈瘤的形成和發(fā)展。家族史：蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管病家族史已在很多研究中被列為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯著危險因素。動脈瘤大?。猴B內(nèi)未破裂動脈瘤國際研究組織（ISUIA）進行的關于腦動脈瘤自然病史的大宗前瞻性研究指出：瘤體大的動脈瘤更容易破裂出血。但對于顱內(nèi)動脈瘤的臨床救治不能因為瘤體過小而忽視，臨床中微小動脈瘤破裂出血也常引起災難性后果。另外，如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤逐漸增大，則建議積極手術干預。瘤體形態(tài)：此方面研究紛繁多樣，且隨著流體力學臨床應用及數(shù)字建模技術的發(fā)展，總體而言，動脈瘤瘤體越長（瘤體長徑/瘤頸--AR值越大），瘤體形態(tài)越不規(guī)則，瘤體上附著子瘤，其破裂出血風險越高。其他：包括服用擬交感神經(jīng)類藥物，有常染色體顯性遺傳多囊腎病病史的患者，染色體1p34.3-p36.13、7q11、19q13.3和Xp22上的區(qū)域與動脈瘤的發(fā)生相關?！究偨Y】 顱內(nèi)動脈瘤作為一種致死率致殘率高的疾病，其病因復雜多樣，但從預防治療角度而言，維持健康規(guī)律的生活習慣，定期體檢篩查最為重要。對于已經(jīng)發(fā)病的動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，則應當及時到有條件的醫(yī)院就診，及早根據(jù)病患需要，做出最有意義的臨床決策。參考文獻1. 崔巖, 張明銘, 蔣宇鋼. 2015. 后交通動脈動脈瘤破裂的危險因素分析 %J 中華神經(jīng)外科雜志 %J Chinese Journal of Neurosurgery. 31:563-72. Thompson BG, Brown RD, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM, et al. 2015. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke 46:2368-4003. Etminan N, Rinkel GJ. 2015. Cerebral aneurysms: Cerebral aneurysm guidelines-more guidance needed. Nat Rev Neurol 11:490-14. Lawton MT, Vates GE. 2017. Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 377:257-665. Razaghi R, Biglari H, Karimi A. 2019. Risk of rupture of the cerebral aneurysm in relation to traumatic brain injury using a patient-specific fluid-structure interaction model. Comput Methods Programs Biomed 176:9-16 6. http://www.nucleushealth.com/ - A cerebral aneurysm is a ballooning of an artery in the brain

腦動脈瘤破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因。腦子表面有一層像蜘蛛網(wǎng)一樣輕薄透明的膜性結構，這層薄膜覆蓋包裹住顱內(nèi)的供血動脈，如果發(fā)生動脈瘤破裂出血，那么出血首先會進入并充斥局部的蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦血管痙攣收縮，嚴重者引起腦缺血；如果出血多的話，血腫直接壓迫腦組織，其占位效應會引起相應神經(jīng)功能障礙，造成腦損傷。破裂出血的年發(fā)生率約9/10萬人口（絕大多數(shù)為未破裂動脈瘤UIA），致死率及致殘率高達30%-45%％和50%。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后第1天再出血率為8~23%，隨后2周內(nèi)每天降低1.5%。再出血患者預后不良，死亡率在 20%~60%之間。而再出血，則是二次打擊，其對腦組織及神經(jīng)的傷害更嚴重，一般預后不良。