應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡(jiǎn)而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動(dòng)包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動(dòng)的有機(jī)整體。PTSD是由應(yīng)激性事件或處境而引起的，包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、恐怖活動(dòng)受害者、被強(qiáng)奸等。如果有誘發(fā)因素存在，有人格異?；蛏窠?jīng)癥病史，則可降低對(duì)應(yīng)激源的防御力或加重疾病過(guò)程。 臨床癥狀核心癥狀 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心癥狀有三組，即：重新體驗(yàn)癥狀、回避癥狀和警覺(jué)性增高癥狀。 1. 1 重新體驗(yàn)癥狀 PTSD最具特征性的表現(xiàn)是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）?；颊叱３Ｒ苑浅Ｇ逦亍O端痛苦的方式進(jìn)行著這種“重復(fù)體驗(yàn)”，包括反復(fù)出現(xiàn)以錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（幻想）構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)（flashback，癥狀閃回，闖入性癥狀）。此時(shí)，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情景，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類(lèi)似的事件、情景或其它線(xiàn)索時(shí)，常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。 患者在創(chuàng)傷性事件后，頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢(mèng)境（夢(mèng)魘）。在夢(mèng)境中，患者也會(huì)反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)的場(chǎng)景，并產(chǎn)生與當(dāng)時(shí)相似的情感體驗(yàn)?；颊叱３膲?mèng)境中驚醒，并在醒后繼續(xù)主動(dòng)“延續(xù)”被“中斷”的場(chǎng)景，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。 1. 2 回避癥狀 在創(chuàng)傷性事件后，患者對(duì)與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度?；乇艿膬?nèi)容不僅包括具體的場(chǎng)景，還包括有關(guān)的想法、感受和話(huà)題。患者不愿提及有關(guān)事件，避免相關(guān)交談，甚至出現(xiàn)相關(guān)的“選擇性失憶”?；颊咚坪跸Ｍ堰@些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。 在遭遇創(chuàng)傷性事件后，許多患者存在著“情感麻痹”的現(xiàn)象。從外觀上看，患者給人以木然、淡漠的感覺(jué)，與人疏遠(yuǎn)、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流?；颊咦约阂哺杏X(jué)到似乎難以對(duì)任何事物產(chǎn)生興趣，過(guò)去熱衷的活動(dòng)也無(wú)法激起患者的情緒，患者感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達(dá)細(xì)膩的情感，對(duì)未來(lái)缺乏思考和規(guī)劃，聽(tīng)天由命，甚至覺(jué)得萬(wàn)念俱灰，生不如死，嚴(yán)重的則采取自殺行為。 1. 3 警覺(jué)性增高（易激惹）癥狀 不少患者則出現(xiàn)睡眠障礙（難以入睡、易驚醒）、易激惹或易發(fā)怒、容易受驚嚇，難以集中注意力等警覺(jué)性增高的癥狀。 兒童 盡管PTSD的核心癥狀為：重新體驗(yàn)癥狀、回避癥狀和警覺(jué)性增高癥狀。但是，兒童與成人的臨床表現(xiàn)不完全相同。年齡愈大，重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)和警覺(jué)性增高癥狀越明顯；年齡越小，其臨床表現(xiàn)就有其特殊性。成人大多主訴與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘；兒童因?yàn)榇竽X語(yǔ)言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢(mèng)的內(nèi)容，時(shí)常從惡夢(mèng)中驚醒、在夢(mèng)中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展。 2. 1 重新體驗(yàn) 兒童行動(dòng)、使用或者感覺(jué)事件再發(fā)生。 兒童常有噩夢(mèng)，且噩夢(mèng)的內(nèi)容不清晰。 兒童有事件的回放（回憶過(guò)去）或腦中反復(fù)跳出圖象。 2. 2 回避 兒童也許避免談?wù)搫?chuàng)傷事件。 兒童也許避免活動(dòng)、接觸也許提醒他創(chuàng)傷事件的地方或者人。 兒童在面對(duì)令人愉快的事上也許有麻煩與朋友和家庭相處，或者丟失興趣。 兒童可能不表現(xiàn)出他的感覺(jué)或與他年輕的年齡不相適應(yīng)。 兒童也許看自己將來(lái)沒(méi)有希望，也許也擔(dān)心在童年死去。 2. 3 應(yīng)激增加 兒童容易受到情感傷害。 兒童有突然的悲傷、恐懼或者憤怒的感覺(jué)。 兒童感到緊張，跳動(dòng)，慌張或者急躁。 兒童在學(xué)校有問(wèn)題或麻煩，要被注意。 兒童有睡眠問(wèn)題。美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ-TR） 美國(guó)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙，第四版修訂本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，TR），縮寫(xiě)為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種： （1）患者親自體驗(yàn)、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件； （2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。 2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件： （1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺(jué)。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。 （2）反復(fù)而痛苦地夢(mèng)及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢(mèng)而講不清內(nèi)容。 （3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動(dòng)作或感受（包括這種體驗(yàn)、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時(shí)的感覺(jué)，包括發(fā)生了意識(shí)清醒時(shí)或酒醉時(shí)）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。 （4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦煩惱。 （5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)生理反應(yīng)。 3. 對(duì)此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項(xiàng)以上： （1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話(huà)。 （2）努力避免會(huì)促使回憶起此創(chuàng)傷的活動(dòng)、地點(diǎn)、或人物。 （3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。 （4）明顯地很少參加有意義活動(dòng)或沒(méi)有興趣參加. （5）有脫離他人或覺(jué)得他人很陌生的感受。 （6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛(ài)戀）。 （7）對(duì)未來(lái)沒(méi)有遠(yuǎn)大設(shè)想（例如，不期望有一個(gè)好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。 4. 警覺(jué)性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項(xiàng)或以上： （1）難以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易發(fā)怒； （3）難以集中注意； （4）警覺(jué)過(guò)高； （5）過(guò)分的驚嚇?lè)磻?yīng)。 5. 病期（B、C及D的癥狀）超過(guò)1月。 6. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。 7. 分類(lèi)： 急性PTSD：病期在3月之內(nèi)。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。 國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10-E） 在2007年的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版修訂本》（ICD-10-E）中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和/或延長(zhǎng)的反應(yīng)，這類(lèi)事件幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災(zāi)人禍，戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重事故，目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動(dòng)、強(qiáng)奸、或其它犯罪活動(dòng)的受害者）。人格特質(zhì)（如強(qiáng)迫、衰弱）或既往有神經(jīng)癥性疾病的歷史等易感因素可降低出現(xiàn)這類(lèi)綜合征的閾值或使其病情更重，但用這些易感因素解釋癥狀的發(fā)生既非必要也不充分。 典型的癥狀包括：在“麻木”感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，不斷地在闖入的回憶（“閃回”）或夢(mèng)中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷，與他人疏遠(yuǎn)，對(duì)周?chē)h(huán)境漠無(wú)反應(yīng)，快感缺乏，回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)和情境。一般而言，有可能使患者想到原來(lái)創(chuàng)傷的線(xiàn)索都是害怕和回避的對(duì)象。偶爾可見(jiàn)戲劇性的急性暴發(fā)恐懼、驚恐或攻擊，這些由一些突然喚起對(duì)創(chuàng)傷或原來(lái)反應(yīng)的回憶和/或重演的刺激起扳機(jī)作用而促發(fā)的。 通常存在植物神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過(guò)度警覺(jué)、驚跳反應(yīng)增強(qiáng)、失眠。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。自殺觀念也非罕見(jiàn)。另一個(gè)使情況復(fù)雜化的因素是過(guò)度飲酒和服用藥物。 創(chuàng)傷后，發(fā)病的潛伏期從幾周到數(shù)月不等（但很少超過(guò)6個(gè)月）。病程有波動(dòng)，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。少數(shù)病例表現(xiàn)為多年不愈的慢性病程，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭? 本障礙的診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明它發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)。但是，如果臨床表現(xiàn)典型，又無(wú)其它適宜診斷（如焦慮或強(qiáng)迫障礙，或抑郁）可供選擇，即使事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，給予“可能”診斷也是可行的。除了有創(chuàng)傷的依據(jù)外，還必須有在白天的想象里或睡夢(mèng)中存在反復(fù)的、闖入性的回憶或重演。常有明顯的情感疏遠(yuǎn)、麻木感，以及回避可能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激。但這些都非診斷所必需。植物神經(jīng)紊亂、心境障礙、行為異常均有助于診斷，但亦非要素。 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3) 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)是由中華精神科學(xué)會(huì)于2000年頒布的《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2008年7月由衛(wèi)生部修改了病程。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、主要表現(xiàn) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為： （1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想； （2）持續(xù)的警覺(jué)性增高； （3）持續(xù)的回避； （4）對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘； （5）對(duì)未來(lái)失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或有神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或加重疾病過(guò)程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。 2、癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）遭受對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）； （2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：① 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；② 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性?xún)?nèi)容的惡夢(mèng)；③ 反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；④ 反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等； （3）持續(xù)的警覺(jué)性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過(guò)分地?fù)?dān)驚受怕； （4）對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；④興趣愛(ài)好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對(duì)未來(lái)失去希望和信心。 3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。 4、病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見(jiàn)延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月（2008年6月修訂此條）。 5、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。 上述三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基本接軌的。 必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒(méi)有其他適宜診斷（如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。

當(dāng)人遇到不良情緒刺激時(shí)(醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為不良生活事件)，不論這事件是怎樣引起的，在心理上總會(huì)產(chǎn)生某種壓力，心理學(xué)稱(chēng)為“應(yīng)激反應(yīng)”。當(dāng)生活事件發(fā)生后，心理應(yīng)激反應(yīng)使大腦皮層功能發(fā)生變化，從而影響大腦邊緣系統(tǒng)，使垂體內(nèi)分泌的活動(dòng)發(fā)生病理性改變。在心理應(yīng)激反應(yīng)初期，腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、催乳素等分泌增多，并迅速達(dá)到頂點(diǎn)，然后又迅速降到正?；€(xiàn)以下(心理否定期)，并維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。正是這種變化，使得人的心理、生理產(chǎn)生致病性改變。如果這種改變達(dá)到一定程度，超過(guò)了機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，就會(huì)產(chǎn)生心理平衡失調(diào)，大腦功能活動(dòng)紊亂，進(jìn)而發(fā)生精神疾病。 在精神科門(mén)診和心理咨詢(xún)工作中，醫(yī)生們常常會(huì)遇到有的人已表現(xiàn)出明顯的精神癥狀，但卻未能引起家人及單位同事們的注意。這些人如能早期得到精神治療，要比將來(lái)癥狀發(fā)展以后容易治愈得多。有病早治，無(wú)病早防，對(duì)精神心理異常的患者來(lái)說(shuō)尤其重要，心理疾病早期治療不但療效好，還可以消除一些不安全的危險(xiǎn)因素，防患于未然，那么如何早期發(fā)現(xiàn)精神異常，可從以下方面進(jìn)行觀察：1、性格改變：性格變得與平時(shí)不一樣了，如一向沉穩(wěn)內(nèi)向的人，忽然變得“外向”，興奮話(huà)多，蠻不講理，為一點(diǎn)微不足道的小事就發(fā)脾氣?；蛞粦T活潑外向的人變得“內(nèi)向”，沉默少語(yǔ)，不與人交往?；蛞尚闹刂?，認(rèn)為四周的人都跟他過(guò)不去，見(jiàn)到有人講話(huà)，就懷疑在議論自己。2、情緒及情感變化：精神病人的情緒改變也往往是毫無(wú)原因的，即使是小“刺激”，也會(huì)引起大“反應(yīng)”。如狂躁癥病人常表現(xiàn)出終日喜氣洋洋，過(guò)分熱情；抑郁癥病人則表現(xiàn)為情緒低落，抑郁寡歡；還有一些病人會(huì)出現(xiàn)情感倒錯(cuò)，如聽(tīng)到不幸的消息反而哈哈大笑，得知高興的事卻唉聲嘆氣。3、人際關(guān)系變化：對(duì)人冷淡，好獨(dú)處一隅，不愿參加集體活動(dòng)，疏遠(yuǎn)親友，沉默寡語(yǔ)；或突然變得過(guò)分熱情，樂(lè)于助人。4、行為和工作方面：辦事常心不在焉，工作拖拉，經(jīng)常出錯(cuò)，遲到、早退或整日不上班。學(xué)生可表現(xiàn)為無(wú)故曠課、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等。 5、生活習(xí)慣和生活規(guī)律突然改變：病人往往變得懶散，不按時(shí)起床，不注意個(gè)人衛(wèi)生，有時(shí)不遵守制度。 出現(xiàn)睡眠不好，常常深夜伴孤燈而坐，或者做一些完全可以在白天去做的事情，或者半夜醒來(lái)輾轉(zhuǎn)難眠；也有的恰恰相反，絕 多數(shù)時(shí)間都在床上度過(guò)，整天沒(méi)精打采，飯量銳減，不是吃飯的時(shí)候自己弄東西吃，有時(shí)一連數(shù)餐不吃東西，間或又暴飲暴食，不加選擇地亂吃東西。其他方面如業(yè)余時(shí)間的安排以及 人嗜好等方面也顯出突然的變化。6、學(xué)習(xí)或工作效率無(wú)原因地急劇下降：如學(xué)習(xí)成績(jī)急劇下降，學(xué)習(xí)興趣消失，不能按時(shí)完成作業(yè)，千方百計(jì)躲避上學(xué)和考試。工作一向認(rèn)真的人驟然不能完成工作任務(wù)，對(duì)工作無(wú)故地拖拉或產(chǎn)生抵觸情緒，很不情愿去工作。7、意志減退：一反原來(lái)積極、熱情、好學(xué)上進(jìn)的狀態(tài)，變得工作馬虎，不負(fù)責(zé)任，甚至?xí)绻?，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，不專(zhuān)心聽(tīng)講，不原交作業(yè)，甚至逃學(xué)；或生活變得懶散，儀態(tài)不修，沒(méi)有進(jìn)取心，得過(guò)且過(guò)，常日高三竿而擁被不起。8、類(lèi)神經(jīng)衰弱表現(xiàn)：頭痛、失眠、多夢(mèng)易醒、做事丟三落四、注重力不集中、遺精、月經(jīng)紊亂、倦怠乏力，雖有諸多不適，但無(wú)痛苦體驗(yàn)，且又不主動(dòng)就醫(yī)。對(duì)這些主訴如果不深入分析，有不少病人會(huì)被誤診為“神經(jīng)癥”而延誤治療。9、出現(xiàn)短時(shí)片斷地說(shuō)錯(cuò)話(huà)或做出別人都認(rèn)為是不應(yīng)該做的事情。由于這類(lèi)事情短時(shí)出現(xiàn)，而且一出現(xiàn)就得到周?chē)说膸椭图m正，往往容易忽略。一個(gè)人如果多次出現(xiàn)類(lèi)似的錯(cuò)誤言行，就應(yīng)該提高警惕，及時(shí)主動(dòng)地去求治于心理醫(yī)生。上述幾點(diǎn)就是精神病人發(fā)病早期常見(jiàn)的癥狀和表現(xiàn)?？傊?，當(dāng)一個(gè)人在思維、行為、意志、情感等方面同以前判若兩人，本人又無(wú)具體認(rèn)識(shí)，就有可能是患精神病的早期信號(hào)。當(dāng)然不是有上述某些表現(xiàn)就可斷定某人有精神病，而要全面觀察其整個(gè)精神活動(dòng)才能斷定某人有精神病的結(jié)論。要肯定是否屬于精神異常，有無(wú)精神病，真正做到早期發(fā)現(xiàn)、早治療，必須盡快送病人到精神病專(zhuān)科醫(yī)院檢查，明確診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)后也好，且能減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。

一 概 述一、應(yīng)激應(yīng)激(stress)在物理學(xué)上是指壓力與對(duì)應(yīng)的應(yīng)力，但這一詞是個(gè)正在不斷發(fā)展的概念。Selye(1946)借用物理學(xué)"stress”一詞，用于生理學(xué)方面的研究，描述了動(dòng)物處于不同應(yīng)激情況下，軀體的生理及病理學(xué)方面的改變。發(fā)現(xiàn)無(wú)論外界刺激性質(zhì)如何，機(jī)體的反應(yīng)是非特異性的，并稱(chēng)這種反應(yīng)為“全身適應(yīng)綜合征”(GAS)。 GAS可分為三個(gè)階段：第一階段是警覺(jué)期，此時(shí)，機(jī)體尚未產(chǎn)生適應(yīng)性。第二階段是阻抗期或抵抗期，在此階段機(jī)體動(dòng)員了全身的防御機(jī)制，阻抗能力高于正常水平，是適應(yīng)的最佳時(shí)期。第三階段是耗竭期，此時(shí)，獲得的適應(yīng)手段已漸衰竭，若進(jìn)而發(fā)展，則可出現(xiàn)疾病，甚至死亡。Selye提出GAS的三個(gè)階段不一定都依次出現(xiàn)，多數(shù)只引起第一和第二階段的反應(yīng)變化，且絕大多數(shù)是可逆的，如得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)、補(bǔ)償或休息，機(jī)體是可以恢復(fù)正常的。只有極嚴(yán)重的反應(yīng)才會(huì)很快導(dǎo)致衰竭和死亡。Selye還將應(yīng)激分為兩類(lèi)：一類(lèi)叫良性應(yīng)激(eustress)，它可以給人振奮，增強(qiáng)動(dòng)力，帶來(lái)益處；另一類(lèi)叫不良性應(yīng)激(distress)，使人感到悲痛或苦惱，對(duì)之若不給予適當(dāng)處理，可導(dǎo)致精神障礙或軀體疾病的發(fā)生。20世紀(jì)50-60年代，在國(guó)際上學(xué)者們強(qiáng)調(diào)認(rèn)知評(píng)價(jià)在應(yīng)激過(guò)程中的中介作用，把應(yīng)激看成為“相互依賴(lài)的變量系統(tǒng)”和高度個(gè)體化的過(guò)程。對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)取決于個(gè)體對(duì)自己處置沖突的能力及對(duì)這種沖突造成后果好壞的評(píng)價(jià)。對(duì)沖突或事件威脅性質(zhì)的評(píng)價(jià)與判斷，明顯受到個(gè)人特點(diǎn)(如人格特點(diǎn)，既往經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)支持的多少等)的影響。二、應(yīng)激因素或應(yīng)激源具體的刺激人和動(dòng)物都能感受到，抽象的語(yǔ)言文字…只有人類(lèi)才能感受到，這種內(nèi)容的廣泛性和形式多樣性是其他生物無(wú)法相比的，不同學(xué)者有不同分類(lèi)。在人類(lèi)研究中，不良性應(yīng)激大致分為三類(lèi)：①急性一過(guò)性應(yīng)激源，如突發(fā)的自然災(zāi)害，急性患重病，事故，外傷，創(chuàng)傷性經(jīng)歷等；②應(yīng)激性生活事件，如居喪，各種類(lèi)型的損失，退休，離婚，監(jiān)禁，人際關(guān)系緊張，移民，經(jīng)濟(jì)狀況惡化等；③持續(xù)性及間歇性應(yīng)激源，如角色過(guò)多而緊張，工作超負(fù)荷或負(fù)荷不足，家庭關(guān)系不和，社會(huì)隔離等。按不同環(huán)境因素，將應(yīng)激源分類(lèi)如下：（一）戀愛(ài)婚姻與家庭環(huán)境因素戀愛(ài)中的重大精神刺激如單戀、失戀、各種戀愛(ài)爭(zhēng)吵，家庭中常見(jiàn)的應(yīng)激因素有父母離異，親子關(guān)系惡劣，家庭成員間如婆媳、翁婿關(guān)系緊張，子女遠(yuǎn)離父母形成“空巢”狀態(tài)，家中重大經(jīng)濟(jì)困難等。尤其是配偶喪亡，對(duì)存活的配偶是極大的痛苦，特別是毫無(wú)思想準(zhǔn)備的配偶喪亡，刺激更大。此外，隨著社會(huì)發(fā)展，工業(yè)化、都市化、經(jīng)濟(jì)變革發(fā)展、人們價(jià)值觀的改變，家庭結(jié)構(gòu)和家庭成員關(guān)系變化，形成了應(yīng)激因素，如老年人退休后，子女對(duì)老年人的關(guān)心照顧與尊重可能發(fā)生變化,不如從前親密，這就加重了老人的孤獨(dú)寂寞等。（二）學(xué)校與職業(yè)環(huán)境因素常見(jiàn)的有工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，兼職過(guò)多，過(guò)于繁忙，形成角色沖突，加上個(gè)人不能左右面臨的困境；或感到力不勝任，雖十分努力，事業(yè)上成就寥寥無(wú)幾；或因轉(zhuǎn)換職業(yè)，工作與所學(xué)專(zhuān)業(yè)或與志趣不一致，工作中被動(dòng)，總有壓抑感；或工作過(guò)少，單調(diào)乏味，缺乏新穎感與創(chuàng)新性等均可構(gòu)成應(yīng)激因素。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論是升學(xué)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)人新的學(xué)習(xí)環(huán)境，功課負(fù)擔(dān)過(guò)重，各種測(cè)驗(yàn)考試，中止學(xué)習(xí)，畢業(yè)分配不滿(mǎn)意，師生同學(xué)間關(guān)系不融洽等均可構(gòu)成學(xué)生的應(yīng)激因素，但是，面對(duì)這些因素，隨個(gè)人的志趣、抱負(fù)、能力、價(jià)值觀不同，受影響的程度會(huì)有所不同。（三）社會(huì)環(huán)境因素與個(gè)人遭遇嚴(yán)重的自然災(zāi)害，如水災(zāi)、火災(zāi)、地震、颶風(fēng)、泥石流等突然發(fā)生，造成巨大損失，甚至家破人亡；城市人口劇增，交通事故、工業(yè)噪音、環(huán)境污染，以及因工作原因遷徙頻繁等，都可視為社會(huì)環(huán)境應(yīng)激因素。當(dāng)今社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷，生活工作節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)加劇，社會(huì)充滿(mǎn)了各種應(yīng)激因素，如行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，商品競(jìng)爭(zhēng)，信息競(jìng)爭(zhēng)，人才競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)，就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，升學(xué)競(jìng)爭(zhēng)等，挑戰(zhàn)與機(jī)遇共存，處處使人們面臨新舊壓力。移民也是一種社會(huì)應(yīng)激因素。戰(zhàn)爭(zhēng)給人們帶來(lái)精神上、物質(zhì)上巨大的損失，更是一種嚴(yán)重的社會(huì)應(yīng)激因素。研究心理社會(huì)因素，不能離開(kāi)文化背景。精神病學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究工作表明：文化背景，如價(jià)值觀念、信念、除影響對(duì)應(yīng)激源的認(rèn)知、反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式外；還影響精神疾病的易感性、患病率、診斷技術(shù)和求治方式；同時(shí)影響精神疾病的體驗(yàn)和疾病行為。三、應(yīng)激反應(yīng)的中介機(jī)制（一）神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用目前的研究表明，情緒狀態(tài)和行為與神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的邊緣系統(tǒng)(情緒腦)關(guān)系密切，額葉是與情緒有關(guān)的新皮質(zhì)。應(yīng)激產(chǎn)生的情緒變化通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)體各系統(tǒng)各器官的功能狀態(tài)。如處于憤怒或恐懼時(shí)，整個(gè)交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，致使心率加快，血壓升高，肝糖原轉(zhuǎn)換為葡萄糖而使血糖升高，胃腸功能紊亂，有的出現(xiàn)頭痛，腰背疼，唾液分泌減少，呼吸加快，尿頻等現(xiàn)象。（二）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用內(nèi)分泌系統(tǒng)包括人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中內(nèi)分泌組織所形成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在不同外界條件下，維持個(gè)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。目前，比較肯定的下丘腦·垂體·靶腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)有三類(lèi)，即下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)，下丘腦-垂體-性腺軸(HPG)。三類(lèi)軸中， 以HPA軸的功能最為重要。內(nèi)分泌活動(dòng)的變化與應(yīng)激源種類(lèi)及強(qiáng)度有關(guān)。（三）中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用神經(jīng)生化研究的進(jìn)展，提示了人類(lèi)和動(dòng)物的警覺(jué)、情緒和行為與某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)的功能有關(guān)。目前，公認(rèn)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)有：①膽堿類(lèi)，②單胺類(lèi)，③氨基酸類(lèi)，④神經(jīng)肽類(lèi)。其中主要的有：五羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素(NE)，下丘腦肽(CRF)，乙酰膽堿(ACh)，阿片肽等。應(yīng)激引起的中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變，同樣也與應(yīng)激因素的種類(lèi)和強(qiáng)度有關(guān)。對(duì)去甲腎上腺素，在中等程度應(yīng)激狀態(tài)下，可見(jiàn)腦中去甲腎上腺素開(kāi)始升高，短時(shí)期后，降到比原來(lái)更低的水平。同時(shí)，去甲腎上腺素的合成與分解都加速。在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，則出現(xiàn)去甲腎上腺素的耗竭。對(duì)5-羥色胺，在弱刺激下，血中5-羥色胺水平增高，其代謝物5-HIAA排出增加；在強(qiáng)烈刺激下，整個(gè)大腦的5-羥色胺有輕度耗竭，如中央隆起、杏仁核、海馬、扣帶回、背中縫核等的5-羥色胺耗竭，以丘腦下部最為明顯。但與去甲腎上腺素能神經(jīng)元比較，5-羥色胺能神經(jīng)元不那么敏感。應(yīng)激反應(yīng)除與強(qiáng)度有關(guān)外，還因應(yīng)激的急性或慢性而不同。在急性應(yīng)激時(shí)，多出現(xiàn)雙相反應(yīng)，在慢性應(yīng)激后，則多出現(xiàn)多相反應(yīng)。如在急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，先是交感神經(jīng)系統(tǒng)警覺(jué)反應(yīng)，隨之產(chǎn)生副交感神經(jīng)系統(tǒng)的回跳反應(yīng)。產(chǎn)生應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可以先出現(xiàn)交感系統(tǒng)的警覺(jué)反應(yīng)，也可以先出現(xiàn)副交感系統(tǒng)反應(yīng)，以后交感或副交感系統(tǒng)的反應(yīng)交替反復(fù)出現(xiàn).（四）免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用人類(lèi)免疫功能分為非特異性與特異性免疫兩類(lèi)。非特異性免疫是指先天性或天然免疫，受遺傳因素的控制，具有相對(duì)穩(wěn)定性；特異性免疫又分為體液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫。研究證實(shí)，社會(huì)心理因素對(duì)免疫功能有影響。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫系統(tǒng)等四大系統(tǒng)之間，實(shí)驗(yàn)已證明存在著復(fù)雜的反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，從而產(chǎn)生了心理神經(jīng)免疫學(xué)的概念(Volhardt，1991)。 當(dāng)然，在上述四個(gè)系統(tǒng)之間，不可能只存在單向聯(lián)系。它們間存在雙向通道，相互作用，形成一個(gè)調(diào)節(jié)應(yīng)激的反饋網(wǎng)四、應(yīng)激與精神衛(wèi)生應(yīng)激對(duì)健康有雙重作用。不利方面：適應(yīng)機(jī)制失效會(huì)導(dǎo)致不同程度的心理、行為及軀體障礙。有利方面：可動(dòng)員機(jī)體非特異性適應(yīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生對(duì)疾病的抵抗，增強(qiáng)體質(zhì)與適應(yīng)能力。（一）應(yīng)激與情緒、行為問(wèn)題應(yīng)激可給人帶來(lái)鼓勵(lì)和振奮，使人心情愉快，精力充沛，致力于拼搏奮斗，進(jìn)取奉獻(xiàn)。但是，應(yīng)激可使人產(chǎn)生焦慮、恐怖、抑郁等情緒，使情緒易波動(dòng)，易激惹，易疲勞，進(jìn)而注意力分散，記憶力下降，工作效率降低等。(二)災(zāi)難災(zāi)難作為應(yīng)激因素對(duì)人們來(lái)說(shuō)是突發(fā)的，往往給人們帶來(lái)嚴(yán)重的心理反應(yīng)。(三)應(yīng)激與精神疾病應(yīng)激因素與功能性精神疾病的發(fā)病關(guān)系密切，有些病是由應(yīng)激因素直接引起，而有些病則是誘發(fā)了癥狀，加重病情或加速了病程的發(fā)展。二 應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙(psychogenic mental disorders)是指一組心理社會(huì)因素所致的精神疾障礙。引起這類(lèi)精神異常的發(fā)生，影響臨床表現(xiàn)和疾病過(guò)程的有關(guān)因素，大致可歸納為三個(gè)方面：一是應(yīng)激性生活事件或不愉快的處境；二是患者個(gè)體的易感性；三是文化傳統(tǒng)、教育水平及生活信仰等。應(yīng)激性生活事件常引起情緒反應(yīng)或某些精神異常，但其嚴(yán)重程度并未達(dá)到抑郁癥或焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性應(yīng)激障礙是指急性應(yīng)激反應(yīng)（acute stress reaction），又稱(chēng)急性心因性反應(yīng)，這是由于突然而至且異乎尋常的強(qiáng)烈應(yīng)激性生活事件所引起的一過(guò)性精神障礙。對(duì)急性應(yīng)激反應(yīng)的了解，不僅要觀察其臨床表現(xiàn)和疾病過(guò)程，還要分析發(fā)病的主要有關(guān)因素，以便采取有效的防治措施。本病發(fā)作急驟，經(jīng)及時(shí)治療，預(yù)后良好，精神狀態(tài)可完全恢復(fù)正常。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)作為一個(gè)診斷類(lèi)別始見(jiàn)于1980年出版的美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(DSM—Ⅲ)。隨著有關(guān)研究成果的不斷積累，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM—Ⅳ中作了相當(dāng)幅度的修改，在ICD-10、CCMD-Ⅲ中也都包含了這一類(lèi)別。患病情況：國(guó)外認(rèn)為本病較常見(jiàn)，尤其在會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)中，但無(wú)精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。患者中男女兩性無(wú)明顯差異；也有報(bào)道在成年人中以女性多見(jiàn)，女男之比約為2：1。任何年齡皆可發(fā)病，但多見(jiàn)于成年人【病因和病理】一、西醫(yī)病因病理（一）急性應(yīng)激障礙突如其來(lái)且超乎尋常的威脅性生活事件和災(zāi)難是發(fā)病的直接因素，應(yīng)激源對(duì)個(gè)體來(lái)講是難以承受的創(chuàng)傷性體驗(yàn)或?qū)ι踩哂袊?yán)重的威脅性。應(yīng)激源為多種多樣，如嚴(yán)重的生活事件 、重大的自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等上述各種應(yīng)激源，無(wú)疑是發(fā)病的關(guān)鍵所在?？墒聦?shí)上并非大多數(shù)遭受異乎尋常應(yīng)激的人都會(huì)出現(xiàn)精神障礙，而只是其中少數(shù)人發(fā)病。這就表明個(gè)體易感性和對(duì)應(yīng)激應(yīng)付能力方面有一定的差異。因之，在分析具體病例時(shí)，要把應(yīng)激源的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、當(dāng)時(shí)處境和個(gè)性特點(diǎn)等進(jìn)行綜合性分析及考慮。此外，整個(gè)機(jī)體健康狀況也有關(guān)系，若同時(shí)存在軀體重病或器質(zhì)性腦病，急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)性可能隨之提高。(二)適應(yīng)性障礙應(yīng)激源的嚴(yán)重程度不能預(yù)測(cè)適應(yīng)性障礙的嚴(yán)重程度，還要看應(yīng)激源的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、可逆性、處境和個(gè)體性格特征等方面的情況。在同樣的應(yīng)激源作用下，有的人適應(yīng)良好，有的則適應(yīng)不良，并不是所有的人都表現(xiàn)適應(yīng)性障礙。這就有理由推斷患者病前個(gè)性心理特征(即人格)起著不可忽視的作用。所以，適應(yīng)性障礙發(fā)生與否，要同時(shí)權(quán)衡應(yīng)激源強(qiáng)度和個(gè)性心理特征兩方面的因素。二、中醫(yī)病因病機(jī)應(yīng)激相關(guān)障礙屬于中醫(yī)文獻(xiàn)中“郁證”、“狂證”、“癲證”等范疇。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到心理因素在某種情況下可以引起疾病，并將這一類(lèi)病因集中概括為情志病因。中醫(yī)把情志因素作為發(fā)病中舉足輕重的內(nèi)因?！鹅`樞·本神篇》說(shuō)：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！n(yōu)愁不解則傷意，意傷則悗亂，……。肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂忘不精，……。肺喜樂(lè)無(wú)極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，……。腎盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其前言，……?？謶侄唤鈩t傷精，精傷則骨痠痿厥，精時(shí)自下。”本段文字中所述的致病因素，怵惕思慮、憂(yōu)愁不解、悲哀動(dòng)中、喜樂(lè)無(wú)極、盛怒不止均屬情志病因。外有所觸，情有所變，情動(dòng)于內(nèi)，則臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血津液亦相應(yīng)地發(fā)生變化。情志怫郁而內(nèi)臟腑，以致氣機(jī)阻滯。七情五志的太過(guò)不及直接地影響著臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)和氣血津液的輸化。如心之所主者神也，所應(yīng)五志者為喜，若喜樂(lè)太過(guò)，則必內(nèi)及而傷心，必有所傷，則神呆而不用。肝木所藏者為魂，五志所應(yīng)者為怒，若盛怒不止，則動(dòng)魂傷肝，魂動(dòng)則肝用無(wú)以惟握?qǐng)?zhí)掌，則損則疏利失職而逆氣犯上，氣上不下則釀制肝氣郁結(jié)之候。《素問(wèn)·本病論》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！睂?duì)于情志因素的致病作用，中醫(yī)也注意到從情緒反應(yīng)的強(qiáng)度、持續(xù)的時(shí)間、情緒的性質(zhì)來(lái)把握，而這三方面因素均是相對(duì)于軀體調(diào)節(jié)能力而言的。從情志反應(yīng)的強(qiáng)度言，中醫(yī)認(rèn)為暴怒、大悲、驟然大驚、狂喜、極度恐懼等在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)、過(guò)于激烈的情志活動(dòng)才可致病。從情志活動(dòng)持續(xù)的 時(shí)間言，中醫(yī)認(rèn)為抑郁、失志、久悲、苦思、過(guò)憂(yōu)等持續(xù)時(shí)間較久的不良心境才可成為致病因素。唐代孫思邈《千金要方·養(yǎng)性序》說(shuō)：“才所不逮而強(qiáng)思之，傷也；力不勝而強(qiáng)舉之，傷也；深憂(yōu)重恙，傷也；悲哀憔悴，傷也；喜樂(lè)過(guò)度，傷也；汲汲所欲，傷也；戚戚所患，傷也；久談言笑，傷也?！薄！额?lèi)經(jīng)》中也指出：肝雖在志為怒，“甚則自傷”；肺雖在志為憂(yōu)，“過(guò)則損也”；“恐而不已”，則內(nèi)感于腎，故傷也；脾雖在志為思，“甚則自傷”；心亦然，“雖志為喜，甚則自傷”，其中“甚”、“過(guò)”即指情志活動(dòng)反應(yīng)的強(qiáng)度超過(guò)一般程度，“不已”則指情志活動(dòng)持續(xù)的時(shí)間。陳無(wú)擇《三因極一病證方論·五勞證治》中也談到“五勞者，皆用意施為，過(guò)傷五臟，五神不使寧而為病，故曰五勞。以其盡力謀慮則肝勞；曲運(yùn)神機(jī)則心勞；意外致思則脾勞；預(yù)事而憂(yōu)則肺勞；矜持志節(jié)則腎勞?！币仓赋隽饲橹咎^(guò)致傷五臟。以情志刺激的性質(zhì)言，中醫(yī)認(rèn)為不同的情志刺激，其致病的狀況有所不同，一般認(rèn)為憤怒致病較重，憂(yōu)思致病較緩慢，驚恐致病發(fā)病迅速，喜悅較少致病。清代馮曦晴《頤養(yǎng)詮要·卷之一》中就指出“七情傷人憂(yōu)愁最深，惱怒最烈?！迸R床上單純一種情志致病較少見(jiàn)，多見(jiàn)數(shù)種不同性質(zhì)的情志同時(shí)或交錯(cuò)為病，且往往病情較為復(fù)雜。中醫(yī)論情志病因注意到的這幾方面，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心理社會(huì)因素致病的理論也相吻合。中醫(yī)不但重視情緒因素的致病作用，而且對(duì)與情緒有關(guān)的其他因素在健康、疾病中的作用也有所認(rèn)識(shí)，有些認(rèn)識(shí)相當(dāng)充分。如對(duì)“欲”的認(rèn)識(shí)，妄動(dòng)之“欲”戕害人體，是歷代醫(yī)家著述中常談的話(huà)題，元代戴思恭《金匱鉤玄·附錄·火豈君相五志俱有論》說(shuō)：“夫人在氣交之中，多動(dòng)少靜，欲不妄動(dòng)，其可得乎。故凡動(dòng)者皆屬火”。明代孫一奎《赤水玄珠·風(fēng)門(mén)·中風(fēng)》也說(shuō)：“心亂則百病生，于心靜則萬(wàn)病悉去”。此心亂相對(duì)于心靜而言，心亂為“欲”妄動(dòng)，而心靜指沒(méi)有雜念和妄動(dòng)之“欲”。這與現(xiàn)代應(yīng)激學(xué)說(shuō)中“需求的變化構(gòu)成應(yīng)激”是一致的。在正常的生理狀態(tài)下，五志既可以表達(dá)人的喜怒哀樂(lè)，又可以反映臟腑功能的盛衰。如萬(wàn)事如意則喜，久慮不解則思，事后不知結(jié)果則憂(yōu)，逢兇涉險(xiǎn)則驚，事出違愿則怒，此乃事所觸而志所感。臟腑功能健旺，雖逢喜怒則傾刻即釋?zhuān)m遇驚恐則頓時(shí)即安，雖有憂(yōu)思則瞬間即解，故不致于傷及志意而為害。若臟腑功能失調(diào)，正氣抵御無(wú)能則必喜怒無(wú)常，憂(yōu)思積慮，驚惕恐慌，終日無(wú)所安寧，以致志意喪失而釀成諸般病恙。中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為心理社會(huì)因素致病與人的個(gè)性相關(guān)。明代醫(yī)家戴思恭認(rèn)為：“大凡素日性情內(nèi)向，個(gè)性孤獨(dú)之人，每多以往事的失誤而追悔自責(zé)，以現(xiàn)時(shí)的不是而懊恨嗟嘆，或事不遂心，或所求不得，而又不與他人所言，以致情郁不得解，氣滯不得散，久成失志之患。如《證治要訣》指出：“失志者由所求不遂，或過(guò)誤，自咎，懊恨嗟嘆不已?！蹦撤N個(gè)性心理類(lèi)型在發(fā)病傾向上更多、更直接地與某種中醫(yī)證候類(lèi)型聯(lián)系在一起，臨床中有許多事實(shí)可以說(shuō)明。郁證，少陰、太陰類(lèi)型(偏于內(nèi)向)的人多表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)或郁傷心神，而少陽(yáng)、太陽(yáng)類(lèi)型的人(偏于外向)往往又多發(fā)為肝郁化火或肝氣橫逆型。這是中醫(yī)“形神相即”觀典型的體現(xiàn)，中醫(yī)將個(gè)性心理類(lèi)型與臟腑陰陽(yáng)等生理狀態(tài)視為一個(gè)緊密聯(lián)系的整體，所以在受到致病因素作用時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)與其素質(zhì)基礎(chǔ)相聯(lián)系的證候。《內(nèi)經(jīng)》曾揭示過(guò)這一規(guī)律，《靈樞·通天篇》 “太陽(yáng)之人，多陽(yáng)而少陰”，其陰易脫，其陽(yáng)亦常因無(wú)陰之根基而易脫、易發(fā)為狂證等。如果知道了患者的個(gè)性心理類(lèi)型，便可間接、大致地了解其臟腑陰陽(yáng)的盛衰，并可大致地推測(cè)社會(huì)、心理因素致病的病機(jī)變化。這均是以中醫(yī)理論為依據(jù)的?！九R床表現(xiàn)】一、急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)病急遽，一般當(dāng)遭受超強(qiáng)應(yīng)激性生活事件的影響后幾分鐘出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)有較大的變異性。多數(shù)患者初發(fā)癥狀表現(xiàn)為：“茫然”狀態(tài)或“麻木”，并伴有一定程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙可見(jiàn)意識(shí)范圍的縮小，注意力狹窄，不能領(lǐng)會(huì)外在刺激，并有定向力障礙，因之難以進(jìn)行接觸。偶有自發(fā)只言片語(yǔ)，詞句零亂不連貫，令人難以理解。病情繼續(xù)發(fā)展，可見(jiàn)對(duì)周?chē)h(huán)境的進(jìn)一步退縮，有的患者可呈現(xiàn)木僵狀態(tài)。此時(shí)，患者自發(fā)活動(dòng)明顯減少，可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)毫無(wú)動(dòng)作，保持呆坐或臥床不起。雖有時(shí)睜眼，協(xié)調(diào)眼部運(yùn)動(dòng)，但緘默不語(yǔ)。這是常見(jiàn)的臨床相。有的患者則表現(xiàn)為激越性活動(dòng)過(guò)多，如興奮、失眠、逃跑或無(wú)目的的漫游活動(dòng)。并伴有恐懼性焦慮和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心動(dòng)過(guò)速、震顫，出汗，面部潮紅等，顯示交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)。本病病程短暫，一般在幾小時(shí)至一周內(nèi)癥狀消失?；謴?fù)后對(duì)病情可有部分或大部分遺忘，難以全面回憶。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀?；颊咭愿鞣N形式重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶，頻頻出現(xiàn)的痛苦夢(mèng)境。有時(shí)可見(jiàn)患者處于意識(shí)分離狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可從數(shù)秒鐘到幾天不等，稱(chēng)為閃回(Flash back)，此時(shí)患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感。例如，曾有過(guò)直接參戰(zhàn)經(jīng)歷的一位退伍軍人，某天當(dāng)一架直升飛機(jī)低空飛過(guò)時(shí)，他立刻匍匐在地，認(rèn)為敵機(jī)即將發(fā)動(dòng)進(jìn)攻，驚恐萬(wàn)狀地尋找掩身之處。患者面臨、接觸與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)或類(lèi)似的事件、情景或其它線(xiàn)索時(shí)，通常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種場(chǎng)景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。在創(chuàng)傷性事件后患者對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?；乇艿膶?duì)象不僅限于具體的場(chǎng)景與情境，還包括有關(guān)的想法、感受及話(huà)題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談，在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪(fǎng)談及涉及法律程序的取證過(guò)程往往給當(dāng)事人帶來(lái)極大的痛苦。對(duì)創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；乇艿耐瑫r(shí)，還有被稱(chēng)之為“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)?；颊咴谡w上給人以木然、淡然的感覺(jué)?；颊咦约焊械剿坪蹼y以對(duì)任何事情發(fā)生興趣，過(guò)去熱衷的活動(dòng)同樣興趣索然；感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入；似乎對(duì)什么都無(wú)動(dòng)于衷，難以表達(dá)與感受各種細(xì)膩的情感；對(duì)未來(lái)覺(jué)意懶心灰，輕則抱聽(tīng)天由命的態(tài)度，嚴(yán)重時(shí)可能萬(wàn)念俱灰，以致自殺。另外一組癥狀是持續(xù)性的焦慮和警覺(jué)水平增高，如難以入睡或不能安眠。警覺(jué)性過(guò)高、容易受驚嚇。做事無(wú)從專(zhuān)心，等等。三、適應(yīng)障礙發(fā)病多在應(yīng)激性事件發(fā)生后1—3個(gè)月之內(nèi)。患者的臨床癥狀變化較大，而以情緒和行為異常為主；常見(jiàn)焦慮不安、煩惱、抑郁心境、膽小害怕、注意力難以集中、惶惑不知所措和易激惹等。還可伴有心慌和震顫等軀體癥狀。同時(shí)可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為而影響到日常活動(dòng)。病人可感到有惹人注目的適應(yīng)不良行為或暴力沖動(dòng)行為出現(xiàn)的傾向，但事實(shí)上很少發(fā)生。有時(shí)患者發(fā)生酒或藥物濫用。其它較為嚴(yán)重的癥狀，如興趣索然、無(wú)動(dòng)力、快感缺失和食欲不振等則罕見(jiàn)。有報(bào)道指出，臨床表現(xiàn)與年齡之間有某些聯(lián)系：在老年人可伴有軀體癥狀；成年人多見(jiàn)抑郁或焦慮癥狀，在青少年以品行障礙(即攻擊或敵視社會(huì)行為)常見(jiàn)；在兒童可表現(xiàn)退化現(xiàn)象，如尿床、幼稚言語(yǔ)或吮拇指等形式?；颊叩呐R床相可有占優(yōu)勢(shì)的癥狀群，也可以混合癥狀群出現(xiàn)。在臨床上適應(yīng)障礙可見(jiàn)于以下類(lèi)型：（一）焦慮性適應(yīng)性障礙以神經(jīng)過(guò)敏、心煩、心悸、緊張不安、激越等為主要癥狀。但應(yīng)與一般神經(jīng)癥相鑒別。(二)抑郁心境的適應(yīng)性障礙這是在成年人較常見(jiàn)的適應(yīng)性障礙。臨床表現(xiàn)以明顯的抑郁心境為主，可見(jiàn)眼淚汪汪、無(wú)望感、沮喪等癥狀。但比重度抑郁為輕。(三)品行異常的適應(yīng)性障礙這類(lèi)病例多見(jiàn)于青少年。品行異常的表現(xiàn)有對(duì)他人權(quán)利的侵犯，不履行法律責(zé)任，違反社會(huì)公德的行為。 (四)情緒和品行混合的適應(yīng)性障礙 這類(lèi)病人較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)既有情緒異常，也有品行障礙的表現(xiàn)。臨床診斷要要謹(jǐn)慎。(五)混合型情緒表現(xiàn)的適應(yīng)性障礙表現(xiàn)為抑郁和焦慮心境及其它情緒異常的綜合癥狀，從癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)看，比重度抑郁和焦慮癥為輕。對(duì)這類(lèi)患者必須除外過(guò)去已有的焦慮或抑郁發(fā)作。 (六)未分型的適應(yīng)性障礙 這是不典型的適應(yīng)性障礙；如表現(xiàn)為社會(huì)退縮而不伴有焦慮或抑郁心境；又如有軀體主訴，包括頭痛、疲乏、胃腸道不適等癥狀，既不找醫(yī)生診斷也不順從治療；還有的表現(xiàn)為突然難以進(jìn)行日常工作，甚至不能學(xué)習(xí)或閱讀資料，而患者并無(wú)焦慮或抑郁情緒，亦無(wú)恐怖癥狀。病程：給予適當(dāng)治療，臨床實(shí)踐顯示預(yù)后良好。當(dāng)應(yīng)激源消失后，一般幾個(gè)月，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月即可恢復(fù)正常。有報(bào)道指出，青少年比成年患者病程要稍長(zhǎng)些，并有伴發(fā)自殺行為者。還要注意這些青少年來(lái)門(mén)診時(shí)有無(wú)物質(zhì)濫用或依賴(lài)問(wèn)題。對(duì)那些數(shù)年不愈的患者，應(yīng)考慮應(yīng)激源是否未完全消除，并仔細(xì)深入接觸，觀察有無(wú)其它精神障礙.【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．急性應(yīng)激障礙①發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，而無(wú)其它精神障礙影響。②癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源之間必須有事件上的明確聯(lián)系。一般為幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)病。③臨床相雖有較大的變異性，但可歸納為兩類(lèi)狀態(tài)：a精神運(yùn)動(dòng)性抑制，伴有一定程度的意識(shí)障礙，有的呈木僵狀態(tài)；b精神運(yùn)動(dòng)性興奮，伴有恐懼性情緒和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在情緒障礙中，焦慮或抑郁也較常見(jiàn)。④病程短暫，一般持續(xù)幾小時(shí)至一周，預(yù)后良好。2.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙個(gè)體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件，或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅，或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外。上述事件使個(gè)體感受到強(qiáng)烈的害怕、孤立無(wú)援或恐慌。 癥狀方面，滿(mǎn)足診斷需存在：①持續(xù)性的重新體驗(yàn)創(chuàng)傷(5項(xiàng)中至少1項(xiàng))；②、持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然、木然(7項(xiàng)中至少3項(xiàng))，此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有一項(xiàng)；③持續(xù)性的警覺(jué)性增高，5項(xiàng)中至少2項(xiàng)。癥狀把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各組癥狀的描述中都強(qiáng)調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)。 病程方面要求上述三類(lèi)癥狀都持續(xù)至少1個(gè)月。嚴(yán)重程度上，癥狀帶來(lái)明顯的主觀痛苦或社會(huì)功能受損。3.適應(yīng)障礙不少精神障礙都可能有應(yīng)激誘因，所以不能視應(yīng)激的存在為診斷依據(jù)，主要看臨床表現(xiàn)：①情緒和行為異常多在應(yīng)激源發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)；②有明顯的苦惱；③影響社會(huì)功能；④應(yīng)激源消失后，癥狀不應(yīng)持續(xù)存在超過(guò)6個(gè)月；⑤除外失戀或居喪引起的情緒異常，這屬于正常心理反應(yīng)。應(yīng)該注意的是，對(duì)青少年確診時(shí)，要多加考慮和分析。 三、鑒別診斷 （一）急性應(yīng)激障礙1．癔癥 ?？稍趹?yīng)激事件后發(fā)病，若急性發(fā)作時(shí)要與應(yīng)激反應(yīng)相鑒別。一般講，癔癥表現(xiàn)更為多樣化，并有夸張或表演性，給人以做作的感覺(jué)。病前性格有自我中心，富于幻想，喜好文藝等特點(diǎn)。癔癥發(fā)作具有暗示性，且多次反復(fù)發(fā)作。 2．情感性障礙 也可在應(yīng)激源作用下發(fā)病，其主要癥狀以情感異常占優(yōu)勢(shì)，疾病過(guò)程以雙相為多見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，有循環(huán)發(fā)作趨向。 3．急性器質(zhì)性腦綜合征 在感染、中毒等因素導(dǎo)致的譫妄狀態(tài)，可表現(xiàn)意識(shí)障礙、定向力障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等狀態(tài)；此時(shí)應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)相鑒別。器質(zhì)性腦綜合征常見(jiàn)豐富生動(dòng)的幻覺(jué)，尤其是幻視；其意識(shí)障礙有忽明忽暗的波動(dòng)特點(diǎn)；整個(gè)臨床相也多在夜晚加劇。此外，還有相應(yīng)的陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果。（二）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD發(fā)生在重大創(chuàng)傷性事件之后，具有相對(duì)特征性的臨床相，診斷檢查時(shí)如能較為全面細(xì)致，不易誤診、漏珍。有待鑒別的問(wèn)題包括： 1．其它應(yīng)激相關(guān)障礙 實(shí)際工作中，有的患者在遭受重大創(chuàng)傷性事件后，雖有明顯的精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦，但不能完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；也有患者從癥狀、病程及嚴(yán)重度方面都符合PTSD的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激性事件，如失戀或被解雇等。上述兩種情況均不應(yīng)診斷為PTSD，而應(yīng)考慮適應(yīng)障礙。急性應(yīng)激障礙與PTSD的主要區(qū)別在起病時(shí)間和病程。急性應(yīng)激障礙起病在事件發(fā)生4周內(nèi)，病程短于4周。癥狀持續(xù)超過(guò)4周時(shí)，應(yīng)將診斷改為PTSD。 2．其它精神障礙 抑郁障礙有興趣下降、與他人疏遠(yuǎn)隔離、感到前途渺茫等表現(xiàn)，但單純的抑郁障礙不存在與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖人性回憶與夢(mèng)境，也沒(méi)有針對(duì)特定主題或場(chǎng)景的回避。同樣，以上這些特點(diǎn)也使PTSD區(qū)別于廣泛性焦慮障礙。然而，PTSD與焦慮、抑郁并存的情況很常見(jiàn)，若患者的臨床相符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)給出所有診斷。對(duì)病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有助于了解各障礙間的相互關(guān)系。 3．考慮PTSD診斷時(shí)不能忽視器質(zhì)性的問(wèn)題要注意在遭受創(chuàng)傷性事件時(shí)是否有頭部外傷、一過(guò)性意識(shí)喪失等情況。癲癇和酒、藥濫用障礙有可能誘發(fā)或加重PTSD癥狀。酒、藥急性中毒狀態(tài)或戒斷狀態(tài)有時(shí)很難與PTSD區(qū)分，需注意觀察，在酒、藥的效應(yīng)消除后再作判斷。 4．在我國(guó)臨床工作中，PTSD的診斷運(yùn)用不多，我國(guó)CCMD-2-R中的延遲性應(yīng)激障礙與DSM系統(tǒng)中的PTSD在癥狀標(biāo)準(zhǔn)方面大致對(duì)應(yīng)，時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，還應(yīng)注意各診斷系統(tǒng)中分型與病程標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常更動(dòng)（三）適應(yīng)障礙 1．急性應(yīng)激障礙 適應(yīng)性障礙與急性應(yīng)激障礙同屬心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，兩者在病因方面難以說(shuō)明孰輕孰重。主要鑒別在于臨床表現(xiàn)和疾病過(guò)程；急性應(yīng)激障礙發(fā)病迅速，癥狀多在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)之內(nèi)充分發(fā)展。臨床相雖然變化較大，但以精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制為突出表現(xiàn)，而不是以情緒和行為異常為主。此外，可伴有一定程度的意識(shí)障礙，不能完全回憶。整個(gè)病程緩解亦快，一般為幾小時(shí)至一周之內(nèi)。 2．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 本病與適應(yīng)性障礙雖都不是急性發(fā)病，但在臨床癥狀上有可鑒別之點(diǎn)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙表現(xiàn)為創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)，并伴有錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)。同時(shí)可有睡眠障礙，易激惹或驚跳反應(yīng)等持續(xù)性警覺(jué)性增高癥狀。還可有持續(xù)的回避，極力避免回想或參加引起痛苦的經(jīng)驗(yàn)或回憶，甚至不愿與人接觸。 3．重度抑郁癥 適應(yīng)性障礙與抑郁癥的鑒別在情緒上有時(shí)難以分清，這需要有臨床的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并無(wú)絕對(duì)的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。一般講，抑郁癥的情緒異常較重，并常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺的企圖和行為。整個(gè)臨床相有早晚變化。若長(zhǎng)期觀察可從病程方面予以鑒別，不少還有躁狂相的循環(huán)發(fā)作。 4．焦慮癥 主要是與廣泛性焦慮癥的鑒別，本病不僅病程較長(zhǎng)，且常伴有明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)癥狀，睡眠障礙也很突出。病前無(wú)何值得重視的應(yīng)激源可尋。 5．人格障礙 人格障礙雖然在適應(yīng)性障礙發(fā)病上不可忽視，但不是臨床相的顯著表現(xiàn)。實(shí)踐中可見(jiàn)人格障礙能被應(yīng)激源加劇，但人格障礙早在幼年時(shí)期即已明顯，應(yīng)激源不是人格障礙形成的主導(dǎo)因素?；颊卟⒉粸槿烁癞惓Ｋ鄲?，而基本上持續(xù)到成年甚至終生。在此也要指出，人格障礙患者出現(xiàn)新的癥狀符合適應(yīng)性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兩個(gè)診斷應(yīng)同時(shí)并列，如偏執(zhí)性人格障礙和抑郁心境的適應(yīng)性障礙。6．軀體疾病引起的情緒障礙 如心血管病、腦血管病等，都可能出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，要同適應(yīng)性障礙鑒別?！局委煛恳弧?治療原則藥物與心理治療的結(jié)合：忽然劇烈的精神刺激或長(zhǎng)久持續(xù)的精神刺激導(dǎo)致精神意識(shí)障礙，視聽(tīng)聞嗅失常，舉止言行失態(tài)的一類(lèi)病證，其癥狀的表現(xiàn)形式也往往是軀體癥狀與情志癥狀同時(shí)并見(jiàn)，這就決定了其治療的特殊性——心理治療與藥物治療相結(jié)合，二種方法必須協(xié)調(diào)配合，相輔相成，才能達(dá)到提高療效，縮短療程，趨病向愈的目的。 進(jìn)行心理治療要有選擇性，針對(duì)性，計(jì)劃性，針對(duì)患者患病的致病因素采取不同形式的心理療法。 為了減弱或消除引起發(fā)病的應(yīng)激處境不良作用，應(yīng)盡可能離開(kāi)或調(diào)整當(dāng)時(shí)的環(huán)境，消除創(chuàng)傷性體驗(yàn)，對(duì)整個(gè)治療有積極意義。環(huán)境治療的另一含義，包括對(duì)患者康復(fù)后生活和工作方面的指導(dǎo)和安排，必要時(shí)重新調(diào)換工作崗位，改善人際關(guān)系，建立新的生活規(guī)律等。要根據(jù)患者的具體情況，協(xié)同有關(guān)方面進(jìn)行安排，這對(duì)預(yù)防有良好作用。繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“以情勝情”的心理治療方法，針對(duì)病人五志過(guò)極的病理特點(diǎn)，運(yùn)用五臟互約，情志相勝的理論，用一種情志去糾正相應(yīng)所勝的情志，便可調(diào)節(jié)這種情志過(guò)激引起的病變。 以悲勝怒，以恐勝喜，以怒勝思，以思勝恐，以喜勝悲。在運(yùn)用本法治療時(shí)，所假設(shè)的情形，采用的方法，一定要注意分寸，以免舊病未去新疾又起。二、西醫(yī)治療（一） 急性應(yīng)激障礙 1．心理治療 本病由強(qiáng)烈的應(yīng)激性生活事件引起，因之心理治療就有重要意義。在患者能以接觸的情況下，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者促膝交談。治療內(nèi)容為對(duì)癥狀表現(xiàn)進(jìn)行解釋?zhuān)v明應(yīng)激事件在一生中是難免的，關(guān)鍵問(wèn)題在于幫助患者怎樣有力地應(yīng)付這些心理應(yīng)激，如何發(fā)揮個(gè)人的緩沖作用，避免過(guò)大的創(chuàng)傷。同時(shí)給患者最好的社會(huì)支持，盡快緩解其應(yīng)激反應(yīng)。還要調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，擺脫困境，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，促進(jìn)康復(fù)，重新恢復(fù)正常社會(huì)生活。對(duì)某些生活或工作中的實(shí)際問(wèn)題，也應(yīng)設(shè)法予以解決。 2．藥物治療 這雖是對(duì)癥治療，但在急性期也是采用的措施之一。特別是對(duì)那些表現(xiàn)激越性興奮的患者，應(yīng)用適當(dāng)?shù)木袼幬锖?，使癥狀較快的緩解，便于進(jìn)行心理治療。若患者有情緒障礙或睡眠困難，可分別投以抗抑郁藥或抗焦慮藥。藥物劑量以中、小量為宜，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)處于精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)患者，若不能主動(dòng)進(jìn)食，還要給予輸液，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證每日的熱量和其它支持療法及照顧。（二）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1．西藥治療 各類(lèi)抗抑郁劑的報(bào)告最為多見(jiàn)。除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外，抗抑郁劑能減輕闖入和回避癥狀。綜合有關(guān)文獻(xiàn)，單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑對(duì)闖人性回憶與噩夢(mèng)療效較顯著，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林）對(duì)回避與麻木效果較好。尚無(wú)藥物對(duì)PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿(mǎn)意療效。在運(yùn)用抗抑郁劑治療PTSD時(shí)，劑量與療程同抗抑郁癥治療，治療時(shí)間和劑量都應(yīng)充分。有人建議緩解后還應(yīng)給予1年維持治療。 根據(jù)病人癥狀特點(diǎn)，其它可以考慮選用的藥物包括：抗焦慮劑、抗痙攣藥物、鋰鹽等。除非病人有過(guò)度興奮或暴力性的發(fā)作，抗精神病藥如利培酮、喹硫平、奧氮平等可用于治療興奮、激越和有幻覺(jué)妄想的病人，但劑量不宜太高。 2．心理治療合并藥物治療 PTSD的首選治療尚無(wú)一致意見(jiàn)，比較肯定的是心理治療合并藥物治療的效果更佳，有文獻(xiàn)報(bào)告有效率達(dá)70％。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可預(yù)測(cè)、無(wú)從把握。因此，穩(wěn)固的治療關(guān)系在PTSD治療中格外重要。如果心理治療者考慮在治療中合并用藥，最好在治療的計(jì)劃階段就與病人討論有關(guān)問(wèn)題。對(duì)于服藥，不同患者可能會(huì)賦予其完全不同的意義，作出不同的反應(yīng)。有的認(rèn)為服精神科的藥是種恥辱，有人會(huì)覺(jué)得醫(yī)生用藥應(yīng)付他，有人認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)藥是心理治療無(wú)法收效的不得已之舉。這些情況都值得考慮，治療者也確有必要自我審視，明確自己開(kāi)處方時(shí)的真正動(dòng)機(jī)和意義。 認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)治療手段對(duì)病人的意義與認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)癥狀一樣重要。忽視這一方面，難以維持良好的治療關(guān)系，保證積極的治療進(jìn)程。3．心理治療 各種形式的心理治療在PTSD都有應(yīng)用的報(bào)告。對(duì)于急性PTSD主要采用危機(jī)干預(yù)的原則與技術(shù)，側(cè)重于提供支持，幫助患者接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵(lì)病人面對(duì)事件，表達(dá)、宣泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。治療者要幫助病人認(rèn)識(shí)其所具有的應(yīng)對(duì)資源，并同時(shí)學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式。治療中不僅要注意PTSD的癥狀，還要識(shí)別與處理好其它并存的情緒，如：相當(dāng)比例創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的內(nèi)疚與自責(zé)。及時(shí)治療對(duì)良好的預(yù)后具有重要意義。慢性和遲發(fā)性PTSD治療中除采用特殊的心理治療技術(shù)外，為患者及其親友提供有關(guān)PTSD及其治療的知識(shí)也很重要，還需要注意動(dòng)員患者家屬及其它社會(huì)關(guān)系的力量，強(qiáng)化社會(huì)支持。4、其他治療 有生物反饋治療、經(jīng)顱磁刺激（rTMS）療法、無(wú)抽搐電刺激（MECT）治療。（三）適應(yīng)障礙1．心理治療 當(dāng)應(yīng)激源消失后，而情緒異常仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則需要進(jìn)行心理治療。心理治療除與患者交談外，更應(yīng)幫助他們?nèi)绾谓鉀Q應(yīng)激性問(wèn)題，也可讓他們發(fā)泄一下情緒，這對(duì)改善社會(huì)功能有積極作用。對(duì)青少年的行為問(wèn)題，除個(gè)別指導(dǎo)外，還要進(jìn)行家庭治療，定期進(jìn)行心理咨詢(xún)是必要的，給予鼓勵(lì)，再保證建議和環(huán)境重新安排等具有支持治療的作用。 2．藥物治療 西藥治療 對(duì)情緒異常較明顯的患者，為加快癥狀的緩解，可根據(jù)具體病情選用抗焦慮劑或抗抑郁劑。以低劑量、短療程為宜。在藥物治療的同時(shí)，心理治療應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，特別是對(duì)那些恢復(fù)較慢的患者，更為有益。三、中醫(yī)治療：（一）辨證論治 1．痰蒙心神證 證候： 神情癡呆，或神情抑郁，意識(shí)模糊，胸悶嘔惡，甚則昏不知人，表情淡漠，喃喃獨(dú)語(yǔ)，舉止失常。并見(jiàn)面色晦暗，舌苔白膩，脈滑等癥。治法：功效鎮(zhèn)心除痰，安神定志。方藥：生鐵落飲 《醫(yī)學(xué)心悟》方。天冬、麥冬、貝母，膽南星、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神，玄參、鉤藤、丹參，朱砂。 2．痰火擾神證 證候： 狂躁妄動(dòng)，甚則神昏譫語(yǔ)，發(fā)熱口渴，咯吐黃痰，胸悶氣粗，喉間痰鳴，心煩失眠，打人毀物，不避親疏，胡言亂語(yǔ)，哭笑無(wú)常，面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：鎮(zhèn)心安神，瀉火養(yǎng)血方藥：朱砂安神丸，《內(nèi)外傷辨惑論》方。朱砂，炙甘草，生地，當(dāng)歸，黃連。 3．肝郁氣滯證 證候： 情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹滿(mǎn)疼痛，走竄不定?；蜓什慨愇锔校蝾i部癭瘤、瘰疬，或脅下腫塊。婦女可見(jiàn)乳房作脹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)。舌苔薄白，脈弦。病情輕重與情緒變化的關(guān)系密切。治法：疏肝行氣，活血止痛。方藥：柴胡疏肝散 ，《景岳全書(shū)》方。柴胡、炒陳皮，川芎、炒枳殼、芍藥、香附，炙甘草。 （三）針灸治療：體針治療，針刺取穴原則可辨證取穴或?qū)ΠY取穴。 （四）單味中藥和中成藥治療：1．單味中藥：大黃，珍珠母，銀杏葉，靈芝等。2．中成藥：舒肝丸，龍膽瀉肝丸，礞石滾痰丸，人參歸脾丸。