骨科

患者女，27歲，車禍傷致左上臂腫痛畸形2小時(shí)為主訴入院，入院后診斷為：左肱骨干多段粉碎性骨折；入院后完善相關(guān)檢查，待腫脹減輕后，行左肱骨閉合外固定架微創(chuàng)外固定術(shù)。術(shù)后半年骨折愈合良好，隨后拆除外固定架，患者恢復(fù)良好，左上臂功能良好，患者非常滿意。手術(shù)前左肱骨干多段粉碎性骨折（如下圖）：手術(shù)后2天復(fù)查（如下圖）：手術(shù)后半年復(fù)查(如下圖):骨折已基本愈合，骨折線模糊。手術(shù)后半年拆除外固定架（如下圖）：因患者要求，拆除外固定架，囑患者適當(dāng)活動(dòng)，避免負(fù)重干活等。該患者為外固定架完美的使用者，即避免了鋼板固定的大切口，髓內(nèi)釘固定的不確定性！患者女性，極其不愿意留下大的術(shù)后皮膚瘢痕，而外固定架可以完美的滿足患者的要求，僅有四個(gè)小針眼，而外固定架的不足之處在于留在體外，體積大，不好看，不方便穿衣物等。

骨折以后，無(wú)論是保守治療，還是手術(shù)治療，都是要進(jìn)行固定，通過固定，讓骨折端有一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，方能逐漸愈合，然而，傷筋動(dòng)骨一百天，骨折的愈合一般說來(lái)在2-3月左右，僅僅只是初步愈合，而最終牢固愈合可能在1年左右，這就是為什么很多骨折愈合后，取出內(nèi)固定物的時(shí)間在1-2年左右，而不可以過早取出的原因了。而如果這么長(zhǎng)時(shí)間不去活動(dòng)，那么我們的關(guān)節(jié)可能就要僵硬了，因?yàn)槲覀兊年P(guān)節(jié)一般說來(lái)1-2月就僵硬了，如果是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，僵硬的時(shí)間會(huì)更短，一旦關(guān)節(jié)僵硬了，我們的肢體活動(dòng)肯定會(huì)受到影響，也就是說如果骨折愈合了，最后關(guān)節(jié)僵硬了，那么肢體的功能將會(huì)大打折扣的，比如肩關(guān)節(jié)周圍骨折，如果肩關(guān)節(jié)僵硬了，不能上舉，那么你就不能夠梳頭，洗臉，穿衣物等等，那么骨折愈合了，有什么多大的意義呢!!比如膝關(guān)節(jié)周圍骨折，如果膝關(guān)節(jié)僵硬了，你就不能下蹲，腿彎曲不了，你就不能夠蹲著上廁所，不能坐低板凳，不能騎自行車等等，這些都是會(huì)很大程度影響一個(gè)人的日常生活的！所以骨折以后，不僅是要骨折愈合，還要非常關(guān)注關(guān)節(jié)功能情況！下面我就簡(jiǎn)單的談?wù)劰钦酆螅绾巫⒁怅P(guān)節(jié)的功能鍛煉！關(guān)節(jié)功能鍛煉，也要在骨折有一個(gè)穩(wěn)固的前提下進(jìn)行，否則到最后，骨折沒有愈合，這個(gè)更是不行的，一旦骨折沒有愈合，可能還要再做手術(shù)，可能還要進(jìn)行固定，這將會(huì)拖的時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)于關(guān)節(jié)的恢復(fù)更加不利！所以，我們今天談?wù)摴钦鄣目祻?fù)功能鍛煉，都是在骨折端有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)固的前提下進(jìn)行的，不要盲目的為了追求關(guān)節(jié)的功能而為之。有一些骨折或者手術(shù)之后，是可以進(jìn)行快速康復(fù)功能鍛煉的；比如髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后，膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后等，一般都是可以術(shù)后即刻下地活動(dòng)；簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后、髕骨骨折術(shù)后，也是可以早期扶拐下地的；因?yàn)檫@些骨折及手術(shù)后，是非常穩(wěn)定的，是完全可以承受身體的重量的！下肢的其他部位骨折，相對(duì)下地時(shí)間要晚一些，一般可能也在1個(gè)月左右，方可以扶拐下地逐漸負(fù)重鍛煉，逐漸的把拐杖丟掉，過度到正常行走。而下地的時(shí)間，主要決定在骨折的嚴(yán)重程度及手術(shù)后的穩(wěn)定程度！如果骨折碎的較為嚴(yán)重，手術(shù)后，千萬(wàn)不可過早下地負(fù)重，否則容易導(dǎo)致再次骨折，骨折移位，骨折不愈合，鋼板及螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；如果手術(shù)后，穩(wěn)定性不夠，也是不能過早下地負(fù)重的；所以說，能不能下地負(fù)重，不可盲目的決定，主要還是要你的主管醫(yī)生告知，要看片子骨折的嚴(yán)重程度及手術(shù)固定的穩(wěn)定性如何！骨折后過早的下地，此時(shí)骨折尚沒有很好的骨性連接，那么我們體內(nèi)的鋼板，螺釘及髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定物將要承受身體的重量，那么長(zhǎng)時(shí)間的承擔(dān)這個(gè)重量，就會(huì)把它們“累垮”，就是骨折移位，鋼板，螺釘斷裂等；而如果讓骨折愈合一段時(shí)間，一般在1-2月左右，骨折周圍開始形成骨痂，有了一定的骨性連接，此時(shí)在下地負(fù)重，鋼板及螺釘就不會(huì)承擔(dān)那么的力量，不容易斷裂了，而且通過一定的力學(xué)的刺激，也會(huì)有利于骨折的愈合。（這些圖片有些是骨折沒有愈合，最終釘子斷裂；有些是過早下地負(fù)重，導(dǎo)致釘子松動(dòng)，退出，固定失敗）（過早下地負(fù)重，鋼板直接斷裂，骨折移位，需重新手術(shù)治療）上面我們談的都是下地的問題，而我們的關(guān)節(jié)活動(dòng)，是在床上就可以鍛煉的，而不一定非要下地才能鍛煉，所以很多時(shí)候，只要骨折手術(shù)后很穩(wěn)定，是完全可以早早的進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉的，而只要我們的關(guān)節(jié)在活動(dòng)，他們就不那么容易僵硬了，比如肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等等這些大的，非常重要的關(guān)節(jié)，手術(shù)后，只要骨折相對(duì)比較穩(wěn)定，是完全可以早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸等功能鍛煉，這也是手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)！然而關(guān)節(jié)鍛煉一開始是會(huì)疼痛的，有很多人因?yàn)楹ε绿弁?，錯(cuò)過了最佳的鍛煉時(shí)間，到最后，再想去鍛煉就很困難了，關(guān)節(jié)的僵硬時(shí)間一般在1-2月左右，越是早早進(jìn)行鍛煉，關(guān)節(jié)恢復(fù)的時(shí)間就會(huì)越早；越是拖得時(shí)間越久，關(guān)節(jié)越是難以鍛煉；而且會(huì)更加的疼痛，關(guān)鍵是還很難鍛煉過來(lái)；而如果能夠早期忍著疼痛，那么也只是疼痛短暫的時(shí)間，而且恢復(fù)很快，所以，這個(gè)賬你自己算算，哪個(gè)劃得來(lái)！當(dāng)然有一些病人是不知道如何進(jìn)行鍛煉，不敢去鍛煉，醫(yī)生又沒有告知他，所以錯(cuò)過了最佳鍛煉時(shí)間，對(duì)于錯(cuò)過最佳鍛煉的時(shí)間，關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重，難以鍛煉過來(lái)的，又嚴(yán)重影響日常生活的，要求又比較高的病人，只能通過手術(shù)去松解周圍黏連的組織，但這種手術(shù)，效果往往也不好?。ㄟ@是一個(gè)年輕孩，手術(shù)后兩個(gè)月，右膝關(guān)節(jié)彎曲困難，最后再次住院行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但恢復(fù)仍然不佳）關(guān)節(jié)的功能鍛煉及下地時(shí)間，主要取決于骨折的嚴(yán)重程度及手術(shù)后固定的穩(wěn)定程度，不可以盲目的鍛煉，否則容易導(dǎo)致骨折移位，傷口愈合不良，內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂等可能，所以最好要由專業(yè)的醫(yī)生告知后，方可進(jìn)行鍛煉！最后祝每一位患者，都能得到骨折的愈合以及關(guān)節(jié)功能的很好恢復(fù)。

在骨科專業(yè)里，腫脹和疼痛是很多病人要經(jīng)歷的癥狀；而腫脹和疼痛，將是在骨折和手術(shù)后都會(huì)面臨的問題，今天我們主要談?wù)撃[脹的問題。骨折后的表現(xiàn)主要為局部疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，畸形等；骨折導(dǎo)致的腫脹我們可能很好理解，主要是局部的出血，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的水腫，以及靜脈及毛細(xì)血管破損導(dǎo)致的靜脈回流不暢；很多時(shí)候我們骨折住院后，醫(yī)生可能會(huì)告訴你，等腫脹消的差不多了，才能手術(shù)，原因是因?yàn)槭中g(shù)本身會(huì)加重肢體的進(jìn)一步腫脹，如果術(shù)中腫脹較為明顯，那么可能面臨著傷口無(wú)法縫合，或者縫合后皮膚張力太高，術(shù)后容易導(dǎo)致傷口不愈合，皮膚壞死，嚴(yán)重者傷口感染等；尤其是踝關(guān)節(jié)骨折，肘關(guān)節(jié)骨折，小腿骨折，髕骨骨折等皮包骨頭的地方，大多時(shí)候都是要等到腫脹消到和正常肢體差不多時(shí)才能做手術(shù)，所以現(xiàn)在你明白醫(yī)生為什么會(huì)說等腫脹消差不多再做手術(shù)了吧！手術(shù)后肢體還是腫脹，有時(shí)候這種腫脹會(huì)持續(xù)很久，哪怕是做完手術(shù)都半年了，一旦下地，到了晚上又腫起來(lái)了，休息一夜后，腫脹又減輕了，那么到底是什么原因?qū)е碌哪?？而這些腫脹的部位，最常見的部位是踝關(guān)節(jié)扭傷，踝關(guān)節(jié)骨折，腳趾頭骨折、肘關(guān)節(jié)骨折，以及膝關(guān)節(jié)骨折等。手術(shù)后的腫脹主要是血液循環(huán)障礙導(dǎo)致，那么要想知道腫脹的原因，先來(lái)了解一下人體正常的循環(huán)系統(tǒng)是怎樣的？人體的循環(huán)系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)里面主要的血液，血液里包含了很多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其中和腫脹有關(guān)的主要是白蛋白，當(dāng)然還有鈉、鉀等電解質(zhì)；而淋巴系統(tǒng)里面主要是淋巴液，淋巴液順著淋巴管道最終流入心血管系統(tǒng)，所以說淋巴系統(tǒng)是心血管系統(tǒng)的一個(gè)輔助的系統(tǒng)；我們的血液循環(huán)是由心臟把血液泵入動(dòng)脈系統(tǒng)，然后流到微循環(huán)血管網(wǎng)（簡(jiǎn)稱毛細(xì)血管網(wǎng)），進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等交換后，然后流到靜脈系統(tǒng)，最后又回到心臟，周而復(fù)始的循環(huán)；一旦這種靜脈循環(huán)被打破，就會(huì)導(dǎo)致血液回流不暢，導(dǎo)致腫脹！那么骨折手術(shù)后是如何導(dǎo)致腫脹的？主要是靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管損傷以及淋巴系統(tǒng)損傷，這是手術(shù)后肢體腫脹的主要原因，也是手術(shù)后很久了，一旦下地肢體又腫了，休息休息腫脹又減輕了的主要原因；所以出現(xiàn)這種腫脹是手術(shù)后正常的現(xiàn)象，不要太過擔(dān)心，這些系統(tǒng)的損傷是需要一定時(shí)間的修復(fù)，重建等，等到他們修復(fù)，重建差不多了，肢體自然也就不再腫脹了。這個(gè)時(shí)間沒有定論，根病情有關(guān)，損傷嚴(yán)重的，修復(fù)時(shí)間就長(zhǎng)；損傷輕的，修復(fù)時(shí)間就短；沒有一個(gè)具體的時(shí)間。那么骨折后以及手術(shù)后肢體腫脹如何預(yù)防呢？1.患肢要抬高。我們都知道水往低處流的道理，那么我們的血液也是一樣，最終都要回流到心臟，所以把腿或者是上肢抬高超過心臟，有利于血液回流；2.加強(qiáng)肌肉的肌力收縮鍛煉。肌肉的收縮可以擠壓靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液，加速血液回流，從而有利于消腫；3.能動(dòng)的地方要多動(dòng)，比如手指，腳趾，腳腕，手腕等屈伸活動(dòng)，促進(jìn)肌肉收縮，牽拉，擠壓靜脈，加速血液回流；4.可以熱敷或者中藥熬成湯泡敷，舒張靜脈血管，加速血液回流，有利于消腫；5.口服消腫，活血等藥物加速血管的修復(fù)，加速水腫的吸收；6.必要時(shí)使用脫水的藥物，加速水腫吸收。當(dāng)然導(dǎo)致肢體腫脹的原因除了靜脈系統(tǒng)，淋巴系統(tǒng)損傷以外，還要考慮有沒有靜脈血栓的形成，尤其是下肢骨折后，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生靜脈血栓，也會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹，疼痛等；還要考慮有沒有低蛋白血癥，也會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹；還要考慮有沒有低鈉血癥，也會(huì)導(dǎo)致水腫；但無(wú)論是什么原因?qū)е碌哪[脹，上述預(yù)防腫脹的措施基本不變，都是可以如此遵循的。