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梅董昱主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 普通外科 ???寶媽寶爸們都知道，日常帶娃最關注的就是“吃喝拉撒”，如果孩子出現(xiàn)便血，往往家屬都會比較緊張，特別是出血顏色深、量又大的時候。短時間多次的血便可以讓孩子精神反應變差、出虛汗、四肢無力、口唇顏色都變得偏白。病情的危急嚴重可能讓家人一下子慌了神······病例分享??小杰（化名），男，2歲8個月，近1年多里反復無痛性便血，在當?shù)刈鲞^胃腸鏡、腹部B超、CT、同位素掃描等各項檢查，多次輸血、輸液、消炎等保守治療，始終未明確病因，在當?shù)蒯t(yī)生的建議下輾轉來到上海兒童醫(yī)學中心就醫(yī)。因是同行介紹過來的，兒中心普外科梅醫(yī)生通過電話提前了解了相關情況，雖暫無影像學依據(jù)支持，但從患兒反復無痛性血便、貧血聯(lián)想到小兒外科比較熟悉的疾病—梅克爾憩室（Meckel’sdiverticulum）。入院以后，為了明確診斷，患兒再次接受了B超、腹部增強CT和99m锝同位素掃描的檢查，雖然腹部B超報告未見異常，但腹部增強CT顯示右下腹局部腸壁密度增高，進一步行同位素掃描可見右下腹放射性濃聚灶。作為主治醫(yī)生，起初的懷疑終于找到了影像學的依據(jù)！·?影像學檢查·??次日，小杰接受了腹腔鏡（微創(chuàng)）手術，術中所見為經(jīng)典的梅克爾憩室（頭部由一根索帶與臍部相連、基底部附著于系膜緣對側與末端回腸相通），同時因為近期剛剛發(fā)生過出血，憩室漿膜輕度充血。最終孩子接受了憩室切除手術并重建了回腸的連續(xù)性，手術疤痕完全隱藏于臍部，體表未見任何刀疤。術后采用快速康復的治療理念，早期喂養(yǎng)，促進胃腸功能恢復，1周后小杰順利出院。疾病小課堂??梅克爾憩室（Meckel’sdiverticulum），又稱先天性回腸末段憩室，由于卵黃管退化不全，其腸端未閉合引起一種先天性腸道畸形，表現(xiàn)為末端回腸的腸系膜附著緣對側有憩室樣突起。正常人群中的發(fā)生率為2%~4%，男性多于女性2倍，2歲以內(nèi)幼兒多見，男性出現(xiàn)并發(fā)癥也多于女性。??大多數(shù)無任何癥狀，少數(shù)可發(fā)生并發(fā)癥如出血、憩室炎、穿孔、腸梗阻等。消化道出血時多表現(xiàn)為暗紅色血便，腸梗阻時可有腹脹、腹痛，嘔吐等不適，憩室炎可出現(xiàn)穿孔誘發(fā)彌漫性腹膜炎，嚴重時可危及生命。因此家屬在發(fā)現(xiàn)小孩子便血、腹痛，嘔吐等不適時應引起注意，必要時及時就醫(yī)。??診斷該疾病除了需要病史、實驗室檢查的支持，更重要的是影像學依據(jù)。有時因為各種原因，影像學檢查可能出現(xiàn)假陰性或假陽性，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生結合臨床綜合判斷。2022年08月28日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 在日常生活中常常會遇到腹痛，腹痛的定義是指發(fā)生在腹部的疼痛感覺。腹痛的產(chǎn)生包括哪些過程呢？（1）發(fā)生腹痛的刺激：引起腹痛的刺激非常廣泛，包括：物理因素、化學因素、機械因素、異物刺激、腹部炎癥反應，腹部自身組織缺血、壞死等等。（2）腹痛刺激轉為腹痛感知：中樞神經(jīng)系統(tǒng)將腹痛刺激轉為腹痛感知。（3）產(chǎn)生腹痛感覺：受到疼痛刺激的腹部組織或相關組織器官得到來自中樞的疼痛信號而發(fā)生疼痛感覺。由于每一個體對疼痛感覺的痛閥值不同，因此相同性質(zhì)、相同程度的刺激，在不同個體會出現(xiàn)不同性質(zhì)、不同程度的疼痛感覺。不同性質(zhì)的腹痛病因不同？（1）絞痛：多呈陣發(fā)性，為管狀器官（如腸管、膽管、輸尿管等）因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結石。（2）鈍痛：多為持續(xù)性，為實質(zhì)臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致。腹痛對機體危害主要取決于引起腹痛原發(fā)刺激的性質(zhì)、程度和刺激的時間、空間。也就是說，腹痛對機體危害取決于產(chǎn)生腹痛的原發(fā)基礎疾病。所以，腹痛一定高找到病因。在排除臟器病變后可考慮使用一些中藥。有一種草藥可用于腹痛，就是白芍。在分類上，白芍為毛莨科植物芍藥的根。祖國醫(yī)學認為白芍性涼味苦酸，是手足太陰引經(jīng)藥，入肝脾血分。其功效為：養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰止汗。它補虛而生新血，同時有緩急止痛?！渡褶r(nóng)本草本經(jīng)》說白芍“主邪氣腹痛、除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛、益氣、利小便?！睆陌咨值男晕豆π碚f，應當屬陰分之藥。古方溫陽之方劑皆用白芍配伍，《傷寒論》中著名方劑小青龍湯、小建中湯、真武湯等，均配白芍和營斂陰，說明白芍補陰但不膩濁，與陽藥相配，不礙陽藥發(fā)揮作用，若配伍得當，可獲理想治療效果。在臨床上，任何拘急疼痛都可以用芍藥去柔肝緩急，由于白芍能夠入肝、脾，肝，主治周身筋膜，由于脾主肌肉。所以治療急性疼痛、筋膜打結、肌纖維粘連等癥狀，通過松解作用，治療局部絞痛、抽筋。古人認為芍藥為酸寒，多忌之，如丹溪著《金匱鉤玄》云：“產(chǎn)后不可下白芍，以其酸寒伐生發(fā)之氣故也?！庇輷恢夺t(yī)學正傳》云：“如冬月腹痛，不可用芍藥，益其性之大寒也?！敝軒r著《本草思辨錄》亦道：“古有減芍藥而避中寒之說，寇氏然之，謂氣虛禁用，此亦仲圣早有以示人者?！钡?，桂炒白芍則如《周慎齋遺書》所言：“芍藥味酸瀉肝，桂味辛，制芍則溫肺平肝?！币蛏炙幹⒑?，肉桂正可制之，由此而擴大了芍藥的使用范圍。白芍臨床上對腹痛有輔助性治療作用，因為白芍的功效就是有柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗的功效，臨床上主要用于治療用于血虛肝郁引起的胸脅疼痛，以及脾虛肝旺導致的腹痛腹瀉。2022年08月10日492
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王勇主治醫(yī)師 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 腹痛是消化科的常見病，也是最容易誤診的疾病，因為腹腔內(nèi)、外臟器眾多，病變的原因也非常復雜，并且軀體感覺不準確，所以腹痛的診斷相對復雜，本文嘗試梳理一下常見腹痛的原因及治療方法，希望幫助讀者在日常和臨床工作中進行簡單判斷和處置。按照腹痛的性質(zhì)，腹痛大致可以分為以下幾類：????根據(jù)病史和體格檢查結果，選擇合適的實驗室和影像學檢查項目，應重視三大常規(guī)，CRP，心電圖、腎功、離子、糖、血淀粉酶、HCG、心肌酶以及D-二聚體等檢查。評估炎癥嚴重程度時，可提檢PCT，同時應結合胸腹CT及增強檢查。????以下是腹痛的簡單判斷流程：????????急性腹痛時解痙鎮(zhèn)痛藥物使用指征如下：⑴各類非創(chuàng)傷性急性腹痛患者在完成初步病情評估，排除需要緊急處理心血管源性腹痛后，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；⑵不明原因腹痛患者，在動態(tài)觀察病情以及完善相關檢查的同時，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；⑶NRS評分（下圖）≥3分的患者；⑷確診的炎癥性、梗阻性或功能性腹痛，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物。????各種腹痛疾病用藥可參照下表????????用藥同時應關注年齡、性別和個體的差異性。解痙鎮(zhèn)痛藥物一般不宜用于孕婦，因為可能導致胎兒致畸或流產(chǎn)。觀察患者用藥后不良反應，如使用馬來酸曲美布汀時出現(xiàn)皮疹等過敏性癥狀時應立即停藥。注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。如長期口服米氮平患者同時口服匹維溴銨時可能會誘發(fā)急性肝炎；曲美布汀與西沙必利合用時可增加QTc延長的風險或嚴重程度。如間苯三酚需與葡萄糖注射液配伍。對疑診膽管炎、胰腺炎的?NTAA?患者早期鎮(zhèn)痛時慎用阿片類藥物，給予?NSAIDs?鎮(zhèn)痛同時可輔助性給予解痙藥。2022年03月22日1033
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 一、注意看孩子的表情，如果表情比較放松，還能說笑，那多半沒什么大問題，如果孩子臉色不好，出汗，喜歡彎腰，動也不想動，話也不想說，平時愛玩的iPad也不玩了，那就要小心一點，上醫(yī)院保險一點。二、可以摸摸孩子的肚子，如果整個肚子摸起來軟塌塌的，按下去沒有阻力，也不叫疼，那也多半沒大問題。如果肚子不讓碰，或者肚子摸起來比較硬，或者總是摸到一個地方就叫痛，那也要上醫(yī)院檢查一下。父母可能對軟硬程度判斷沒有醫(yī)生那么準確，但比醫(yī)生有個優(yōu)勢就是不會讓孩子有恐懼感，孩子會比較放松也更好判斷。因為家長的判斷不能作為病情的最終判斷，但對于是否嚴重到需要去醫(yī)院還是有些意義的。三、可以讓孩子試著跳一跳，如果跳得很自如，那多半肚子里沒什么嚴重的炎癥。四、還要注意孩子除了肚子痛之外有沒有別的問題，比如有沒有發(fā)燒、嘔吐、大便情況，肚子痛合并發(fā)燒，有可能是單純的腸炎，也可能是腹膜炎，保險起見還是上醫(yī)院看看，如果在肚子痛的同時有吐黃的綠的東西，要警惕腸梗阻的情況，也要及時上醫(yī)院看看，如果肚子痛的同時大便有血什么的，也要小心腸梗阻或者美克爾憩室炎，也需要及時去醫(yī)院，如果是外傷之后的腹痛一直不緩解，最好是去醫(yī)院。五、家里可以常備一個開塞露，孩子肚子痛可以塞個開塞露，如果是便秘或者腸脹氣之類引起的腹痛，開塞露刺激排便之后很多孩子很快就好了。開塞露有時被醫(yī)生戲稱為神藥，很多孩子痛哭鬧不安，家長半夜打車急沖沖送到醫(yī)院，結果塞個開塞露后就活潑亂跳的回家去了。六、如果孩子肚子痛不是那么劇烈，有時也可以自己好，但如果痛得越來越厲害，或者好了又痛反復持續(xù)很長時間，也需要上醫(yī)院檢查一下。有些急性病有特殊的特點，了解了也有助早點就醫(yī)，比如嬰幼兒一陣一陣的肚子疼、哭鬧，尤其是4-10個月的孩子，要小心腸套疊。剛開始肚臍周圍痛，后來總是右下腹疼痛，還伴有發(fā)燒嘔吐等要小心闌尾炎。如果孩子平時有疝氣，肚子痛的時候一定不要忘了檢查一下腹股溝和陰囊，如果有包包那可能是疝氣卡住了。如果肚子痛的同時伴有四肢的皮疹，也要警惕紫癜之類的問題，也要上醫(yī)院。腹痛的原因很多，合并癥狀也各式各樣，很難一一窮舉各種情況，上面所說的是一些比較需要警惕的常見情況，如果孩子肚子痛，家長很擔心，心里又沒底，上醫(yī)院自然不會有錯。2022年02月18日491
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馬師洋副主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內(nèi)科 腰椎源性腹痛是什么？ 腰源性腹痛是由腰背部軟組織勞損等引起的一種慢性病變。病程可達數(shù)月甚至幾年之久。腰交感神經(jīng)節(jié)前纖維主要來自L2～3神經(jīng)根，節(jié)后纖維大多由上兩對神經(jīng)前支發(fā)出，經(jīng)灰交通支加入脊神經(jīng)伴隨血管分布于下肢，并經(jīng)臟支分布于腹主動脈、骼動脈、結腸左曲以下的消化道及盆腔臟器。腰椎及小關節(jié)、椎旁肌筋膜等軟組織因外傷、勞損以后殘留的病灶引起局部無菌性炎癥改變，形成刺激灶或稱激痛點，累及脊神經(jīng)根前后引起腰交感神經(jīng)功能紊亂，導致腹痛牽涉痛。女性發(fā)病率高，可能與女性生理解剖特點有關。其中又以不良工作體位 ,如站立、彎腰 ,負重等職業(yè)婦女較多見,緊張的精神因素對促發(fā)某些病程有一定影響。常易被誤診為“胃腸痙攣”、“胃腸功能紊亂、“膽道蛔蟲癥”、“膽道痙攣或結石，輸尿管痙攣或結石”等。若出現(xiàn)在右側還易被誤診為闌尾炎,有的甚至已作手術但腹痛仍不能解除。 發(fā)病機制： ?、賰?nèi)臟感覺神經(jīng)解剖腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層來自T6-L1脊髓節(jié)段，內(nèi)臟感覺神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應性聯(lián)系。任何能夠刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺神經(jīng)的病變，均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。 ②腹壁及腰部軟組織解剖腹壁組織(腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜及其起點L1橫突)多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛。另外腹痛的產(chǎn)生有時與腰部軟組織勞損性病變相伴的植物神經(jīng)紊亂有關。 腰背筋膜前葉附著于L1～4橫突尖上。當此附著處發(fā)生無菌性炎癥時，會引起腰痛。有些病例并發(fā)肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳、消化不良、習慣性便秘或慢性腹瀉(常診斷為過敏性結腸炎)等。雙側L1～2橫突痛者，可向上放射，匯集于T11或T12棘突部，形成棘突痛與壓痛點。檢查者雙拇指分別按壓兩側L2橫突尖，可引出疼痛;再按壓T11或T12棘突，則此棘突壓痛點會完全消失;但當停止兩側L2橫突尖的按壓，則此棘突痛又會重現(xiàn)，說明兩者間有因果關系。有些并發(fā)腹痛者，常腰痛嚴重，腹痛較輕;有些病例腹痛嚴重，腰痛并不突出，往往主訴僅有腹痛，但在檢查時方能明確腰部有敏感的壓痛點存在。這些病例常因疼痛導致腸痙攣并形成腹部包塊，易被誤診為腹部疾患或腹部腫瘤等。 L1～3腰部深層肌勞損性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳，消化不良、習慣性便秘、慢性腹瀉等癥象。一般L1～S2腰部深層肌所在部位與附著處為軟組織勞損性病變的好發(fā)部位，臨床上較其上、下兩處多見;但也有少數(shù)L1～3或骶骨下段腰部深層肌勞損者，其L4～S2段癥象更為突出。對L1～3腰部深層肌嚴重勞損病例，即使施行定型的腰部或腰臀部軟組織松解術，進行整個L1～S4腰部深部肌的游離，其癥象也不消失，因該處肌腹已有繼發(fā)性無菌性炎癥存在。被誤診為腰部橫突或第12肋骨下緣的軟組織松解不夠徹底的殘余痛者，為數(shù)不少。但通過對該處腰部行針刀橫行切斷術，又可完全解除殘余痛癥象。 L1～S2的腰部深層肌勞損性疼痛有可向前放射，并引起下腹部不適、下腹痛、股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛，男、女性性功能減退或消失及女性月經(jīng)不調(diào)、行經(jīng)不暢等癥象。在骶骨下段的腰部深層肌勞損時，疼痛也可能向前放射，引起肛門或會陰不適、刺痛、麻木、麻刺、或兩者間的軟組織痙攣等癥象。 診斷要點： (1)臍周或下腹部隱痛，痛點不太固定，有時有壓痛但無反跳痛; (2)骶棘肌外側緣腰椎橫突部單發(fā)或多發(fā)壓痛點; (3)經(jīng)物理檢查和實驗室檢查排除腹腔內(nèi)及盆腔臟器器質(zhì)性病變; (4)經(jīng)腰交感神經(jīng)阻滯后，腹痛消失或明顯緩解。 治療： 應用腰部溫針、理療、按摩、敷藥、口服藥物等多種綜合治療 ,只要腰部疾患得到妥善治療,腹痛大多可以緩解或消除。也可采用神經(jīng)阻滯方法：連續(xù)硬膜外阻滯、脊神經(jīng)后支阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎間孔阻滯、腰3橫突阻滯，可收到即刻效果。部分發(fā)病原因是由于胸腰椎脊柱解剖關系發(fā)生變化，出現(xiàn)了微小移位，針對該病因手法治療效果很好。2022年01月09日592
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 面對一個腹痛的患兒，家長最重要的是沉著冷靜，不要驚慌失措。 首先，千萬不要想當然隨便給孩子吃藥，例如認為孩子肚子受涼喝霍香正氣液；肚子消化不良喝四磨湯或者益生菌；有炎癥口服抗生素等。 家長應該密切觀察孩子的精神狀態(tài)，例如逗一逗，看寶寶還會不會笑；看到平時喜歡的玩具，是否還愿意玩一玩。不要強迫寶寶進食，也不要拒絕寶寶進食的請求，可以給一些柔軟、流動性好的食物。固體食物不是絕對禁止的，但如果寶寶腹痛的原因不明朗，就有潛在的就醫(yī)可能，可能需要在醫(yī)院完成檢查和治療，這時，寶寶胃里沒有固體食物會更方便檢查。 同時請家長回想一下寶寶最近的排便情況，以及在家中或幼兒園是否發(fā)生了不愉快的事件。如果就醫(yī)，這些情況會對醫(yī)生診斷有幫助。 家長還可以觀察孩子腹痛的部位（例如中上腹是胃、右上腹是肝膽、右下腹是回盲部闌尾、臍周是小腸、左下腹是直腸等，簡單定位）、疼痛的性質(zhì)（隱痛、絞痛、脹痛；間斷痛、持續(xù)痛）、有無伴隨癥狀（發(fā)熱、嘔吐、皮疹、便秘、血尿等）、疼痛持續(xù)時間（短暫疼痛自行緩解還是持續(xù)腹痛超過2小時）等。 如果孩子出現(xiàn)了疼痛位置的移動，皮膚變得蒼白，持續(xù)嘔吐或嘔吐物中帶血，大便帶血，拒絕進食和飲水，排尿困難或疼痛、發(fā)熱，以及其他家長非常擔心的情況，請即刻帶孩子就醫(yī)，找專業(yè)的醫(yī)生。2021年11月24日401
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 脊柱源性腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結構異常引起的。腹痛按其傳入神經(jīng)及臨床表現(xiàn)的不同，可分為內(nèi)臟性疼痛及軀體性疼痛。 ⒈明明是脊柱的問題，為啥會腹痛？ 內(nèi)臟神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及腹膜的臟層，在入脊髓前先形成腹腔、腸系膜上、腸系膜下和腹下4個神經(jīng)叢，然后進入相應脊髓節(jié)段，與脊神經(jīng)節(jié)段發(fā)出的脊神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系。因此，任何能刺激或壓迫T6~L1之間脊神經(jīng)后根的病變，在產(chǎn)生軀體性疼痛的同時，均可產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟性疼痛，并且腹痛部位與受刺激脊神經(jīng)后根支配的皮區(qū)相符合。 臨床上各種椎體病變（骨折、腫瘤、椎間盤突出癥、結核和外傷等）、脊髓占位性病變、硬脊膜周圍炎、硬脊膜外膿腫、脊髓蛛網(wǎng)膜炎以及脊旁軟組織病變均可引起腹痛。 ⒉腹痛同時伴有腰背痛，應考慮脊柱源性腹痛 腹痛的同時伴有腰背痛，且疼痛與體位相關，病變椎體或椎體旁可有壓痛，可伴有皮區(qū)感覺過敏，而消化道相關的檢查結果無法解釋，這類情況的腹痛應考慮脊柱源性腹痛。 脊柱源性腹痛的特點主要有： （1）腹痛是首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀，疼痛的性質(zhì)和部位及發(fā)作規(guī)律不一，疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性劇痛或鈍痛，也可有陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛可為全腹部，亦可為局部，如季肋區(qū)。疼痛與體位改變有明顯關系。 （2）可伴隨有惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。 （3）神經(jīng)根受壓或受刺激引起的神經(jīng)根痛，沿脊神經(jīng)支配范圍放射且伴相應節(jié)段皮膚感覺減退或過敏。脊髓受壓可出現(xiàn)不同程度和神經(jīng)支配節(jié)段的運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 （4）脊柱的胸腰段因處于兩個生理弧度的交匯處，是脊柱骨折的好發(fā)部位。脊神經(jīng)節(jié)段性支配的現(xiàn)象在胸段最為明顯，故下段胸椎骨折后產(chǎn)生的神經(jīng)根性痛在上腹部及季肋區(qū)，疼痛特點是體位改變時加重。絕經(jīng)期后女性雌激素水平低下，骨質(zhì)疏松明顯，遇有摔倒、撞傷、持重物或劇烈顛簸等誘因時更易發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折。部分老年患者發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折前無明顯外傷史，多屬在嚴重骨質(zhì)疏松基礎上的自發(fā)性骨折，若以急性腹痛為首發(fā)癥狀，容易誤診或漏診。 （5）通過詳細詢問病史，部分患者存在脊柱外傷史，若無法提供明確外傷史，查體時可發(fā)現(xiàn)脊柱源性腹痛絕大多數(shù)無腹部體征，但可出現(xiàn)腰背部體征，如椎體或椎體旁有壓痛或者陽性的神經(jīng)病理征，部分伴有皮區(qū)感覺過敏，改變體位時疼痛加劇。 （6）靜脈滴注甘露醇和糖皮質(zhì)激素常有效，解痙劑無明顯效果。 （7）腹部超聲、X線、CT及內(nèi)鏡等輔助檢查可排除腹部疾病。胸腰部脊柱X線片、CT、MRI可發(fā)現(xiàn)相應病變，不能明確者可行增強MRI、CT及脊髓血管造影檢查，最終診斷為：椎體骨折、脊椎轉移瘤、脊椎結核、椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)脊髓硬膜外占位性病變、椎體血管瘤、椎間盤突出、右側脊旁軟組織膿腫、硬脊膜外膿腫、橫突綜合征、腰肌纖維組織炎等。 ⒊治療原則 脊柱源性腹痛一旦確診，治療相對比較簡單?；驹瓌t是病因治療，多數(shù)通過手術或者康復理療即能達到立竿見影效果。 總結： 盡管脊柱源性腹痛并不罕見，近20年來國內(nèi)外文獻也屢有相關病例報道，但仍有許多醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師缺乏對脊柱源性腹痛的認識，加之詢問病史不詳細和體格檢查疏漏，忽視了重要的陽性體征，導致了本病的誤診或漏診。 我們在臨床工作中仍亟需加強對本病的認識，對于因急性腹痛就診的患者，不僅要考慮常見的腹腔內(nèi)病因，還應該警惕腹腔外原因。如患者存在明顯骨質(zhì)疏松、易轉移至脊椎骨的惡性腫瘤（如肺癌、前列腺癌）、脊柱原發(fā)腫瘤等基礎疾病，要高度警惕脊柱源性腹痛可能。 醫(yī)師在病史詢問中應特別注意患者在發(fā)病前是否存在外傷（哪怕是輕微不易察覺的外傷）、負重、較快變動體位、軀體動作習慣或強度改變等誘發(fā)因素，并仔細詢問患者腹痛的加重或緩解是否與體位變動或特殊體位相關，查體過程中注意檢查有無胸腰椎段脊柱壓痛或脊柱旁組織壓痛、腰腹部區(qū)域性皮膚痛覺過敏等重要陽性體征。 只要接診醫(yī)師思想上重視脊柱源性腹痛，抓住上述問診、査體要點，再結合必要的脊柱影像學檢查，一般不難確診該病。2021年06月28日4591
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 功能性腹痛綜合征Functional abdominal pain syndrome ，F(xiàn)APS學習2015年出版的《中華醫(yī)學百科全書 臨床醫(yī)學 消化病學》，協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科方秀才教授編寫的條目：功能性腹痛綜合征，體悟到來診的術后腸粘連病友，有相當比例的功能性腹痛患者。特將主要內(nèi)容輯入如下，供病友們參考?！径x】以持續(xù)或反復發(fā)作的腹痛為主要表現(xiàn)的功能性胃腸病，缺乏結構性或生化學異常。不伴明顯的腸道癥狀，持續(xù)至少6個月，一定程度上影響日常生活。臨床診斷為功能性腹痛綜合征?！驹\斷標準】包括下列條件：1、持續(xù)或近乎持續(xù)的腹痛。2、與生理行為（即進食、排便或月經(jīng)）無關或偶爾關聯(lián)。3、日?；顒幽芰Σ糠謫适А?、疼痛不是偽裝的（裝病）。5、不符合可以解釋腹痛的其他功能性胃腸病的診斷標準?！驹\療過程】患者往往主動尋求更多更先進的檢查，甚至要求剖腹探查，要全面評估患者臨床表現(xiàn)和資料，盡量避免不必要的創(chuàng)傷性檢查?！静∫颉可胁幻髁?，和情緒緊張、生活工作壓力大、心理應激、健康關注過度相關。發(fā)病機制：神經(jīng)源性疼痛為主，盆腹腔術后孕產(chǎn)后出現(xiàn)疼痛，或疼痛加重，疼痛或許和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腹部傷害性刺激的敏感性增強有關，常伴有焦慮恐懼等情感反應?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀缺乏特異性，情緒化顯著。部位：廣泛或變化不定，或固定某部位。性質(zhì)：隱痛、脹痛、絞痛等。時相：持續(xù)或間斷反復出現(xiàn)。關聯(lián)：可有腹脹感、腹部脹氣。和飲食、排便等生理性活動關聯(lián)度小。餐后腹脹腹瀉便秘等胃腸道癥狀不突出。可有腹部外疼痛。濫用藥物鎮(zhèn)痛現(xiàn)象常見。2、腹部無明顯陽性體征詢問患者腹痛部位，患者明確指出疼痛最劇烈部位，若不能指出，或指出部位變化不定，提示功能性腹痛。屈膝屈髖，腹壁放松后觸診，從遠離疼痛部位開始，注意皮膚溫度、腹壁張力各器官異常及包塊。注意反跳痛檢查，由遠及近，由淺及深，仔細觀察患者述說疼痛與軀體反應的一致性。排除疼痛的定位體征。【治療】建立良好醫(yī)患關系，幫助患者及家屬認清疾病的良性本質(zhì)，消解精神心理壓力。抗抑郁抗焦慮治療，文拉法辛三環(huán)類抗抑郁藥。心理治療。腹腔鏡檢查對有腹部手術史患者明確腹痛原因無益處，腹腔鏡檢和粘連松解術不能有效緩解疼痛。2021年03月18日2270
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過建國副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 疼痛科 腹壁痛腹壁肌肉神經(jīng)疾病引起的腹痛，臨床上并不少見，是常見且易被忽視的慢性腹痛病因，約占慢性腹痛病例的 10% ，容易被誤診或漏診，常見于中年人，女性比男性為多見。腹部疼痛的患 者在許多科室，如腹部外科、疼痛科、消化科、 婦產(chǎn)科、腫瘤科等見到。對于主訴腹痛者，臨床醫(yī)師的注意力往往集 中在尋找腹腔內(nèi)臟器疾病方面，而忽視了腹壁原因，使得一些患者反復檢查、多方求醫(yī)，長期得不到確診，甚至剖腹探查無果的情況亦時有發(fā)生。不少患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導致生活質(zhì)量下降。慢性腹壁痛的病因 ：慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感覺神經(jīng)皮膚 分支感覺異常所致，疼痛通常較局限。腹壁的組成 部分包括腹膜壁層、脂肪、腱膜、肌肉組織和皮膚， 其軀體感覺受來自 T7 至 T12 的肋間神經(jīng)前分支支 配。由于該神經(jīng)穿過深層組織到達內(nèi)臟，皮膚知覺 的準確性被大大削弱，故患者難以精確描述其疼 痛。引起慢性腹壁痛的原因多種多樣，其中 以前腹壁皮神經(jīng)卡壓、腹壁肌筋膜痛、滑脫 性肋骨綜合征、前腹壁皮神經(jīng)卡壓及帶狀皰 疹等為多見。此外，盆神經(jīng)痛引起腹壁痛， 腹壁疝或腹部術后也較常見。慢性腹壁痛最常見的病因是肋間神經(jīng) 的前皮支卡壓，手術牽引器對腹壁的損傷、手術瘢 痕、手術縫線、過度消瘦或肥胖、長期穿緊身衣均可 能導致肋間神經(jīng)及其分支卡壓。腹壁痛特點：①疼痛常常是持續(xù)的或波動 的，且腹內(nèi)疼痛輕微；②疼痛強度與姿勢有關（如 躺著、坐著、站著）；③疼痛與進食、腸道功 能無關；④ Carnett 試驗陽性；⑤壓痛范圍小， 一般在幾個厘米范圍內(nèi)；⑥觸痛點常發(fā)生在腹 直肌外側緣或肌肉或筋膜的附著處；⑦刺激觸 痛點引起疼痛或可使疼痛范圍擴大。腹內(nèi)痛的特點:①多有前驅(qū)癥 狀，消化道癥狀和全身癥狀較突出，如惡心、嘔吐、 腹瀉、體質(zhì)量減輕; ②腹痛程度轉歸大多由重至輕; ③腹痛部位多較模糊，不固定; ④腹痛與進食、排便 癥狀相關; ⑤常伴隨出血或貧血; ⑥實驗室檢查可 有白細胞計數(shù)升高、紅細胞沉降率加快、C 反應蛋白 升高; ⑦ Carnett 試驗陰性。Carnett 試驗是鑒別腹腔內(nèi)臟器痛抑或腹 壁痛的一種切實有效的診斷措施。若腹疼較局 限時，要求患者繃緊并收縮腹壁、抬高下肢或 不借助手臂抬起上身，此時腹壁緊張可使腹壁 痛減輕。檢查者用手指壓迫腹壁最痛點，腹壁收縮時疼痛逐漸加劇，即 Carnett 試驗陽性。 反之，當患者腹壁緊張時疼痛明顯減輕，表明 腹痛為腹腔臟器，即 Carnett 試驗陰性。治療措 施主要包括生活方式改變、非處方止痛劑、觸痛點 局部注射等。生活方式改變包括消除誘因，如劇烈 運動、過度鍛煉或提取重物。對于輕微按壓腹部疼痛即可緩解的患者可試用腹帶。非處方止痛劑包 括口服非阿片類止痛藥( 對乙酰氨基酚、非甾體消 炎藥) 、抗癲癇藥( 加巴噴丁、普瑞巴林) 和小劑量三 環(huán)類抗抑郁藥( 阿米替林) ，但應注意避免此類藥物 的濫用。對于中重癥患者可予觸痛點局部麻醉注 射緩解疼痛，必要時可聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合 治療的臨床療效更為確切，如 2 mL 1% 利多卡因與 0.5 mL 倍他米松聯(lián)合注射。對局部注射后癥狀緩解不徹底或復 發(fā)的患者，可于 1 個月后進行二次注射甚至多次注 射，多數(shù)患者可獲得長期緩解。2021年03月05日3033
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