中山大學附屬第八醫(yī)院

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疾?。? 貧血
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腫瘤化療后貧血如何處理？腫瘤化療后貧血是一種常見的并發(fā)癥，處理方法需要綜合考慮貧血的嚴重程度、患者的具體情況以及潛在的病因。以下是一些常見的處理方法：1.輸血治療輸血是最快速糾正貧血的方法，適用于以下情況：血紅蛋白＜60g/L，或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)，如心動過速、呼吸急促、胸痛、暈厥等癥狀。其他抗貧血治療無效的慢性癥狀性貧血。無時間或機會進行其他抗貧血治療者。輸血目標是改善癥狀，維持血紅蛋白在80-100g/L以上。2.紅細胞生成刺激劑治療紅細胞生成刺激劑（ESA）是治療化療相關(guān)貧血的重要方法，常用藥物為促紅細胞生成素（EPO）。其適應(yīng)證為不需要輸血治療的貧血患者，治療目標是減少輸血需求，避免不良反應(yīng)導致治療中斷。使用時需注意可能增加靜脈血栓栓塞風險，部分研究顯示其可能刺激腫瘤生長，但尚無明確證據(jù)。3.補充鐵劑鐵是紅細胞生成的重要原料，化療患者常因鐵吸收障礙或丟失過多而出現(xiàn)鐵缺乏。補充鐵劑可增加體內(nèi)鐵儲備，提高紅細胞生成效率。具體方法包括：口服鐵劑：如硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等。建議餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)，同時可與富含維生素C的食物同服以促進吸收。靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑不耐受或效果不佳的患者，起效快且無胃腸道刺激。4.補充維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸是紅細胞DNA合成所必需的輔酶，缺乏時會導致紅細胞生成障礙。對于因缺乏這兩種維生素引起的貧血，可補充相應(yīng)的維生素。補充前需進行相關(guān)檢查，明確缺乏情況。5.飲食調(diào)理飲食調(diào)理是治療的基礎(chǔ)，重點是提供足夠的營養(yǎng)以支持造血功能：富含鐵的食物：如瘦紅肉、動物肝臟、動物血、豆類、深綠色葉菜等。富含維生素C的食物：如水果和蔬菜，有助于鐵的吸收。避免影響鐵吸收的食物：如谷物中的麩皮、茶、咖啡、可可和牛奶。6.其他措施定期監(jiān)測：定期復查血象，及時發(fā)現(xiàn)貧血變化。心理支持：化療過程中的焦慮和壓力可能影響身體恢復，提供心理咨詢和疏導十分必要。生活方式調(diào)整：保持規(guī)律作息，避免過度勞累，以促進身體康復。7.調(diào)整治療方案在某些情況下，可能需要調(diào)整化療藥物的劑量或更換藥物，以減輕對造血系統(tǒng)的抑制。總之，化療后貧血的處理需要個體化，結(jié)合患者的具體情況制定綜合治療方案。
老年人貧血：不可忽視的健康隱患老年人貧血（血紅蛋白男性＜120g/L，女性＜110g/L）乃是臨床常見之癥，在我國，65歲以上老年人的患病率約為10%-30%。其中，缺鐵性貧血（IDA）所占比例最高（29.1%），其次為慢性病性貧血（諸如慢性腎病、腫瘤、風濕性疾病所致）、腎性貧血以及巨幼細胞性貧血。貧血與老年人的衰弱、心血管事件以及死亡率緊密相關(guān)，因而需盡早予以干預(yù)。一、病因與危險因素1.營養(yǎng)缺乏?鐵缺乏：老年人常因食欲衰退、牙齒問題以及消化吸收功能弱化，致使鐵攝入不足；而慢性失血（像是消化道潰瘍、腫瘤、痔瘡等情況）則是鐵丟失的主要緣由。?維生素B12與葉酸缺乏：這通常與飲食的單一性、萎縮性胃炎或者藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑、二甲雙胍）干擾吸收存在關(guān)聯(lián)。在飲食方面，老年人若長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏富含維生素B12和葉酸的食物，如動物肝臟、肉類、蛋類、豆類、綠葉蔬菜等，就容易出現(xiàn)維生素B12與葉酸的缺乏。2.慢性疾病與炎癥?慢性腎病、腫瘤、肝病、感染等病癥會通過炎癥因子（如IL-6）抑制紅細胞生成素（EPO）的活性，進而引發(fā)慢性病性貧血。3.藥物影響?抗凝藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）有可能致使胃腸道出血；部分抗生素（如甲硝唑）或者化療藥物能夠干擾造血功能。4.造血系統(tǒng)疾病?骨髓增生異常性腫瘤（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等疾病，需要通過骨髓檢查來加以鑒別。二、臨床表現(xiàn)其癥狀隱匿且不具典型性，需對以下表現(xiàn)保持警惕：?非特異性癥狀：表現(xiàn)為乏力、頭暈、活動耐力降低、認知功能減退以及情緒異常（例如易怒或者抑郁）。?心血管表現(xiàn)：出現(xiàn)心悸、氣促的癥狀，嚴重時還會誘發(fā)心絞痛或者心力衰竭。?組織缺鐵體征：存在匙狀甲、口角炎、舌乳頭萎縮（IDA）等情況；若為黃疸，則可能是溶血性貧血；皮膚蒼白亦是常見表現(xiàn)之一。?神經(jīng)癥狀：可能有肢體麻木、共濟失調(diào)（維生素B12缺乏）的現(xiàn)象。三、診斷與鑒別診斷1.初步檢查?血常規(guī)：留意小細胞低色素（MCV＜80fl，MCH＜27pg）或者大細胞性貧血（MCV＞100fl）的情況。?鐵代謝指標：血清鐵蛋白（SF＜30ng/mL提示IDA，＞100ng/mL提示慢性病性貧血）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT＜20%支持IDA）。?葉酸與維生素B12水平：以此排除巨幼細胞性貧血。2.進一步檢查?消化道評估：所有IDA患者均需進行胃鏡、腸鏡檢查，以排除腫瘤、潰瘍或者血管畸形。?腫瘤篩查：檢測CEA、CA19-9等腫瘤標志物，并結(jié)合影像學檢查。?炎癥與風濕指標：測定CRP、IL-6、抗核抗體（ANA），用以評估慢性炎癥或風濕性疾病。?肝腎功能：評估慢性肝病或腎病對貧血產(chǎn)生的影響。?骨髓檢查：當懷疑為血液系統(tǒng)疾?。ㄈ鏜DS、AA、MM）時，需進行骨髓涂片及活檢、流式細胞學、染色體及基因突變等檢查。3.鑒別診斷?IDA：鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力（TIBC）升高，骨髓鐵染色呈陰性。?慢性病性貧血：鐵蛋白正常或升高，TSAT降低，且伴有慢性炎癥或腫瘤。?腎性貧血：eGFR下降，EPO水平降低，需依照KDIGO指南進行評估。?巨幼細胞性貧血：MCV升高，存在維生素B12或葉酸缺乏的狀況。四、治療策略1.缺鐵性貧血?口服鐵劑：如琥珀酸亞鐵緩釋片（200mg每日一次）、多糖鐵復合物，并聯(lián)合維生素C以促進吸收，治療療程直至鐵蛋白＞50ng/mL。?靜脈補鐵：適用于口服不耐受或吸收存在障礙的患者，例如蔗糖鐵（總劑量=體重×（目標Hb-當前Hb）×0.24+500mg）。2.慢性病性貧血?以治療原發(fā)病為主，必要時運用促紅細胞生成素（ESA）或新型HIF-PHI類藥物（如羅沙司他）。3.巨幼細胞性貧血?維生素B12缺乏：肌肉注射甲鈷胺（500μg每隔一日一次）；葉酸缺乏：口服葉酸（5mg每日三次），療程為4周。4.腎性貧血?依據(jù)KDIGO2025指南，目標Hb設(shè)定為110-130g/L，優(yōu)先使用HIF-PHI或ESA聯(lián)合靜脈鐵劑。5.生活方式干預(yù)?增多紅肉、動物肝臟、綠葉蔬菜的攝取量；同時避免飲用濃茶、咖啡，以防干擾鐵的吸收。在日常飲食中，老年人可以適當增加一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚類、禽類、豆類等，以幫助身體更好地合成血紅蛋白。此外，還可以多食用一些富含維生素C的水果，如橙子、草莓、獼猴桃等，因為維生素C能夠促進鐵的吸收和利用。五、隨訪與管理?監(jiān)測指標：每3個月復查血紅蛋白、鐵代謝指標；對于慢性腎病或腫瘤患者，則需實施個體化的隨訪。?多學科協(xié)作：聯(lián)合消化科、腎病科、營養(yǎng)科等處理基礎(chǔ)疾病，關(guān)注衰弱老年患者的綜合照護。參考文獻與指南推薦1.《老年缺鐵性貧血慢病管理指南》（2024年）。2.KDIGO2025年腎性貧血指南更新（HIF-PHI類藥物應(yīng)用）。3.《中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識（2023）》。4.《鐵缺乏及缺鐵性貧血規(guī)范化診治》（中華內(nèi)科雜志，2023）。本文綜合最新指南與循證證據(jù)，旨在為老年人貧血的規(guī)范化診療提供參考，然而具體方案仍需結(jié)合患者的個體情況進行調(diào)整。
自身免疫性胃炎引起的巨幼細胞貧血在醫(yī)學領(lǐng)域，自身免疫性疾病合并巨幼細胞性貧血是一個需要深入探究的課題，其涉及的復雜機制和多樣的臨床表現(xiàn)，對患者的健康產(chǎn)生著重大影響。本文將從病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療手段、常見誤區(qū)以及預(yù)后預(yù)防等多個方面，全面且細致地解析這一病癥。一、核心病因：自身免疫攻擊引發(fā)的連鎖反應(yīng)1.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：關(guān)鍵的致病根源自身免疫性胃炎患者的免疫系統(tǒng)如同失控的“軍隊”，錯誤地攻擊胃壁細胞，進而引發(fā)一系列嚴重后果。胃黏膜在這場免疫攻擊下逐漸萎縮，而胃酸和內(nèi)因子的分泌也受到極大影響。胃酸作為釋放食物中維生素B12的關(guān)鍵介質(zhì)，其分泌減少使得維生素B12的初步釋放受阻。內(nèi)因子，這個由胃壁細胞分泌、維生素B12吸收的必需載體，在自身免疫攻擊下也出現(xiàn)缺乏的情況。約70%的患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，它就像一個“搗亂分子”，直接阻斷維生素B12與內(nèi)因子的結(jié)合，或者阻礙它們在回腸末端的吸收，使得維生素B12難以進入人體發(fā)揮作用。2.維生素B12缺乏的多米諾骨牌效應(yīng)維生素B12在人體中扮演著至關(guān)重要的角色，它是DNA合成和紅細胞成熟過程中不可或缺的輔酶。一旦維生素B12缺乏，就如同多米諾骨牌被推倒，引發(fā)一系列嚴重問題。在骨髓中，幼紅細胞的DNA合成會出現(xiàn)障礙，細胞體積異常增大，但發(fā)育卻停滯不前，導致紅細胞巨幼變。同時，維生素B12還參與神經(jīng)髓鞘的合成，長期缺乏會引發(fā)不可逆的神經(jīng)病變，比如脊髓亞急性聯(lián)合變性，患者可能會出現(xiàn)肢體麻木、行走不穩(wěn)等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。二、臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的復雜癥狀1.血液系統(tǒng)癥狀：貧血相關(guān)表現(xiàn)患者常常會感到乏力，稍微活動一下就頭暈?zāi)垦?，活動后心悸明顯，面色變得蒼白，皮膚黏膜還可能出現(xiàn)出血傾向。血常規(guī)檢查會呈現(xiàn)出大細胞性貧血的特征，即MCV（平均紅細胞體積）＞100fl，同時中性粒細胞分葉過多，出現(xiàn)核右移現(xiàn)象。2.消化系統(tǒng)癥狀：消化功能紊亂在消化系統(tǒng)方面，患者會出現(xiàn)食欲減退、腹脹等不適。舌炎也是常見癥狀之一，舌乳頭逐漸萎縮，舌面變得光滑，如同“鏡面舌”。部分患者由于胃酸缺乏，消化功能受到影響，可能會出現(xiàn)腹瀉或便秘的情況，給日常生活帶來諸多不便。3.神經(jīng)系統(tǒng)損害：漸進性的神經(jīng)功能障礙早期，患者會感到手足麻木，有針刺般的感覺，平衡能力也會受到影響，比如閉目難立征呈陽性。隨著病情進展，下肢深感覺減退，走路時步態(tài)不穩(wěn)，甚至可能出現(xiàn)認知功能下降或精神異常，如記憶力減退、抑郁等，嚴重影響患者的心理健康和社會功能。三、診斷：精準定位病癥的關(guān)鍵步驟1.實驗室檢查：初步篩查的重要依據(jù)通過血常規(guī)和外周血涂片檢查，可以觀察到紅細胞呈現(xiàn)大細胞形態(tài)，中性粒細胞分葉過多（＞5葉）。骨髓檢查則是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，紅系巨幼變特征明顯，核漿發(fā)育不平衡，呈現(xiàn)出“幼核老漿”的獨特形態(tài)。同時，血清維生素B12檢測結(jié)果若＜150pg/ml（正常值200-900pg/ml），則進一步提示維生素B12缺乏。2.免疫學檢測：探尋自身免疫病因抗內(nèi)因子抗體的檢測具有重要意義，其敏感性在70%-80%，它直接阻斷維生素B12的吸收，是診斷自身免疫性胃炎合并巨幼細胞性貧血的重要指標?？贡诩毎贵w陽性率＞90%，這一結(jié)果提示胃黏膜存在自身免疫損傷，為病因診斷提供有力支持。3.胃鏡檢查與病理評估：直觀了解胃黏膜狀況胃鏡檢查能夠直觀地看到胃體黏膜萎縮，進行胃酸分泌試驗會發(fā)現(xiàn)低酸或無酸的情況。病理活檢則可以進一步明確胃壁細胞減少，淋巴細胞浸潤以及腸上皮化生等病理改變，為診斷提供確鑿的病理依據(jù)。四、治療：多管齊下的綜合策略1.維生素B12替代治療：補充關(guān)鍵營養(yǎng)對于確診患者，尤其是合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，首選肌內(nèi)注射氰鈷胺。推薦方案為1000μg/d×7天，之后每周1次×1個月，最后每月1次終身維持。對于輕度病例或維持治療階段的患者，可以口服甲鈷胺片500-1000μg/d，但需要密切監(jiān)測吸收效果。在治療初期，由于紅細胞快速生成會消耗大量鉀，可能出現(xiàn)低鉀血癥，因此需要密切監(jiān)測血鉀水平。同時，要特別注意避免單用葉酸，因為葉酸可能會掩蓋維生素B12缺乏的情況，從而加重神經(jīng)損傷。2.免疫抑制治療：調(diào)節(jié)免疫功能糖皮質(zhì)激素如潑尼松，按照0.5-1mg/kg/d的劑量使用，能夠抑制抗體生成，改善內(nèi)因子功能，療程一般為4-8周。對于激素無效或依賴的患者，可以使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或環(huán)孢素，但在使用過程中需要密切監(jiān)測肝腎功能，防止藥物不良反應(yīng)對身體造成損害。3.支持治療與長期管理：全面促進康復飲食調(diào)整也很關(guān)鍵，患者應(yīng)增加紅肉、魚類、蛋類等富含維生素B12的食物攝入，同時要避免酗酒，減少對身體的不良刺激。在神經(jīng)保護方面，維生素B12聯(lián)合甲鈷胺有助于修復神經(jīng)髓鞘，對于嚴重神經(jīng)病變的患者，康復訓練是必不可少的環(huán)節(jié)。此外，定期隨訪也很重要，每3-6個月需要復查血常規(guī)、維生素B12水平及抗體滴度，以便及時調(diào)整治療方案。五、常見誤區(qū)與警示：避免錯誤認知帶來的不良后果1.誤診為普通貧血：警惕缺鐵性貧血的干擾巨幼細胞性貧血的癥狀與缺鐵性貧血有相似之處，容易被誤診。如果按照缺鐵性貧血進行補鐵治療卻無效，此時就需要高度警惕維生素B12缺乏的可能性，及時進行相關(guān)檢查，避免延誤病情。2.忽視神經(jīng)癥狀：早期神經(jīng)癥狀的重要性神經(jīng)損傷的癥狀可能在貧血之前就已經(jīng)出現(xiàn)，很多患者因為忽視這些早期癥狀，導致病情進一步發(fā)展。對于不明原因出現(xiàn)手足麻木的患者，應(yīng)及時篩查維生素B12水平，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。3.擅自停藥風險：終身治療的必要性維生素B12缺乏的患者需要終身補充維生素B12，擅自停藥會導致貧血復發(fā)，神經(jīng)功能也會惡化?；颊咭欢ㄒ獓栏癜凑蔗t(yī)囑進行治療，建立長期治療的意識。六、預(yù)后與預(yù)防：守護健康的長遠目標1.預(yù)后：早期治療的重要性如果能夠在早期進行規(guī)范治療，患者的貧血和神經(jīng)癥狀大多可以得到逆轉(zhuǎn)。然而，如果延誤治療，神經(jīng)損害可能會發(fā)展為不可逆的狀態(tài)，給患者帶來永久性的傷害。2.高危人群篩查：早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)對于自身免疫性疾病患者，如橋本甲狀腺炎、1型糖尿病患者，應(yīng)定期檢測維生素B12水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，預(yù)防巨幼細胞性貧血的發(fā)生。結(jié)語自身免疫性胃炎合并巨幼細胞性貧血是一種隱匿性較強的疾病，對患者的健康構(gòu)成嚴重威脅。早期識別抗體異常，規(guī)范補充維生素B12，以及多學科協(xié)作管理，是治療的核心要點。患者需要建立終身管理意識，積極配合治療，醫(yī)患攜手共同守護血液健康與神經(jīng)系統(tǒng)功能。參考文獻1.《中國巨幼細胞性貧血診療指南（2023）》2.WHO《維生素B12缺乏癥診斷與管理共識》3.《中華血液學雜志》自身免疫相關(guān)性貧血研究進展聲明本文內(nèi)容供科普參考，具體診療請遵醫(yī)囑。