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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科 劉琴、Lyu, Ping（呂平）再狹窄是指阻塞的冠狀動(dòng)脈經(jīng)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)開通后逐漸再狹窄。再狹窄通常發(fā)生在術(shù)后3 - 12個(gè)月內(nèi)。由于再狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈再次狹窄，內(nèi)臟器官和肢體的缺血癥狀通常會(huì)復(fù)發(fā)。在血管成形術(shù)的早期，再狹窄是一個(gè)問題，因?yàn)橛懈哌_(dá)40% - 50%的患者僅接受血管成形術(shù)治療。事實(shí)上，支架的發(fā)展首先就是為了減少再狹窄的發(fā)生率。在很大程度上，支架已經(jīng)成功地做到了這一點(diǎn)。即使使用第一代裸金屬支架(BMS)，再狹窄的發(fā)生率也大大降低(在12個(gè)月內(nèi)約為20% - 30%)。隨后，藥物洗脫支架(DES)被開發(fā)出來，試圖進(jìn)一步減少再狹窄。在DES中，支架被藥物包裹，抑制導(dǎo)致再狹窄的組織生長。第一代DES在5年后將再狹窄的發(fā)生率降低到15%左右。更新的DES進(jìn)一步降低了再狹窄的發(fā)生率，5年后降至5 - 7%左右。TIPS:藥物洗脫支架，含有能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移的藥物，防治支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致再狹窄的原因是神馬?血管成形術(shù)(以及支架植入，因?yàn)樗偸前殡S著血管成形術(shù))會(huì)導(dǎo)致組織創(chuàng)傷。在血管成形術(shù)中，導(dǎo)管攜帶一個(gè)充盈的球囊穿過內(nèi)臟動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊，然后球囊充盈，充盈球囊的膨脹壓縮了斑塊，從而擴(kuò)大了動(dòng)脈的直徑。然后在血管成形術(shù)的部位放置一個(gè)膨脹支架(一個(gè)由微小金屬框架構(gòu)成的系統(tǒng))，以防止擴(kuò)張的動(dòng)脈塌陷。其中壓縮(或者“粉碎”)斑塊并不是一個(gè)溫和的過程，實(shí)際上總是會(huì)對(duì)血管壁造成創(chuàng)傷。再狹窄是治療部位組織生長的結(jié)果。它幾乎可以被認(rèn)為是血管成形術(shù)局部創(chuàng)傷后“愈合”過程的結(jié)果。通常動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)在創(chuàng)傷部位增殖。如果內(nèi)皮細(xì)胞過度增殖，這些細(xì)胞就會(huì)阻塞支架部位的血管腔。再狹窄也可以作為復(fù)發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果而發(fā)生，這一過程是導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞的首要原因。動(dòng)脈粥樣硬化引起的再狹窄往往在手術(shù)后較長時(shí)間出現(xiàn)，如術(shù)后一年或更長時(shí)間。更典型的再狹窄通常由內(nèi)皮組織生長引起，常常出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，甚至更常見于術(shù)后12個(gè)月內(nèi)。再狹窄和血栓形成再狹窄不同于更可怕的支架血栓形成，即支架因血栓形成而突然閉塞。支架血栓形成通常是一種災(zāi)難，因?yàn)樗?jīng)常導(dǎo)致動(dòng)脈突然完全堵塞。支架置入術(shù)后的最初幾周或幾個(gè)月，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)最高，但使用抗血小板藥物后，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。但仍有一個(gè)小而實(shí)在的風(fēng)險(xiǎn)，即晚期支架內(nèi)血栓形成，也就是支架放置一年或更長時(shí)間后發(fā)生血栓形成，因此，近年來對(duì)于抗血小板藥物的使用至少應(yīng)該持續(xù)一年，甚至更長時(shí)間，這一點(diǎn)變得越來越明顯。然而，預(yù)防晚期支架血栓形成的最佳方法仍然存在爭(zhēng)議。TIPS:沃拉帕沙是一種有效的選擇性血小板蛋白酶活性受體-1拮抗劑，可抑制支架內(nèi)血栓形成。75歲以上高齡患者中由于大出血發(fā)生幾率明顯升高，沃拉帕沙僅作謹(jǐn)慎推薦；既往有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及顱內(nèi)出血史的患者中，沃拉帕沙為應(yīng)用禁忌。TIPS:藥物洗脫支架防治支架內(nèi)血栓形成，降低再狹窄率，也許將來會(huì)出現(xiàn)基因干細(xì)胞洗脫支架以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。如何治療再狹窄?雖然DES的使用大大降低了支架再狹窄的發(fā)生率，但并沒有完全解決這個(gè)問題。如果再狹窄發(fā)生并產(chǎn)生內(nèi)臟器官或肢體的缺血癥狀，常常需要二次手術(shù)，通常是在同一位置置入第二個(gè)支架。當(dāng)然藥物治療也是一種選擇。旁路移植手術(shù)是支架再狹窄患者的另一種選擇，尤其是在第二次支架后再狹窄復(fù)發(fā)時(shí)，如采用自體靜脈作為移植物將動(dòng)脈閉塞部位的近遠(yuǎn)端橋接起來，將近端的動(dòng)脈血流繞過閉塞部位引入遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔內(nèi)，以保證該動(dòng)脈供應(yīng)的器官或肢體有持續(xù)不斷的正常血供。TIPS:放療用于防治支架內(nèi)再狹窄TIPS: 再狹窄的腔內(nèi)近距放療總結(jié)再狹窄最初是動(dòng)脈成形和支架術(shù)治療動(dòng)脈疾病的主要限制。隨著支架技術(shù)的進(jìn)步，再狹窄作為一個(gè)問題已經(jīng)得到了很大的改善。然而，現(xiàn)代支架的使用給動(dòng)脈疾病的治療帶來了另一個(gè)管理問題，即支架血栓。降低這個(gè)新問題風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法仍在研究中，當(dāng)然現(xiàn)階段使用諸如抗血小板藥物是很重要的。2019年11月28日
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血管成形術(shù)相關(guān)科普號(hào)
呂平醫(yī)生的科普號(hào)
呂平 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
血管外科
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