泌尿外科

1什么是膀胱灌注化療？ 膀胱灌注化療屬于腔內(nèi)化療的一種。醫(yī)生利用導(dǎo)尿管將化療藥物注入膀胱內(nèi)，保留一定時間后，患者自然排盡尿液即完成。不同藥物保留時間有所不同，但應(yīng)該注意，保留時間需要嚴(yán)格按照說明書，從而達(dá)到藥物的最佳灌注療效。 2膀胱癌術(shù)后為何要進(jìn)行膀胱灌注化療？ 膀胱腫瘤具有多發(fā)性，所謂的多發(fā)有兩層含義。一個含義表現(xiàn)在空間上的多發(fā)；同一時間內(nèi)膀胱內(nèi)長了多個腫瘤。另一個含義是時間上的多發(fā)，大量臨床研究已證實(shí)，非肌層浸潤性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，如果不進(jìn)行后續(xù)的膀胱灌注治療，5年內(nèi)大約70-80%復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)的主要原因有：①原發(fā)腫瘤未切凈；②術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植；③來源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病變；④膀胱上皮繼續(xù)受到尿內(nèi)致癌物質(zhì)的刺激。如果采用正確的膀胱灌注治療，其復(fù)發(fā)率可降低一半，一般降至30%左右。術(shù)后定期膀胱灌注化療可有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，抑制腫瘤向浸潤性進(jìn)展，而且操作簡單，不良反應(yīng)少，是非基層浸潤性膀胱尿路上皮癌治療的一個重要組成部分。 3膀胱癌術(shù)后灌注化療常用藥物？ 理想的膀胱灌注化療應(yīng)是藥物能迅速在膀胱上皮內(nèi)達(dá)到有效藥物的濃度，而全身吸收量少，毒副作用小。 目前膀胱癌灌注藥物分兩類 （1）化療藥物：吉西他濱、蒽環(huán)類藥物（如法瑪新），絲裂霉素，羥洗樹堿 （2）生物制劑：包括卡介苗，干擾素 4膀胱灌注化療的周期 對于中危的非肌層浸潤性膀胱癌切除術(shù)后進(jìn)行24小時即刻膀胱灌注外，需進(jìn)行后續(xù)早期膀胱灌注，術(shù)后第1-第2個月每周一次，持續(xù)灌注4-8周，術(shù)后3-12個月，每月灌注一次，維持膀胱灌注6-12次。對于低危的非肌層浸潤性性膀胱癌患者手術(shù)后24小時內(nèi)完成即刻灌注化療后，可以不再進(jìn)行后續(xù)膀胱灌注治療。 5膀胱灌注化療主要的不良反應(yīng)是什么？ 膀胱灌注可以將膀胱內(nèi)一些比較小的，或是一些潛在的腫瘤殺死；由于藥液只與膀胱內(nèi)壁接觸，不會進(jìn)入血液，因此不會造成靜脈化療常見嘔吐，脫發(fā)，白細(xì)胞下降和肝腎功能損傷等副作用。 大約10-25%患者在膀胱灌注期間會出現(xiàn)不良反應(yīng)。 尿頻、尿急 藥物刺激膀胱黏膜下神經(jīng)，使膀胱敏感性增高，出現(xiàn)尿頻、尿急。做好患者心理護(hù)理，緩解緊張情緒，鼓勵多飲水、勤排尿，待癥狀明顯減輕后繼續(xù)灌注治療，或延長灌注間歇時間。 血尿多由藥物刺激膀胱黏膜引起，指導(dǎo)患者灌注后多飲水，待血尿消失，并延遲1周，待膀胱黏膜修復(fù)后繼續(xù)行膀胱灌注治療。 尿痛多發(fā)生在尿道有炎癥或手術(shù)后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者應(yīng)行抗炎治療后，再行膀胱灌注。 尿道狹窄 多因反復(fù)置管損傷尿道黏膜所致，應(yīng)選用較細(xì)且柔軟的尿管，嚴(yán)格無菌操作，充分潤滑尿管，可減少尿道狹窄的發(fā)生。 6膀胱灌注化療的注意事項(xiàng) 做灌注治療不必禁食、灌注藥物前2小時禁水、治療前排尿（切記），以免膀胱內(nèi)殘留尿?qū)λ幬镌斐上♂專怪委熜Ч陆怠? 插入導(dǎo)尿管及拔出導(dǎo)尿管時保持放松，緊張會加重尿道的損傷；如有尿道狹窄、前列腺增生等情況的患者，可事先向門診醫(yī)生說明，以便更換合適大小的導(dǎo)尿管。 灌注結(jié)束后24 h內(nèi)多飲水，增加尿量，將殘留藥物排出體外，預(yù)防尿道感染。 合理飲食，避免食用刺激食物，期間避免喝茶、咖啡、酒精以及可樂類飲料,以減少膀胱刺激。 發(fā)燒、感染，膀胱灌注要推遲；灌注可能造成膀胱內(nèi)部充血發(fā)紅，影響觀察，膀胱灌注兩周后再行膀胱鏡檢查。 按時，按療程完成整個療程灌注，對降低復(fù)發(fā)至關(guān)重要；定期隨訪，即使發(fā)現(xiàn)不良反映并予以恰當(dāng)處理 7日常飲食注意事項(xiàng) 膳食建議： 每天應(yīng)適量多飲白開水 多吃蔬菜水果，尤其多吃卷心菜，菜花，蘿卜，白菜，油菜，薺菜及泥猴桃，香蕉，大棗等鮮果類 少吃脂肪類食物，脂肪類食物吃得越多，膀胱癌發(fā)生風(fēng)險越大 多吃富含維生素A和胡蘿卜的食物，可降低膀胱發(fā)生風(fēng)險 飲食禁忌 忌霉變，油膩，肥膩食物 忌煙，酒，咖啡，可可 忌辛辣，燥熱動血的食物

胡桃夾現(xiàn)象也稱左腎靜脈受壓，是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中在穿經(jīng)由腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角或腹主動脈與脊柱之間的間隙內(nèi)受到擠壓，常伴有左腎靜脈血流速度的下降、受壓處遠(yuǎn)端靜脈的擴(kuò)張。當(dāng)胡桃夾現(xiàn)象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列臨床癥狀時，稱為胡桃夾綜合征。1950年El-Sadr和Mina首次描述了左腎靜脈受壓的現(xiàn)象，但當(dāng)時并未引起重視。1972年比利時醫(yī)生De Schepper通過膀胱鏡檢分側(cè)留取尿液證實(shí)左腎靜脈受壓可引起左腎出血，并首次將該病命名為“胡桃夾綜合征”。胡桃夾綜合征患者發(fā)病年齡在4～40歲之間。最常見的臨床癥狀為血尿（包括肉眼或鏡下血尿），蛋白尿及左側(cè)腰腹部疼痛。 別稱 左腎靜脈受壓 英文名稱 nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome 就診科室 泌尿外科 常見病因 腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角或腹主動脈與脊柱之間的間隙內(nèi)受到擠壓而致 常見癥狀 血尿、蛋白尿和左腰腹痛 病因 正常情況下左腎靜脈經(jīng)過腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角跨過腹主動脈前方注入下腔靜脈。此夾角約為45°～60°，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜和神經(jīng)纖維叢等填充，使左腎靜脈不致受壓。胡桃夾現(xiàn)象/胡桃夾綜合征患者此夾角一般小于16°。 臨床表現(xiàn) 胡桃夾綜合征多數(shù)以血尿伴/不伴腰痛就診，大部分患者為體型瘦長的青少年，臨床表現(xiàn)為直立性蛋白尿、男性左側(cè)精索靜脈曲張也常見。部分中老年婦女患者可表現(xiàn)為血尿和盆腔淤血綜合征。 診斷 胡桃夾綜合征的診斷是排除性診斷，即典型的臨床癥狀和輔助檢查能夠證明存在“胡桃夾”結(jié)構(gòu)，同時排除其他可能引起臨床癥狀的病因（如腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等）。 　　目前較為公認(rèn)的診斷指標(biāo)為： 1.尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球源性（即尿中紅細(xì)胞形態(tài)正常比例>90%）。 2.尿中鈣排泄量比正常（Ca/Cr（鈣/肌酐）0.49kpa以上，即可確診。但血管造影是有創(chuàng)檢查，相比之下B超檢查方便易行，應(yīng)作為最常用的檢查手段。多普勒B超檢查在仰臥位、直立位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位時受壓的左腎靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張3倍以上即可確診。 治療 有保守治療和手術(shù)治療。對于大部分兒童、少年患者，在臨床上雖有反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或間斷性、短時無痛肉眼血尿，但無貧血、腰痛者，臨床上可以觀察隨訪，一方面可以等待側(cè)支循環(huán)建立，另一方面腸系膜上動脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加可緩解左腎靜脈壓迫程度。對于確診為單純胡桃夾綜合征的患者，表現(xiàn)為無癥狀血尿及直立性蛋白尿者可保守治療而暫無須特殊治療。某些誘因（如劇烈運(yùn)動、感冒）可誘發(fā)血尿或使血尿反復(fù)發(fā)作，囑患者避免劇烈運(yùn)動及預(yù)防感冒。但對于反復(fù)血尿的患者，出現(xiàn)貧血、嚴(yán)重精索靜脈曲張或腰痛者，患者不能忍受的，特別是成年患者，保守治療效果一般，此時常采用外科手術(shù)治療。也有用1%硝酸銀溶液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌注腎盂的報道，每周兩次，灌注時應(yīng)根據(jù)腎盂容量和患者的耐受力調(diào)整灌注的速度和劑量。 1.手術(shù)適應(yīng)證 （1）經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對癥治療癥狀無緩解或加重者； （2）出現(xiàn)并發(fā)癥者，如腰酸、頭暈、乏力： （3）有腎功能損害者。 2.手術(shù)方式 手術(shù)治療的目的為解除左腎靜脈壓迫，使流出腎的靜脈血流通暢無阻。可選擇的方式有： （1）左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)； （2）自體腎移植； （3）腸系膜上動脈切斷再植術(shù)； （4）介入治療（左腎靜脈擴(kuò)張、支架置入術(shù)）； （5）左生殖靜脈腔靜脈吻合術(shù)； （6）左生殖靜脈髂外靜脈吻合術(shù)（分流術(shù)）； （7）左腎靜脈下腔靜脈自體大隱靜脈旁路術(shù)。

導(dǎo)語： 前列腺癌是老年男性常見疾病，我國前列腺癌的發(fā)病率呈增長趨勢，近年來前列腺癌篩檢方法取得了很大的進(jìn)展，特別是前列腺癌診斷的三大“法寶”——直腸指診、經(jīng)直腸超聲、PSA檢測得到廣泛的應(yīng)用。這些發(fā)展使前列腺癌的早期診斷水平有了很大的提高。但是這些方法都只能在人群中發(fā)現(xiàn)可能患有前列腺癌的患者，并不能成為前列腺癌診斷的最終依據(jù)。前列腺癌的確診必須獲得病理證據(jù)。因此就需要通過一定的方法獲得患者的前列腺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。前列腺穿刺活檢就是一種微創(chuàng)獲取前列腺組織的方法。1、 前列腺穿刺活檢的方法 前列腺的穿刺活檢有很多的方法。按有無超聲的引導(dǎo)可分為超聲引導(dǎo)的穿刺活檢和非超聲引導(dǎo)的盲穿活檢；按穿刺的部位可分為經(jīng)會陰穿刺活檢和經(jīng)直腸穿刺活檢。臨床的實(shí)踐中，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸穿刺活檢以其無法比擬的優(yōu)點(diǎn)逐漸成為主流的前列腺穿刺活檢方式。超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)時患者的體位（側(cè)臥，屈膝屈髖）和做經(jīng)直腸超聲檢查相同，用來監(jiān)測和引導(dǎo)穿刺針的超聲探頭也相似，因此不會增加額外的痛苦。有了超聲的引導(dǎo)，穿刺定位更加準(zhǔn)確，可以大致的明確病變的范圍，有的放矢，有利于病理分級，并有助于發(fā)現(xiàn)一些盲穿無法穿到的部位。同時由于直腸對痛覺不敏感，患者痛苦小，一般不需要麻醉，且絕大多數(shù)的患者都能耐受。此外，因?yàn)檫@種方法簡便，操作精確，血尿、直腸出血、感染、尿潴留等并發(fā)癥少。為了預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥，提高安全性，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢通常需要相關(guān)的準(zhǔn)備工作：（1）術(shù)前檢查：凝血功能、血尿糞常規(guī)、心電圖，部分的老年患者還需進(jìn)一步的評估心肺功能；（2）術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用通便藥物和口服抗生素；（3）排除相關(guān)暫不適合穿刺情況：出凝血功能障礙（抗凝藥物如阿司匹林需停藥1周以上）、近期前列腺炎發(fā)作、嚴(yán)重的肛腸疾病等。隨著這些準(zhǔn)備工作的開展，在一些醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，前列腺穿刺并發(fā)癥的總發(fā)生率已經(jīng)降到1%以下。另外，許多患者關(guān)心穿刺是否會造成腫瘤播散的問題。國外學(xué)者進(jìn)行的科學(xué)系統(tǒng)的研究，但至今為止沒有發(fā)現(xiàn)任何資料報道由于穿刺導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移的案例。 前列腺穿刺的針數(shù)是影響前列腺穿刺診斷效能和并發(fā)癥的重要因素。前列腺穿刺活檢的穿刺針數(shù)和診斷的陽性率以及并發(fā)癥風(fēng)險有一定的相關(guān)性。有研究表明10針以上的穿刺活檢的診斷陽性率明顯高于10針以下，但不會明顯增加并發(fā)癥。目前有人建議穿刺針數(shù)需根據(jù)PSA和患者的具體情況個體化選擇。2、 哪些人需要前列腺穿刺活檢？ 前列腺穿刺活檢是前列腺癌病理診斷的一個重要方法，目前認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)一下情況時需要性前列腺穿刺檢查：（1）體檢時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了前列腺的結(jié)節(jié)；（2）前列腺的B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲的結(jié)節(jié)或核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)異常的信號；（3）檢查血液時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）大于10ng/ml；（4）檢查血液時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）在4—10ng/ml之間，且游離PSA和總PSA的比值小于0.16或總PSA和前列腺體積（經(jīng)直腸的前列腺B超可測定前列腺體積）的比大于0.15需要穿刺；如僅出現(xiàn)檢查血液時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）在4—10ng/ml之間則可先進(jìn)行密切觀察。由于前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期（特別是核磁共振），因此前列腺穿刺應(yīng)在核磁共振檢查后進(jìn)行。3、 前列腺穿刺病理報告解讀？ 如果穿刺病理報告未報告腫瘤，這或許是一個令人糾結(jié)的好消息。因?yàn)橹辽贈]有貼上腫瘤的標(biāo)簽，但是卻進(jìn)入是否需要重復(fù)穿刺的循環(huán)中。常見的前列腺癌病理報告在這個診斷后面常跟隨了一個Gleason評分的描述，如Gleason 3+4=7，部分還有腫瘤比例的數(shù)據(jù)。那么這份病理報告的含義有如何呢。 首先一般病理報告中每個穿刺針均有一個病理診斷，穿刺針的編號代表穿刺針?biāo)颖镜奈恢?。報告腫瘤的針數(shù)越多，以及每針累及的腫瘤體積多，表明腫瘤的體積越大，范圍越廣，分期也越高。 其次Gleason評分是美國醫(yī)生Gleason進(jìn)行大量研究后根據(jù)前列腺病理形態(tài)提出的一個分級系統(tǒng)（分為5級：1到5，分級越高，惡性程度越大），它反映了腫瘤的分化程度和惡性程度，臨床中Gleason評分由兩個數(shù)值相加而來，分別代表了占主要的級別類型和次要的級別類型；因此Gleason評分一般在2—10分之間（由于穿刺標(biāo)本的特殊性，一般穿刺病理Gleason評分一般在4—10分之間）。Gleason評分越高表明惡性程度越大，腫瘤生長較快，出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高，對健康威脅越大。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當(dāng)總分?jǐn)?shù)相同時，加號前面分?jǐn)?shù)越大的惡性程度越大。 前列腺穿刺活檢術(shù)是前列腺癌確診的一種安全、高效的手段。隨著新技術(shù)的發(fā)展，它在前列腺癌診治中將起到越來越重要的作用。