放療介入科

國(guó)內(nèi)引用最高的肺結(jié)節(jié)共識(shí)本月正式更新，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽(yù)教授白春學(xué)對(duì)該共識(shí)進(jìn)行第三次修訂和更新，形成了《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》，于2024年8月12日正式發(fā)表?！就扑]意見(jiàn)1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無(wú)法通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）。【推薦意見(jiàn)2】將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）?！就扑]意見(jiàn)3】對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對(duì)病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比（ⅠB類推薦）?！就扑]意見(jiàn)4】人工智能（AI）輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評(píng)估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21?1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成肺癌診斷生物標(biāo)志物譜（LCBP）模型，其預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議通過(guò)定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET?CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為高度（>65%）者：對(duì)高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET?CT，因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）。（3）對(duì)要求個(gè)體化診療者，可推薦CAC輔助評(píng)估（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月及18~24個(gè)月進(jìn)行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時(shí)（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測(cè)結(jié)果陰性（PET?CT顯示病變代謝率不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU）；（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理?！就扑]意見(jiàn)8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時(shí)采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾?。唬?）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度?！就扑]意見(jiàn)9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET?CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性時(shí)；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來(lái)明確診斷?！就扑]意見(jiàn)10】孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6~12個(gè)月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見(jiàn)11】存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑≤8mm的孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)在6~12個(gè)月隨訪，如果沒(méi)有變化，則在18~24個(gè)月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者應(yīng)在最初的3~6個(gè)月隨訪，隨后在9~12個(gè)月隨訪，其后每6個(gè)月隨訪，如果2年后沒(méi)有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見(jiàn)12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）。【推薦意見(jiàn)13】pGGN直徑5~10mm者：建議首次3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后6個(gè)月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者，可輔以CAC評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)14】孤立性mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC評(píng)估，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)15】孤立性mGGN直徑>8mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC或PET?CT評(píng)估，必要者考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估（Ⅲ類推薦）【推薦意見(jiàn)16】評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）或PET?CT評(píng)估，除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）。【推薦意見(jiàn)17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術(shù)根治性切除（ⅠA類推薦）。對(duì)于心肺等生理功能不能耐受者，經(jīng)MDT評(píng)估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）。【推薦意見(jiàn)18】基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)，端口開(kāi)放質(zhì)控，根據(jù)本共識(shí)評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率和各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，由包括中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心在內(nèi)的各級(jí)醫(yī)院根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小，按照分級(jí)診療的原則對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行管理（Ⅲ類推薦）：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)≤5mm者在基層醫(yī)院管理，或根據(jù)患者意愿管理；（2）肺結(jié)節(jié)診治分中心：肺結(jié)節(jié)在5~10mm且未明確診斷者建議轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)分中心管理；（3）肺癌防治聯(lián)盟：肺結(jié)節(jié)>10mm，肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。

病史資料：男性，72歲，“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:陽(yáng)性,乙肝病毒表面抗體:陰性,乙肝核心抗體:陽(yáng)性,乙肝病毒e抗原:陰性,乙肝病毒e抗體:陽(yáng)性,乙肝核心抗體:陰性全腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮巨塊、結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞肝癌，門脈主干及其右支、脾靜脈近端、腸系膜上靜脈癌栓形成；肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。肝及雙腎多發(fā)囊腫。腹盆腔大量積液。臨床診斷結(jié)果：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓、肝動(dòng)脈門靜脈瘺。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；門靜脈癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）聯(lián)合信迪利單抗+侖伐替尼治療；具體方案：侖伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治療前1周開(kāi)始，口服，QD;信迪利單抗:200mg，每次HAIC治療的前0-1天，靜脈輸注，Q3W;HAIC:肝動(dòng)脈灌注mFOLFOX4方案(奧沙利鉑85mg/m2，亞葉酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后續(xù)持續(xù)灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。經(jīng)過(guò)4次HAIC聯(lián)合靶免治療后，肝內(nèi)病灶縮小、壞死明顯，門靜脈癌栓消失，后續(xù)繼續(xù)予以D-TACE、靶向聯(lián)合免疫治療，病灶控制滿意。

結(jié)合肝硬化、TIPS術(shù)后患者的代謝特點(diǎn)及肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，以下是為其設(shè)計(jì)的飲食方案：一、核心營(yíng)養(yǎng)原則1.總熱量充足：30-35kcal/kg/d（如60kg患者需1800-2100kcal/d），以碳水化合物（50-60%）和適量脂肪（20-30%）為主，避免蛋白質(zhì)過(guò)度分解。2.蛋白質(zhì)分級(jí)控制：-無(wú)肝性腦?。?.0-1.2g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上）。-曾發(fā)腦病/血氨升高：0.6-0.8g/kg/d，逐漸調(diào)整至耐受量。3.低鹽限鈉：＜2g/d（腹水患者需更嚴(yán)格），避免腌制食品。4.少量多餐：5-6餐/日，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。二、具體食物建議推薦食物優(yōu)質(zhì)蛋白：植物蛋白（豆腐、豆?jié){）、乳清蛋白粉、脫脂牛奶、雞蛋清、白肉魚（鱈魚、鱸魚）。碳水化合物：軟米飯、面條、饅頭、低糖麥片、香蕉、南瓜。膳食纖維：熟軟蔬菜（胡蘿卜、菠菜）、去皮蘋果、燕麥片（可溶性纖維促進(jìn)排便，減少氨吸收）。脂肪：橄欖油、亞麻籽油（適量，避免油炸）。維生素/礦物質(zhì)：復(fù)合維生素B、維生素D、鋅（必要時(shí)補(bǔ)充劑）。需限制/避免食物高氨食物：紅肉、香腸、培根、魚干、發(fā)酵食品（醬油、腐乳）。高鹽食物：咸菜、臘肉、罐頭、速食湯。粗糙食物：堅(jiān)果、生硬蔬菜（防靜脈曲張出血）。酒精/刺激性食物：絕對(duì)禁酒，避免辛辣調(diào)料。三、分餐示例早餐：燕麥粥（+蜂蜜）+煮蛋清2個(gè)+香蕉半根。加餐：脫脂酸奶100ml+去皮蘋果泥。午餐：軟米飯+清蒸鱸魚（50g）+胡蘿卜燉南瓜。加餐：豆?jié){200ml+低糖米糕。晚餐：碎雞肉粥（雞胸肉30g）+焯菠菜（切碎）。睡前加餐：乳清蛋白粉（10g沖泡）。四、肝性腦病預(yù)防策略1.通便管理：乳果糖10-15ml/日（維持2-3次軟便/日），減少腸道氨吸收。2.益生菌輔助：雙歧桿菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群。3.避免藥物：慎用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑（防電解質(zhì)紊亂）。五、監(jiān)測(cè)與調(diào)整每周評(píng)估：體重、尿量、精神狀態(tài)、血氨/肝功能指標(biāo)。個(gè)體化調(diào)整：Child-PughC級(jí)患者需更嚴(yán)格限蛋白，ChildA/B級(jí)可逐步增量。教育重點(diǎn)：識(shí)別腦病早期癥狀（注意力下降、撲翼樣震顫），及時(shí)就醫(yī)。通過(guò)綜合營(yíng)養(yǎng)支持和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后。建議聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科定期隨訪，動(dòng)態(tài)優(yōu)化方案。