脾切除手術(shù)

2022-07月，阿姨跟家人來(lái)門(mén)診復(fù)查，好久不見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)阿姨容光煥發(fā)，比起術(shù)前，面色好了不少，精神狀態(tài)也好了許多。還記得2021-09月，阿姨來(lái)門(mén)診就診的時(shí)候，面色晦暗，眉頭緊鎖，焦慮異常。阿姨跟我說(shuō)2020-12月因門(mén)脈高壓癥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的TIPS術(shù)及脾栓塞術(shù)。術(shù)后1個(gè)月就再次出現(xiàn)出血，檢查顯示TIPS支架堵塞，再次做了1次TIPS術(shù)，術(shù)后又出現(xiàn)黑便，進(jìn)一步到我們醫(yī)院門(mén)診就診，收治入院。入院完善各項(xiàng)檢查，于2021-09月行脾切斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。定期復(fù)查，一般狀況挺好。這次也是復(fù)查而來(lái)，給我感覺(jué)是阿姨面色好了不少?；?yàn)指標(biāo)示白細(xì)胞、血小板、血色素正常，凝血正常，肝功基本正常。腹部CT門(mén)脈重建顯示門(mén)靜脈結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。以前記得前輩主任們跟我們說(shuō)過(guò)，門(mén)脈高壓癥的病人由于肝硬化重，肝功能欠佳，很多病人面色晦暗，氣色特別不好。但是做了脾切術(shù)后，病人肝功都會(huì)有所好轉(zhuǎn)，病人面色也會(huì)變得更好。前輩主任們戲稱(chēng)為切脾有美容作用。這次見(jiàn)到阿姨的狀態(tài)、氣色，我感覺(jué)阿姨做完手術(shù)后，的確起到了美容效果。

1年半前因反復(fù)嘔血、黑便入我科行脾部分切除斷流術(shù)，近日門(mén)診復(fù)查，個(gè)人狀態(tài)好，結(jié)果顯示血常規(guī)、肝功能、凝血功能完全正常。腹部CT重建顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)恢復(fù)正常，剩余脾臟存活良好。胃鏡示食道胃底靜脈曲張中度，紅色征陰性。脾部分切除斷流術(shù)后1年半，CT門(mén)脈重建顯示剩余脾臟存活良好，門(mén)靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。

最近為一例病人實(shí)施了腹腔鏡部分脾切除術(shù)（如圖），在與大同行交流的過(guò)程中，他很詫異：“脾還能切一半”？。其實(shí)這不是一個(gè)人的疑問(wèn)，我想大多人第一次聽(tīng)到都會(huì)懷疑自己的耳朵。在人們的印象中，脾臟是一個(gè)非常脆的臟器，脾出血后的止血非常困難，即使一個(gè)小破口也會(huì)導(dǎo)致大量出血，更不用說(shuō)部分脾切除了，創(chuàng)面能止住血嗎？事實(shí)上部分脾切除并不會(huì)導(dǎo)致大出血，只是對(duì)手術(shù)技術(shù)及解剖知識(shí)要求高。那么，為什么我們要做部分脾切除？為什么能夠做部分脾切除？哪些病人適合做？一：脾臟功能：脾臟是人體最大的淋巴器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，在機(jī)體抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等多個(gè)方面發(fā)揮重要的作用，特別是兒童及嬰幼兒，切除脾臟后往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對(duì)于有病變的脾臟，通過(guò)切除部分脾臟，最大限度的保留脾臟功能，讓患者獲益。二、解剖基礎(chǔ)：脾臟的分葉分段血流供應(yīng)是實(shí)施部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。按脾葉動(dòng)脈的支數(shù)分四型：①一支型：脾上葉動(dòng)脈供應(yīng)脾大部分，下葉動(dòng)脈缺如，由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈依次發(fā)出中下段、下段和下極動(dòng)脈；②二支型：即脾動(dòng)脈分出脾上葉動(dòng)脈和脾下葉動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)；③三支型：脾動(dòng)脈分出脾上、中、下葉動(dòng)脈；④多支型，脾動(dòng)脈在脾門(mén)處分出4～7個(gè)脾葉動(dòng)脈。夏穗生等對(duì)850例脾臟標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，一支型占0.8%，二支型占86%，三支型占12.2%，多支型占1%。三、手術(shù)適應(yīng)證①??局限于一極的脾臟占位性病變：如血管瘤、非寄生蟲(chóng)性脾囊腫、膿腫、轉(zhuǎn)移瘤等；②??血液系統(tǒng)疾病:如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,尚存諸多須解決的爭(zhēng)議問(wèn)題;③??脾外傷：對(duì)于I～I(xiàn)II級(jí)脾損傷患者，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，可考慮;④??其他：對(duì)于不明原因的脾腫大，可行部分脾切除術(shù)，獲取病理診斷；醫(yī)源性脾損傷，如腹部手術(shù)過(guò)程中脾臟撕裂，可視情況切除受損部位。

我們的文章報(bào)道了一例脾臟腫物的患者，由于腫物位于脾臟的中段，為盡可能保留正常脾組織的，該手術(shù)通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行了脾臟中段切除。該文章首次報(bào)道了腹腔鏡脾臟中段切除，并發(fā)表于InternationalJournalofSurgeryCaseReports。

沒(méi)錯(cuò)，胰腺外科醫(yī)生經(jīng)常被問(wèn)到的問(wèn)題里，關(guān)于切除脾臟的這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是出現(xiàn)頻次比較高的。從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰腺尾部，脾臟主要的供血血管脾臟動(dòng)靜脈，沿胰腺上緣/下緣或從胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部穿行，脾臟與胰腺的關(guān)系是非常緊密的；因此胰腺的疾病，尤其是胰腺體尾部的疾病有很多情況下會(huì)累及脾臟。那么哪些情況脾臟是必須要切除的呢？胰體尾的惡性腫瘤，如胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的范圍和層次，手術(shù)切除胰體尾的時(shí)候，脾臟是必須要聯(lián)合切除的；一些胰頭頸部的惡性腫瘤，必須要進(jìn)行全胰腺切除，這種情況，脾臟也是要聯(lián)合切除的。此外對(duì)于一些胰體尾部低度惡性的腫瘤，如實(shí)行假乳頭狀瘤（SPT）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）,目前的指南和專(zhuān)家共識(shí)則認(rèn)為綜合評(píng)估后部分患者可考慮保留脾臟。而對(duì)于胰體尾部良性腫瘤如囊腺瘤、IPMN，則可以進(jìn)行保留脾臟的手術(shù)；但是一般要滿(mǎn)足一些解剖條件：胰尾部不能很肥大并貼緊脾門(mén)，最好胰尾部和脾門(mén)間有一些間隙；病人不能很肥胖；脾臟血管不要深在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)等。在解剖困難的情況即使勉強(qiáng)進(jìn)行保留脾臟，也容易存在一些術(shù)中、術(shù)后出血、術(shù)后脾血管血栓、脾梗死等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)困難病例，一般推薦到大的胰腺中心，找微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，可以提高保脾成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。PS: 更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

教科書(shū)告訴我們：脾是重要的儲(chǔ)血和淋巴免疫器官，位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾屬于網(wǎng)狀皮系統(tǒng)，是人體最大的淋巴器官，其結(jié)構(gòu)基本上與淋巴結(jié)相似，由被膜、小梁及淋巴組織構(gòu)成。其與淋巴結(jié)不同的地方是沒(méi)有淋巴竇，但其中具有大量血竇，可以?xún)?chǔ)存大量血，當(dāng)大出血時(shí)，脾臟收縮，脾臟血竇的血進(jìn)入血管、參與血循環(huán)，可以起到自體輸血的作用。1549年，首例脾臟切除術(shù)成功實(shí)施。此后脾臟在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)被外科界認(rèn)為是“留之無(wú)用，取之有益”的器官。因此在脾臟外科學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)學(xué)界對(duì)脾臟領(lǐng)域的研究相對(duì)滯后。直到1952年，脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染被外科界首次發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)70年代的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后的感染率高達(dá)4. 25 % ,感染后死亡率更達(dá)到60 %，人們對(duì)于脾臟切除的傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)被徹底動(dòng)搖，研究顯示脾臟切除后并發(fā)OPSI的死亡率高達(dá)50% 。脾臟通過(guò)吞噬作用、B細(xì)胞及T細(xì)胞等發(fā)揮非特異性和特異性免疫功能。此外，脾臟可通過(guò)其內(nèi)含有的大量免疫細(xì)胞并分泌多種免疫活性物質(zhì)發(fā)揮抗腫瘤的作用。但脾臟的抗腫瘤性具有雙向性和時(shí)相性。在腫瘤早期，脾臟可正常發(fā)揮其強(qiáng)大的抗腫瘤功能，而當(dāng)腫瘤發(fā)展至晚期后，此時(shí)的脾臟已無(wú)抗腫瘤的功能。但對(duì)于脾臟失去抗腫瘤具體時(shí)期的界定，目前仍存在爭(zhēng)議。由此可見(jiàn)保留脾臟對(duì)于人體至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，保留25%的脾實(shí)質(zhì)能夠?qū)乖碳ぎa(chǎn)生適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，這些保留的部分脾臟可以保留一定的記憶B細(xì)胞，這些B細(xì)胞分泌IgM，在體內(nèi)的抗感染和免疫中起著關(guān)鍵作用。這為脾部分切除術(shù)的必要性提供了重要的理論支持。目前脾臟外科界對(duì)于外傷脾及脾臟良性腫瘤的治療，為保存患者免疫功能而盡量保留部分脾臟的觀(guān)點(diǎn)獲得公認(rèn)。隨著脾外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，門(mén)靜脈高壓癥中脾臟功能的保留也越來(lái)越引起脾臟外科同行的關(guān)注，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)有研究可以確定脾部分切除術(shù)能夠治療門(mén)靜脈高壓，也為脾部分切除術(shù)的可行性提供了理論依據(jù)。外科大夫人手一本的經(jīng)典教科書(shū)《克氏外科學(xué)》就明確指出脾臟有很多功能，應(yīng)選擇性保脾。而在脾臟外科同行的不斷努力下，已發(fā)展出并不斷改良脾部分切除術(shù)式以保留脾臟的部分功能。脾臟外科發(fā)展至今已有400余年的歷史，經(jīng)歷了從切脾到保脾的轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了從開(kāi)腹手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的轉(zhuǎn)變，雖具體方法有所改變但總體來(lái)說(shuō)手術(shù)方式已口趨程序化和規(guī)范化，占領(lǐng)統(tǒng)治地位的全脾切除手術(shù)，被部分脾切除手術(shù)替代，為越來(lái)越多的脾臟患者帶來(lái)福音。近年隨著CT、超聲等影像查體的普及，脾臟疾病的發(fā)病率有所上升，脾臟外傷患者相比以往也更具嚴(yán)重性與復(fù)雜性，但同時(shí)也進(jìn)一步推動(dòng)了脾部分切除術(shù)的相關(guān)新材料與新技術(shù)的發(fā)展。為更多的脾臟良性腫瘤、脾臟外傷的患者帶來(lái)了更多的保留脾臟功能的機(jī)會(huì)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

脾臟是人體重要的免疫、儲(chǔ)血器官，在維持機(jī)體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成等等。但有時(shí)候，脾臟又會(huì)發(fā)生脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等。這些病灶造成脾臟容易受外力引起破裂，使患者生命面臨巨大的威脅，需要預(yù)防性切除脾臟病灶，避免威脅生命的情況發(fā)生?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采取切除脾臟全切手術(shù)，簡(jiǎn)單、省事，安全性高，但患者可能白白的損失了有功能的脾臟。我們可以腹腔鏡切除病灶、保留部分健康脾臟。其實(shí)我們應(yīng)用了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為保脾保駕護(hù)航，使得健康的部分脾臟可以順利保留。下面以一個(gè)實(shí)際病例，與大家分享：1、中年女性患者，慢性病程。2、患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)脾占位（具體不詳），無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣短，無(wú)頭暈頭痛等，患者為行確診于2019-12-20就診于應(yīng)急總醫(yī)院，超聲檢查：脾中下部多房囊性包塊，大小約7.2cm*5.7cm，增強(qiáng)CT提示：脾臟增大，脾臟囊腫。后未給予治療。患者于2020-09-29就診于我院門(mén)診，門(mén)診B超提示： 脾大小形態(tài)未見(jiàn)異常，表面光滑，脾內(nèi)見(jiàn)一個(gè)無(wú)回聲區(qū)，大小7.5cm×5.4cm，邊界清，囊壁稍厚，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)透聲尚可，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔，后方回聲增強(qiáng)，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。余脾回聲均勻。脾囊性占位，建議隨診。門(mén)診以“脾囊腫”收住入院?；颊弑敬伟l(fā)病以來(lái)，神清、精神可，睡眠可，大小便可，體重?zé)o明顯增加。3、查體：腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕史，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。4、2020年09月29日，B超，脾囊性占位，建議隨診。從三維重建可以看到，脾囊腫位于脾臟上極，脾臟血管分3支，可以通過(guò)離斷脾上極2支血管、保留脾下極血管，切除脾上極、保留下極脾臟。于是我們?yōu)槠鋵?shí)施了腹腔鏡微創(chuàng)保留脾下極的脾部分切除手術(shù)。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，脾囊腫張力非常高，可以說(shuō)輕輕碰一下，囊腫就會(huì)破裂。這類(lèi)患者就像一個(gè)瓷器，可能患者不經(jīng)意的摔倒、撞擊，脾臟就有可能破裂，造成出血性休克、甚至死亡。此外腹腔空間是有限的，巨大的囊腫占據(jù)腹腔，會(huì)影響患者的進(jìn)食、消化，腹部會(huì)容易飽脹感。此類(lèi)囊腫，往往通過(guò)藥物無(wú)法控制生長(zhǎng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，囊腫會(huì)越來(lái)越大，最終需要手術(shù)解決，如果囊腫太巨大，占據(jù)整個(gè)脾臟，往往無(wú)法保留部分脾臟，可能只能全脾切除了。囊腫預(yù)防性手術(shù)，切除病灶、保留部分正常的脾臟是重要的。手術(shù)后，患者恢復(fù)非常順利，沒(méi)有出現(xiàn)全脾切除后常見(jiàn)的并發(fā)癥如：血小板升高、脾靜脈血栓。術(shù)后第3天順利出院。腹腔鏡脾部分切除術(shù)是安全、可行、有效的。對(duì)于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個(gè)非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午