腫瘤科

“日間輸注中心”是發(fā)達(dá)國(guó)家比較流行的一種新型治療模式，它面向病情較輕、較穩(wěn)定的患者，提供短、平、快式的醫(yī)療服務(wù)，大大縮短了治療等待時(shí)間，加快床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約了醫(yī)療資源。創(chuàng)造醫(yī)院服務(wù)新形態(tài) 我院推出的“日間治療”模式，受到了患者的歡迎。通過(guò)與國(guó)藥控股資源整合，醫(yī)院日間病房輸注中心的創(chuàng)新模式打通了院方和DTP藥房的聯(lián)動(dòng)，患者既可辦理一日住院輸注院內(nèi)藥物，也可攜帶DTP藥房所購(gòu)買(mǎi)的臨床藥物在輸注中心完成注射，同時(shí)可以報(bào)銷(xiāo)，患者選擇“日間輸注中心”將會(huì)獲得從購(gòu)藥到輸注使用的全程專(zhuān)業(yè)服務(wù)。 提供綠色通道、為患者提供輸注便利 日間輸注中心主要針對(duì)需要反復(fù)住院且治療在一日內(nèi)能夠完成的患者，患者輸注特藥無(wú)需辦理住院手續(xù)就能在輸注中心獲得醫(yī)院專(zhuān)業(yè)的輸注服務(wù)，并簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程；輸注院內(nèi)藥物可辦理一日住院輸注，完成輸注后即可出院并報(bào)銷(xiāo)，這種模式也減少了患者在醫(yī)院交叉感染的機(jī)率；輸注中心里還配備了專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備，確保特藥以安全、標(biāo)準(zhǔn)的方式調(diào)配和使用，既保證患者治療不被延誤，又能避免多日住院家庭照顧難的問(wèn)題，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高臨床資源利用率。 我院在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，共同推出我省首家“日間輸注中心”，為廣大患者提供了一個(gè)區(qū)別于醫(yī)院病房、普通輸液室以外，更加安全、專(zhuān)業(yè)、便利、舒適的輸注服務(wù)形態(tài)。 在這里進(jìn)行治療的患者，包括術(shù)前進(jìn)行新輔助治療的患者、內(nèi)科病情穩(wěn)定的患者。有了輸注中心后，患者接受輸注不再需要住院，直接醫(yī)療費(fèi)用以及家屬因陪護(hù)發(fā)生的誤工費(fèi)大大降低，提高了患者及家庭成員的生活質(zhì)量。 日間病房輸注中心的出現(xiàn)，為有輸注需求的患者提供了既舒適又便利的輸注場(chǎng)所，極大地緩解了患者住院難等問(wèn)題。此外，患者在治療間歇期回家康復(fù)，避免長(zhǎng)期住院帶來(lái)的心理壓力，有助于患者的早期治愈或緩解。 提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率 開(kāi)設(shè)日間病房輸注中心是醫(yī)院創(chuàng)新模式，成功分流部分住院患者，有效提高了醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)效率，降低醫(yī)保費(fèi)用支出。輸注患者白天輸注、晚上回家，床位周轉(zhuǎn)率因此大大提高，住院部的空余床位可以安排給其他住院需求更大的患者。另一方面，為保障醫(yī)護(hù)人員安全和藥品使用質(zhì)量，日間病房輸注中心配備了專(zhuān)業(yè)的藥品調(diào)配設(shè)備——生物安全柜。我們不僅關(guān)心患者的健康，也關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的安全防護(hù)。輸注中心配有專(zhuān)業(yè)設(shè)備，為操作人員在調(diào)配過(guò)程中做好防護(hù)，減少操作的職業(yè)危害。我們采取預(yù)約模式，各縣化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，讓患者輸液變得簡(jiǎn)單，方便，快捷，安全，這種新型的診療模式遍地開(kāi)花，在這個(gè)創(chuàng)新模式的不斷深化中，中心醫(yī)院也將與DTP藥店、醫(yī)保等多方共同完善相應(yīng)的行業(yè)規(guī)范、建立并推廣行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，最終惠及更多患者。 注：DTP是Direct to Patient的縮寫(xiě)，指的是零售藥店直接將創(chuàng)新特藥銷(xiāo)售給患者的模式。

住院“一床難求”是現(xiàn)如今老百姓看病時(shí)遇到的大難題。如今，隨著全省首家日間輸注中心在運(yùn)城市中心醫(yī)院?jiǎn)⒂?，群眾“住院難”的現(xiàn)象得到了一定程度的緩解。簡(jiǎn)便的流程、安全的方式，不僅大大方便了患者，也有效提升了醫(yī)院的就診效率和服務(wù)水平。 開(kāi)設(shè)日間輸注中心，是運(yùn)城市中心醫(yī)院創(chuàng)新工作模式、改善醫(yī)療服務(wù)的具體實(shí)踐。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，輸注患者白天輸注、晚上回家，病房里的床位周轉(zhuǎn)率大大加快，有效提高了醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)效率，降低了醫(yī)保費(fèi)用的支出。為了更好地服務(wù)患者，市中心醫(yī)院輸注中心目前采取預(yù)約模式，推行各縣（市、區(qū)）化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，有需求的患者可提前咨詢(xún)預(yù)約。

惡性腸梗阻： 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。廣義的概念包括惡性腫瘤占位直接引起的機(jī)械性腸梗阻，和腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻兩種。惡性腸梗阻又分為不完全性和完全性腸梗阻。 機(jī)械性腸梗阻以小腸梗阻多見(jiàn)、結(jié)腸梗阻次之，還可見(jiàn)大腸和小腸同時(shí)梗阻。腸道梗阻部位可單發(fā)，也可多處，多見(jiàn)胃癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌。術(shù)后或放療后出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，低鉀血癥，腹內(nèi)疝，糞便嵌頓等非癌性原因引起的腫瘤患者的腸梗阻臨床也多見(jiàn)。存在三種梗阻方式：腸腔外占位、腸腔內(nèi)占位、腸壁內(nèi)占位。功能性腸梗阻發(fā)生原因多系腫瘤浸潤(rùn)累及或抗腫瘤治療損傷腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，致腸運(yùn)動(dòng)障礙。惡性腸梗阻多由胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌引起。卵巢癌腸梗阻發(fā)生率5％－42％ ；結(jié)直腸癌4％－24％患者發(fā)生腸梗阻。 病理生理學(xué)特征 腸管壁及其局部腫瘤組織水腫，腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞是最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部腸管狹窄引起腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)，進(jìn)而加重梗阻近端腸道擴(kuò)張，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓增高，致腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫，炎性因子分泌增多，局部腫瘤組織水腫，瘤體增大，加重局部腸管狹窄，形成“不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)-組織水腫-不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)”惡性循環(huán)；腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位,致梗阻近段腸腔擴(kuò)張，積聚的胃液、胰液、膽道分泌物刺激腸液分泌，腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對(duì)水電解質(zhì)吸收的能力下降，同時(shí)腸壁表面積增大,腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加, 腸壁充血水腫致炎性因子分泌增多,加劇腸腔內(nèi)液體積聚。形成“分泌—擴(kuò)張—分泌”惡性循環(huán)。梗阻腸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁動(dòng)脈血運(yùn)受阻，動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。梗阻局部腸腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細(xì)菌毒素入血、感染、中毒。水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。 診斷要點(diǎn) 明確的惡性腫瘤診斷；既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門(mén)排氣或排便；腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；腹部CT或X線(xiàn)腹部平片可見(jiàn)腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。明確腸梗阻的分類(lèi)及亞型。疾病評(píng)估：包括評(píng)價(jià)患者一般狀況、分析腫瘤相關(guān)因素及梗阻狀況、明確全身代謝紊亂狀態(tài)三個(gè)方面。 臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，從不全性腸梗阻漸進(jìn)為完全性腸梗阻。部位近口側(cè)者（十二指腸、小腸梗阻）多見(jiàn)間歇性嘔吐，嘔吐物可見(jiàn)膽汁且無(wú)臭味。糞便樣嘔吐物提示結(jié)腸梗阻；臍周劇烈疼痛，間歇時(shí)間短者提示小腸梗阻。大腸梗阻則疼痛較輕，間歇時(shí)間較長(zhǎng)；排便和排氣消失提示完全性腸梗阻，不全性腸梗阻可間歇排便；間歇性水樣便系因腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化；腹部膨脹原因，可見(jiàn)：腫瘤病灶腫大，腹水，腸腔積水積氣。 系統(tǒng)評(píng)估 患者一般狀況：生命體征：檢測(cè)心率、血壓、體溫和呼吸情況；癥狀及體征：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣漸進(jìn)消失。以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（PA-SGA法），確立營(yíng)養(yǎng)診斷；體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分：采取ECOG評(píng)分法；心理測(cè)試：針對(duì)心理健康問(wèn)題：強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖癥狀，利用自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行測(cè)試。 臟器功能：肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測(cè)；三大營(yíng)養(yǎng)素代謝指標(biāo)、血清電解質(zhì)監(jiān)測(cè)；降鈣素元血清水平監(jiān)測(cè)（感染相關(guān)指標(biāo)）。 腫瘤學(xué)評(píng)估：明確病理組織學(xué)及分化程度、驅(qū)動(dòng)基因表達(dá)情況等。個(gè)別情況采用細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果；明確臨床分期。了解病灶部位、浸潤(rùn)情況等詳細(xì)情況；腫瘤標(biāo)志物血清水平檢測(cè)；明確梗阻原因，梗阻分類(lèi)亞型，部位及數(shù)量。 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)腹部立臥位平片是常用方法，顯示腸梗阻征象，如腸曲脹氣擴(kuò)大、腸內(nèi)液氣平面；腹部CT掃描則是首選的影像學(xué)診斷方法，用于評(píng)估腸梗阻部位及程度，初步確定臨床分期，觀察梗阻局部積液積氣狀態(tài)，為治療方案制訂提供依據(jù)；胃腸造影則是非常規(guī)方法，小腸梗阻口服造影、結(jié)直腸梗阻灌腸造影確定位置和范圍及胃腸異常運(yùn)動(dòng)，推薦水溶性碘對(duì)比劑；由于腸梗阻腸道呈現(xiàn)天然充盈狀態(tài)，MRI多序列成像腸梗阻積液信號(hào)對(duì)比明顯，無(wú)需注入造影劑。磁共振彌散加權(quán)成像序列有助于腸梗阻病因的良惡性判定。 內(nèi)科治療 惡性腸梗阻應(yīng)以?xún)?nèi)科治療為主，手術(shù)或腸內(nèi)支架植入為輔助的綜合治療原則。 內(nèi)科治療原則： 實(shí)施基礎(chǔ)療法，消除腸道梗阻局部的腸壁水腫、抑制腸道梗阻局部的異常分泌和消除局部炎癥的消化內(nèi)科處理方法，聯(lián)合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持和代謝調(diào)理治療、積極審慎的抗腫瘤藥物治療，有效解除局部腸道梗阻、糾正全身營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)、改善患者生存質(zhì)量。 基礎(chǔ)療法： 禁食、鼻胃/腸置管胃腸減壓、灌腸、導(dǎo)瀉等措施，迅速快捷地降低胃腸壓力，靜脈途徑補(bǔ)充水份和電解質(zhì)；使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物緩解持續(xù)腹痛，還具有抑制腸液分泌作用；常規(guī)抗生素防治梗阻局部的病原微生物感染；鎮(zhèn)靜止吐。 營(yíng)養(yǎng)代謝治療：營(yíng)養(yǎng)支持方法需要依據(jù)患者的胃腸道功能狀態(tài)，選擇全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，或部分腸內(nèi)管飼喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止?fàn)I養(yǎng)不良，改善和維護(hù)全身代謝正常狀況；代謝調(diào)理治療措施是，應(yīng)用多不飽和脂肪酸、煙酰胺等代謝調(diào)節(jié)劑緩和患者機(jī)體的炎性狀態(tài)，應(yīng)用支鏈氨基酸等促機(jī)體蛋白質(zhì)合成，應(yīng)用胰島素促三種宏量營(yíng)養(yǎng)素的合成利用。 消化內(nèi)科處置：消除消化道管壁組織間水腫：糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周?chē)M織的水腫，同時(shí)使用白蛋白、血漿或代血漿增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分。臨床多采用中效皮質(zhì)醇激素。復(fù)方甘油果糖可為患者提供能量的同時(shí)，通過(guò)滲透壓差的原理來(lái)降低局部水腫；抑制消化道腺體分泌：應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物和/或抗膽堿藥。生長(zhǎng)抑素具抑制幾乎全部胃腸胰內(nèi)分泌激素分泌釋放作用，抑制胰腸消化液分泌，胃酸分泌及胃腸運(yùn)動(dòng)作用，減少膽汁分泌、減少內(nèi)臟血流、增加水電解質(zhì)的吸收以改善腸梗阻的癥狀。以積液為主的腸梗阻，則運(yùn)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧曲肽，因?yàn)楹笳呱杏幸欢ǖ囊至錾L(zhǎng)的作用。阿托品因口干等副反應(yīng)較為突出，臨床應(yīng)用逐漸減少。 抗腫瘤藥物治療：需要用化療的手段以積極治療原發(fā)病的方式來(lái)疏通梗阻。細(xì)胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對(duì)較弱，此類(lèi)藥物多具備療效時(shí)相依賴(lài)而非療效劑量依賴(lài)的特點(diǎn)。采用單藥或聯(lián)合兩種細(xì)胞周期特異性化療藥物、增加藥物暴露頻次的化療，增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)給藥時(shí)間、減少每次給藥劑量的方式。這樣可以增加藥物抗腫瘤療效、減少副反應(yīng)。紫杉醇多次給藥可以減少腫瘤耐藥細(xì)胞的出現(xiàn)和生長(zhǎng)，延長(zhǎng)紫杉醇在體內(nèi)的最低有效血藥濃度，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞最大程度的殺傷，減少單次大量給藥的不良反應(yīng)。紫杉醇周療法或持續(xù)小劑量給藥方案在胃癌、食管癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤中的療效已得到證實(shí)。5-氟尿嘧啶的抗腫瘤作用有明顯的時(shí)間依賴(lài)性，長(zhǎng)期持續(xù)滴注5-FU，持續(xù)殺傷不斷增殖進(jìn)入S期的細(xì)胞，提高抗腫瘤作用；同時(shí)持續(xù)小劑量的給藥較單次給藥明顯減少惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)，考慮可能與化療藥物血藥濃度的峰值相關(guān)。類(lèi)似的做法還有納米白蛋白紫杉醇的周療法給藥在胰腺癌、胃癌、非小細(xì)胞肺癌的營(yíng)養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用，長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合5-氟尿嘧啶在一些鱗癌營(yíng)養(yǎng)不良患者治療中的應(yīng)用等。利用腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性結(jié)構(gòu)分子為靶點(diǎn)，使用能與這些靶分子特異性結(jié)合的藥物，特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞的治療。針對(duì)有驅(qū)動(dòng)基因的患者，療效好，不良反應(yīng)小，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高的消化道腫瘤是可方案之一。 惡性腸梗阻與腫瘤組織類(lèi)型、臨床分期等相關(guān)。有效的抗腫瘤治療為梗阻腸道的再通提供基本保障，能夠經(jīng)口進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好又是保證抗腫瘤順利進(jìn)行的前提。惡性腸梗阻的內(nèi)科治療要兼顧實(shí)施抗腫瘤藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、代謝調(diào)節(jié)、心理支持、對(duì)癥治療等綜合的藥物干預(yù)。 修復(fù)腸道屏障：惡性腸梗阻阻致患者腸道菌群失調(diào)、腸屏障功能障礙和免疫力下降，并導(dǎo)致大量的細(xì)菌移位不能被機(jī)體免疫力及時(shí)完全清除，在腸道以外繁殖和釋放內(nèi)毒素，引起細(xì)胞炎性因子濃度升高，導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重的炎性狀態(tài)下。在梗阻狀態(tài)開(kāi)始緩解的最初時(shí)機(jī)，應(yīng)積極采取恢復(fù)腸道菌群平衡和為腸粘膜上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)底物的措施，修復(fù)腸屏障功能。臨床通常采取的措施是強(qiáng)化補(bǔ)充益生菌、益生元和谷氨酰胺。 腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科 癌性腸梗阻專(zhuān)病門(mén)診：腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶造成的腸道梗阻，多伴一般情況差、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、腸道多部位梗阻、腹腔外腫瘤并存等復(fù)雜情況發(fā)生，應(yīng)采取“內(nèi)科為主聯(lián)合局部治療的模式”進(jìn)行治療。專(zhuān)病門(mén)診： 周二、三上午，第29診室。 腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝門(mén)診：診治癌性惡液質(zhì)。腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師周二上午值診；腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和臨床營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合值診：周一、周三至六上午。第29診室。 營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的化療：營(yíng)養(yǎng)代謝治療與抗腫瘤藥物治療“相輔相成”。先采用營(yíng)養(yǎng)代謝治療聯(lián)合抗腫瘤藥物治療的方法逆轉(zhuǎn)患者不良的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，再實(shí)施規(guī)范的常規(guī)抗腫瘤藥物治療，甚至手術(shù)切除。 “營(yíng)養(yǎng)代謝”日間化療病房：為了保障更多腫瘤患者的需求，我科在本病區(qū)推行"日間化療病房"制度?；颊呖梢园滋煸卺t(yī)院病房接受化療，晚上回到家中休息。在方便的同時(shí)還可以按照住院醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。